Fibrosi polmonare idiopatica

La fibrosi polmonare idiopatica (alveolite fibrosante criptogenetica) è la forma più comune di polmonite interstiziale idiopatica, corrispondente a fibrosi polmonare progressiva e prevalentemente nei fumatori maschi. I sintomi della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppano nel corso di mesi o anni e includono dispnea da sforzo, tosse e respiro sibilante fine.

La diagnosi si basa sull'anamnesi, sull'esame obiettivo, sulla radiografia del torace e sui test di funzionalità polmonare, ed è confermata dalla TC ad alta risoluzione, dalla biopsia polmonare o da entrambe, se necessario. Nessun trattamento specifico si è dimostrato efficace per la fibrosi polmonare idiopatica, ma spesso vengono utilizzati glucocorticoidi, ciclofosfamide, azatioprina o una loro combinazione. La maggior parte dei pazienti peggiora nonostante il trattamento; la sopravvivenza mediana è inferiore a 3 anni dalla diagnosi.

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Cause della fibrosi polmonare idiopatica

La fibrosi polmonare idiopatica, definita istologicamente come polmonite interstiziale usuale, rappresenta il 50% dei casi di polmonite interstiziale idiopatica e si verifica sia negli uomini che nelle donne di età compresa tra 50 e 60 anni in un rapporto di 2:1. Il fumo, attuale o pregresso, è fortemente associato alla malattia. Esiste una certa predisposizione genetica: un'anamnesi familiare è presente nel 3% dei pazienti.

Sebbene la fibrosi polmonare idiopatica sia definita polmonite, l'infiammazione gioca probabilmente un ruolo relativamente minore. Si ritiene che fattori ambientali, genetici o altri fattori sconosciuti causino inizialmente il danno epiteliale alveolare, ma la proliferazione di fibroblasti interstiziali e cellule mesenchimali specifiche e aberranti (con deposizione di collagene e fibrosi) è probabilmente alla base dello sviluppo clinico della malattia. Le principali caratteristiche istologiche sono la fibrosi subpleurica con focolai di proliferazione di fibroblasti e aree di marcata fibrosi intervallate da aree di tessuto polmonare normale. L'infiammazione interstiziale diffusa è accompagnata da infiltrazione linfocitaria, plasmocitaria e istiocitaria. La dilatazione cistica degli alveoli periferici ("a nido d'ape") è presente in tutti i pazienti e aumenta con la progressione della malattia. Questo quadro istologico è raro nell'IBLAR a eziologia nota; il termine "polmonite interstiziale usuale" viene utilizzato per le lesioni idiopatiche senza causa evidente.

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Sintomi della fibrosi polmonare idiopatica

I sintomi della fibrosi polmonare idiopatica si sviluppano tipicamente in un arco di tempo che va da 6 mesi a diversi anni e includono dispnea da sforzo e tosse non produttiva. I sintomi sistemici ( febbre subfebbrile e mialgia) sono rari. Il segno classico della fibrosi polmonare idiopatica sono rantoli inspiratori basali bilaterali, secchi e sonori (simili al suono dell'apertura del velcro). L'ippocratismo delle falangi terminali delle dita è presente in circa il 50% dei casi. I restanti reperti dell'esame obiettivo rimangono normali fino allo stadio terminale della malattia, quando possono svilupparsi manifestazioni di ipertensione polmonare e disfunzione sistolica del ventricolo destro.

Diagnosi della fibrosi polmonare idiopatica

La diagnosi si basa su anamnesi, diagnostica per immagini, test di funzionalità polmonare e biopsia. La fibrosi polmonare idiopatica viene spesso diagnosticata erroneamente come altre condizioni con manifestazioni cliniche simili, come bronchite, asma o insufficienza cardiaca.

La radiografia del torace rivela solitamente un diffuso potenziamento del quadro polmonare nelle zone inferiori e periferiche del polmone. Ulteriori reperti possono essere piccole cisti illuminanti ("polmone a nido d'ape") e dilatazione delle vie aeree dovuta allo sviluppo di bronchiectasie.

I test di funzionalità polmonare mostrano tipicamente alterazioni restrittive. Anche la capacità di diffusione del monossido di carbonio (DI_CO) è ridotta. L'emogasanalisi arteriosa rivela ipossiemia, spesso aggravata o rilevata da sforzo fisico e basse concentrazioni arteriose di CO.

La TC ad alta risoluzione rivela un enhancement subpleurico diffuso o focale del quadro polmonare con ispessimento asimmetrico dei setti interlobulari e ispessimento intralobulare; aspetto a nido d'ape subpleurico e bronchiectasie da trazione. Le opacità a vetro smerigliato che interessano oltre il 30% del polmone suggeriscono una diagnosi alternativa.

Gli esami di laboratorio svolgono un ruolo minore nella diagnosi. Elevati valori di VES, livelli di proteina C-reattiva e ipergammaglobulinemia sono comuni. I livelli di anticorpi antinucleo o fattore reumatoide sono elevati nel 30% dei pazienti e, a seconda dei valori specifici, possono escludere malattie del tessuto connettivo.

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Trattamento della fibrosi polmonare idiopatica

Nessuna opzione terapeutica specifica ha dimostrato efficacia. La terapia di supporto per la fibrosi polmonare idiopatica consiste nell'inalazione di ossigeno per l'ipossiemia e negli antibiotici per la polmonite. La malattia terminale può richiedere il trapianto polmonare in pazienti selezionati. Glucocorticoidi e agenti citotossici (ciclofosfamide, azatioprina) sono stati tradizionalmente somministrati empiricamente a pazienti con fibrosi polmonare idiopatica nel tentativo di arrestare la progressione dell'infiammazione, ma dati limitati supportano la loro efficacia. Tuttavia, è pratica comune provare il prednisolone (per via orale a una dose da 0,5 mg/kg a 1,0 mg/kg una volta al giorno per 3 mesi, per poi ridurre gradualmente a 0,25 mg/kg una volta al giorno per i successivi 3-6 mesi) in combinazione con ciclofosfamide o azatioprina (per via orale a una dose da 1 mg/kg a 2 mg/kg una volta al giorno e N-acetilcisteina 600 mg 3 volte al giorno per via orale come antiossidante). Le valutazioni cliniche, radiografiche e fisiche e gli aggiustamenti del dosaggio dei farmaci vengono eseguiti ogni 3 mesi o una volta all'anno. Il trattamento della fibrosi polmonare idiopatica viene interrotto in assenza di risposta oggettiva.

Il pirfenidone, un inibitore della sintesi del collagene, può stabilizzare la funzionalità polmonare e ridurre il rischio di riacutizzazioni. L'efficacia di altri agenti antifibrotici, in particolare quelli che inibiscono la sintesi del collagene (relaxina), i fattori di crescita profibrotici (suramina) e l'endotelina-1 (bloccante del recettore dell'angiotensina), è stata dimostrata solo in vitro.

In un piccolo studio, l'interferone-y-lb ha mostrato buoni effetti se somministrato con prednisone, ma un ampio studio randomizzato multinazionale in doppio cieco non ha rilevato alcun effetto sulla sopravvivenza libera da malattia, sulla funzionalità polmonare o sulla qualità della vita.

Il trapianto polmonare ha successo nei pazienti affetti da fibrosi polmonare idiopatica allo stadio terminale che non soffrono di patologie concomitanti e non hanno più di 55 anni (che rappresentano <40% di tutti i pazienti con fibrosi polmonare idiopatica).

Previsione

La maggior parte dei pazienti presenta manifestazioni cliniche della malattia da moderate a gravi alla diagnosi; la fibrosi polmonare idiopatica spesso progredisce nonostante il trattamento. Valori normali di PaO2 alla diagnosi e un minor numero di focolai fibroblastici rilevati all'esame istologico del materiale bioptico migliorano la prognosi della malattia. Al contrario, la prognosi è peggiore in età avanzata e ancora peggiore nei pazienti con ridotta funzionalità polmonare alla diagnosi e dispnea grave. La sopravvivenza mediana è inferiore a 3 anni dalla diagnosi. Un aumento della frequenza di ricoveri ospedalieri per infezioni improvvise delle vie respiratorie e insufficienza polmonare indica un esito fatale imminente per il paziente, che richiede una pianificazione assistenziale. Il cancro polmonare è più comune nei pazienti con fibrosi polmonare idiopatica, ma la causa di morte in questi pazienti è solitamente l'insufficienza respiratoria, le infezioni delle vie respiratorie o l'insufficienza cardiaca con ischemia e aritmia.

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