Calcoli del dotto biliare comune (coledo-colitiasi): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Nella maggior parte dei casi, i calcoli del coledoco migrano dalla cistifellea e sono associati a colecistite calcolosa. Il processo di migrazione dipende dal rapporto tra le dimensioni del calcolo e il lume del dotto biliare cistico e del coledoco. Un aumento delle dimensioni del calcolo nel coledoco causa l'ostruzione di quest'ultimo e favorisce la migrazione di nuovi calcoli dalla cistifellea.

I calcoli secondari (che non si formano nella cistifellea) sono solitamente associati a un'ostruzione parziale dei dotti biliari dovuta a un calcolo non rimosso, a stenosi traumatica, a colangite sclerosante o ad anomalie congenite dei dotti biliari. Un'infezione può essere la causa scatenante della formazione di calcoli. I calcoli sono di colore marrone, possono essere singoli o multipli, hanno una forma ovale e sono orientati lungo l'asse del dotto. Di solito sono intrappolati nell'ampolla epatopancreatica (di Vater).

Cambiamenti nella coledocolitiasi

A causa dell'effetto valvolare, l'ostruzione della parte terminale del dotto biliare comune da parte di un calcolo è solitamente parziale e transitoria. In assenza di ittero, il quadro istologico del fegato rimane invariato; l'ittero è accompagnato da segni di colestasi. Nella coledocolitiasi cronica, si riscontra una cicatrizzazione concentrica dei dotti biliari e, infine, si sviluppano colangite sclerosante secondaria e cirrosi biliare. Il ristagno della bile ne favorisce l'infezione, in particolare da parte della microflora intestinale, mentre la bile diventa torbida, di colore marrone scuro (pasta biliare), in rari casi purulenta. Il dotto biliare comune è dilatato, le sue pareti sono ispessite, si notano desquamazione e ulcerazione della mucosa, soprattutto nell'ampolla epatopancreatica. La colangite può diffondersi ai dotti biliari intraepatici e, nelle infezioni gravi e prolungate, porta alla formazione di ascessi epatici, che al taglio appaiono come cavità piene di pus e bile, comunicanti con i dotti biliari. L'Escherichia coli è il batterio più comunemente isolato dalla colangite.coli, meno comunemente - Klebsiellaspp., Streptococcospp.Bacteroidesspp., Clostridispecie

Lo strangolamento o il passaggio di calcoli attraverso l'ampolla di Vater può causare pancreatite acuta o cronica.

Sindromi cliniche

La coledocolitiasi può essere asintomatica e rilevata solo mediante esami di diagnostica per immagini durante la colecistectomia per colecistite cronica calcolosa. In altri casi, la coledocolitiasi è complicata da colangite acuta con ittero, dolore e febbre. Nelle persone anziane, la malattia può manifestarsi solo con esaurimento fisico e mentale. I calcoli del coledoco non rimossi causano segni clinici precoci o tardivi dopo l'intervento chirurgico o rimangono "silenziosi".

Colangite con ittero

Il quadro clinico classico è caratterizzato dalla comparsa di ittero, dolore addominale, brividi e febbre nelle donne anziane con obesità e una storia di dolore epigastrico, flatulenza, dispepsia, intolleranza ai cibi grassi. L'ittero colestatico non si sviluppa in tutti i pazienti e può essere lieve o intenso. L'ostruzione completa del dotto biliare comune è rara, associata a fluttuazioni del livello di pigmenti biliari nelle feci.

Circa il 75% dei pazienti lamenta dolore nel quadrante superiore destro dell'addome o nella regione epigastrica, che è intenso, crampiforme, con brevi intervalli e richiede l'uso di analgesici. In alcuni casi, si osserva un dolore costante, acuto e intenso. Il dolore si irradia alla schiena e alla scapola destra, accompagnato da vomito. La regione epigastrica è dolente alla palpazione. Un terzo dei pazienti presenta febbre, a volte con brividi. L'urina è scura, il cui colore dipende dal grado di ostruzione del dotto biliare comune.

Le colture biliari mostrano un aumento della microflora intestinale mista, prevalentemente Escherichiacoli.

L'attività della fosfatasi alcalina, della GGT e il livello di bilirubina coniugata nel siero aumentano, caratteristica della colestasi. In caso di ostruzione acuta, si può osservare un aumento significativo a breve termine dell'attività delle transaminasi.

L'ostruzione del dotto pancreatico principale da parte di un calcolo provoca un rapido aumento dell'attività dell'amilasi, talvolta in presenza di sintomi clinici di pancreatite.

Alterazioni ematologiche. Il numero di leucociti polimorfonucleati aumenta a seconda dell'acutezza e della gravità della colangite.

Le emocolture vengono ripetute per tutta la durata della febbre. È necessario determinare la sensibilità dei microrganismi identificati agli antibiotici. Nonostante la predominanza della microflora intestinale nelle colture (Escherichiacoli, streptococchi anaerobici), è necessario ricercare specificamente altri ceppi insoliti (PseudomonasQuando si esegue una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP), è necessario prelevare la bile per la coltura.

Le radiografie addominali semplici possono mostrare calcoli della cistifellea o calcoli del dotto biliare comune che si trovano più medialmente e posteriormente alla proiezione della cistifellea.

L'ecografia può rivelare la dilatazione dei dotti biliari intraepatici, sebbene di solito non siano dilatati. I calcoli terminali del coledoco sono spesso impossibili da rilevare con l'ecografia.

La presenza di calcoli viene confermata mediante colangiografia (preferibilmente endoscopica).

Diagnosi

La diagnosi è solitamente facile se l'ittero è stato preceduto da colica epatica e febbre. Tuttavia, sono comuni varianti cliniche con dispepsia vagamente espressa ma senza dolorabilità della colecisti, febbre, alterazioni della conta leucocitaria, o con ittero (talvolta prurito) ma senza dolore. In questi casi, si pone la diagnosi differenziale con altre forme di colestasi (inclusa la colestasi causata da un tumore) e con l'epatite virale acuta. In caso di ostruzione tumorale del dotto biliare, l'infezione biliare e la colangite sono rare e di solito si sviluppano dopo colangiografia endoscopica o posizionamento di uno stent.

Calcoli del dotto biliare comune non rimossi

In circa il 5-10% dei pazienti, la colecistectomia con revisione del dotto biliare comune non riesce a rimuovere tutti i calcoli. Più spesso di altri, i calcoli nei dotti biliari intraepatici rimangono inosservati durante l'intervento chirurgico. Il dolore che si manifesta durante la pinzatura del drenaggio a T permette di sospettare la presenza di calcoli nei dotti biliari, che appaiono come difetti di riempimento nelle colangiografie. Sepsi e colangite possono svilupparsi nel periodo postoperatorio, ma nella maggior parte dei casi, i calcoli non rimossi nei dotti biliari non si manifestano per molti anni.

Le strategie terapeutiche dipendono dal quadro clinico, dall'età e dalle condizioni generali del paziente, dalle attrezzature della struttura medica e dalla disponibilità di personale qualificato. La prescrizione di antibiotici è mirata più al trattamento e alla prevenzione della setticemia che alla sterilizzazione della bile e, in caso di ostruzione irrisolta del coledoco, consente di ottenere solo un effetto temporaneo. È necessario drenare il coledoco, correggere gli squilibri idroelettrolitici e, in presenza di ittero, somministrare vitamina K per via intramuscolare.

Colangite ostruttiva purulenta acuta

Le manifestazioni cliniche di questa sindrome sono febbre, ittero, dolore, confusione e ipotensione arteriosa (pentalogia di Reynolds). Successivamente, si sviluppa insufficienza renale e, come conseguenza della CID, trombocitopenia. La condizione richiede un intervento medico urgente.

Gli esami di laboratorio includono emocolture, conta leucocitaria e piastrinica, tempo di protrombina e test di funzionalità renale. L'ecografia rivela una dilatazione dei dotti biliari, che possono contenere calcoli. Anche se l'ecografia è negativa , è necessario eseguire una colangiografia endoscopica se i sintomi indicano una patologia dei dotti biliari.

Il trattamento consiste in antibiotici ad ampio spettro, decompressione d'urgenza delle vie biliari e terapia infusionale massiva. In caso di microflora intestinale da batteri Gram-negativi, è consigliabile associare aminoglicosidi (gentamicina o netilmicina) a ureidopenicilline (piperacillina o azlocillina) e metronidazolo (per gli anaerobi). In presenza di calcoli nel dotto biliare principale, associati alla maggior parte dei casi di malattia, si esegue una colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) con papillosfinterotomia e rimozione del calcolo, a meno che la struttura delle vie biliari e lo stato del sistema di coagulazione non lo impediscano. Qualora non sia possibile rimuovere il calcolo, si lascia il drenaggio nasobiliare.

Il chirurgo deve garantire la decompressione dei dotti biliari con qualsiasi metodo a sua disposizione. Attualmente, la decompressione endoscopica è considerata il metodo di scelta, sebbene sia associata a una mortalità significativa (5-10%). Se la decompressione endoscopica è impossibile, si utilizza il drenaggio transepatico percutaneo dei dotti biliari. Con il drenaggio "aperto", il tasso di mortalità è significativamente superiore rispetto al drenaggio mininvasivo ed è del 16-40%. Di solito, dopo la decompressione, la setticemia e la tossiemia scompaiono rapidamente. In caso contrario, è necessario verificare la pervietà del drenaggio ed escludere altre cause di sepsi, come l'empiema della colecisti e l'ascesso epatico.

La terapia antibiotica va continuata per una settimana, il che è particolarmente importante in caso di calcoli biliari, poiché la colangite può essere complicata dall'empiema della cistifellea.

Interventi come la colangiografia senza drenaggio o l'endoprotesi dell'area stenotica possono portare allo sviluppo di colangite purulenta in concomitanza con una stenosi tumorale del dotto biliare comune. Le strategie terapeutiche per queste complicanze includono anche la somministrazione di antibiotici e la decompressione dei dotti biliari.

Colangite acuta

Sintomi della colangite acuta:

Malessere e febbre sono seguiti da brividi con sudorazione profusa (febbre biliare intermittente di Charcot). Alcuni componenti della triade di Charcot (febbre, dolore, ittero) possono essere assenti. Gli esami di laboratorio includono la determinazione del numero di leucociti, indicatori di funzionalità renale ed epatica ed emocolture. L'ecografia può rivelare danni ai dotti biliari.

La scelta degli antibiotici dipende dalle condizioni del paziente e dalle linee guida della struttura medica. Ampicillina, ciprofloxacina o una cefalosporina sono solitamente sufficienti. La tempistica della colangiografia viene determinata in base alla risposta agli antibiotici e alle condizioni del paziente. I calcoli vengono rimossi dopo una sfinterotomia endoscopica. Se i calcoli non possono essere rimossi, la bile viene drenata attraverso un drenaggio nasobiliare o un'endoprotesi, indipendentemente dal fatto che la cistifellea sia stata rimossa. Le problematiche relative alla colecistectomia sono discusse di seguito.

Utilizzando l'analisi multivariata in un gruppo misto di pazienti sottoposti a trattamento chirurgico e mininvasivo, sono state identificate le caratteristiche associate a un esito sfavorevole della colangite: insufficienza renale acuta, ascesso epatico concomitante o cirrosi, colangite in presenza di stenosi tumorale elevata delle vie biliari o dopo colangiografia transepatica percutanea (PTC), colangite nelle donne e di età superiore ai 50 anni.

Coledocolitiasi senza colangite

Nella coledocolitiasi senza colangite, sono indicate colangiografia endoscopica programmata, papillosfinterotomia, rimozione dei calcoli e profilassi antibiotica. Il calcolo può essere rimosso senza papillosfinterotomia, il più delle volte mediante dilatazione dello sfintere con palloncino. La pancreatite si sviluppa nel 4-10% dei casi. Sono attesi i risultati di studi randomizzati, che finora indicano l'inadeguatezza della papillosfinterotomia.

Malattia dei calcoli biliari e pancreatite acuta

I calcoli biliari nel dotto biliare comune possono causare pancreatite acuta se penetrano nell'ampolla di Vater. Raramente raggiungono grandi dimensioni e di solito migrano nel duodeno, dopodiché l'infiammazione si attenua. Se i calcoli rimangono intrappolati nella papilla, i sintomi della pancreatite aumentano. La pancreatite associata a calcoli biliari viene diagnosticata in base alle alterazioni dei test di funzionalità epatica, in particolare tramite l'aumento dell'attività delle transaminasi, e all'ecografia. È stato dimostrato che la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) e la papillosfinterotomia precoce con rimozione dei calcoli riducono l'incidenza di colangite e altre complicanze nei pazienti con pancreatite grave. La tempistica di questo intervento e la selezione dei pazienti richiedono ulteriori studi.

Anche i fanghi biliari possono causare un attacco di pancreatite acuta.

Grandi calcoli del dotto biliare comune

Dopo la papillosfinterotomia, i calcoli di diametro superiore a 15 mm possono essere difficili o impossibili da rimuovere utilizzando un catetere a cestello o a palloncino standard. Sebbene alcuni calcoli possano essere espulsi spontaneamente, il chirurgo può utilizzare una o l'altra tecnica alternativa a seconda delle proprie competenze e preferenze.

È possibile frantumare il calcolo meccanicamente, ma la capacità di rimuovere i frammenti dipende dalle loro dimensioni e dalla loro forma, nonché dal design del cestello. Con i nuovi modelli di cestello, la litotrissia meccanica ha successo nel 90% dei casi.

Il metodo più semplice, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, è l'inserimento di un'endoprotesi permanente o temporanea (per la decompressione prima della revisione "a cielo aperto" o endoscopica del coledoco). Complicanze precoci si osservano nel 12% dei casi, con un tasso di mortalità del 4%. Le complicanze tardive includono colica biliare, colangite e colecistite.

La litotrissia extracorporea a onde d'urto può distruggere il 70-90% dei calcoli di grandi dimensioni nel dotto biliare comune, dopodiché i calcoli vengono rimossi attraverso l'apertura della sfinterotomia nella maggior parte dei pazienti. La mortalità nei primi 30 giorni dopo la procedura non supera l'1%.

I calcoli possono essere sciolti con metilbutil etere, anche se la somministrazione del farmaco attraverso un sondino nasobiliare è associata ad alcune difficoltà tecniche.

Sono in fase di sviluppo la litotrissia elettroidraulica e quella laser tramite endoscopio.

Rimozione dei calcoli tramite un canale di drenaggio a forma di T

I calcoli possono essere rimossi attraverso il canale del tubo di drenaggio a T nel 77-96% dei pazienti. Nel 2-4% dei casi, la manipolazione è complicata da colangite, pancreatite e rottura del canale. Il tubo a T deve essere lasciato in sede per 4-5 settimane dopo l'intervento chirurgico, in modo che si formi un canale fibroso attorno ad esso. Questo metodo di rimozione dei calcoli è un'aggiunta alla papillosfinterotomia endoscopica e ne aumenta l'efficacia al 75%. Nei pazienti anziani, così come nei casi di intolleranza al drenaggio a T, diametro insufficiente o direzione sfavorevole del suo canale, si sceglie un metodo endoscopico.

Calcoli intraepatici

I calcoli duttali intraepatici sono particolarmente comuni in alcune regioni, come il Brasile e l'Estremo Oriente, dove sono causati da infestazioni parassitarie. Si formano anche in caso di ostruzione biliare cronica dovuta a stenosi dell'anastomosi biliodigestiva, colangite sclerosante primitiva o malattia di Caroli e sono un tipo di calcolosi pigmentaria bruna. L'aggiunta di un'infezione secondaria porta alla formazione di ascessi epatici multipli.

L'inserimento transepatico percutaneo di cateteri di grande diametro, se necessario in combinazione con la chirurgia "a cielo aperto", consente la rimozione dei calcoli nel 90% dei pazienti, con conseguente scomparsa dei sintomi nella maggior parte dei casi. La colangioscopia transepatica percutanea consente la rimozione dei calcoli duttali intraepatici in oltre l'80% dei pazienti. Nel 50% dei pazienti con stenosi delle vie biliari, la calcolosi recidiva.

Sindrome di Mirizi

Un calcolo nel dotto cistico o nel collo della cistifellea può causare un'ostruzione parziale del dotto epatico comune, che porta allo sviluppo di colangite ricorrente. Un'ulcera da pressione può formare una connessione con il dotto epatico comune.

La condizione viene diagnosticata mediante colangiografia endoscopica o percutanea. L'ecografia rivela la presenza di calcoli al di fuori del dotto epatico. Il trattamento prevede la rimozione della cistifellea, del dotto cistico e dei calcoli.

Emobilia

Il sanguinamento nei dotti biliari può svilupparsi dopo biopsia epatica chirurgica e puntura, come complicanza di aneurisma dell'arteria epatica o dei suoi rami, tumori extraepatici e intraepatici dei dotti biliari, colelitiasi, invasione elmintica e ascesso epatico, raramente - vene varicose nell'ipertensione portale e talvolta nel carcinoma epatico primario. Attualmente, il 40% dei casi di emobilia è iatrogeno (dopo biopsia epatica, colangiografia transepatica percutanea - PTC e drenaggio biliare).

Si notano dolore causato dal passaggio di coaguli attraverso i dotti biliari, ittero, vomito sanguinolento e melena. Piccole quantità di sanguinamento possono essere rilevate tramite un esame delle feci per la ricerca del sangue occulto.

La combinazione di sanguinamento gastrointestinale con colica biliare, ittero, dolorabilità o una massa palpabile nel quadrante superiore destro dell'addome suggerisce emobilia.

L'ERCPG o il PTC possono mostrare coaguli nei dotti biliari. L'emobilia spesso si risolve spontaneamente, ma in altri casi è indicata l'embolizzazione guidata angiograficamente. Se il sanguinamento e gli attacchi di colica biliare non si arrestano, potrebbe essere necessaria un'esplorazione "a cielo aperto" e il drenaggio del dotto biliare comune.

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