Lesioni e traumi alla vescica

Le lesioni e i traumi alla vescica sono considerati traumi addominali e pelvici gravi e richiedono cure mediche immediate.

Codice ICD 10

S37.2. Lesione della vescica.

Epidemiologia del trauma vescicale

Tra le lesioni addominali che richiedono un intervento chirurgico, le lesioni alla vescica rappresentano circa il 2%: lesioni chiuse (contusive) - 67-88%. lesioni aperte (penetrate) - 12-33%. Nell'86-90% dei casi, le lesioni chiuse alla vescica sono causate da incidenti stradali.

Nelle lesioni chiuse (contusive), le rotture intraperitoneali della vescica si verificano nel 36-39% dei casi, quelle extraperitoneali nel 55-57%, mentre le lesioni combinate extraperitoneali e intraperitoneali nel 6%. Nella popolazione generale, le rotture extraperitoneali si verificano nel 57,5-62% dei casi, quelle intraperitoneali nel 25-35,5%, mentre le lesioni combinate extraperitoneali e intraperitoneali nel 7-12%. Nelle lesioni chiuse (contusive), la cupola vescicale è danneggiata nel 35% dei casi, mentre nelle lesioni aperte (penetranti) le pareti laterali nel 42%.

Le lesioni combinate sono comuni: il 62% dei casi sono lesioni aperte (penetranti) e il 93% dei casi sono lesioni chiuse o contusive. Le fratture delle ossa pelviche si riscontrano nel 70-97% dei pazienti. A sua volta, con le fratture delle ossa pelviche, si riscontrano danni alla vescica di varia entità nel 5-30% dei casi.

Lesioni combinate alla vescica e alla parete posteriore dell'uretra si riscontrano nel 29% dei casi. Lesioni combinate gravi si verificano nell'85% dei pazienti con fratture pelviche, con alti tassi di mortalità (22-44%).

La gravità delle condizioni delle vittime e l'esito del trattamento sono determinati non tanto dal danno alla vescica quanto dalla sua combinazione con danni ad altri organi e gravi complicazioni derivanti dalla fuoriuscita di urina nei tessuti circostanti e nella cavità addominale. Una causa comune di morte è il grave danno combinato alla vescica e ad altri organi.

In caso di lesione isolata della vescica urinaria nel secondo periodo della Grande Guerra Patriottica, il tasso di mortalità era del 4,4%, mentre in caso di lesione combinata della vescica urinaria e delle ossa pelviche del 20,7%, in caso di lesione del retto del 40-50%. I risultati del trattamento delle lesioni combinate chiuse e aperte della vescica urinaria in tempo di pace rimangono insoddisfacenti. Rispetto ai dati della Grande Guerra Patriottica, nelle guerre locali moderne e nei conflitti armati, la quota di lesioni multiple e combinate è aumentata significativamente; il rapido trasporto dei feriti nelle fasi di evacuazione medica ha contribuito al fatto che alcuni feriti non hanno avuto il tempo di morire sul campo di battaglia, ma sono stati ricoverati con lesioni estremamente gravi, a volte incompatibili con la vita, il che ha reso possibile ampliare le possibilità di fornire loro cure chirurgiche in una fase più precoce.

Le ferite da arma da fuoco combinate si osservano nel 74,4% dei casi, con un tasso di mortalità del 12-30% per le ferite da arma da fuoco combinate degli organi pelvici. Il congedo dall'esercito ha superato il 60%. I moderni metodi diagnostici e la sequenza di interventi chirurgici per ferite da arma da fuoco combinate consentono il rientro in servizio del 21% dei feriti e riducono il tasso di mortalità al 4,8%.

Le lesioni iatrogene della vescica urinaria durante interventi ginecologici si verificano nello 0,23-0,28% dei casi (di cui interventi ostetrici - 85%, ginecologici 15%). Secondo i dati pubblicati, le lesioni iatrogene rappresentano fino al 30% di tutti i casi di lesioni vescicali. Allo stesso tempo, lesioni ureterali concomitanti si verificano nel 20% dei casi. La diagnosi intraoperatoria delle lesioni vescicali, a differenza delle lesioni ureterali, è elevata - circa il 90%.

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Cause di lesioni alla vescica

Le lesioni vescicali possono derivare da traumi contusivi o penetranti. In entrambi i casi, la vescica può rompersi; un trauma contusivo può provocare una semplice contusione (danno alla parete vescicale senza perdita di urina). Le rotture vescicali possono essere intraperitoneali, extraperitoneali o combinate. Le rotture intraperitoneali si verificano solitamente nell'apice della vescica e si verificano più spesso quando la vescica è eccessivamente piena al momento della lesione, il che è particolarmente comune nei bambini, poiché la loro vescica si trova nella cavità addominale. Le rotture extraperitoneali sono più tipiche negli adulti e si verificano a seguito di fratture pelviche o lesioni penetranti.

Le lesioni vescicali possono essere complicate da infezioni, incontinenza urinaria e instabilità vescicale. Sono comuni lesioni associate agli organi addominali e alle ossa pelviche, poiché è necessaria una forza traumatica significativa per danneggiare la vescica anatomicamente ben protetta.

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Meccanismi di lesione della vescica

La stragrande maggioranza delle lesioni alla vescica è il risultato di un trauma. La vescica è un organo muscolare cavo situato in profondità nella cavità pelvica, che la protegge dagli agenti esterni. Una vescica piena può essere facilmente danneggiata applicando una forza relativamente piccola, mentre una vescica vuota richiede un colpo devastante o una lesione penetrante per essere danneggiata.

In genere, il danno alla vescica si verifica a seguito di un colpo violento al basso ventre, con vescica piena e muscoli della parete addominale anteriore rilassati, tipico di una persona in stato di ebbrezza alcolica. In questa situazione, si verifica spesso una rottura intraperitoneale della vescica.

In caso di frattura delle ossa pelviche è possibile un danno diretto alla vescica causato da frammenti ossei o la rottura delle sue pareti a causa della trazione esercitata dai legamenti quando i frammenti ossei si spostano.

Esistono poi diverse cause iatrogene (ad esempio, danni alla vescica durante cateterizzazione, cistoscopia, manipolazioni endoscopiche).

Le cause più comuni di lesioni alla vescica chiusa sono:

• incidenti stradali, soprattutto se il pedone anziano ferito è ubriaco e ha la vescica piena:
• caduta dall'alto (catatrauma);
• infortuni sul lavoro:
• infortuni stradali e sportivi.

Il rischio di lesioni alla vescica aumenta in caso di traumi gravi agli organi pelvici e addominali.

Va inoltre notato che le rotture intraperitoneali della vescica urinaria nel 25% dei casi non sono accompagnate da fratture del talamo. Questo fatto indica che le rotture intraperitoneali della vescica urinaria sono di natura compressiva e si sviluppano a causa di un aumento della pressione intravescicale, portando a una rottura nella sede più flessibile, il segmento della cupola vescicale ricoperto dal peritoneo.

La causa principale della rottura extraperitoneale è la pressione diretta delle ossa pelviche o dei loro frammenti, motivo per cui i siti di frattura pelvica e di rottura della vescica solitamente coincidono.

Le lesioni della vescica sono correlate alla diastasi della sinfisi, alla diastasi semisacrale, alle fratture dei rami delle ossa sacrali, iliache e pubiche e non sono associate a una frattura della fossa acetabolare.

Durante l'infanzia, le rotture intraperitoneali della vescica si verificano più spesso perché nei bambini la maggior parte della vescica si trova nella cavità addominale e, per questo motivo, è più vulnerabile ai traumi esterni.

In caso di caduta dall'alto o di ferite causate dall'esplosione di una mina, la vescica potrebbe staccarsi dall'uretra.

I danni iatrogeni alla vescica si verificano durante interventi ginecologici e chirurgici sugli organi pelvici, erniotomie e interventi transuretrali.

Di solito, la perforazione della parete vescicale viene eseguita con un'ansa rettoscopica durante la resezione della parete dell'organo, quando la vescica è eccessivamente piena o quando il movimento dell'ansa non coincide con la superficie della parete vescicale. La stimolazione elettrica del nervo otturatore durante la resezione della vescica per tumori localizzati sulle pareti laterali inferiori aumenta la probabilità di perforazioni intraperitoneali ed extraperitoneali.

Anatomia patologica del trauma vescicale

Si distingue tra contusioni (commozioni cerebrali) e rotture delle pareti vescicali. Quando la parete è contusa, si formano emorragie sottomucose o intramurali, che il più delle volte si risolvono senza lasciare traccia.

Le rotture incomplete possono essere interne, quando sono danneggiati solo la mucosa e lo strato sottomucoso, o esterne, quando sono danneggiati gli strati esterni (muscolari) della parete (solitamente da frammenti ossei). Nel primo caso, si verifica un sanguinamento nella cavità vescicale, la cui intensità dipende dalla natura dei vasi danneggiati: il sanguinamento venoso si arresta rapidamente, mentre quello arterioso porta spesso al tamponamento della vescica con coaguli di sangue. In caso di rotture esterne, il sangue scorre nello spazio perivescicale, causando deformazione e dislocazione della parete vescicale.

In caso di rottura completa, l'integrità della parete vescicale è compromessa in tutto il suo spessore. Si distingue tra rotture intraperitoneali ed extraperitoneali. Le rotture intraperitoneali complete si localizzano sulla parete superiore o superiore posteriore, lungo la linea mediana o in prossimità di essa; sono spesso singole e lisce, ma possono essere multiple e di forma irregolare; hanno una direzione sagittale. Il sanguinamento da queste rotture è minore a causa dell'assenza di grandi vasi in quest'area e della contrazione dei vasi danneggiati, con conseguente svuotamento della vescica nella cavità addominale. L'urina versata viene parzialmente assorbita (con conseguente aumento precoce della concentrazione di urea e di altri prodotti del metabolismo proteico nel sangue), causando irritazione chimica del peritoneo, seguita da peritonite asettica e successivamente purulenta. In caso di rotture intraperitoneali isolate, i sintomi peritoneali aumentano lentamente, nell'arco di diverse ore. A questo punto, una quantità significativa di liquido si accumula nella cavità addominale a causa dell'urina e dell'essudato.

Le rotture extraperitoneali, che si verificano solitamente in caso di fratture pelviche, sono solitamente localizzate sulla superficie anteriore o anterolaterale della vescica, sono di piccole dimensioni, hanno una forma regolare e sono spesso isolate. Talvolta un frammento osseo lesiona la parete opposta alla cavità vescicale o danneggia contemporaneamente la parete del retto. Molto raramente, solitamente in caso di fratture ossee pelviche causate da caduta dall'alto e trauma da mina, il collo vescicale si separa dall'uretra. In questo caso, la vescica viene spostata verso l'alto insieme allo sfintere interno, causando una parziale ritenzione di urina nella vescica e il suo periodico svuotamento nella cavità pelvica. Ciò separa ulteriormente vescica e uretra.

Le rotture extraperitoneali sono solitamente accompagnate da un significativo sanguinamento nei tessuti paravescicali, proveniente dal plesso venoso e dalle fratture delle ossa pelviche, e nella cavità vescicale, proveniente dalla rete vascolare del collo e dal triangolo vescicale. Contemporaneamente al sanguinamento, l'urina penetra nei tessuti paravescicali, causandone l'infiltrazione.

Di conseguenza, si forma un uroematoma, che deforma e sposta la vescica urinaria. L'impregnazione del tessuto pelvico con l'urina, le alterazioni purulento-necrotiche della parete della vescica urinaria e dei tessuti circostanti, l'assorbimento di urina e prodotti di decomposizione portano a una crescente intossicazione dell'organismo e all'indebolimento dei meccanismi di protezione locali e generali. Di solito, non si forma un dotto di granulazione.

L'infezione congiuntivale porta al rapido scioglimento delle partizioni fasciali: inizia la decomposizione alcalina dell'urina, i sali cadono e si incrostano con essi formando tessuti infiltrati e necrotici, si forma un flemmone urinario del tessuto pelvico e poi del tessuto retroperitoneale.

Il processo infiammatorio dall'area della ferita vescicale si diffonde a tutta la sua parete, sviluppando cistite purulento-necrotica e osteomielite con fratture combinate delle ossa pelviche. I vasi pelvici vengono coinvolti immediatamente o dopo alcuni giorni dal processo infiammatorio, con tromboflebite e periflebite. Il distacco dei trombi talvolta porta a embolia polmonare con sviluppo di infarto polmonare e polmonite infartuale. Se l'intervento chirurgico è prematuro, il processo assume un carattere settico: si sviluppano nefrite tossica, pielonefrite purulenta, insufficienza epatica e renale che peggiora rapidamente. Solo in caso di rotture limitate e di ingresso di piccole quantità di urina nei tessuti circostanti si sviluppano successivamente complicanze purulente-infiammatorie. In questi casi, si formano singoli ascessi nel tessuto pelvico.

Oltre alle rotture vescicali, esistono le cosiddette commozioni vescicali, che non sono accompagnate da anomalie patologiche durante la diagnosi radiologica. La commozione vescicale è il risultato di un danno alla mucosa o ai muscoli della vescica senza compromissione dell'integrità delle pareti vescicali, ed è caratterizzata dalla formazione di ematomi negli strati mucoso e sottomucoso delle pareti.

Tali lesioni non hanno un significato clinico significativo e scompaiono senza alcun intervento. Spesso, a fronte di altre lesioni, vengono ignorate e in molti studi non vengono nemmeno menzionate.

Secondo Cass, la prevalenza effettiva delle commozioni cerebrali vescicali sul totale di tutte le lesioni è del 67%. Un altro tipo di lesione vescicale è la lesione incompleta o interstiziale: durante l'esame con mezzo di contrasto, si determina solo la diffusione sottomucosa del mezzo di contrasto, senza stravaso. Secondo alcuni autori, tali lesioni si verificano nel 2% dei casi.

Sintomi e diagnosi di lesioni alla vescica

I sintomi possono includere dolore sovrapubico e difficoltà a urinare, con segni che includono dolorabilità sovrapubica, distensione addominale e, in caso di rottura intraperitoneale, segni peritoneali e assenza di rumori peristaltici. La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame clinico e sulla presenza di ematuria nell'analisi generale delle urine.

La diagnosi è confermata dalla cistografia retrograda, dalla radiografia standard o dalla TC; la radiografia è sufficientemente accurata, ma la TC può identificare lesioni associate (ad esempio, fratture pelviche).

Classificazione dei traumi della vescica

Come si può osservare da quanto sopra, i danni alla vescica possono essere molto diversi sia per il meccanismo con cui si verificano sia per l'entità del danno.

La classificazione delle lesioni della vescica è molto importante per determinare il significato clinico delle lesioni della vescica.

Attualmente, la classificazione delle lesioni della vescica secondo IP Shevtsov (1972) è piuttosto diffusa.

• Cause di danni alla vescica
  • Lesioni.
  • Lesioni chiuse.
• Localizzazione del danno alla vescica
  • La cima.
  • Corpo (parte anteriore, posteriore, parete laterale).
  • Metter il fondo a.
  • Collo.
• Tipo di lesione alla vescica
  • Danno chiuso:
    • infortunio;
    • interruzione incompleta:
    • rottura completa;
    • separazione della vescica dall'uretra.
  • Lesione aperta:
    • infortunio;
    • la lesione è incompleta;
    • ferita completa (da parte a parte, cieca);
    • separazione della vescica dall'uretra.
• Lesioni della vescica in relazione alla cavità addominale
  • Extraperitoneale.
  • Intraperitoneale.

La classificazione delle lesioni della vescica proposta dall'accademico N.A. Lopatkin e pubblicata nel “Handbook of Urology” (1998) ha trovato ampia applicazione pratica.

Tipo di danno

• Chiuso (con la pelle intatta):
  • infortunio;
  • rottura incompleta (esterna e interna);
  • rottura completa;
  • rottura della vescica in due stadi:
  • separazione della vescica dall'uretra.
• Aperte (ferite):
  • infortunio;
  • ferita incompleta (tangenziale):
  • ferita completa (da parte a parte, cieca);
  • separazione della vescica dall'uretra.

Tipi di proiettili feritori nei traumi della vescica

• Armi da fuoco (proiettili, frammentazione).
• Armi diverse dalle armi da fuoco (pugnalate, tagliate, ecc.).
• A seguito di una ferita causata dall'esplosione di una mina.

Traumi alla cavità addominale

• Intra-addominale.
• Extraperitoneale.
• Misto.

Per localizzazione

• Pareti frontali e laterali.
• La cima.
• Metter il fondo a.
• Collo.
• Triangolo urinario.

Dalla presenza di danni ad altri organi

• Isolato.
• Combinato:
  • danni alle ossa pelviche;
  • danni agli organi addominali (cavità, parenchimi);
  • danni agli organi extraperitoneali dell'addome e del bacino;
  • danni ad altri organi e parti del corpo.

Per la presenza di complicazioni

• Semplice.
• Complicato:
  • shock;
  • perdita di sangue;
  • peritonite,
  • infiltrazione urinaria;
  • flemmone urinario;
  • osteomielite.
  • urosepsi;
  • altre malattie.

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Trattamento delle lesioni della vescica

Tutte le ferite penetranti e le rotture intraperitoneali con trauma chiuso richiedono un trattamento chirurgico. Il trattamento chirurgico non è indicato per le contusioni vescicali, ma il cateterismo vescicale è necessario in caso di ritenzione urinaria dovuta a emorragia significativa o dislocazione del collo vescicale dovuta a un ematoma intrapelvico. Il trattamento delle rotture extraperitoneali può consistere nel solo cateterismo vescicale se l'urina scorre liberamente e il collo vescicale è intatto; in caso contrario, è indicato l'intervento chirurgico.

La mortalità è pari a circa il 20% e solitamente è associata a gravi lesioni concomitanti.