Ernia esofagea assiale

Secondo le definizioni accettate in gastroenterologia, assiale significa situato lungo l'asse, mentre un'ernia assiale dell'esofago significa che la breve parte distale dell'esofago con una parte dello stomaco situata nella cavità addominale si sposta verso l'alto, scivola attraverso l'apertura esofagea del diaframma e finisce nel torace, con eventulazione, cioè protrusione nella parte posteriore del mediastino.

La definizione medica completa di questa patologia è ernia assiale dell'apertura esofagea del diaframma. Tutte le ernie diaframmatiche secondo l'ICD-10 hanno il codice K44.

Epidemiologia

Le statistiche esatte sull'ernia iatale assiale sono sconosciute, poiché la maggior parte degli studi considera solo pazienti sintomatici. Sebbene su dieci ernie iatali diagnosticate, nove sono ernie iatali assiali.

Quasi il 60% dei pazienti ha un'età compresa tra 50 e 55 anni e più: più della metà di loro soffre di esofagite da reflusso o GERD e l'80% è obeso.

Nel 9% dei casi diagnosticati l'ernia è causata da una disfunzione dello sfintere esofageo inferiore, di cui nel 95% dei pazienti l'esofago addominale sporge sopra il diaframma insieme alla parte superiore dello stomaco.

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Le cause ernia esofagea assiale

Questa patologia ha anche altri nomi: ernia assiale da scivolamento dell'orifizio esofageo del diaframma o semplicemente ernia esofagea da scivolamento, ernia iatale assiale (hiatus oesophageus - orifizio esofageo), e anche ernia cardiaca assiale dell'orifizio esofageo del diaframma, poiché sporgendo, la posizione anatomica del cardias cambia.

Si tratta di un'apertura nella parte tubulare superiore dello stomaco, caratterizzata da un sottile anello muscolare chiamato sfintere gastroesofageo, esofageo inferiore o cardiaco (ostium cardiacum), che assicura il movimento unidirezionale del cibo deglutito (verso lo stomaco) e ne impedisce il "flusso inverso". La disfunzione di questo sfintere, l'insufficienza del cardias, è riconosciuta come determinante nell'eziologia dell'ernia assiale da scivolamento dell'esofago.

Elencando le possibili cause dell'ernia assiale da scivolamento dell'esofago, gli esperti indicano come principali: l'espansione dell'apertura esofagea del diaframma che si verifica con l'età (invece di 1-1,5 cm a 3-4 cm), l'accorciamento dell'esofago stesso e un aumento della pressione all'interno della cavità addominale.

Oltre al fatto che in alcuni casi si verifica un'anomalia congenita - riduzione idiopatica della lunghezza dell'esofago, il suo accorciamento può essere causato da malattie autoimmuni sistemiche del tessuto connettivo, in particolare la sclerodermia dell'esofago, nonché dalla forma cronica di malattia da reflusso gastroesofageo (GERD). In quest'ultimo caso, secondo gli esperti, il tubo esofageo si accorcia leggermente a causa di una contrazione riflessa delle fibre muscolari lisce longitudinali della sua parete sotto l'azione costante dell'acido gastrico.

La causa potrebbe essere anche associata a una diminuzione del tono muscolare generale, che colpisce le membrane degli organi viscerali, gli sfinteri gastrointestinali e il diaframma.

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Fattori di rischio

Bisogna inoltre tenere in considerazione i seguenti fattori di rischio per lo sviluppo dell'ernia esofagea assiale:

• obesità addominale, accumulo di liquidi nella cavità addominale, tosse cronica grave di varia eziologia, vomito frequente, esofagite, sforzi eccessivi durante la stitichezza e il sollevamento pesi, gravidanza e parto difficile (che provocano un aumento della pressione nella cavità addominale);
• vecchiaia;
• predisposizione genetica;
• malattie che portano alla riduzione della lunghezza dell'esofago;
• consumo di determinati alimenti (tra cui grassi e spezie piccanti, cioccolato e caffè, tutte le bevande alcoliche);
• uso a lungo termine di determinati farmaci (ad esempio anticolinergici contenenti teofillina o progesterone).

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Patogenesi

Nonostante tutte le sfumature eziologiche, nella maggior parte dei casi la patogenesi della formazione di un'ernia assiale diaframmatica è spiegata dalle caratteristiche anatomiche e fisiologiche di queste strutture del tratto gastrointestinale e dai disturbi che si verificano in esse.

La parte dell'esofago che si trova sotto il diaframma (sezione addominale) ha una lunghezza compresa tra 20 e 40 mm (la lunghezza media è di 25 mm). Tuttavia, se – per via delle caratteristiche anatomiche – è più corta, dopo aver mangiato e con l'aumento della pressione nello stomaco, la probabilità di "spingere fuori" la sezione addominale dell'esofago attraverso lo iato nella zona sopra il diaframma aumenta notevolmente. Nel torace, la pressione è inferiore rispetto allo stomaco e all'intera cavità addominale, il che crea le condizioni per il ritorno del contenuto gastrico nell'esofago (reflusso).

L'ernia assiale da scivolamento dell'orifizio esofageo del diaframma si verifica anche a causa dell'allargamento del tunnel muscolare dello iato stesso e/o dell'indebolimento del legamento frenoesofageo (diaframmatico-esofageo). La parte superiore di questo legamento fissa l'esofago alla superficie superiore del diaframma, mentre la parte inferiore mantiene la porzione cardiaca dello stomaco alla superficie inferiore del diaframma, a livello dell'incisura cardiaca dello stomaco, garantendo il movimento indipendente del diaframma e dell'esofago durante la respirazione e la deglutizione.

Tutte le fasce e i legamenti sono costituiti da tessuto connettivo (fibroblasti, fibre di collagene ed elastina), ma con l'avanzare dell'età, il volume delle fibre di collagene ed elastina diminuisce, con conseguente riduzione della resistenza e dell'elasticità del legamento frenico-esofageo. Man mano che l'ernia che è fuoriuscita dall'apertura esofagea sopra il diaframma aumenta gradualmente, il legamento si allunga, spostando anche lì la zona in cui l'esofago si immette nello stomaco (giunzione gastroesofagea).

La displasia connettivale indifferenziata è correlata alla dilatazione dell'apertura esofagea del diaframma. Oggi, le manifestazioni cliniche di questa patologia includono ernie esterne e interne, reflusso (gastroesofageo e duodenogastrico), ptosi (prolasso) degli organi interni, discinesia biliare, ecc.

Inoltre, la patogenesi di questo tipo di ernia è associata a una violazione della posizione della cosiddetta membrana diaframmatico-esofagea, una piega di epitelio mucoso gastrico che ricopre la giunzione gastroesofagea. Quando questa piega-membrana è localizzata troppo vicino al confine tra esofago e stomaco, lo sfintere cardiaco rimane aperto, il che viene diagnosticato come l'insufficienza cardiaca sopra menzionata.

Ogni organo del nostro corpo ha il suo posto. E la violazione della posizione degli organi diventa spesso causa di un deterioramento della loro funzionalità, che non può che influire sul benessere di una persona. Questo accade anche con un'ernia dell'apertura esofagea del diaframma.

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Assiale o iatale?

L'ernia esofagea è una patologia caratterizzata dalla migrazione di organi gastrointestinali attraverso l'apertura esofagea del diaframma nello sterno. Lo spostamento degli organi può avvenire in due modi:

• lungo l'asse dell'esofago, cioè sia l'estremità inferiore del tubo esofageo che quella superiore (parte cardiaca dello stomaco), a cui è adiacente, vengono spostate contemporaneamente, e allora si parla di ernia assiale (i medici la chiamano iatale),
• penetrazione nell'apertura del corpo dello stomaco e del piloro (talvolta insieme a una parte dell'intestino chiamata duodeno), mentre l'estremità inferiore dell'esofago e la parte iniziale dello stomaco rimangono al loro posto, il che corrisponde a un'ernia paraesofagea.

In alcuni casi, si può osservare una situazione atipica, in cui l'esofago e lo stomaco sono dislocati assialmente, ma anche le anse intestinali penetrano nell'orifizio. Si tratta di una patologia mista, piuttosto rara.

L'apertura del diaframma, che consente all'esofago di discendere dalla regione toracica a quella addominale, cosa che altri organi della parte superiore del corpo non riescono a fare, ha dimensioni limitate. Il suo diametro è di poco superiore a 2,5 cm. Le dimensioni dell'apertura sono sufficienti per consentire all'esofago di attraversarla liberamente e al cibo precedentemente sminuzzato nella cavità orale di muoversi liberamente nel lume dell'organo. Se l'apertura del diaframma si allarga per qualche motivo, non solo il tubo esofageo, ma anche lo stomaco o una sua parte separata possono scivolarvi attraverso quando la pressione intra-addominale aumenta.

L'ernia assiale o iatale dell'esofago è il risultato dell'indebolimento o della debolezza congenita del legamento che mantiene l'esofago in posizione normale e si trova in prossimità dell'apertura esofagea (legamento di Morozov-Savvin), e di una diminuzione del tono dei muscoli del diaframma nella zona di apertura. Si tratta di situazioni interconnesse, più tipiche dei cambiamenti del corpo umano legati all'età, quando il metabolismo rallenta e i tessuti muscolari e connettivi perdono forza e capacità di sopportare i carichi.

L'indebolimento dei muscoli del diaframma e dell'apparato legamentoso è favorito anche da cattive abitudini, tra cui l'abitudine a mangiare troppo, l'eccesso di peso, le lesioni alla placca muscolare che separa il torace dalla cavità addominale e l'inattività fisica, che porta all'atrofia dell'apparato muscolo-legamentoso. L'indebolimento del legamento porta a un aumento del diametro dell'apertura, che consente all'esofago e allo stomaco di spostarsi verso l'alto rispetto ad esso.

Ma i momenti sopra descritti sono solo fattori predisponenti per lo sviluppo della malattia, che si manifesta con un aumento della pressione intra-addominale, che, per così dire, spinge gli organi addominali oltre l'apertura diaframmatica. Le situazioni sono particolarmente pericolose quando si osserva un aumento della pressione nel peritoneo in modo permanente o quando la situazione si ripete regolarmente.

Ciò è possibile in caso di malattie dello stomaco e dell'intestino, accompagnate da aumentata formazione di gas e stitichezza cronica, sollevamento e trasporto di oggetti pesanti, sforzi fisici intensi, tosse prolungata e con sforzo, tipica, ad esempio, dell'ostruzione bronchiale. Anche le donne in gravidanza devono affrontare un aumento della pressione intra-addominale dovuto alla crescita dell'utero, e un'ernia esofagea che si sviluppa nel 2°-3° trimestre non sorprende nemmeno i medici. Una situazione identica si osserva anche durante lo sforzo durante il parto, mentre la pressione nel peritoneo può aumentare di parecchie volte.

Lo spostamento dell'esofago e dello stomaco rispetto all'apertura del diaframma può anche essere causato da anomalie nella loro struttura o da processi patologici che si verificano al loro interno. Ad esempio, una persona può avere un esofago accorciato dalla nascita, ma una riduzione delle sue dimensioni può anche essere causata da un processo infiammatorio nei tessuti dell'organo o da uno spasmo cronico delle pareti dell'esofago.

L'infiammazione può essere causata da reflusso gastroesofageo, quando, a causa della debolezza o della chiusura incompleta dello sfintere esofageo inferiore, il cibo proveniente dallo stomaco, mescolato con enzimi digestivi caustici che irritano le pareti del tubo esofageo, che non sono adeguatamente protette, viene regolarmente riversato nell'esofago. Talvolta, il processo infiammatorio si diffonde all'esofago dagli organi adiacenti dell'apparato digerente: stomaco, intestino, pancreas, fegato, poiché sono tutti interconnessi. Pertanto, la presenza di qualsiasi malattia gastrointestinale associata a un processo infiammatorio o a una compromissione della loro motilità può essere considerata un fattore di rischio per lo sviluppo di ernia assiale dell'esofago.

L'infiammazione cronica dell'esofago è caratterizzata dalla sostituzione delle aree colpite con tessuto fibroso anelastico, che sembra restringere l'organo e quindi ridurne la lunghezza, per cui la giunzione esofageo-gastrica si sposta gradualmente verso l'alto, portando con sé la parte cardiaca dello stomaco.

Come possiamo vedere, tutte queste situazioni sono piuttosto comuni, quindi non sorprende che l'ernia esofagea si stia gradualmente avvicinando a gastrite, ulcera gastrica e colecistite, le principali patologie gastrointestinali riconosciute, in termini di popolarità. Allo stesso tempo, tra i due tipi di ernia esofagea, quella assiale occupa un posto di rilievo. Solo circa il 10% dei pazienti a cui viene diagnosticata un'ernia esofagea presenta una forma paraesofagea o mista. Il restante 90% è rappresentato da ernia iatale.

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Sintomi ernia esofagea assiale

In caso di ernia assiale esofagea di piccole dimensioni, potrebbe non esserci alcun sintomo. I primi segni di un'ernia assiale da scivolamento nella fase iniziale dello sviluppo della patologia possono manifestarsi come una sensazione di pienezza addominale e pesantezza nella regione ipocondriale, oltre a frequente bruciore di stomaco.

Si notano anche rigurgito acido, tosse, attacchi di mancanza di respiro simili all'asma, raucedine e difficoltà a deglutire (afagia, meno comunemente disfagia).

Il bruciore di stomaco causa spesso dolore toracico (leggermente sopra il diaframma), caratterizzato da irradiazione alla scapola sinistra e alla spalla sinistra, motivo per cui i pazienti lo percepiscono come dolore cardiaco. Ma, a differenza di quest'ultimo, il dolore in caso di ernia assiale diventa più intenso dopo aver mangiato e in posizione orizzontale, e questo è indicativo dello sviluppo di un'infiammazione della mucosa esofagea: esofagite da reflusso o MRGE (se il paziente non ne soffriva prima della formazione dell'ernia).

I gradi di ernia assiale da scivolamento si distinguono in base alle strutture anatomiche che si spostano nella cavità toracica dalla cavità addominale. Se si tratta solo della porzione distale (addominale) dell'esofago (in questo caso, lo stomaco viene tirato vicino al diaframma), si diagnostica un'ernia assiale dell'esofago di 1° grado. Quando lo sfintere esofageo inferiore scivola attraverso lo iato e la giunzione gastroesofagea è localizzata al suo interno, si diagnostica un'ernia assiale dell'esofago di 2° grado, e quando anche il fondo o le porzioni cardiache dello stomaco si spostano e protrudono nel mediastino, si diagnostica un'ernia assiale dell'esofago di 3° grado.

È chiaro che più alto è il grado di ernia, più numerosi sono i disturbi che i pazienti avvertono: dal fastidio nella parte superiore dell'addome, bruciore di stomaco e mancanza di respiro, fino a forti dolori epigastrici e aumento della frequenza cardiaca, dovuti all'irritazione del nervo vago (nervus vagus), che passa attraverso l'apertura esofagea del diaframma.

Fasi

Normalmente, la giunzione esofagogastrica (la giunzione tra l'estremità inferiore dell'esofago e il cardias dello stomaco) si trova 2-3 cm sotto l'apertura del diaframma, mentre il corpo dello stomaco si trova a sinistra dell'asse immaginario e poggia sulla cupola sinistra del diaframma. In caso di ernia assiale dell'esofago, sia il margine inferiore dell'esofago che diverse sezioni successive dello stomaco, a partire dalla sezione cardiaca, possono spostarsi nell'apertura dilatata.

Maggiore è la porzione di stomaco che si sposta nella cavità toracica, maggiore è la dimensione dell'ernia risultante, che ne è rappresentata. E con l'aumentare delle dimensioni dell'ernia, aumenta anche la gravità dei sintomi della malattia.

L'ernia assiale dell'esofago è una malattia progressiva caratterizzata dal graduale indebolimento del legamento esofageo-diaframmatico, dal suo assottigliamento e stiramento con un progressivo aumento del diametro dell'apertura esofagea nel diaframma. E più grande diventa l'apertura, maggiore è la quantità di stomaco che può scivolarvi dentro. Nella zona dell'apertura, l'organo è leggermente compresso, formando una sorta di sacca di dimensioni maggiori o minori sopra il diaframma. È questa sacca nella regione toracica che viene chiamata ernia.

La patologia progressiva di solito presenta diversi gradi o stadi di sviluppo. Un'ernia assiale ne presenta tre. Cerchiamo di capire in cosa differiscono, da quali sintomi sono caratterizzate e quale pericolo rappresentano.

L'ernia assiale dell'esofago di 1° grado è, infatti, lo stadio iniziale della patologia, quando solo la parte inferiore dell'esofago può spostarsi nella regione sternale e l'anastomosi gastroesofagea si trova a livello dell'apertura diaframmatica. La porzione cardiaca dello stomaco, che normalmente si trova un paio di centimetri al di sotto dell'apertura, ora poggia contro il diaframma.

Nella prima fase della patologia, non si riscontrano disturbi gastrici associati alla compressione. Il paziente può avvertire solo un leggero fastidio inspirando profondamente, quindi è improbabile che si precipiti dal medico per un controllo. La malattia può essere rilevata accidentalmente durante la diagnostica strumentale (solitamente ecografia o FGDS) in relazione ad altre patologie dell'apparato digerente. E abbiamo già accennato al fatto che un'ernia si verifica molto spesso in concomitanza con patologie infiammatorie preesistenti del tratto gastrointestinale o con alterata motilità dello stomaco e dell'intestino, con conseguente malattia da reflusso.

In questa fase della patologia non si sviluppa il reflusso con i suoi sintomi caratteristici (a meno che non fosse presente inizialmente a causa di una contrazione inadeguata delle pareti dello stomaco e della debolezza dello sfintere esofageo inferiore).

L'ernia assiale dell'esofago di 2° grado è ancora considerata una forma lieve della patologia, sebbene a causa della dilatazione dell'orifizio esofageo del diaframma, la parte distale dell'esofago e la porzione cardiaca dello stomaco (cardia e parte superiore dell'organo) possano già penetrarvi. Tuttavia, la compressione dello stomaco nell'orifizio diaframmatico inizia già a comprometterne la funzionalità, quindi il problema non si limita al solo fastidio nella regione epigastrica.

Il paziente avverte dolori lancinanti dietro lo sterno, simili a dolori cardiaci e che si irradiano alla schiena tra le scapole, inizia a percepire bruciore di stomaco (compare una sensazione di bruciore lungo l'esofago), eruttazioni (di solito aeree, ma con la tensione dei muscoli addominali o piegandosi in avanti è possibile anche il rigurgito di cibo). In bocca può comparire un sapore aspro o amaro, che scompare difficilmente dopo aver bevuto acqua o mangiato qualcosa di dolce.

La nausea associata a ernia assiale si verifica raramente, a differenza del reflusso, provocata dalla compressione dello stomaco e dall'interruzione della sua motilità. L'ingresso di cibo parzialmente digerito con enzimi gastrici nell'esofago provoca l'infiammazione delle pareti. E se inizialmente i dolori si manifestavano solo durante sforzi, sollevamento pesi e abbuffate, ora possono manifestarsi anche piegandosi e in posizione orizzontale, e in seguito senza alcuna causa specifica.

La motilità gastrica compromessa allo stadio 2 della malattia è causa di disturbi digestivi, con alternanza di diarrea e stitichezza. Una defecazione problematica causa uno sforzo e una tensione regolari dei muscoli addominali, con aumento della pressione all'interno della cavità addominale. Tutto ciò aggrava la situazione e contribuisce alla crescita dell'ernia. La situazione peggiora con lo sviluppo di un'infiammazione dell'esofago, causata dal reflusso, sebbene non siano ancora state discusse gravi complicazioni.

L'ernia assiale dell'esofago di 3° grado è lo stadio più pericoloso della malattia, in cui il rischio di varie complicazioni è massimo. Ora, qualsiasi sezione dello stomaco, e in alcuni casi persino il piloro e il duodeno, può trovarsi nell'orifizio del diaframma.

Poiché questo stadio della malattia è stato preceduto da altri due che hanno contribuito in modo indesiderato alle condizioni e al funzionamento di stomaco ed esofago, i sintomi della malattia non solo non si attenuano, ma diventano addirittura più pronunciati. Il terzo stadio della patologia è caratterizzato da un complesso di sintomi di ernia esofagea: bruciore di stomaco causato da reflusso (e in questa fase quasi tutti i pazienti lo lamentano), eruttazione, dolore dietro lo sterno e nella cavità addominale, singhiozzo, disfagia.

Il reflusso del contenuto gastrico provoca una sensazione di bruciore lungo il tubo esofageo, associata all'irritazione delle sue pareti da parte degli enzimi digestivi. Quanto più a lungo e regolarmente il cibo viene refluito nell'esofago, tanto maggiore è la probabilità di sviluppare alterazioni infiammatorie-degenerative nell'organo, causando la sostituzione della mucosa con tessuto fibroso anelastico, che sotto carico può rompersi con la formazione di ulcere ed emorragie. Questa condizione patologica è chiamata esofagite da reflusso, ed è considerata una complicanza comune dell'ernia esofagea.

La formazione di cicatrici sulle pareti dell'esofago ne riduce il lume, causando la stenosi dell'organo, che è considerata una condizione cronica, a differenza dello spasmo dei muscoli dell'esofago, e rappresenta un problema per il passaggio del cibo attraverso il tubo esofageo. Il paziente è costretto a mangiare a piccoli sorsi, a ridurre il volume di cibo assunto una volta sola e a preferire pasti liquidi, il che porta a una forte perdita di peso e a una carenza di vitamine e minerali. Oltre al sanguinamento, ciò provoca lo sviluppo di anemia sideropenica, carenza di vitamine e esaurimento.

Quando il contenuto gastrico viene espulso nella cavità orale, le pareti non solo dell'esofago, ma anche della faringe si infiammano, per cui la voce del paziente cambia, diventando meno chiara, rauca e ovattata.

Il singhiozzo, che in caso di ernia iatale dell'esofago si distingue per una durata e un'intensità invidiabili, è provocato dalla compressione del nervo frenico da parte di un'ernia in crescita. L'irritazione delle terminazioni nervose provoca contrazioni incontrollate del diaframma con espulsione di aria e rumori specifici. A parte le sensazioni spiacevoli, questo sintomo non rappresenta alcun pericolo, ma in alcune situazioni può causare disagio psicologico.

Lo spostamento nell'apertura diaframmatica dell'esofago, dello stomaco e dell'intestino è accompagnato da dolore, che gradualmente si trasforma da dolorante a bruciante. L'ernia assiale dell'esofago ha un altro nome: "scorrevole", perché cambiando la posizione del corpo, aumentando o diminuendo la pressione intraddominale, può spostarsi verso l'alto o verso il basso. Il suo movimento è accompagnato da un aumento del dolore e, a volte, se si verifica dopo un pasto pesante, da rigurgito di cibo. Alcuni pazienti notano la comparsa di dolore spastico non solo nello stomaco, ma anche nell'intestino.

Il dolore può peggiorare significativamente la qualità della vita dei pazienti. Aumenta in posizione orizzontale, impedendo ai pazienti di godere di un sonno notturno normale, causando risvegli frequenti e difficoltà ad addormentarsi. La mancanza di riposo notturno e il dolore cronico hanno un impatto negativo sullo stato psico-emotivo dei pazienti, sulle loro capacità comunicative e sulle loro prestazioni.

L'aumento della pressione intragastrica in caso di ernia esofagea, dovuto alla compressione esercitata dall'apertura diaframmatica e dagli organi toracici, stimola un brusco rilascio dell'aria ingerita durante l'assunzione di cibo. Questo processo è chiamato eruttazione. In una persona sana, l'aria esce lentamente e gradualmente, con un aumento della pressione nello stomaco: bruscamente, con sforzo e accompagnata da un suono forte e sgradevole.

Se il paziente presenta un'aumentata acidità del succo gastrico, lamenterà la comparsa di eruttazioni acide, che rappresentano un ulteriore fattore di irritazione delle pareti esofagee. Nelle malattie del pancreas e del fegato, così come quando le anse intestinali penetrano nella cavità addominale, l'eruttazione può diventare amara, il che indica la presenza di bile ed enzimi pancreatici nello stomaco.

I pazienti con ernia esofagea di terzo grado spesso manifestano rigurgito, ovvero rigurgito di cibo senza il desiderio iniziale di vomitare. Cambiando posizione o durante l'attività fisica dopo aver mangiato, il cibo può refluire nell'esofago e persino nella cavità orale. L'elevata gravità di questo sintomo costringe il paziente a portare con sé appositi sacchetti per sputare il "reflusso". Dall'esterno, questo può apparire deprimente e può causare grave disagio psicologico, isolamento, diminuzione dell'autostima e limitazione delle attività sociali.

Un altro problema tipico dell'ernia esofagea assiale è la disfagia esofagea, ovvero un disturbo della deglutizione a carico dello sfintere esofageo inferiore. Questo sintomo può essere causato da una malattia da reflusso cronica, da irritazione e stenosi dell'esofago, o da spasmo dei muscoli dell'organo a causa della stessa irritazione, ma a carico delle terminazioni nervose responsabili dei movimenti contrattili del tubo esofageo.

Quanto più grave è la stenosi, tanto più difficile è per il paziente alimentarsi. Inizialmente, i problemi sorgono con l'assunzione di cibi solidi, poi iniziano a presentarsi difficoltà con l'assunzione di cibi semiliquidi e liquidi. E tutto può concludersi con l'impossibilità di bere acqua o deglutire saliva a causa di una stenosi grave, che richiede un intervento chirurgico e il ripristino della comunicazione tra l'esofago e lo stomaco.

In caso di disfagia, i disturbi del paziente si limitano a una sensazione di nodo alla gola e fastidio al mediastino. Bere liquidi non risolve il problema. Con il restringimento del lume, è necessario modificare la dieta, il regime alimentare e le dimensioni delle porzioni del paziente, che sono considerate misure ausiliarie. Se non si interviene, il lume dell'esofago si restringerà a causa dell'infiammazione cronica, che indirettamente porta all'esaurimento del paziente e persino alla sua morte.

L'ernia assiale o da scivolamento dell'esofago, nonostante tutti i suoi sintomi spiacevoli, è considerata una patologia meno pericolosa della variante paraesofagea. A causa della mobilità degli organi all'interno dell'apertura diaframmatica, i sintomi possono attenuarsi e poi ricomparire durante l'attività fisica e un cambiamento di posizione del corpo. Tuttavia, non si può contare sul fatto che gli organi tornino alla loro posizione normale da soli e vi rimangano per sempre, quindi alla comparsa dei primi segni di patologia gastrointestinale, è necessario contattare un gastroenterologo per una consulenza, una diagnosi e un trattamento adeguati allo stadio attuale della malattia.

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Forme

In assenza di una classificazione unificata, si distinguono forme o tipi di ernia assiale dell'esofago come congenite (derivanti da un iniziale aumento delle dimensioni dello iato o da un esofago corto) e acquisite; non fisse (corrette spontaneamente quando il corpo è in posizione eretta) e fisse (in rari casi).

In base alla parte dello stomaco che sporge oltre il diaframma si determinano inoltre: ernia cardiaca assiale dell'orifizio esofageo del diaframma, cardiofundale, gastrica subtotale e totale.

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Complicazioni e conseguenze

Molti gastroenterologi sostengono che una complicazione come lo strangolamento non si verifica in caso di ernia assiale da scivolamento dell'esofago, poiché il suo orifizio erniario è un'apertura anatomica naturale del diaframma patologicamente allargata.

Ma in rari casi questo è possibile: in caso di difetti posturali o curvatura della colonna vertebrale. Ciò è dovuto a un aumento della naturale concavità anteriore dell'esofago toracico sul piano sagittale.

Le conseguenze e le complicazioni più probabili sono: erosione dell'esofago ed esofagite ulcerosa (con dolore e bruciore dietro lo sterno e rischio di perforazione esofagea); prolasso di parte della mucosa gastrica nell'esofago; emorragia occulta (che porta ad anemia); cardialgia riflessa (vagale).

La complicazione più pericolosa è l'esofago di Barrett, con processi metaplastici nell'epitelio della mucosa esofagea e rischio di sviluppare patologie oncologiche.

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Diagnostica ernia esofagea assiale

La diagnosi prevede, oltre all'anamnesi e alla palpazione della zona addominale, un esame clinico generale del sangue e, se necessario, la determinazione del pH del succo gastrico.

La diagnostica strumentale viene eseguita mediante: radiografia (con bario) ed ecografia dell'esofago e dello stomaco, esame endoscopico e manometria esofagea, TC. In caso di cardialgia, è obbligatorio un ECG.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale, tenendo conto della somiglianza dei sintomi, è mirata a non confondere con un'ernia assiale da scivolamento: gastrite superficiale, infiammazione della mucosa del duodeno - duodenite, diverticolo dell'esofago e dilatazione delle sue vene, dilatazione sopradiaframmatica dell'ampolla esofagea, cardiopatia ischemica, angina pectoris, ecc.

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Trattamento ernia esofagea assiale

Non vale la pena soffermarsi sul fatto che qualsiasi malattia richiede un trattamento adeguato e che quanto prima si inizia, tanto più facile è superarla. Ce ne è stato parlato molte volte e l'ernia esofagea ne è un'eccellente conferma. Le prescrizioni mediche per questa malattia dipendono strettamente dallo stadio di sviluppo della patologia. Il loro volume aumenta dalla modifica della dieta nella fase iniziale della malattia all'intervento chirurgico nella fase finale, quando il rischio di complicazioni che minacciano la salute e la vita del paziente è elevato.

Per trattare l'ernia assiale dell'esofago di 1° grado, in cui non si presentano sintomi di malessere o questi sono lievi, è solitamente sufficiente correggere lo stile di vita del paziente. Si raccomanda al paziente di evitare brusche flessioni del corpo, sollevare pesi, riposare di più e praticare un'attività fisica dosata, che aiuterà a normalizzare il funzionamento del tratto gastrointestinale, prevenire la stitichezza e migliorare il metabolismo.

L'ipodynamia associata a questa patologia non farà altro che complicare il decorso della malattia, quindi è necessario camminare, andare in bicicletta e fare jogging ogni giorno. L'opportunità di praticare attività sportiva dovrebbe essere discussa con un medico, ma gli sport pesanti sono decisamente controindicati in caso di ernia esofagea.

Particolare attenzione deve essere prestata alla dieta del paziente. Una dieta per l'ernia esofagea assiale prevede la limitazione del consumo di cibi pesanti e piccanti che irritano la mucosa del tratto gastrointestinale, inclusi alcol e bevande gassate. Queste ultime, insieme a cibi grassi difficili da digerire, causano flatulenza e aumento della pressione intra-addominale, fattori molto indesiderati per questa patologia.

La dieta dovrebbe essere completa, ricca di vitamine e microelementi, ma allo stesso tempo leggera, il che aiuterà a liberare gli organi digestivi e a evacuare in modo tempestivo e senza problemi, senza sforzi. Si raccomandano pasti frazionati con una frequenza fino a 6 pasti al giorno. Le porzioni dovrebbero essere sufficienti a saziare, ma non devono portare a eccessi alimentari. In caso di sovrappeso, è necessario contrastarlo praticando un'attività fisica moderata e riducendo l'apporto calorico delle porzioni.

La terapia farmacologica non viene eseguita in assenza di sintomi da reflusso e dolore intenso. Tuttavia, se il paziente soffre di stitichezza o ha problemi digestivi causati da malattie concomitanti, sarà necessario assumere regolarmente lassativi, preparati enzimatici e altri farmaci necessari per favorire la digestione.

Se si verifica il reflusso, sarà necessario assumere farmaci contro l'acidità di stomaco, cioè quelli che riducono l'acidità del succo gastrico e, di conseguenza, il suo effetto irritante sulle pareti dell'esofago, e hanno un effetto avvolgente e analgesico:

• antiacidi (Phosphalugel, Almagel, Rennie, Maalox, Gastal),
• bloccanti della pompa protonica (Omez, Omeprazolo, Pantoprazolo, Nexicum),
• inibitori del recettore dell'istamina utilizzati in gastroenterologia (Ranitidina, Famotidina, Rinit, Quatemal, Famatel).

Per normalizzare la motilità dello stomaco e dell'intestino, contribuendo a ridurre la frequenza degli episodi di reflusso, vengono prescritti farmaci della categoria procinetica: "Domperidone", "meoclopramide", "Cerucal", "Motilium", "Primer", ecc. Questi farmaci favoriscono l'efficace movimento del bolo alimentare lungo la catena digestiva e un'evacuazione tempestiva dell'intestino, che consente di rifiutare l'assunzione di lassativi.

In caso di malattia da reflusso, tutti i requisiti di stile di vita sopra descritti sono particolarmente rilevanti. E nell'ambito della terapia fisica, questi pazienti dovrebbero prestare particolare attenzione agli esercizi di respirazione, che allenano in modo sicuro ed efficace i muscoli del diaframma e gli organi situati nella regione toracica e addominale.

Nel trattamento dell'ernia assiale dell'esofago di 2° grado, quando i sintomi della malattia da reflusso si manifestano in un grado o nell'altro, diventa ancora più rilevante l'uso di farmaci che migliorano il funzionamento dell'apparato digerente, riducono l'acidità del succo gastrico e ne riducono la secrezione.

Anche i requisiti dietetici diventano più stringenti, escludendo tutti i prodotti e gli alimenti che stimolano la sintesi degli enzimi digestivi, aumentano la produzione di succo gastrico e la sua acidità. In generale, la dieta per gli stadi 1 e 2 della patologia non è praticamente diversa.

La terapia farmacologica è la stessa utilizzata per la malattia da reflusso. Prevede l'assunzione di farmaci che correggono l'acidità di stomaco e la produzione di enzimi digestivi caustici, procinetici e preparati enzimatici che ottimizzano la digestione e, se necessario, antispastici (indicati in caso di spasmo esofageo o predisposizione ad esso).

Sia nel primo che nel secondo grado di ernia esofagea assiale è consentito l'uso di ricette popolari con il meccanismo d'azione appropriato, ma le possibilità e la sicurezza del loro utilizzo devono essere discusse con un medico.

L'attività fisica del paziente rimane invariata. Sollevare pesi diventa estremamente indesiderabile, così come qualsiasi tensione eccessiva nei muscoli addominali, che provoca un aumento della pressione intra-addominale. Gli esercizi di fisioterapia devono essere eseguiti regolarmente e preferibilmente sotto la supervisione di uno specialista (almeno all'inizio).

L'ernia assiale dell'esofago di terzo grado viene trattata analogamente a quella di secondo grado, prima che si sviluppino complicazioni. Tuttavia, se il trattamento non dà buoni risultati e l'ernia è complicata da un forte accorciamento dell'esofago, da una compromissione della sua pervietà dovuta a stenosi, da esofagite da reflusso, dallo sviluppo o dalla progressione di ulcera gastrica e duodenale, da emorragie gastrointestinali, da problemi cardiaci, da sindrome frenopilorica, ecc., viene prescritto un trattamento chirurgico, combinando la chirurgia laparoscopica con la chirurgia plastica dei tessuti dell'orifizio diaframmatico.

Indipendentemente dal tipo di intervento chirurgico eseguito, al paziente vengono prescritti dieta, farmaci, correzione dello stile di vita e terapia fisica. La probabilità di recidiva della malattia dipende da questo, poiché un'ernia assiale grave dell'esofago implica una serie di gravi disturbi del funzionamento dell'apparato digerente e dell'apparato legamentoso, per la cui correzione il solo intervento chirurgico non è sufficiente.

Non è necessario trattare le ernie iatali assiali asintomatiche (scoperte casualmente).

Nella maggior parte dei casi di ernia esofagea assiale che causano disturbi al paziente, il trattamento è sintomatico.

I sintomi della patologia possono essere alleviati da farmaci come gli antiacidi - Almagel, Fosfalugel, Gastal, ecc.; bloccanti del recettore H2-istamina (Gastrosidina, Famotidina, Ranitidina).

Dosaggio, controindicazioni ed effetti collaterali vedi - Compresse per il bruciore di stomaco

Farmaci come Pantoprazolo, Omeprazolo, Rabifin, ecc. sono considerati più efficaci nel ridurre la secrezione acida nello stomaco, ma devono essere usati per lungo tempo, il che aumenta il rischio di effetti collaterali (aumento della fragilità ossea e disfunzione renale).

Se la condizione non migliora dopo la terapia farmacologica, si procede con un trattamento chirurgico, con interventi come la gastrocardiopessi (secondo il metodo Hill) e la fundoplicatio laparoscopica (secondo il metodo Nissen). Dettagli nella pubblicazione - Ernia diaframmatica

Tuttavia, l'intervento chirurgico non garantisce il verificarsi di recidive, la cui frequenza aumenta con ernie di grandi dimensioni e presenza di obesità nei pazienti.

Il medico curante raccomanda di escludere dalla dieta gli alimenti che aumentano l'acidità e prescrive una dieta per l'ernia assiale. Si prendono in considerazione, per quanto possibile, i necessari cambiamenti nutrizionali, come la dieta per il bruciore di stomaco e la dieta per l'esofagite.

Prevenzione

Per prevenire questa patologia bisogna evitare tutti i fattori che possono aumentare la pressione intra-addominale, innanzitutto normalizzare il peso corporeo e ripristinare una regolarità intestinale.

Si raccomanda inoltre di modificare le proprie abitudini alimentari (ad esempio non mangiare tre ore prima di andare a letto) e di rinunciare all'alcol e al fumo.

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Previsione

È possibile guarire completamente da un'ernia iatale assiale? Purtroppo, si tratta di una malattia cronica e recidivante. La prognosi generale è positiva; il trattamento sintomatico e l'intervento chirurgico offrono sollievo alla maggior parte dei pazienti, anche se alcuni continueranno ad avere sintomi.

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