Emoglobinuria

L'emoglobinuria è una delle forme di anemia emolitica (emoglobinemia), o più precisamente, un sintomo di danno intravascolare patologico ai globuli rossi (eritrociti), quando l'emoglobina viene rilasciata in massa nell'ambiente perivascolare e nelle urine. La presenza di emoglobina nelle urine è la prova diretta di un'intensa degradazione dei globuli rossi, che può essere causata sia da una malattia interna (influenza, polmonite, infezione acuta) sia da un fattore esterno: ipotermia, sforzo fisico eccessivo, lesioni, intossicazione.

In condizioni di salute, il plasma sanguigno può contenere anche una piccola quantità di emoglobina, non più del 5% del volume plasmatico totale. Un aumento dei livelli di emoglobina al 20-25% può indicare anomalie congenite della composizione strutturale della proteina (emoglobinopatia) come beta-talassemia e anemia falciforme. L'emoglobinuria è caratterizzata da un significativo superamento di tutti i valori limite, quando durante l'emolisi il livello di emoglobina raggiunge il 200%. Tale volume di pigmento del sangue non può essere adeguatamente elaborato dal sistema macrofagico (RES) e l'emoglobina inizia a passare nelle urine.

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Le cause emoglobinuria

L'emoglobinuria si osserva in alcune malattie del sangue, trasfusioni di sangue di gruppo diverso, avvelenamento da alcuni coloranti (anilina) e veleni (acido fenico, clorato di potassio), ustioni estese, quando la maggior parte dell'emoglobina è legata e una piccola frazione libera si forma a causa della distruzione della parete eritrocitaria. L'emoglobinuria vera e propria non esiste senza emoglobinemia e ittero associato. L'emoglobinuria si osserva anche durante sforzi fisici prolungati, corsa, camminata, ecc.

Vale la pena menzionare le osservazioni più rare in cui la colorazione dell'urina può essere causata dall'assunzione di determinati farmaci o alimenti (ad esempio, barbabietole). L'urina può assumere una tonalità rosso scuro a causa dell'emoglobinuria causata dall'emolisi intravascolare e dal successivo rilascio di emoglobina libera da parte dei reni.

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Sintomi emoglobinuria

Il primo segno evidente di emoglobinuria è la colorazione rosso scuro delle urine, dovuta alla presenza di una grande quantità di ossiemoglobina. L'urina raccolta per l'analisi si divide nel tempo in strati: quello superiore diventa trasparente ma mantiene il suo colore, mentre le particelle di materia organica morta (detriti) sono chiaramente visibili nello strato inferiore. I sintomi dell'emoglobinuria si sviluppano rapidamente, accompagnati da dolori articolari, febbre, brusco aumento della temperatura corporea, nausea e vomito e mal di testa.

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Forme

• L'emoglobinuria parossistica notturna di Marchiafava-Micheli (o malattia di Strubing-Marchiafava) è una patologia emolitica acquisita in cui si verifica una continua rottura intravascolare dei globuli rossi difettosi.
• L'emoglobinuria tossica è un'emolisi patologica di massa che si sviluppa in seguito a un avvelenamento grave con sostanze tossiche chimiche o naturali (sulfamidici, funghi, punture di animali e insetti velenosi).
• Emoglobinuria di marzo, chiamata "malattia del soldato" perché l'emolisi meccanica dei globuli rossi è associata a uno stress eccessivo e intenso sui piedi.
• L'emoglobinuria parossistica fredda è la forma più rara di emolisi autoimmune.
• Emoglobinuria, principali segni e sintomi

Emoglobinuria parossistica notturna di Marchiafava-Micheli

L'emoglobinuria parossistica fu descritta per la prima volta dal medico italiano Marchiafava e dai suoi due colleghi, Micheli e Strubing. Da allora, questa rara sindrome è stata chiamata in modo diverso in diversi paesi: emoglobinuria notturna, emoglobinuria parossistica notturna di Marchiafava-Micheli e malattia di Strubing-Marchiafava.

L'emoglobinuria parossistica notturna è una forma di anemia acquisita estremamente rara. Questo sintomo emolitico è caratterizzato da una costante emolisi dei globuli rossi, che si manifesta con attacchi (parossistica), è accompagnata da trombosi e porta a ipoplasia del midollo osseo. L'emoglobinuria di questo tipo viene diagnosticata nei giovani di entrambi i sessi di età compresa tra 20 e 40 anni, meno frequentemente nei pazienti anziani.

I sintomi dell'emoglobinuria notturna possono essere multivarianti e si manifestano più spesso al mattino presto o alla sera. Ciò è dovuto a una caratteristica della sindrome: la degradazione dei globuli rossi durante la notte, quando il pH del sangue è leggermente ridotto. I sintomi sono febbre, dolori articolari, debolezza generale, letargia e apatia. È anche possibile che la pelle diventi giallastra, poiché l'emoglobinuria parossistica notturna di Marchiafava-Micheli è accompagnata da un significativo aumento del fegato (splenomegalia). I parossismi di emolisi possono essere associati a un'eccessiva attività fisica intensa, infezioni gravi, trasfusioni di sangue improprie, interventi chirurgici. Un'altra causa può essere l'assunzione di farmaci contenenti ferro, nel qual caso l'emoglobinuria parossistica è considerata un sintomo temporaneo e transitorio.

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Emoglobinuria notturna, trattamento

Il metodo principale per arrestare l'intensità dell'emolisi eritrocitaria è la trasfusione di globuli rossi scongelati (trasfusione), che, a differenza della trasfusione di sangue fresco, fornisce un risultato positivo e stabile. La frequenza delle trasfusioni dipende dalla gravità dell'emoglobinuria e dagli indicatori di condizione del paziente; si ritiene che non debbano essere effettuate meno di cinque trasfusioni.

L'emoglobinuria parossistica notturna viene trattata anche con un farmaco anabolizzante, il nerobol, che rappresenta un rimedio sintomatico temporaneo. Dopo la sospensione del farmaco, l'emolisi può ripresentarsi.

Come misure aggiuntive sono indicati farmaci contenenti ferro, anticoagulanti ed epatoprotettori.

Non esiste prevenzione per l'emoglobinuria in questa forma, la prognosi è considerata sfavorevole: con una terapia di mantenimento costante, l'aspettativa di vita del paziente non supera i cinque anni.

Emoglobinuria di marzo

Fu descritta per la prima volta dal medico tedesco Fleischer alla fine del XIX secolo, che notò un colore insolitamente scuro e rossastro nelle urine di un soldato. Seguendolo, il suo collega Voigl iniziò a studiare la correlazione tra il carico di molti chilometri di cammino e la comparsa di tracce di emoglobina nelle urine dei soldati durante la Prima Guerra Mondiale. È interessante notare che durante lunghe camminate o corse su terreni morbidi o erba, non si manifestano sintomi di emoglobinuria da marcia; questa sindrome è caratteristica solo di chi si muove su superfici dure, rocciose o di legno.

L'emoglobinuria di marzo viene sempre diagnosticata in persone praticamente sane e fisicamente forti, esposte a carichi di camminata prolungati: atleti, soldati, viaggiatori. La sindrome rimane inesplorata fino alla fine, poiché non esiste una spiegazione chiara del perché sia il carico sui piedi a provocare l'emolisi eritrocitaria, mentre quasi tutti i muscoli del corpo sono soggetti a carico. Secondo una versione, un'intensa aggressione meccanica sulla pelle del piede causa la distruzione degli eritrociti nella rete capillare della pianta del piede, con conseguente diffusione di questo processo all'intero sistema emopoietico.

L'emoglobinuria di marzo si sviluppa gradualmente ed è raramente accompagnata da brividi, febbre e temperatura elevata. Si nota una leggera debolezza, che tuttavia può essere spiegata dall'affaticamento fisico generale dovuto a lunghe camminate. Il sintomo principale è l'escrezione di emoglobina nelle urine e il colore caratteristico delle urine. Non appena si cessa il carico di marcia, i sintomi si attenuano e le urine diventano gradualmente più chiare. Anche gli esami del sangue di laboratorio non mostrano deviazioni significative dalla norma né nella VES né nei leucociti, sono possibili solo un aumento del livello di neutrofili e una VES accelerata. L'emoglobinuria di marzo non viene spesso diagnosticata, poiché i sintomi scompaiono con l'attività fisica. La sindrome ha una prognosi favorevole al 100% ed è considerata benigna.

Emoglobinuria parossistica fredda

La forma più rara di emoglobinuria, descritta per la prima volta all'inizio del XIX secolo come un tipo di emolisi eritrocitaria. Inizialmente, la sindrome fu considerata una conseguenza dell'emolisi renale, finché la mente curiosa del Dott. Rosenbach non inventò un metodo diagnostico completamente insolito: il raffreddamento di una mano o di un piede in acqua ghiacciata. Successivamente, il test di Rosenbach iniziò a essere utilizzato in una versione delicata: veniva raffreddato solo un dito. Si stabilì inoltre che l'emoglobinuria parossistica fredda può essere una conseguenza della malattia di base, la sifilide, confermata in seguito da due medici, Landsteiner e Donat.

L'emoglobinuria parossistica a freddo è estremamente rara, il numero di casi diagnosticati non supera 1/100.000 di tutti i pazienti. Tuttavia, questa forma di sindrome emolitica è molto più frequente tra i pazienti con emoglobinuria; tra i pazienti con emoglobinuria parossistica a freddo predominano le persone con sifilide diagnosticata. Negli ultimi vent'anni, l'interesse per l'emoglobinuria parossistica a freddo (PCH) è cresciuto significativamente; studiando la sindrome, si è scoperto che esiste anche una forma idiopatica, ovvero non associata alla sifilide o ad altre malattie.

Se l'emoglobinuria parossistica a frigore (PCH) è acuta, di solito i sintomi gravi sono dovuti a una malattia virale o batterica, come influenza, morbillo, parotite e mononucleosi infettiva. Anche la reazione di Wasserman in questi casi può essere positiva, ma a causa della sua bassa specificità, questo metodo non può essere considerato un criterio diagnostico in presenza di emoglobinuria parossistica a freddo.

Le cause dello sviluppo dell'emoglobinuria parossistica a freddo non sono del tutto chiare, ma è stato accertato che è il freddo a provocare un'intensa disintegrazione dei globuli rossi. In questo caso, nel plasma sanguigno compaiono autoemolisine bifasiche patologiche, che prendono il nome dagli autori della scoperta: Donat e Landsteiner. Il raffreddamento può essere di qualsiasi tipo, forte o debole; a volte è sufficiente che il paziente si lavi le mani sotto l'acqua corrente per avviare l'emolisi patologica dei globuli rossi dopo un leggero sbalzo di temperatura verso il riscaldamento. I sintomi caratteristici dell'emoglobinuria parossistica a freddo sono simili ai segni di altre malattie che si manifestano in forma acuta, quindi l'emoglobinuria parossistica a freddo viene spesso diagnosticata nelle fasi avanzate dello sviluppo. Ipertermia, dolore addominale, brividi, colorazione giallastra della pelle e della sclera, epatomegalia e splenomegalia sono sintomi di malattie della cistifellea, epatite e così via.

Il sintomo principale dell'emoglobinuria parossistica a freddo era e rimane il colore caratteristico dell'urina e la sua struttura a strati, nella parte inferiore dei quali si riscontrano metaemoglobina e cilindri di emoglobina. Il trattamento dell'emoglobinuria parossistica a freddo consiste nell'eliminare il contatto con i fattori scatenanti del raffreddore e nel trattare la malattia di base, soprattutto se si tratta di sifilide. L'emoglobinuria parossistica a freddo, che si sviluppa in concomitanza con infezioni virali acute (influenza), non richiede un trattamento specifico e si risolve spontaneamente. La forma cronica di emoglobinuria a freddo ha un decorso più grave, che spesso richiede trasfusioni di sangue e la somministrazione di farmaci antispastici. In generale, l'emoglobinuria parossistica a freddo è caratterizzata da una completa guarigione clinica e ha una prognosi favorevole.

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Diagnostica emoglobinuria

L'emoglobinuria deve essere differenziata da un'altra sindrome emolitica: l'ematuria (rilascio di sangue nelle urine).

Nonostante i segni colorati evidenti (colorazione delle urine) e i sintomi clinici soggettivi e oggettivi, l'emoglobinuria viene confermata mediante test del solfato di ammonio, rilevamento di detriti ed emosiderina nel sedimento urinario e un test "su carta" con elettroforesi e immunoelettroforesi, che determina la presenza di proteine nelle urine, anch'essi informativi.

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Trattamento emoglobinuria

• Nelle forme gravi, come l'emoglobinuria parossistica fredda o l'emoglobinuria parossistica notturna, è indicata la trasfusione di sangue (eritrociti).
• Prescrizione di farmaci anabolizzanti (azione anticomplementare).
• Trattamento a lungo termine con antiossidanti per ridurre l’attività della perossidazione lipidica e dei suoi derivati.
• Terapia antianemica, compresi i farmaci contenenti ferro.
• Terapia antitrombotica, somministrazione di anticoagulanti diretti e indiretti.