Cardiomiopatia dilatativa

La cardiomiopatia dilatativa è una disfunzione del miocardio che porta all'insufficienza cardiaca, in cui predominano la dilatazione ventricolare e la disfunzione sistolica.

I sintomi della cardiomiopatia dilatativa includono dispnea, affaticamento ed edema periferico. La diagnosi si basa su riscontri clinici, radiografia del torace ed ecocardiografia. Il trattamento della cardiomiopatia dilatativa è mirato a eliminare la causa e potrebbe essere necessario un trapianto cardiaco.

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Epidemiologia della cardiomiopatia dilatativa

L'incidenza della cardiomiopatia dilatativa è di 5-7,5 casi ogni 100.000 abitanti all'anno. Negli uomini, si verifica 2-3 volte più spesso, soprattutto tra i 30 e i 50 anni. Questa malattia causa anche insufficienza cardiaca cronica nel 30% dei casi. Tra tutti i tipi di cardiomiopatia, la cardiomiopatia dilatativa dilatativa rappresenta il 60%.

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Cause della cardiomiopatia dilatativa

La cardiomiopatia dilatativa (DCM) ha molte cause note e probabilmente molte non riconosciute. La causa più comune è la coronaropatia diffusa (CAD) con miopatia ischemica diffusa. Più di 20 virus possono causare cardiomiopatia dilatativa. Nelle zone temperate, il coxsackievirus di gruppo B è il più comune. In America centrale e meridionale, la causa più comune è la malattia di Chagas causata da Trypanosoma cruzi. La cardiomiopatia dilatativa sta diventando sempre più comune tra i pazienti affetti da AIDS. Altre cause includono toxoplasmosi, tireotossicosi e beriberi. Molte sostanze tossiche, in particolare alcol, vari solventi organici e alcuni farmaci chemioterapici (ad esempio, doxorubicina), causano danni cardiaci.

Nella maggior parte dei casi, l'eziologia di questa malattia è sconosciuta, ma nello sviluppo della cardiomiopatia dilatativa primaria, attualmente si presta molta attenzione a tre punti:

• fattori familiari e genetici;
• miocardite virale trasferita;
• disturbi immunologici.

Studi genetici hanno evidenziato una predisposizione familiare nello sviluppo della cardiomiopatia dilatativa idiopatica in un terzo dei casi, in cui predomina l'ereditarietà autosomica dominante (DCM autosomica dominante). Oltre alle forme autosomiche dominanti, autosomiche recessive, legate al cromosoma X e mitocondriali, sono state descritte anche forme di cardiomiopatia dilatativa.

Le forme autosomiche dominanti sono caratterizzate da variabilità clinica ed eterogeneità genetica. Sono associate a sei diversi loci: cardiomiopatia dilatativa semplice - con loci lq32, 2p31, 9ql3, 10q21-q23; cardiomiopatia dilatativa dilatativa con disturbi della conduzione - con loci lql-lql, 3p22-3p25, e non è noto per quali proteine cardiache questi loci siano responsabili della sintesi.

Le cardiomiopatie dilatative mitocondriali sono associate ad anomalie nella struttura mitocondriale e a disfunzione del processo di fosforilazione ossidativa. A seguito di mutazioni, il metabolismo energetico dei cardiomiociti viene alterato, portando allo sviluppo della cardiomiopatia dilatativa dilatativa (DCM). Mutazioni puntiformi e delezioni multiple nel DNA mitocondriale sono state descritte sia in casi sporadici che familiari di DCM. Molte miopatie mitocondriali sono associate a disturbi neurologici.

Attualmente, le basi molecolari della DCM legata al cromosoma X sono in fase di studio. Sono state descritte mutazioni in vari tratti del gene responsabile della sintesi della proteina distrofina (cromosoma 21). La distrofina è una proteina miocardica che fa parte di un complesso multiproteico che lega il citoscheletro muscolare dei cardiomiociti alla matrice extracellulare, consentendo così l'adesione dei cardiomiociti alla matrice extracellulare. Legandosi all'actina, la distrofina svolge diverse importanti funzioni:

• stabilizzante della membrana;
• trasferisce l'energia contrattile del cardiomiocita nell'ambiente extracellulare;
• assicura la differenziazione della membrana, cioè la specificità della membrana dei cardiomiociti.

Sono state identificate mutazioni che coinvolgono la sostituzione di nucleotidi, portando alla sostituzione di amminoacidi. Ciò può causare un'alterazione della polarità della molecola di distrofina e alterare altre proprietà di questa proteina, riducendone la capacità di stabilizzare la membrana. Di conseguenza, si verifica una disfunzione dei cardiomiociti. Mutazioni del gene della distrofina sono state descritte nella DCM associata alle distrofie muscolari di Duchenne e Becker; in questi casi si riscontrano più frequentemente delezioni.

Grande importanza è attribuita anche al ruolo dell'infezione da enterovirus (in particolare, Coxsackie B, epatite C, herpes, citomegalovirus-y) nello sviluppo della cardiomiopatia dilatativa (DCM). I virus persistenti inseriscono il loro RNA nell'apparato genetico dei cardiomiociti, danneggiando i mitocondri e alterando il metabolismo energetico delle cellule. Vi sono evidenze della presenza di autoanticorpi cardiospecifici, come antimiosina, antiactina, antimiolemma, anti-alfa-miosina e anti-catene pesanti della beta-miosina. È stato inoltre rilevato l'anti-adenosina difosfato-adenosina trifosfato, un anticorpo diretto contro la membrana mitocondriale dei cardiomiociti che agisce negativamente sul funzionamento dei canali del calcio di membrana, con conseguente alterazione del metabolismo miocardico. In alcuni pazienti è stato rilevato un aumento delle citochine proinfiammatorie (IL-1, IL-6, TNF-α) nel sangue. È probabile che i pazienti con deficit autoimmune di base siano più suscettibili agli effetti dannosi dei virus e allo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa.

In alcuni pazienti, si ritiene che la cardiomiopatia dilatativa esordisca con una miocardite acuta (probabilmente virale nella maggior parte dei casi), seguita da una fase latente variabile durante la quale si sviluppa una diffusa necrosi dei cardiomiociti (dovuta a una reazione autoimmune ai miociti alterati dal virus), seguita da fibrosi cronica. Indipendentemente dalla causa, il miocardio rimanente si dilata, si assottiglia e si ipertrofizza in modo compensatorio, portando spesso a rigurgito mitralico o tricuspidale funzionale e dilatazione atriale.

Nella maggior parte dei pazienti la malattia colpisce entrambi i ventricoli, in alcuni solo il ventricolo sinistro (VS) e, molto meno comunemente, solo il ventricolo destro (RV).

Una volta che la dilatazione delle camere cardiache raggiunge dimensioni significative, soprattutto durante la fase acuta della miocardite, spesso si formano trombi murali. Le aritmie spesso complicano il decorso della miocardite acuta e la fase tardiva della dilatazione cronica, e può svilupparsi anche un blocco atrioventricolare (blocco AV). La fibrillazione atriale si verifica spesso a causa della dilatazione dell'atrio sinistro.

Cause di cardiomiopatia

Modulo	Eziologia
Cardiomiopatia congestizia dilatativa (acuta o cronica)	Ischemia miocardica cronica diffusa (danno alle arterie coronarie). Infezioni (acute o croniche) causate da batteri, spirochete, rickettsie, virus (incluso l'HIV), funghi, protozoi, elminti. Malattie granulomatose: sarcoidosi, miocardite granulomatosa o a cellule giganti, granulomatosi di Wegener. Disturbi metabolici: disturbi nutrizionali (beriberi, carenza di selenio, carenza di carnitina, kwashiorkor), malattie familiari da accumulo, uremia, ipokaliemia, ipomagnesemia, ipofosfatemia, diabete mellito, tireotossicosi, ipotiroidismo, feocromocitoma, acromegalia, obesità patologica. Farmaci e tossine: etanolo, cocaina, antracicline, cobalto, antipsicotici (antidepressivi triciclici e quadriciclici, fenotiazine), catecolamine, ciclofosfamide, radiazioni. Tumori. Malattie sistemiche del tessuto connettivo. Sindrome familiare isolata (dominante secondo Mendel). Malattie neuromuscolari e neurologiche ereditarie (atassia di Friedreich). Gravidanza (periodo postpartum).
Cardiomiopatia ipertrofica	Eredità autosomica dominante, feocromocitoma, acromegalia, neurofibromatosi
Cardiomiopatia restrittiva	Amiloidosi, sclerosi sistemica, fibrosi endocardica, malattia di Fabry, fibroelastosi, malattia di Gaucher, emocromatosi, sindrome ipereosinofila di Löffler, sarcoidosi, sindrome ipereosinofila, tumori

Sono stati descritti circa 75 fattori eziologici nella formazione della DCM secondaria/specifica.

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Principali cause di cardiomiopatia dilatativa secondaria/specifica

• Disturbi elettrolitici.
  • Ipokaliemia.
  • Ipofosfatemia.
  • Uremia.
• Disturbi endocrini.
  • Malattia di Itsenko-Cushing.
  • Diabete mellito.
  • Acromegalia.
  • Ipotiroidismo/ipertiroidismo.
  • Feocromocitoma.
• Ipertensione arteriosa di lunga durata.
• Cardiopatia ischemica.
• Malattie infettive.
  • Batteriche (brucellosi, difterite, febbre tifoide, ecc.).
  • Fungo.
  • Micobatterico.
  • Parassitarie (toxoplasmosi, malattia di Chagas, schistosomiasi).
  • Rickettsica.
  • Virali (virus Coxsackie A e B, HIV, adenovirus).
• Malattie infiltrative.
  • Amiloidosi.
  • Emocromatosi.
  • Sarcoidosi.
• Patologia neuromuscolare.
  • Miopatie.
  • Atassia di Friedreich.
  • Miotonia atrofica.
• Disturbo alimentare.
  • Carenza di selenio.
  • Carenza di carnitina.
  • Carenza di tiamina.
• Malattie reumatiche.
  • Arterite a cellule giganti.
  • Sclerodermia sistemica.
  • Lupus eritematoso sistemico.
• Esposizione alle tossine.
  • Anfetamine.
  • Farmaci antivirali.
  • Monossido di carbonio.
  • Radioterapia, farmaci chemioterapici.
  • Clorochina, fenotiazina.
  • Cobalto, piombo, mercurio.
  • Cocaina.
  • Etanolo.
• Tachiaritmia.
• Difetti cardiaci congeniti e acquisiti.

Patogenesi della cardiomiopatia dilatativa

A causa dell'azione di fattori eziologici sul cuore, si sviluppa un danno ai cardiomiociti con una diminuzione del numero di miofibrille funzionanti.

Ciò porta alla progressione dell'insufficienza cardiaca, che si manifesta in una significativa diminuzione della contrattilità del miocardio con rapido sviluppo di dilatazione delle cavità cardiache. Nelle fasi iniziali, il sistema simpatico-surrenale viene attivato in modo compensatorio per mantenere la gittata sistolica e la frazione di eiezione, con sviluppo di tachicardia. Di conseguenza, si forma un'ipertrofia miocardica compensatoria, con un aumento significativo della richiesta di ossigeno miocardico e la comparsa di segni di ischemia, lo sviluppo di fibrosi cardiaca e la progressione dell'insufficienza cardiaca. Come conseguenza del processo patologico, si verifica una riduzione critica della funzione di pompaggio del cuore, un aumento della pressione telediastolica nei ventricoli e lo sviluppo di dilatazione miogenica delle cavità cardiache con relativa insufficienza delle valvole mitrale e tricuspide. L'aumentata attivazione dei sistemi neuroormonali dell'organismo provoca maggiori danni al miocardio, vasocostrizione periferica, disturbi dei sistemi di coagulazione e anticoagulazione del sangue con sviluppo di trombi intracardiaci e complicanze tromboemboliche sistemiche.

Sintomi della cardiomiopatia dilatativa

La malattia si manifesta più spesso in soggetti giovani e di mezza età. L'esordio è solitamente graduale, fatta eccezione per i casi di miocardite acuta. I sintomi dipendono dal ventricolo interessato. La disfunzione del ventricolo sinistro causa dispnea durante l'esercizio fisico, nonché affaticamento dovuto all'aumento della pressione diastolica del ventricolo sinistro e alla bassa gittata cardiaca. L'insufficienza del ventricolo destro porta a edema periferico e distensione venosa nel collo. Il coinvolgimento isolato del ventricolo destro è caratterizzato dallo sviluppo di aritmie atriali e morte improvvisa dovuta a tachiaritmie ventricolari maligne. Circa il 25% di tutti i pazienti con cardiomiopatia dilatativa riferisce dolore toracico atipico.

Nelle fasi iniziali, si riscontrano solo i singoli sintomi dell'insufficienza cardiaca e la cardiomegalia viene rilevata mediante radiografia del torace. A seguito della progressiva insufficienza ventricolare sinistra, sono caratteristici dispnea, attacchi di soffocamento, rapido affaticamento e debolezza muscolare. L'auscultazione cardiaca rivela tachicardia, il terzo tono cardiaco ("ritmo di galoppo"), spesso il quinto tono cardiaco, e il soffio da insufficienza mitralica relativa. Nel 40-50% dei casi, il decorso della cardiomiopatia dilatativa è complicato dalla comparsa di aritmie ventricolari, accompagnate da sincope, e nel 15-20% dei casi si sviluppa inizialmente una fibrillazione atriale parossistica, che poi diventa costante, aumentando notevolmente il rischio di complicanze tromboemboliche in presenza di una disfunzione sistolica del miocardio. I segni di insufficienza ventricolare destra (gonfiore alle gambe, pesantezza all'ipocondrio destro, ingrossamento del fegato e dell'addome dovuto ad ascite) compaiono più tardivamente. Pertanto, i sintomi clinici della cardiomiopatia dilatativa variano da un decorso asintomatico a uno scompenso cardiaco grave.

Classificazione della cardiomiopatia dilatativa

Secondo l'attuale classificazione dell'OMS, si distinguono le seguenti forme di DCM: idiopatica, familiare/genetica, virale e/o immunitaria, alcolica/tossica, nonché "cardiomiopatie specifiche" in altre malattie cardiache e processi sistemici.

Secondo la classificazione di Maron et al. (2006), tutti i casi di cardiomiopatia dilatativa si dividono in due gruppi: primari (genetici, non genetici, acquisiti), in cui è prevalentemente colpito solo il miocardio, e secondari (in varie malattie sistemiche).

Il gruppo di lavoro ESC (2008) ha proposto una nuova classificazione della cardiomiopatia, che sostanzialmente ci riporta alla definizione di Goodwin ed esclude la presenza di DCM come ischemica, valvolare e ipertensiva.

La classificazione della cardiomiopatia dilatativa comprende forme familiari/genetiche e non familiari/non genetiche.

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Diagnosi di cardiomiopatia dilatativa

La diagnosi di cardiomiopatia dilatativa si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo e sull'esclusione di altre cause di insufficienza ventricolare (ad es. ipertensione sistemica, valvulopatie primitive). Pertanto, è necessario eseguire radiografia del torace, ECG ed ecocardiografia. In presenza di sintomi acuti o dolore toracico, è necessario misurare i marcatori cardiaci specifici. Un aumento della troponina è tipico della coronaropatia, ma può verificarsi nello scompenso cardiaco, in particolare con funzionalità renale ridotta. Vengono identificate potenziali cause specifiche (vedere altre sezioni del Manuale). In assenza di una causa specifica, è necessario misurare la ferritina sierica e la capacità di legare il ferro, determinare i livelli di ormone tireostimolante ed eseguire test sierologici per toxoplasma, coxsackievirus ed ecocardiografia per identificare le cause trattabili.

L'ECG può rivelare tachicardia sinusale, complessi QRS a basso voltaggio, sottoslivellamento aspecifico del tratto ST e onda R invertita. Talvolta possono essere presenti onde Q anomale nelle derivazioni toraciche, simulando un pregresso infarto miocardico. Spesso viene rilevato un blocco di branca sinistra.

Le radiografie del torace mostrano cardiomegalia, solitamente con dilatazione di tutte le camere. Il versamento pleurico, soprattutto a destra, è spesso accompagnato da aumento della pressione polmonare ed edema interstiziale. L'ecocardiografia mostra dilatazione delle camere e ipocinesia, escludendo valvulopatie primarie. Anomalie focali della cinetica parietale, tipiche dell'infarto miocardico, sono possibili anche nella cardiomiopatia dilatativa (DCM), poiché il processo può essere focale. L'ecocardiografia può anche dimostrare la presenza di un trombo all'interno delle camere. La risonanza magnetica (RM) non viene eseguita di routine, ma può essere utilizzata per visualizzare dettagliatamente la struttura e la funzione del miocardio. Nella cardiomiopatia, la RM può rivelare una struttura anomala del tessuto miocardico.

La coronarografia è indicata se la diagnosi è dubbia dopo test non invasivi, soprattutto nei pazienti con dolore toracico o negli anziani in cui è probabile una coronaropatia. Tuttavia, le alterazioni coronariche non ostruttive osservate all'angiografia potrebbero non essere la causa della cardiomiopatia dilatativa (DCM). Una biopsia di uno dei ventricoli può essere eseguita durante il cateterismo, ma non viene eseguita di routine perché la resa è spesso bassa, la malattia può essere focale ed è improbabile che i risultati modifichino il trattamento.

Diagnosi e trattamento delle cardiomiopatie

Segno o metodo	Cardiomiopatia congestizia dilatativa	Cardiomiopatia ipertrofica	Cardiomiopatia restrittiva
Caratteristiche patofisiologiche	Disfunzione sistolica	Disfunzione diastolica ostruzione dell'eiezione	Disfunzione diastolica
Esame clinico	Fallimento RV e LV. Cardiomegalia. Rigurgito funzionale sulle valvole atrioventricolari, S 3 e S	Angina pectoris, dispnea da sforzo, sincope, morte improvvisa, soffi da eiezione da rigurgito mitralico, polso carotideo bifasico con rapido aumento e diminuzione	Dispnea e debolezza da sforzo, insufficienza ventricolare sinistra, rigurgito funzionale delle valvole atrioventricolari
ECG	Cambiamenti ST-T non specifici.	Ischemia e ipertrofia del ventricolo sinistro. Denti profondi nelle derivazioni dalla regione settale.	Ipertrofia del ventricolo sinistro o bassa tensione
Ecocardiografia	Ventricoli ipocinetici dilatati, trombi nelle cavità cardiache. Bassa frazione di eiezione.	Ipertrofia ventricolare, ipertrofia sistolica mitralica, ipertrofia asimmetrica in avanti, deformazione del ventricolo sinistro	Aumentando lo spessore della parete, diminuendo le dimensioni della cavità. Disfunzione diastolica del ventricolo sinistro
Esame radiografico	Cardiomegalia. Congestione delle vene polmonari	Nessuna cardiomegalia	Assenza o lieve cardiomegalia
Caratteristiche emodinamiche	EDP normale o aumentata. Bassa frazione di eiezione. Ventricoli ipocinetici diffusamente dilatati. Rigurgito sulle valvole atrioventricolari.	EDP elevata, FE elevata, gradiente pressorio sottovalvolare elevato, insufficienza mitralica. CO normale o ridotta.	EDP elevato, onda di pressione diastolica del ventricolo sinistro profonda e piatta. SV normale o ridotto
Previsione	Mortalità del 70% entro 5 anni	Tasso di mortalità del 4% all'anno	Mortalità del 70% entro 5 anni
Trattamento	Diuretici, ACE inibitori, ARB, beta-bloccanti, spironolattone o eplerenone, defibrillatore cardioverter impiantabile, pacemaker biventricolare, farmaci inotropi, anticoagulanti	Riduzione della contrattilità con la somministrazione di beta-bloccanti, verapamil, disopiramide, miotomia settale, ablazione transcatetere con alcol. Pacemaker atrioventricolare.	Salasso per emocromatosi. Resezione endocardica. Idrossiurea nell'ipereosinofilia

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Trattamento della cardiomiopatia dilatativa

Le cause sottostanti trattabili (ad esempio, toxoplasmosi, emocromatosi, tireotossicosi, beriberi) devono essere corrette. Per il resto, il trattamento è lo stesso dello scompenso cardiaco: ACE-inibitori, beta-bloccanti, bloccanti del recettore dell'aldosterone, bloccanti del recettore dell'angiotensina II, diuretici, digossina e nitrati. Glucocorticoidi, azatioprina e globulina antitimocitaria equina non sono più utilizzati: sebbene questi farmaci possano abbreviare la fase acuta di alcune cardiomiopatie infiammatorie (ad esempio, miocardite virale acuta o miocardite nella sarcoidosi), non migliorano la prognosi a lungo termine. I farmaci antivirali sono inefficaci.

Poiché possono formarsi trombi intracavitari, si utilizza l'anticoagulazione orale profilattica per prevenire embolie sistemiche o polmonari, sebbene non vi siano studi controllati a supporto dell'efficacia di questo trattamento. Le aritmie significative vengono trattate con farmaci antiaritmici, sebbene un trattamento aggressivo dello scompenso cardiaco riduca il rischio di aritmie. Un pacemaker permanente può essere necessario quando il blocco AV progredisce alla fase dilatativa cronica, ma il blocco AV che si verifica durante la fase acuta della miocardite spesso si risolve, quindi i pacemaker permanenti sono solitamente superflui. Se il paziente presenta un complesso QRS allargato e gravi manifestazioni cliniche, può essere presa in considerazione la stimolazione biventricolare.

Prevenzione della cardiomiopatia dilatativa

I pazienti a rischio di sviluppare cardiomiopatia dilatativa (anamnesi familiare di questa malattia, parenti con sviluppo di grave insufficienza cardiaca in giovane età) dovrebbero evitare gli sport professionistici e scegliere professioni associate al superlavoro.

Quando viene rilevata una cardiomiopatia dilatativa in un paziente, l'obiettivo principale è prevenire la progressione dell'insufficienza cardiaca,

Le principali direzioni di valutazione dei fattori di rischio per la cardiomiopatia dilatativa, l'insufficienza cardiaca e gli indicatori utilizzati:

• questionari;
• test psicologici (livello di ansia);
• valutazione dello stato di salute in relazione allo stato funzionale e alle manifestazioni cliniche, prognosi delle complicanze (distribuzione in gruppi a rischio; identificazione di un gruppo “ad alto rischio”);
• monitoraggio dei rischi per la salute (monitoraggio e controllo dell’esposizione);
• valutazione dell'efficacia degli interventi preventivi e terapeutici (metodi di recupero; aderenza alle raccomandazioni e alle prescrizioni mediche, motivazione, formazione sulle tecniche di recupero e loro caratteristiche comparative).

Previsione

Poiché la prognosi è pessimistica, i pazienti con cardiomiopatia dilatativa sono spesso candidati al trapianto cardiaco. I criteri di selezione includono l'assenza di malattie sistemiche associate, disturbi psichiatrici e resistenze vascolari polmonari irreversibilmente elevate. Poiché i cuori destinati al trapianto sono scarsi, la priorità viene data ai pazienti più giovani (di solito di età inferiore ai 60 anni).

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Storia del problema

Il termine "cardiomiopatia dilatativa" è apparso relativamente di recente (1957). Ciononostante, uno dei primi resoconti dettagliati dello scienziato russo S. S. Abramov (1897) su una malattia miocardica isolata a decorso subacuto in un contadino di 28 anni precedentemente sano, che si concluse fatalmente 4 mesi dopo l'insorgenza delle prime manifestazioni di insufficienza cardiaca congestizia, è di grande interesse. S. S. Abramov notò, innanzitutto, una netta dilatazione di tutte le parti del cuore, mentre "... il ventricolo sinistro è disteso a tal punto che la sua capacità da sola supera quella delle altre tre cavità del cuore messe insieme. La sua parete è alquanto assottigliata, le traverse carnose e i muscoli papillari sembrano assottigliati a causa dell'eccessivo allungamento dei ventricoli". Secondo Yu. I. Novikov e M. A. Stulova, fu S. S. Abramov a scrivere una delle prime descrizioni della cardiomiopatia dilatativa dilatativa. La definizione del concetto di "cardiomiopatia", la sua classificazione e la terminologia sono state ripetutamente prese in considerazione sia nella letteratura nazionale (Vinogradov AV et al., Mukharlyamov NM, Sumarokov AB, Moiseev VS, Storozhakov GI, Dzhanashia PH et al.) che straniera (Goodwin JF, Elliot P., Maron B. et al.) e continuano ad essere studiate anche oggi.

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