Peritonite biliare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Quali malattie causano la peritonite biliare?

Dopo la colecistectomia, la bile può fuoriuscire dal letto vescicale o da un dotto cistico permeabile. L'aumento della pressione nei dotti biliari, ad esempio a causa di un calcolo del coledoco non rimosso, aumenta il flusso di bile e il suo accumulo attorno ai dotti biliari contribuisce allo sviluppo di una stenosi.

Dopo il trapianto di fegato può verificarsi una fuoriuscita di bile dalla zona dell'anastomosi del dotto biliare.

L'empiema o la gangrena della colecisti possono essere complicati dalla sua rottura con la formazione di un ascesso. L'incapsulamento del contenuto fuoriuscito è facilitato dalle aderenze preesistenti.

Le cause traumatiche di peritonite biliare includono ferite contundenti o da arma da fuoco ai dotti biliari e, raramente, puntura della colecisti o dilatazione del dotto intraepatico durante biopsia epatica, nonché durante PTC in pazienti con colestasi grave. Talvolta si osserva perdita di bile dopo biopsia epatica chirurgica.

La peritonite biliare spontanea può svilupparsi in caso di ittero meccanico grave e prolungato, senza danni visibili ai dotti biliari. Questo fenomeno è spiegato dalla rottura dei piccoli dotti intraepatici.

La perforazione del dotto biliare comune è molto rara ed è causata dalle stesse cause della perforazione della cistifellea: aumento della pressione nei dotti biliari, erosione della parete da parte di un calcolo e sua necrosi a seguito di trombosi vascolare.

Talvolta l'ittero nei neonati è causato dalla perforazione spontanea dei dotti biliari extraepatici, che si localizza più spesso alla confluenza del dotto epatico cistico e del dotto epatico comune.

La patogenesi di questo processo non è chiara.

Sintomi della peritonite biliare

La gravità dei sintomi dipende dall'entità della diffusione della bile nella cavità addominale e dalla sua infezione. L'ingresso della bile nella cavità addominale libera provoca uno shock grave. I sali biliari irritano chimicamente il peritoneo, causando l'essudazione di grandi volumi di plasma nel liquido ascitico. La fuoriuscita di bile è accompagnata da un forte dolore addominale diffuso. All'esame obiettivo, il paziente è immobile, la cute è pallida, si notano ipotensione, tachicardia persistente, rigidità a tavola e dolorabilità diffusa alla palpazione dell'addome. Spesso si sviluppa paresi intestinale, pertanto la peritonite biliare deve essere sempre esclusa nei pazienti con ostruzione intestinale inspiegabile. Dopo alcune ore si verifica un'infezione secondaria, che si manifesta con un aumento della temperatura corporea in concomitanza con dolore addominale persistente e dolorabilità.

I risultati di laboratorio sono nella norma. Può essere presente emoconcentrazione; la laparocentesi rivela bile, solitamente infetta. I livelli sierici di bilirubina aumentano e l'attività della fosfatasi alcalina aumenta in seguito. La colescintigrafia o la colangiografia rivelano una perdita di bile. Il drenaggio biliare endoscopico o percutaneo migliora la prognosi.

Trattamento della peritonite biliare

La terapia infusionale sostitutiva è obbligatoria; in caso di ostruzione intestinale paralitica, potrebbe essere necessaria l'intubazione intestinale. Vengono prescritti antibiotici per prevenire infezioni secondarie.

In caso di rottura della cistifellea, è indicata la colecistectomia. In caso di perdita di bile dal dotto biliare comune, è possibile eseguire un posizionamento di stent endoscopico (con o senza papillosfinterotomia) o un drenaggio nasobiliare. Se la perdita di bile non si arresta entro 7-10 giorni, potrebbe essere necessaria una laparotomia.