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Fibrosi polmonare idiopatica
Ultima recensione: 12.07.2025

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La fibrosi polmonare idiopatica (alveolite fibrosante criptogenetica) è la forma più comune di polmonite interstiziale idiopatica, corrispondente a fibrosi polmonare progressiva e prevalentemente nei fumatori maschi. I sintomi della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppano nel corso di mesi o anni e includono dispnea da sforzo, tosse e respiro sibilante fine.
La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sulla radiografia del torace e sui test di funzionalità polmonare, ed è confermata dalla TC ad alta risoluzione, dalla biopsia polmonare o da entrambe, se necessario. Nessun trattamento specifico si è dimostrato efficace per la fibrosi polmonare idiopatica, ma spesso vengono utilizzati glucocorticoidi, ciclofosfamide, azatioprina o una loro combinazione. La maggior parte dei pazienti peggiora nonostante il trattamento; la sopravvivenza mediana è inferiore a 3 anni dalla diagnosi.
Cause della fibrosi polmonare idiopatica
La fibrosi polmonare idiopatica, definita istologicamente come polmonite interstiziale usuale, rappresenta il 50% dei casi di polmonite interstiziale idiopatica e si verifica sia negli uomini che nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni in un rapporto di 2:1. Il fumo, attuale o pregresso, è fortemente associato alla malattia. Esiste una certa predisposizione genetica: un'anamnesi familiare è presente nel 3% dei pazienti.
Sebbene la fibrosi polmonare idiopatica sia definita polmonite, l'infiammazione gioca probabilmente un ruolo relativamente minore. Si ritiene che fattori ambientali, genetici o altri fattori sconosciuti causino inizialmente il danno epiteliale alveolare, ma la proliferazione di fibroblasti interstiziali e cellule mesenchimali specifiche e aberranti (con deposizione di collagene e fibrosi) è probabilmente alla base dello sviluppo clinico della malattia. Le principali caratteristiche istologiche sono la fibrosi subpleurica con focolai di proliferazione di fibroblasti e aree di marcata fibrosi intervallate da aree di tessuto polmonare normale. L'infiammazione interstiziale diffusa è accompagnata da infiltrazione linfocitaria, plasmocitaria e istiocitaria. La dilatazione cistica degli alveoli periferici ("a nido d'ape") è presente in tutti i pazienti e aumenta con la progressione della malattia. Questo quadro istologico è raro nell'IBLAR a eziologia nota; il termine "polmonite interstiziale usuale" viene utilizzato per le lesioni idiopatiche senza causa evidente.
Sintomi della fibrosi polmonare idiopatica
I sintomi della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppano tipicamente in un arco di tempo che va da 6 mesi a diversi anni e includono dispnea da sforzo e tosse non produttiva. I sintomi sistemici ( febbre subfebbrile e mialgia) sono rari. Il segno classico della fibrosi polmonare idiopatica sono rantoli inspiratori basali bilaterali, secchi e sonori (simili al suono dell'apertura del velcro). L'ippocratismo delle falangi terminali delle dita è presente in circa il 50% dei casi. I restanti reperti dell'esame obiettivo rimangono normali fino allo stadio terminale della malattia, quando possono svilupparsi manifestazioni di ipertensione polmonare e disfunzione sistolica del ventricolo destro.
Diagnosi della fibrosi polmonare idiopatica
La diagnosi si basa su anamnesi, diagnostica per immagini, test di funzionalità polmonare e biopsia. La fibrosi polmonare idiopatica viene spesso diagnosticata erroneamente come altre condizioni con manifestazioni cliniche simili, come bronchite, asma o insufficienza cardiaca.
La radiografia del torace rivela solitamente un diffuso potenziamento del quadro polmonare nelle zone inferiori e periferiche del polmone. Ulteriori reperti possono essere piccole cisti illuminanti ("polmone a nido d'ape") e dilatazione delle vie aeree dovuta allo sviluppo di bronchiectasie.
I test di funzionalità polmonare mostrano tipicamente alterazioni restrittive. Anche la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DI_CO) è ridotta. L'emogasanalisi arteriosa rivela ipossiemia, spesso aggravata o rilevata da sforzo fisico e basse concentrazioni arteriose di CO.
La TC ad alta risoluzione rivela un enhancement subpleurico diffuso o focale del quadro polmonare con ispessimento asimmetrico dei setti interlobulari e ispessimento intralobulare; aspetto a nido d'ape subpleurico e bronchiectasie da trazione. Le opacità a vetro smerigliato che interessano oltre il 30% del polmone suggeriscono una diagnosi alternativa.
Gli esami di laboratorio svolgono un ruolo minore nella diagnosi. Elevati valori di VES, livelli di proteina C-reattiva e ipergammaglobulinemia sono comuni. I livelli di anticorpi antinucleo o fattore reumatoide sono elevati nel 30% dei pazienti e, a seconda dei valori specifici, possono escludere malattie del tessuto connettivo.
Trattamento della fibrosi polmonare idiopatica
Nessuna opzione terapeutica specifica ha dimostrato efficacia. La terapia di supporto per la fibrosi polmonare idiopatica consiste nell'inalazione di ossigeno per l'ipossiemia e negli antibiotici per la polmonite. La malattia terminale può richiedere il trapianto polmonare in pazienti selezionati. Glucocorticoidi e agenti citotossici (ciclofosfamide, azatioprina) sono stati tradizionalmente somministrati empiricamente a pazienti con fibrosi polmonare idiopatica nel tentativo di arrestare la progressione dell'infiammazione, ma dati limitati supportano la loro efficacia. Tuttavia, è pratica comune provare il prednisolone (per via orale a una dose da 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg una volta al giorno per 3 mesi, per poi ridurre gradualmente a 0,25 mg/kg una volta al giorno per i successivi 3-6 mesi) in combinazione con ciclofosfamide o azatioprina (per via orale a una dose da 1 mg/kg a 2 mg/kg una volta al giorno e N-acetilcisteina 600 mg 3 volte al giorno per via orale come antiossidante). Le valutazioni cliniche, radiografiche e fisiche e gli aggiustamenti del dosaggio dei farmaci vengono eseguiti ogni 3 mesi o una volta all'anno. Il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica viene interrotto in assenza di risposta oggettiva.
Il pirfenidone, un inibitore della sintesi del collagene, può stabilizzare la funzionalità polmonare e ridurre il rischio di riacutizzazioni. L'efficacia di altri agenti antifibrotici, in particolare quelli che inibiscono la sintesi del collagene (relaxina), i fattori di crescita profibrotici (suramina) e l'endotelina-1 (bloccante del recettore dell'angiotensina), è stata dimostrata solo in vitro.
In un piccolo studio, l'interferone-y-lb ha mostrato buoni effetti se somministrato con prednisone, ma un ampio studio randomizzato multinazionale in doppio cieco non ha rilevato alcun effetto sulla sopravvivenza libera da malattia, sulla funzionalità polmonare o sulla qualità della vita.
Il trapianto polmonare ha successo nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica allo stadio terminale che non soffrono di patologie concomitanti e non hanno più di 55 anni (che rappresentano <40% di tutti i pazienti con fibrosi polmonare idiopatica).
Previsione
La maggior parte dei pazienti presenta manifestazioni cliniche della malattia da moderate a gravi alla diagnosi; la fibrosi polmonare idiopatica spesso progredisce nonostante il trattamento. Valori normali di PaO2 alla diagnosi e un minor numero di focolai fibroblastici rilevati all'esame istologico del materiale bioptico migliorano la prognosi della malattia. Al contrario, la prognosi è peggiore in età avanzata e ancora peggiore nei pazienti con ridotta funzionalità polmonare alla diagnosi e dispnea grave. La sopravvivenza mediana è inferiore a 3 anni dalla diagnosi. Un aumento della frequenza di ricoveri ospedalieri per infezioni improvvise delle vie respiratorie e insufficienza polmonare indica un esito fatale imminente per il paziente, che richiede una pianificazione assistenziale. Il cancro polmonare è più comune nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica, ma la causa di morte in questi pazienti è solitamente l'insufficienza respiratoria, le infezioni delle vie respiratorie o l'insufficienza cardiaca con ischemia e aritmia.