Calcoli del dotto biliare comune (coledocolitiasi): cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Nella maggior parte dei casi, le pietre del dotto biliare comune migrano dalla cistifellea e sono combinate con colecistite calcicola. Il processo di migrazione dipende dal rapporto tra la dimensione della pietra e la clearance della cistifellea e dei dotti biliari comuni. L'aumento della dimensione della pietra nel dotto biliare comune provoca l'otturazione di quest'ultimo e favorisce la migrazione di nuove pietre dalla cistifellea.

Pietre secondari (non formata nella cistifellea) generalmente associati con occlusione parziale del dotto biliare in pietra unremoved, stenosi traumatica, colangite sclerosante e anomalie congenite biliari. Il punto di partenza per la formazione della pietra può essere un'infezione. Le pietre sono marroni, possono essere singole o multiple, hanno una forma ovale e sono orientate lungo l'asse del condotto. Di solito vengono violati nella fiala del fegato-pancreas (fater).

Cambiamenti nella coledocolitiasi

A causa dell'effetto valvolare, l'otturazione della pietra con la parte finale del dotto biliare comune è solitamente parziale e transitoria. In assenza di ittero, l'immagine istologica nel fegato non è cambiata; l'ittero è accompagnato da segni di colestasi. Nella coledocolitiasi cronica si riscontra cicatrizzazione concentrica dei dotti biliari e, di conseguenza, si sviluppano colangite sclerosante secondaria e cirrosi biliare di Holangitis. La stagnazione della bile favorisce la sua infezione, in particolare con la microflora intestinale, mentre la bile diventa torbida, marrone scuro (stucco della bile), in rari casi - purulenta. Il dotto biliare comune è ingrossato, le sue pareti sono ispessite, si aprono e ulcerazione della membrana mucosa sono annotate, specialmente nella fiala epatico-pancreatica. La colangite può diffondersi ai dotti biliari intraepatici e con una grave infezione lunga porta alla formazione di ascessi epatici, che sul taglio sembrano comunicare con i dotti biliari della cavità, pieni di pus e bile. Il più delle volte con colangite, si semina l' escherichia coli e più raramente la Klebsiella spp . , Streptococcus spp . . Bacteroides spp . , Clostridia spp .

L'infrazione o il passaggio dei concimi attraverso i coni del capezzolo può causare pancreatite acuta o cronica.

Sindromi cliniche

La coledocolitiasi può essere asintomatica e può essere rilevata solo con l'aiuto di metodi di visualizzazione per la colecistectomia, intrapresa per quanto riguarda la colecistite calcanea cronica. In altri casi, la coledocolitiasi è complicata da colangite acuta con ittero, dolore e febbre. Nelle persone anziane, la malattia può manifestarsi solo con l'esaurimento mentale e fisico. Le pietre non riuscite del dotto biliare comune determinano i segni clinici nei periodi precoci o tardivi dopo l'operazione o rimangono "mute".

Colangite con ittero

Il quadro clinico classica è caratterizzata da ittero, dolore addominale, brividi e febbre nelle donne anziane con obesità e dolore nella regione epigastrica nella storia, flatulenza, dispepsia, intolleranza ai cibi grassi. L'ittero colestatico non si sviluppa in tutti i pazienti, può essere lieve o intenso. L'otturazione completa del dotto biliare comune è osservata raramente, che è associata a fluttuazioni nel livello dei pigmenti biliari nelle feci.

Circa il 75% dei pazienti lamenta dolore nel quadrante superiore destro dell'addome o regione epigastrica, che hanno un forte carattere crampi con intervalli di luce e richiedono l'uso di analgesici. In alcuni casi, si osservano dolori intensi e intensi. Il dolore si irradia sulla schiena e sulla scapola destra, accompagnato dal vomito. La regione epigastrica con la palpazione è dolorosa. Un terzo dei pazienti sperimenta la febbre, a volte con brividi. L'urina è scura, il suo colore dipende dal grado di otturazione del dotto biliare comune.

Nelle colture biliare c'è un aumento della microflora intestinale mista, principalmente Escherichia coli .

L'attività di fosfatasi alcalina, GGTP e livello di bilirubina coniugata nel siero sono in aumento, che è caratteristica della colestasi. Nell'otturazione acuta è possibile osservare un aumento significativo a breve termine dell'attività delle transaminasi.

L'otturazione con una pietra del dotto pancreatico principale porta ad un rapido aumento dell'attività di amilasi, a volte in presenza di sintomi clinici di pancreatite.

Cambiamenti ematologici Il numero di leucociti polimorfonucleati è aumentato a seconda della gravità e della gravità della colangite.

Le emocolture vengono ripetute per tutto il periodo della febbre. È necessario determinare la sensibilità dei microrganismi rilevati agli antibiotici. Nonostante la prevalenza della microflora intestinale ( Escherichia coli , streptococchi anaerobici), è necessario cercare altri ceppi insoliti ( Pseudomonas spp .). Quando si esegue ERCPH, si dovrebbe prendere la bile per la semina.

Sulle radiografie del sondaggio della cavità addominale, è possibile vedere i calcoli biliari o calcoli biliari del dotto biliare comune, che si trovano più medialmente e posteriormente dalla proiezione della cistifellea.

Gli ultrasuoni possono rivelare un allargamento dei dotti biliari intraepatici, sebbene spesso non siano ingranditi. Le pietre della sezione terminale del dotto biliare comune possono essere rilevate spesso con gli ultrasuoni.

La presenza di calcoli è confermata dalla colangiografia (preferibilmente endoscopica).

diagnosi

La diagnosi è solitamente facile se l'ittero è stato preceduto da colica epatica e febbre. Tuttavia, si riscontrano spesso varianti cliniche con dispepsia indistinta, ma senza dolori alla cistifellea, febbre, alterazioni nella formula dei leucociti o ittero (a volte prurito), ma senza dolore. In questi casi, la diagnosi differenziale viene eseguita con altre forme di colestasi (compresa la colestasi dovuta al tumore) e l'epatite virale acuta. Con l'ostruzione tumorale del dotto biliare, l'infezione della bile e della colangite è rara e di solito si sviluppa dopo colangiografia endoscopica o stenting.

Pietre infruttuose del dotto biliare comune

Circa il 5-10% dei pazienti con colecistectomia con revisione del dotto biliare comune non può rimuovere tutte le pietre. Molto spesso, le pietre dei dotti biliari intraepatici rimangono non rilevate durante l'intervento chirurgico. Il dolore che si verifica quando il drenaggio a forma di T viene bloccato permette di sospettare la presenza di calcoli nei dotti biliari, che assomigliano ai colangiogrammi come difetti di riempimento. Nel periodo post-operatorio possono svilupparsi sepsi e colangiti, ma nella maggior parte dei casi i calcoli non calcificati dei calcoli biliari non compaiono per molti anni.

Le tattiche terapeutiche dipendono dal quadro clinico, dall'età e dalle condizioni generali del paziente, dall'attrezzatura della struttura medica e dalla disponibilità di personale qualificato. Lo scopo degli antibiotici è più focalizzato sul trattamento e sulla prevenzione della setticemia che sulla sterilizzazione della bile, e con l'ininterrotta fissazione del dotto biliare comune è possibile ottenere solo un effetto temporaneo. È necessario drenare il dotto biliare comune, correggere violazioni vodnoelektrolitnye, alla presenza di ittero somministrare per via intramuscolare vitamina K.

Colangite acuta purulenta per otturazione

Le manifestazioni cliniche di questa sindrome sono febbre, ittero, dolore, confusione e ipotensione arteriosa (pentada di Reynold). Più tardi, l'insufficienza renale si sviluppa e come conseguenza della sindrome DIC - trombocitopenia. La condizione richiede un intervento medico urgente.

Test di laboratorio comprendono emocolture, determinazione del numero di leucociti e piastrine, tempo di protrombina e funzionalità renale. Quando l'ecografia rivela l'espansione del tratto biliare, che può contenere pietre. Anche con i risultati negativi degli ultrasuoni, la colangiografia endoscopica deve essere eseguita se la sintomatologia indica una patologia delle vie biliari.

Il trattamento consiste nella nomina di antibiotici di un ampio spettro di azione, decompressione di emergenza delle vie biliari e massiva terapia infusionale. Il calcolo per microflora intestinale gram-negativi utile combinare aminoglicosidi (gentamicina o netilmicina) con ureidopenitsillinami (piperacillina o azlocillina) e metronidazolo (per anaerobi). In presenza di pietre nel dotto biliare generale, con la quale la maggior parte dei casi, produce ERCP con sfinterotomia e pietra rimozione, se non interferisce con la struttura e la condizione del sistema di coagulazione tratto biliare. Quando non riesci a rimuovere la pietra, lascia il drenaggio nasobiliare.

Il chirurgo deve garantire la decompressione dei dotti biliari con qualsiasi metodo a sua disposizione. Attualmente, il metodo di scelta è la decompressione endoscopica, sebbene sia associata a una significativa letalità (5-10%). Se la decompressione endoscopica non è possibile, ricorrere al drenaggio transepatico percutaneo delle vie biliari. Con il drenaggio "aperto", la mortalità è significativamente più alta che con il minimo invasivo ed è del 16-40%. In genere, dopo la decompressione, la setticemia e la tossiemia scompaiono rapidamente. Se ciò non accade, è necessario controllare la pervietà del drenaggio, oltre ad escludere altre cause di sepsi, come l'empiema della cistifellea e l'ascesso epatico.

Il trattamento con antibiotici continua per una settimana, che è particolarmente importante per i calcoli biliari, poiché la colangite può essere complicata dall'empiaema della cistifellea.

Tali interventi come colangiografia senza drenaggio o endoprotesi dell'area stenotica possono portare allo sviluppo di colangite purulenta sullo sfondo della stenosi tumorale del dotto biliare comune. La tattica terapeutica in queste complicazioni consiste anche nella prescrizione di antibiotici e nella decompressione del tratto biliare.

Colangite acuta

Sintomi di colangite acuta:

Malessere e febbre sono sostituiti da brividi con sudorazione abbondante (alternando la febbre biliare Charcot). Alcuni componenti della triade di Charcot (febbre, dolore, ittero) possono essere assenti. Lo studio di laboratorio comprende la determinazione del numero di leucociti, indicatori di funzionalità renale, fegato e emocolture. Con gli ultrasuoni, è possibile identificare la sconfitta delle vie biliari.

La scelta degli antibiotici dipende dalle condizioni del paziente e dalle strutture dell'istituto medico. Di solito è abbastanza nominare ampicillina, ciprofloxacin o una preparazione di serie di cefalosporine. La tempistica della colangiografia è determinata in base alla risposta agli antibiotici e alle condizioni del paziente. La rimozione delle pietre viene eseguita dopo sfinterotomia endoscopica. Se non è possibile rimuovere le pietre, fornire un deflusso di bile attraverso il drenaggio nasofaringeo o un'endoprotesi, indipendentemente dal fatto che la cistifellea sia stata rimossa o meno. Le domande relative alla colecistectomia sono discusse di seguito.

Utilizzando l'analisi multivariata in un gruppo misto di pazienti sottoposti a chirurgia e caratteristiche minimamente hanno evidenziato trattamento invasivo, combinato con una scarsa colangite risultato: insufficienza renale acuta, ascesso o cirrosi associata, colangite contro alta stenosi tumore del tratto biliare o dopo percutanea colangiografia chrespechonochnoy ( CHCHKH), colangite nelle donne e oltre 50 anni di età.

Coledocolitiasi senza colangite

Con coledocolitiasi senza colangite, sono mostrati colangiografia endoscopica pianificata, papillosfinterotomia, rimozione della pietra e antibiotici profilattici. La pietra può essere rimossa senza ricorrere alla papillosfinterotomia, il più delle volte con la dilatazione del palloncino dello sfintere. Nel 4-10% dei casi si sviluppa la pancreatite. Sono attesi i risultati di studi randomizzati, che finora indicano l'inavvisibilità della papillosfinterotomia.

Malattia di calcoli e pancreatite acuta

Entrando nel vivo di una fiala, le pietre del dotto biliare comune possono causare pancreatite acuta. Raramente raggiungono grandi dimensioni e di solito passano nel duodeno, dopo di che l'infiammazione si attenua. Se le pietre sono violate nella papilla, aumentano i sintomi della pancreatite. La pancreatite associata a calcoli biliari viene diagnosticata mediante cambiamenti nei campioni funzionali di fegato, in particolare per aumentare l'attività delle transaminasi e gli ultrasuoni. È stato dimostrato che l'ERCP precoce e la papillosfinterotomia con rimozione della pietra riducono il numero di colangite e altre complicanze in pazienti con pancreatite grave. Le domande sui tempi di questo intervento e sulla selezione dei pazienti necessitano di ulteriori studi.

Un mastice giallo può anche causare un attacco di pancreatite acuta.

Grandi pietre del dotto biliare comune

Dopo la papillosfinterotomia, le pietre di diametro superiore a 15 mm possono essere difficili o impossibili da rimuovere con un cestello standard o un catetere a palloncino. E anche se le singole pietre partono in modo indipendente, il chirurgo può applicare questa o quella tecnica alternativa a seconda delle sue abilità e preferenze.

Puoi distruggere la pietra meccanicamente, ma la possibilità di rimuovere i frammenti dipende dalla loro dimensione e forma, così come dal design del cestino. Con i nuovi modelli di cesti, la litotrissia meccanica ha successo nel 90% dei casi.

Il metodo più semplice, specialmente nei pazienti ad alto rischio, è l'introduzione di un permanente o temporaneo (per la decompressione prima di una revisione "aperta" o endoscopica del dotto biliare comune) dell'endoprotesi. Le complicanze precoci sono osservate nel 12% dei casi, la mortalità è del 4%. Le complicanze tardive comprendono colica biliare, colangite e colecistite.

La litotripsia extracorporeo può distruggere il 70-90% delle grandi pietre del dotto biliare comune, dopo di che nella maggior parte dei pazienti i concrementi vengono evacuati attraverso il foro della sfinterotomia. La mortalità nei primi 30 giorni dopo la procedura non supera l'1%.

Le pietre possono essere sciolte con metil butil etere, sebbene l'introduzione del farmaco attraverso una sonda nasobiliare sia associata a determinate difficoltà tecniche.

La litotrissia elettro-idraulica e laser attraverso l'endoscopio sono in fase di sviluppo.

Rimozione di pietre attraverso il canale del drenaggio a forma di T.

Attraverso il canale del tubo di drenaggio a forma di T, le pietre possono essere rimosse nel 77-96% dei pazienti. Nel 2-4% dei casi, la manipolazione è complicata da colangite, pancreatite, rottura del canale. La provetta a forma di T dopo l'operazione deve essere lasciata per 4-5 settimane, in modo che attorno ad essa si formasse un canale fibroso. Questo metodo di rimozione delle pietre è in aggiunta alla papillosfinterotomia endoscopica e aumenta la sua efficacia al 75%. Nei pazienti anziani, così come con intolleranza al drenaggio a forma di T, diametro insufficiente o direzione sfavorevole del suo canale, viene scelta una tecnica endoscopica.

Pietre intraepatiche

Le pietre dei dotti intraepatici sono particolarmente comuni in alcune regioni, ad esempio in Brasile e in Estremo Oriente, dove sono causate da infestazioni parassitarie. Anche pietre si formano in ostruzione biliare cronica dovuta a stenosi anastomosi biliodigestiva, colangite sclerosante primaria, o malattia di Caroli, e si riferiscono al tipo di pietre pigmento marrone. L'aggiunta di infezioni secondarie porta alla formazione di più ascessi epatici.

L'iniezione percutanea transepatica di cateteri di grande diametro, se necessario in combinazione con un'operazione "aperta", consente la rimozione di calcoli nel 90% dei pazienti, che nella maggior parte dei casi porta alla scomparsa dei sintomi. La colangioscopia percutanea transepatica consente la rimozione di calcoli dei dotti intraepatici in oltre l'80% dei pazienti. Nel 50% dei pazienti con stenosi dei dotti biliari, le pietre si ripetono.

La sindrome di Mirizi

La violazione della pietra nel dotto della vescica o nel collo della cistifellea può portare ad una parziale otturazione del dotto epatico comune, che porta allo sviluppo di colangite ricorrente. A causa di una piaga da decubito, si può formare un messaggio con il dotto epatico comune.

La condizione è diagnosticata con colangiografia endoscopica o percutanea. Quando l'ecografia è determinata dalle pietre all'esterno del dotto epatico. Il trattamento consiste nel rimuovere la cistifellea, il dotto della vescica e le pietre.

Hematobilia

Sanguinamento nel dotto biliare può svilupparsi dopo operativo e biopsia epatica come arteria complicazione aneurisma epatica o suoi rami, l'extra e tumori biliari intraepatiche, colelitiasi, infestazioni elminti e ascesso epatico, raramente - varici e ipertensione portale volte con carcinoma epatico primario. Attualmente, il 40% di natura iatrogena sono emobilia (dopo biopsia epatica, percutanea colangiografia chrespechonochnoy - CHCHHG e drenaggio della bile).

Ci sono dolori causati dal passaggio dei coaguli delle vie biliari, ittero, vomito sanguinante e melena. Una piccola quantità di sanguinamento può rivelare un'analisi delle feci per sangue latente.

La combinazione di sanguinamento gastrointestinale con colica biliare, ittero, dolore o formazione palpabile nel quadrante in alto a destra dell'addome fa pensare all'emobiologia.

Con ERCPH o CHCHHG si possono determinare i coaguli nei dotti biliari. Spesso le emorroidi si arrestano da sole, in altri casi viene mostrata l'embolizzazione sotto il controllo dell'angiografia. Se l'emorragia e gli attacchi di colica biliare non si fermano, può essere necessaria una revisione "aperta" e un drenaggio del dotto biliare comune.

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