Angina pectoris instabile

L'angina instabile è considerata una fase estremamente pericolosa di esacerbazione della cardiopatia ischemica, con rischio di infarto miocardico o morte improvvisa. In termini di manifestazioni cliniche e valore prognostico, l'angina instabile occupa una posizione intermedia tra l'angina stabile e l'infarto miocardico acuto, ma, a differenza dell'infarto, nell'angina instabile il grado e la durata dell'ischemia sono insufficienti per lo sviluppo di necrosi miocardica.

Quali sono le cause dell'angina instabile?

Capita che l'infarto miocardico si sviluppi improvvisamente, senza alcun precursore. Ma più spesso, diversi giorni o addirittura settimane prima, i pazienti manifestano sintomi che possono essere considerati segni dell'insorgenza o dell'esacerbazione dell'insufficienza coronarica. Questo può essere dovuto a un cambiamento nella natura dell'angina preesistente, ovvero gli attacchi possono diventare più frequenti, intensificarsi, modificare o espandere l'area di irradiazione e verificarsi con minore stress. Possono verificarsi attacchi notturni o episodi di aritmia.

Lo sviluppo di angina instabile è solitamente associato alla rottura di una placca aterosclerotica e alla successiva formazione di un trombo intracoronarico. In alcuni casi, la causa è un aumento del tono delle arterie coronarie o il loro spasmo.

Talvolta il periodo pre-infarto è caratterizzato da sintomi relativamente aspecifici per insufficienza coronarica, come aumento dell'affaticamento o debolezza generale. Interpretare tali segni è più che difficile a meno che non siano accompagnati da alterazioni elettrocardiografiche dell'ischemia miocardica.

Come si manifesta l'angina instabile?

L'angina instabile comprende:

• angina pectoris di recente insorgenza (entro 28-30 giorni dal momento del primo attacco di dolore);
• Angina progressiva (condizionatamente - durante le prime 4 settimane). Gli attacchi di dolore si verificano più frequentemente e diventano più gravi, la tolleranza allo stress diminuisce, gli attacchi di angina si verificano a riposo, l'efficacia dei farmaci antianginosi precedentemente utilizzati diminuisce, il fabbisogno giornaliero di nitroglicerina aumenta;
• angina post-infartuale precoce (entro 2 settimane dallo sviluppo dell'infarto del miocardio);
• angina spontanea (comparsa di forti attacchi di dolore a riposo, che spesso durano più di 15-20 minuti e sono accompagnati da sudorazione, sensazione di mancanza di respiro, disturbi del ritmo e della conduzione e calo della pressione sanguigna).

L'angina di recente insorgenza non richiede una definizione aggiuntiva. L'angina progressiva è un improvviso peggioramento del decorso clinico dell'angina: comparsa di attacchi di angina da sforzo con un carico minore, aumento della loro durata, comparsa di angina a riposo, comparsa di alterazioni ECG che persistono dopo la cessazione dell'angina. Nell'angina progressiva, gli attacchi durano spesso più di 20 minuti, si verificano di notte e compaiono sintomi aggiuntivi: paura, sudorazione, nausea, palpitazioni.

Una variante separata è l'angina pectoris, che si manifesta nel periodo precoce successivo all'infarto del miocardio (entro 2 settimane-1 mese dall'insorgenza dell'infarto) o dopo un intervento di bypass aorto-coronarico.

Le linee guida per la diagnosi e il trattamento dell'angina instabile sviluppate negli USA (1994) propongono di differenziare le seguenti varianti cliniche dell'angina instabile:

1. Angina a riposo (solitamente attacchi che durano più di 20 minuti;
2. Angina pectoris di recente sviluppo (almeno classe funzionale III);
3. Angina pectoris progressiva: aumento della gravità dell'angina dalla classe 1 alla FC III o IV.

È ampiamente nota la classificazione dell'angina instabile proposta da J. Braunwald (1989):

Livello di rischio	Opzione
I - angina pectoris grave (di recente sviluppo o progressiva)	A - secondario
II - angina subacuta a riposo (remissione entro le ultime 48 ore)	B - primario
III - Angina acuta a riposo (attacchi nelle ultime 48 ore)	C - dopo infarto miocardico

L'angina instabile secondaria comprende i casi in cui la causa dell'instabilità è rappresentata da fattori extracardiaci (anemia, infezione, stress, tachicardia, ecc.)

In caso di angina instabile, il rischio di infarto miocardico aumenta notevolmente. La probabilità massima di infarto miocardico si verifica nelle prime 48 ore di angina instabile (classe III - angina instabile acuta a riposo).

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Come si riconosce l'angina instabile?

Di solito, in caso di angina instabile, non si osservano sopraslivellamenti persistenti del tratto ST all'elettrocardiogramma e non si verifica rilascio di biomarcatori di necrosi miocardica (enzimi cardiaci specifici) nel flusso sanguigno. In alcuni casi, in caso di angina instabile, non si osserva alcuna alterazione indicativa di ischemia e danno miocardico. Segni prognostici sfavorevoli nell'angina instabile:

• Depressione del tratto ST;
• sopraslivellamento transitorio del tratto ST;
• Inversione dell'onda T (inversione di polarità).

L'esame ecocardiografico dei pazienti con angina instabile può rivelare una ridotta mobilità delle aree ischemiche del miocardio. L'entità di queste alterazioni dipende direttamente dalla gravità delle manifestazioni cliniche della malattia.

È molto importante registrare l'ECG durante gli attacchi e nel periodo interictale. Sebbene l'assenza di alterazioni all'ECG non consenta di escludere la presenza di ischemia, il rischio di infarto miocardico in questi pazienti è solitamente relativamente basso. D'altra parte, la registrazione di eventuali alterazioni all'ECG e la persistenza di queste alterazioni dopo la cessazione degli attacchi indicano un elevato rischio di infarto miocardico e complicanze. Il più delle volte, i pazienti con angina instabile presentano sottoslivellamento del tratto ST o onde T negative. In alcuni pazienti, l'angina instabile si manifesta sotto forma di attacchi di angina spontanea con sopraslivellamento del tratto ST. È importante notare che l'angina di nuova insorgenza può essere stabile (o "condizionatamente stabile") nel suo decorso clinico, ad esempio l'angina di nuova insorgenza da sforzo di grado II.

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