Infezione da HIV e AIDS

L'infezione da HIV è un'infezione causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV). L'infezione da HIV è una malattia antropogenica a lenta progressione, trasmessa per contatto, caratterizzata da danni al sistema immunitario con lo sviluppo dell'AIDS. Le manifestazioni cliniche dell'AIDS che portano alla morte di una persona infetta sono infezioni opportunistiche (secondarie), neoplasie maligne e processi autoimmuni.

L'infezione da HIV è causata da uno dei due retrovirus (HIV-1 e HIV-2) che distruggono i linfociti CD4+ e compromettono la risposta immunitaria cellulare, aumentando così il rischio di alcune infezioni e tumori. Inizialmente, l'infezione può manifestarsi come una febbre aspecifica. La probabilità di manifestazioni successive dipende dal grado di immunodeficienza ed è proporzionale al livello di linfociti CD4+. Le manifestazioni variano da un decorso asintomatico alla sindrome da immunodeficienza acquisita (AIDS), che si manifesta con gravi infezioni opportunistiche o tumori. La diagnosi di infezione da HIV si basa sulla rilevazione di antigeni o anticorpi. L'obiettivo del trattamento dell'HIV è sopprimere la replicazione dell'HIV con una combinazione di farmaci che inibiscono l'attività degli enzimi virali.

Codici ICD-10

• 820. Malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), che si manifesta sotto forma di malattie infettive e parassitarie.
• 821. Malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), che si manifesta sotto forma di neoplasie maligne.
• 822. Malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), che si manifesta sotto forma di altre malattie specificate.
• 823. Malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV) che si manifesta in altre condizioni.
• 824. Malattia causata dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV), non specificata.
• Z21. Stato infettivo asintomatico causato dal virus dell'immunodeficienza umana (HIV)

Epidemiologia dell'infezione da HIV e dell'AIDS

L'HIV si trasmette attraverso il contatto con fluidi corporei umani: sangue, liquido seminale, secrezioni vaginali, latte materno, saliva, secreti da ferite o lesioni della pelle e delle mucose che contengono virioni liberi o cellule infette. Maggiore è la concentrazione di virioni, che può essere molto elevata durante l'infezione primaria da HIV, anche se asintomatica, maggiore è la probabilità che il virus venga trasmesso. La trasmissione attraverso la saliva o le goccioline prodotte da tosse e starnuti è possibile, ma molto improbabile. L'HIV non si trasmette attraverso il contatto normale o anche attraverso un contatto non sessuale ravvicinato sul lavoro, a scuola o a casa. L'infezione avviene attraverso la trasmissione diretta di fluidi fisiologici durante i rapporti sessuali, l'uso di oggetti domestici taglienti contaminati da sangue, durante il parto, l'allattamento e procedure mediche (trasfusioni di sangue, uso di strumenti contaminati).

Alcune pratiche sessuali, come la fellatio e il cunnilingus, presentano un rischio relativamente basso di trasmissione del virus, ma non sono completamente sicure. Il rischio di trasmissione dell'HIV non aumenta significativamente con l'ingestione di sperma o secrezioni vaginali. Tuttavia, in presenza di ferite aperte sulle labbra, il rischio di trasmissione dell'HIV aumenta. Le tecniche sessuali che causano traumi alle mucose (ad esempio, i rapporti sessuali) presentano un rischio molto elevato. Il rischio più elevato di trasmissione dell'HIV è il sesso anale. L'infiammazione delle mucose facilita la trasmissione del virus; le malattie sessualmente trasmissibili (IST) come gonorrea, clamidia, tricomoniasi, così come quelle che causano ulcere delle mucose (ulcera molle, herpes, sifilide) aumentano il rischio di trasmissione dell'HIV.

L'HIV si trasmette dalla madre al figlio per via transplacentare o attraverso il canale del parto nel 30-50% dei casi. L'HIV passa nel latte materno e il 75% dei neonati a rischio precedentemente non infettati può essere infettato attraverso l'allattamento al seno.

L'infezione di un gran numero di donne in età fertile ha portato a un aumento dei casi di AIDS tra i bambini.

Il rischio di trasmissione dell'HIV a seguito di una lesione cutanea con uno strumento medico contaminato da sangue infetto è in media di 1/300 in assenza di trattamento specifico; una terapia antiretrovirale immediata riduce probabilmente questo rischio a 1/1500. Il rischio di trasmissione è maggiore se la ferita è profonda o se è stato inoculato sangue (ad esempio, con un ago contaminato). Il rischio di trasmissione da parte di operatori sanitari infetti, a condizione che vengano prese le opportune precauzioni per prevenire l'infezione dei pazienti, non è del tutto compreso, ma sembra essere minimo. Negli anni '80, un dentista ha infettato sei o più dei suoi pazienti con l'HIV attraverso una via sconosciuta. Tuttavia, studi approfonditi su pazienti curati da medici infetti da HIV, compresi i chirurghi, hanno individuato diverse altre cause.

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Rischio di trasmissione dell'HIV attraverso diversi tipi di attività sessuale

In assenza di ferite

Non c'è rischio di trasmissione dell'HIV

• baci amichevoli, carezze e massaggi
• uso di dispositivi sessuali individuali
• (durante la masturbazione da parte del partner, senza sperma e secrezioni vaginali)
• fare il bagno e la doccia insieme
• contatto di feci o urina con pelle intatta

Rischio teoricamente molto basso di trasmissione dell'HIV

Se ci sono ferite

• bacio bagnato
• sesso orale per un uomo (con/senza eiaculazione, senza/con ingestione di sperma)
• sesso orale a una donna (con/senza barriera)
• contatto oro-anale
• stimolazione digitale della vagina o dell'ano con o senza guanti
• utilizzo di dispositivi sessuali disinfettati non individuali

Basso rischio di trasmissione dell'HIV

• rapporti vaginali o anali (con l'uso corretto del preservativo)
• utilizzo di dispositivi sessuali non individuali e non disinfettati

Alto rischio di trasmissione dell'HIV

• rapporti vaginali o anali (con/senza eiaculazione, senza o con un preservativo usato in modo scorretto)

Sebbene lo screening dei donatori abbia ridotto al minimo il rischio di trasmissione del virus tramite trasfusioni di sangue, rimane comunque un piccolo rischio perché i test di screening possono risultare negativi nelle fasi iniziali dell'infezione da HIV.

L'HIV è suddiviso in due gruppi epidemiologicamente distinti. Il primo gruppo comprende prevalentemente omosessuali maschi e persone che hanno avuto contatti con sangue contaminato (tossicodipendenti che si iniettano per via endovenosa con aghi non sterili; riceventi di sangue prima dell'introduzione di metodi efficaci di screening dei donatori). Questo gruppo è predominante negli Stati Uniti e in Europa. Nel secondo gruppo predomina la trasmissione eterosessuale (i tassi di infezione tra uomini e donne sono pressoché uguali).

Questo gruppo è predominante in Africa, Sud America e Asia meridionale. In alcuni paesi (ad esempio Brasile e Thailandia) non esiste una via di trasmissione predominante. Nei paesi in cui predomina la trasmissione eterosessuale, l'infezione da HIV si diffonde lungo le rotte commerciali e di trasporto, nonché lungo le rotte migratorie economiche, prima verso le città e solo successivamente verso le aree rurali. In Africa, soprattutto nell'Africa meridionale, l'epidemia di HIV ha causato la morte di milioni di giovani. I fattori che predeterminano questa situazione sono la povertà, la scarsa istruzione, un sistema sanitario imperfetto e la mancanza di farmaci efficaci.

Molte infezioni opportunistiche sono riattivazioni di infezioni latenti, quindi gli stessi fattori epidemiologici che attivano malattie latenti aumentano anche il rischio di sviluppare specifiche infezioni opportunistiche. La toxoplasmosi e la tubercolosi sono comuni nella popolazione generale nella maggior parte dei paesi in via di sviluppo, così come la coccidioidomicosi nel sud-ovest degli Stati Uniti e l'istoplasmosi nel Midwest degli Stati Uniti. Negli Stati Uniti e in Europa, il virus herpes simplex di tipo 8, che causa il sarcoma di Kaposi, è comune tra gli uomini gay e bisessuali, ma è praticamente raro tra le altre categorie di individui con infezione da HIV. Infatti, oltre il 90% degli individui con infezione da HIV negli Stati Uniti che hanno sviluppato il sarcoma di Kaposi rientrava in questo gruppo a rischio.

Quali sono le cause dell'infezione da HIV e dell'AIDS?

L'infezione da HIV è causata dai retrovirus. I retrovirus sono virus a RNA, alcuni dei quali causano malattie negli esseri umani. Differiscono dagli altri virus nel loro meccanismo di replicazione, attraverso la trascrizione inversa di copie di DNA, che vengono poi integrate nel genoma della cellula ospite.

L'infezione da virus linfotropo T umano di tipo 1 o 2 causa leucemia e linfoma a cellule T, linfoadenopatia, epatosplenomegalia, lesioni cutanee e, raramente, immunodeficienza. Alcuni pazienti immunocompromessi sviluppano infezioni simili a quelle che si verificano nell'AIDS. L'HTLV-1 può anche causare mielopatia. L'HTLV-1 può essere trasmesso attraverso i rapporti sessuali e il sangue. Nella maggior parte dei casi, il virus viene trasmesso da madre a figlio tramite l'allattamento al seno.

L'AIDS è un'infezione da HIV che provoca una qualsiasi delle patologie elencate nelle categorie B e C o una riduzione del numero di linfociti CD4 (T-helper) inferiore a 200 per 1 μl. Le patologie elencate nelle categorie B e C includono infezioni opportunistiche gravi, alcuni tumori come il sarcoma di Kaposi e il linfoma non-Hodgkin, causati da una riduzione della risposta immunitaria cellulare, e patologie del sistema nervoso.

L'HIV-1 causa la maggior parte dei casi nell'emisfero occidentale, in Europa, in Asia, nell'Africa centrale, meridionale e orientale. L'HIV-2 è comune in alcune parti dell'Africa occidentale ed è meno virulento dell'HIV-1. In alcune aree dell'Africa occidentale, entrambi i tipi di virus sono comuni, il che significa che una persona può essere infettata contemporaneamente da HIV-1 e HIV-2.

L'HIV-1 è comparso per la prima volta tra gli agricoltori dell'Africa centrale nella prima metà del XX secolo, quando il virus, che in precedenza circolava solo tra gli scimpanzé, ha infettato per la prima volta gli esseri umani. Il virus ha iniziato a diffondersi a livello globale alla fine degli anni '70 e l'AIDS è stato diagnosticato per la prima volta nel 1981. Attualmente, oltre 40 milioni di persone sono infette in tutto il mondo. Tre milioni di pazienti muoiono ogni anno e 14.000 persone contraggono l'infezione ogni giorno. Il 95% delle persone infette da HIV vive nei paesi in via di sviluppo, metà delle quali sono donne e 1/7 sono bambini di età inferiore ai 15 anni.

Cosa succede con l'infezione da HIV?

L'HIV si attacca e penetra nei linfociti T dell'ospite interagendo con le molecole CD4 e i recettori delle chemiochine. Una volta all'interno della cellula ospite, l'RNA virale e gli enzimi vengono attivati. La replicazione virale inizia con la sintesi del DNA provirale da parte della trascrittasi inversa, una DNA polimerasi RNA-dipendente. Durante questa copia, si verificano numerosi errori dovuti a frequenti mutazioni. Il DNA provirale entra nel nucleo della cellula ospite e si integra nel suo DNA. Questo processo è chiamato integrazione. Ad ogni divisione cellulare, il DNA provirale integrato viene duplicato insieme al DNA della cellula ospite. Il DNA provirale funge da base per la trascrizione dell'RNA virale, nonché per la traduzione delle proteine virali, tra cui le glicoproteine dell'envelope virale dr40 e dr120. Le proteine virali si assemblano in virioni dell'HIV sul lato interno della membrana cellulare e poi gemmano dalla cellula. Migliaia di virioni si formano in ogni cellula. Un altro enzima dell'HIV, la proteasi, scompone le proteine virali, convertendo il virione in una forma attiva.

Oltre il 98% dei virioni dell'HIV circolanti nel plasma si forma nei linfociti CD4+ infetti. La popolazione di linfociti CD4+ infetti costituisce un serbatoio del virus e causa la riattivazione dell'infezione da HIV (ad esempio, quando la terapia antiretrovirale viene interrotta). L'emivita dei virioni nel plasma è di circa 6 ore. In media, in caso di infezione da HIV grave, si formano e si distruggono da 10 ⁸ a 10 ⁹ virioni al giorno. Data la rapida replicazione del virus, nonché l'elevata frequenza di errori nella trascrizione inversa causati da mutazioni, aumenta il rischio di sviluppare resistenza alla terapia e alla risposta immunitaria dell'organismo.

La principale conseguenza dell'infezione da HIV è la soppressione del sistema immunitario, ovvero la perdita di linfociti T CD4+, che determinano l'immunità cellulare e, in misura minore, l'immunità umorale. La deplezione dei linfociti CD4+ è dovuta all'effetto citotossico diretto del virus, alla citotossicità immunitaria cellulare e al danno al timo, che si traduce in una riduzione della formazione di linfociti. L'emivita dei linfociti CD4+ infetti è di circa 2 giorni. Il grado di diminuzione dei linfociti CD4+ è correlato alla carica virale. Ad esempio, nel periodo prodromico o primario dell'infezione da HIV, la carica virale è massima (>106 copie/ml) e, di conseguenza, il numero di linfociti CD4+ diminuisce rapidamente. Il livello normale di linfociti CD4+ è di 750 cellule/μl. Per mantenere un'adeguata risposta immunitaria, il livello di linfociti CD4+ deve essere superiore a 500 cellule/μl.

La concentrazione di virioni HIV nel plasma si stabilizza a un certo livello (set point), che varia ampiamente tra i pazienti (in media 4-5 x 1010/ml). Viene determinato mediante amplificazione degli acidi nucleici e viene registrato come numero di copie di HIV RNA in 1 ml di plasma. Più alto è il set point, più rapidamente il livello di linfociti CD4+ scende a valori in cui l'immunità è compromessa (<200 cellule/μl) e, di conseguenza, si sviluppa l'AIDS. Con ogni aumento di 3 volte della carica virale (0,5 log ¹⁰ ) nei pazienti che non ricevono terapia antiretrovirale (ART), il rischio di sviluppare AIDS e morte nei successivi 2-3 anni aumenta di quasi il 50% a meno che non venga iniziata la terapia antiretrovirale.

Anche l'immunità umorale è compromessa. Nei linfonodi si verifica iperplasia delle cellule B (che producono anticorpi), che porta a linfoadenopatia e a un aumento della sintesi di anticorpi contro antigeni precedentemente noti, con conseguente spesso iperglobulinemia. Il numero totale di anticorpi (in particolare IgG e IgA), così come il titolo di anticorpi contro antigeni "vecchi" (ad esempio, contro il citomegalovirus), può essere insolitamente elevato, mentre la reazione ai "nuovi antigeni" è compromessa o del tutto assente. La risposta alla stimolazione immunitaria diminuisce con una diminuzione del livello di linfociti CD4+.

Gli anticorpi contro l'HIV possono essere rilevati diverse settimane dopo l'infezione. Tuttavia, non possono eliminare l'infezione a causa della formazione di forme mutanti di HIV che non sono controllate dagli anticorpi circolanti nell'organismo del paziente.

Il rischio e la gravità delle infezioni opportunistiche, dell'AIDS e dei tumori associati all'AIDS sono determinati da due fattori: il livello di linfociti CD4+ e la sensibilità del paziente ai potenziali microrganismi opportunisti. Ad esempio, il rischio di sviluppare polmonite da Pneumocystis, encefalite toxoplasmica o meningite criptococcica si verifica a un livello di linfociti CD4+ di circa 200 cellule/μl, mentre il rischio di sviluppare infezioni causate da Mycobacterium avium o citomegalovirus si verifica a un livello di 50 cellule/μl. Senza trattamento, il rischio di progressione dell'infezione da HIV in AIDS è del -2% all'anno nei primi 2-3 anni dopo l'infezione e del 5-6% all'anno in seguito. In ogni caso, l'AIDS si sviluppa.

L'HIV colpisce non solo i linfociti, ma anche le cellule dendritiche della pelle, i macrofagi, la microglia cerebrale, i cardiomiociti e le cellule renali, causando malattie nei sistemi corrispondenti. I virioni dell'HIV in alcuni sistemi, come quello nervoso (cervello e liquido cerebrospinale) e riproduttivo (spermatozoi), sono geneticamente diversi da quelli circolanti nel plasma sanguigno. In questi tessuti, la concentrazione del virus e la sua stabilità possono differire da quelle del plasma sanguigno.

Quali sono i sintomi dell'infezione da HIV e dell'AIDS?

L'infezione primaria da HIV può essere asintomatica o causare sintomi transitori e aspecifici (sindrome retrovirale acuta). La sindrome retrovirale acuta di solito inizia 1-4 settimane dopo l'infezione e dura da 3 a 14 giorni. Si manifesta con febbre, debolezza, rash cutaneo, artralgia, linfoadenopatia generalizzata e talvolta si sviluppa meningite asettica. Questi sintomi dell'infezione da HIV sono spesso confusi con la mononucleosi infettiva o con manifestazioni aspecifiche di un'infezione virale respiratoria.

La maggior parte dei pazienti attraversa un periodo di mesi o anni durante il quale i sintomi dell'infezione da HIV sono praticamente assenti, lievi, intermittenti e aspecifici. Questi sintomi dell'infezione da HIV vengono successivamente spiegati dallo sviluppo di altre manifestazioni dell'HIV o di infezioni opportunistiche. I sintomi più comuni sono linfoadenopatia generalizzata asintomatica, candidosi orale, herpes zoster, diarrea, debolezza e febbre. Alcuni pazienti sviluppano e progrediscono fino all'esaurimento. È comune una lieve citopenia asintomatica (leucopenia, anemia, trombocitopenia).

Infine, quando la conta dei linfociti CD4+ scende al di sotto di 200 cellule/mm³, i sintomi dell'infezione da HIV si aggravano e si sviluppano una o più malattie che definiscono l'AIDS (categorie B, C nella Tabella 192-1). Il rilevamento di infezioni da Mycobacterium spp, Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinn), Cryptococcus neoformans o altre infezioni fungine è fondamentale. Altre infezioni sono aspecifiche ma suggestive di AIDS a causa della gravità insolita o della recidiva. Tra queste, herpes zoster, herpes simplex, candidosi vaginale e sepsi ricorrente da salmonella. Alcuni pazienti sviluppano tumori (ad esempio, sarcoma di Kaposi, linfomi a cellule B), che sono più comuni, più gravi o hanno una prognosi incerta nei pazienti con infezione da HIV. Alcuni pazienti possono manifestare disfunzioni del sistema nervoso.

Gruppi clinici di infezione da HIV

Categoria A

• Decorso asintomatico
• Sintomi dell'infezione primaria acuta da HIV
• linfoadenopatia generalizzata persistente
• Criptosporodiosi, infezione cronica del tratto gastrointestinale (>1 mese)
• Infezione da CMV (senza danni al fegato, alla milza, ai linfonodi)

Categoria B

• Angiomatosi batterica
• Retinite da citomegalovirus (con perdita della vista)
• Candidosi orofaringea
• Candidosi vulvovaginale: persistente, frequente, difficile da curare
• Displasia cervicale (moderata o grave)/carcinoma cervicale in situ
• Sintomi generali: febbre >38,5 °C o diarrea che dura più di 1 mese
• Leucoplachia villosa del cavo orale
• Herpes zoster - almeno 2 episodi comprovati di infezione o coinvolgimento di più di 1 dermatomero
• porpora trombocitopenica autoimmune
• Listeriosi
• Malattie infiammatorie degli organi pelvici, specie se complicate da ascesso tubo-ovarico
• neuropatia periferica
• encefalopatia associata all'HIV
• Herpes simplex: eruzione cutanea cronica (di durata superiore a 1 mese) o bronchite, polmonite, esofagite
• Istoplasmosi disseminata o extrapolmonare
• Isosporiasi (malattia cronica del tratto gastrointestinale >1 mese)
• sarcoma di Kaposi
• linfoma di Burkitt
• linfoma immunoblastico
• linfoma primario del sistema nervoso centrale
• Lesioni disseminate o extrapolmonari causate da Mycobacterium avium o Mycobacterium kansasii
• Lesioni polmonari ed extrapolmonari causate da Mycobacterium tuberculosis
• Lesioni disseminate o extrapolmonari causate da specie di Mycobacterium diverse o non specificate

Categoria C

• Candidosi dei bronchi, della trachea, dei polmoni
• Candidosi esofagea
• cancro cervicale invasivo
• Coccidioidomicosi disseminata o extrapolmonare
• Criptococcosi extrapolmonare
• Pneumocystis pneumoniae (precedentemente P. carinii)
• Polmonite ricorrente
• Leucoencefalopatia multifocale progressiva
• Setticemia ricorrente da salmonella
• Toxoplasmosi del cervello
• Cachessia indotta dall'HIV

Le sindromi neurologiche più comuni nell'infezione da HIV

• AIDS demenza
• Meningite criptococcica
• Encefalite da citomegalovirus
• linfoma primario del sistema nervoso centrale
• Leucoencefalopatia multifocale progressiva
• Meningite tubercolare o encefalite focale
• Encefalite da toxoplasmosi

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Tumori comuni nei pazienti infetti da HIV

Il sarcoma di Kaposi, il linfoma non-Hodgkin e il cancro cervicale sono neoplasie indicative di AIDS nei pazienti con infezione da HIV. Altri tumori: il linfoma di Hodgkin (in particolare i sottotipi misti e linfopenici), il linfoma primario del sistema nervoso centrale, il cancro anale, il cancro testicolare, il melanoma e altri tumori cutanei, il cancro polmonare sono più comuni e caratterizzati da un decorso più grave. Il leiomiosarcoma è una rara complicanza dell'infezione da HIV nei bambini.

Linfoma non-Hodgkin

L'incidenza del linfoma non-Hodgkin nei pazienti con infezione da HIV aumenta di 50-200 volte. La maggior parte di questi linfomi è aggressiva, a cellule B, istologicamente altamente differenziati. In questa malattia, strutture extranodali come il midollo osseo rosso, il tratto gastrointestinale e altri organi, raramente colpiti nel linfoma non-Hodgkin non associato all'HIV, sono coinvolte nel processo: il sistema nervoso centrale e le cavità corporee (pleurico, pericardico e addominale).

La malattia si presenta solitamente con un rapido ingrossamento dei linfonodi o masse extranodali o manifestazioni sistemiche come perdita di peso, sudorazioni notturne e febbre. La diagnosi si basa sulla biopsia con esame istologico e immunochimico delle cellule tumorali. Linfociti anomali nel sangue o citopenie inspiegabili indicano un coinvolgimento del midollo osseo e richiedono una biopsia midollare. La stadiazione del tumore può richiedere l'esame del liquido cerebrospinale e una TC o una RM del torace, dell'addome e di qualsiasi altra sede sospetta. La prognosi è sfavorevole in presenza di una conta linfocitaria CD4+ <100 cellule/μL, età superiore a 35 anni, scarso stato funzionale, coinvolgimento del midollo osseo, anamnesi di infezioni opportunistiche e sottotipo istologico ben differenziato di linfoma.

Il linfoma non-Hodgkin viene trattato con polichemioterapia sistemica (ciclofosfamide, doxorubicina, vincristina e prednisolone), solitamente in combinazione con farmaci antiretrovirali, fattori di crescita ematici, antibiotici profilattici e antimicotici. La terapia può essere limitata dallo sviluppo di grave mielosoppressione, soprattutto quando si utilizza una combinazione di farmaci antineoplastici mielosoppressivi e antiretrovirali. Un'altra possibile opzione terapeutica è l'uso di anticorpi monoclonali anti-CD20 per via endovenosa (rituximab), efficaci nel trattamento del linfoma non-Hodgkin nei pazienti senza infezione da HIV. La radioterapia riduce le dimensioni dei tumori di grandi dimensioni e riduce il dolore e il sanguinamento.

Linfoma primario del sistema nervoso centrale

I linfomi primari del sistema nervoso centrale si sviluppano nei pazienti con infezione da HIV con una frequenza maggiore rispetto alla popolazione generale. Il tumore è costituito da cellule B maligne moderatamente e altamente differenziate che originano dal tessuto del sistema nervoso centrale. Si manifesta con i seguenti sintomi: cefalea, crisi epilettiche, difetti neurologici (paralisi dei nervi cranici), alterazioni dello stato mentale.

La terapia acuta include la prevenzione dell'edema cerebrale e la radioterapia cerebrale. Il tumore è generalmente sensibile alla radioterapia, ma la sopravvivenza media non supera i 6 mesi. Il ruolo della chemioterapia antitumorale è sconosciuto. L'aspettativa di vita aumenta con l'uso della terapia HAART.

Cancro cervicale

Il cancro cervicale nelle pazienti con infezione da HIV è difficile da trattare. Le donne con infezione da HIV presentano un'incidenza maggiore di papillomavirus umano, persistenza dei suoi sottotipi oncogeni (tipi 16, 18, 31, 33, 35 e 39) e displasia intraepiteliale cervicale (CIDD) (la cui frequenza raggiunge il 60%), ma non presentano un aumento significativo dell'incidenza di cancro cervicale. Il cancro cervicale in queste donne è più grave, più difficile da trattare e presenta un tasso di recidiva più elevato dopo la guarigione. I fattori di rischio generalmente riconosciuti nelle pazienti con infezione da HIV sono: infezione da papillomavirus umano sottotipi 16 o 18, conta linfocitaria CD4+ <200 cellule/μl, età superiore a 34 anni. L'infezione da HIV non peggiora il decorso della CIDD e del cancro cervicale. Per monitorare la progressione del processo, è importante eseguire frequentemente gli strisci, secondo Papanicolaou. L'esecuzione della HAART può causare la cessazione dell'infezione da papillomavirus e la regressione del cancro cervicale, ma il suo effetto sul cancro cervicale non è stato ancora studiato.

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Carcinoma squamocellulare dell'ano e della vulva

Il carcinoma squamocellulare dell'ano e della vulva è causato dal papillomavirus umano ed è più comune nei pazienti con infezione da HIV. Si ritiene che l'elevata incidenza di questa patologia nei pazienti con infezione da HIV sia dovuta all'elevata incidenza di comportamenti a rischio, come i rapporti anali, piuttosto che all'HIV stesso. La displasia anale è comune, e può rendere il carcinoma squamocellulare dell'ano molto aggressivo. Il trattamento prevede l'asportazione chirurgica del tumore, la radioterapia e la chemioterapia modale combinata con mitomicina o cisplatino più 5-fluorouracile.

Come vengono diagnosticati l'HIV e l'AIDS?

I test di screening per l'HIV (per rilevare gli anticorpi) sono raccomandati periodicamente per le persone a rischio. Le persone ad altissimo rischio, in particolare quelle sessualmente attive, che hanno più partner sessuali e che non praticano sesso sicuro, dovrebbero sottoporsi al test ogni 6 mesi. Questo test è anonimo, disponibile e spesso gratuito presso molte istituzioni pubbliche e private in tutto il mondo.

L'infezione da HIV è sospettata nei pazienti con linfoadenopatia generalizzata persistente inspiegata o in presenza di una qualsiasi delle condizioni elencate nelle categorie B o C. L'infezione da HIV deve essere sospettata anche nei pazienti ad alto rischio con sintomi aspecifici che possono rappresentare un'infezione primaria acuta da HIV. Una volta stabilita la diagnosi di infezione da HIV, lo stadio della malattia deve essere determinato in base alla carica virale plasmatica e alla conta dei linfociti CD4+. La conta dei linfociti CD4+ viene calcolata in base alla conta dei globuli bianchi, alla percentuale di linfociti e alla percentuale di linfociti con CD4. La conta normale dei linfociti CD4+ negli adulti è di 750±250 cellule/μl. Il test anticorpale per l'HIV è sensibile e specifico, tranne che durante le prime settimane dopo l'infezione. Il test immunoenzimatico (ELISA), un test anticorpale per l'HIV, è altamente sensibile, ma a volte può dare risultati falsi positivi. Per questo motivo, un risultato positivo al test ELISA deve essere confermato da un test più specifico come il Western Blot. I nuovi test rapidi per sangue e saliva vengono prodotti rapidamente, non richiedono manipolazioni e attrezzature tecnicamente complesse e consentono l'esecuzione del test in una varietà di contesti e la comunicazione immediata del risultato al paziente. I risultati positivi di questi test devono essere confermati da esami del sangue standard.

Se si sospetta un'infezione da HIV nonostante l'assenza di anticorpi nel sangue (durante le prime settimane dopo l'infezione), è possibile testare il plasma per l'HIV RNA. I test di amplificazione degli acidi nucleici utilizzati sono sensibili e specifici. La rilevazione dell'antigene p24 dell'HIV mediante ELISA è meno specifica e sensibile della rilevazione diretta dell'HIV nel sangue. La determinazione della concentrazione di HIV RNA (virioni) richiede metodi sofisticati come la PCR a trascrizione inversa (RT-PCR) o il test del DNA brush, che sono sensibili a livelli molto bassi di HIV RNA. La quantificazione dell'HIV RNA nel plasma viene utilizzata per determinare la prognosi e monitorare l'efficacia del trattamento. Il livello di HIV nel plasma, o carica virale, riflette l'attività replicativa. Un livello elevato di set point (un livello di carica virale relativamente stabile che rimane allo stesso livello dell'infezione primaria) indica un alto rischio di una diminuzione del livello di linfociti CD4+ e di sviluppo di infezioni opportunistiche anche in pazienti senza manifestazioni cliniche, così come in pazienti immunocompetenti (pazienti con un livello di linfociti CD4+ > 500 cellule/μl).

L'infezione da HIV è suddivisa in stadi in base alle manifestazioni cliniche (in ordine crescente di gravità - categorie A, B, C) e al numero di linfociti CD4+ (>500, 200-499, <200 cellule/μl). La categoria clinica viene assegnata in base alla condizione più grave che il paziente ha avuto o ha. Pertanto, il paziente non può essere trasferito a una categoria clinica inferiore.

La diagnosi di varie infezioni opportunistiche, tumori e altre sindromi che si sviluppano nei pazienti con infezione da HIV è descritta nella maggior parte delle linee guida. La maggior parte delle domande riguarda esclusivamente l'infezione da HIV.

Le anomalie ematologiche sono comuni e l'aspirato e la biopsia midollare possono essere molto utili per chiarire alcune sindromi (ad esempio, citopenie, linfoma, cancro). Sono anche utili nella diagnosi di infezioni disseminate causate da MAC, Mycobacterium tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, parvovirus umano B19, Pneumocystis jiroveci (precedentemente P. carinii) e Leishmania. La maggior parte dei pazienti presenta midollo osseo normoregenerativo o iperregenerativo, nonostante le citopenie periferiche riflettano la distruzione periferica degli elementi figurati del sangue. I livelli di ferro sono generalmente normali o elevati, riflettendo l'anemia associata a malattie croniche (alterata riutilizzazione del ferro). Plasmocitosi lieve o moderata, aggregati linfoidi, un elevato numero di istiociti e alterazioni displastiche nelle cellule emopoietiche sono comuni.
La TC o la RM con mezzo di contrasto sono spesso necessarie per la diagnosi di sindromi neurologiche associate all'HIV.

Come si curano l'infezione da HIV e l'AIDS?

L'obiettivo della HAART è la massima soppressione della replicazione virale. La completa soppressione della replicazione a livelli non rilevabili è possibile se i pazienti assumono i farmaci per oltre il 95% del tempo. Tuttavia, raggiungere tale compliance è difficile. La soppressione parziale della replicazione (incapacità di ridurre i livelli plasmatici di HIV RNA a livelli non rilevabili) indica resistenza all'HIV e un'alta probabilità di fallimento del trattamento successivo. Dopo l'inizio della HAART, alcuni pazienti manifestano un peggioramento delle loro condizioni cliniche nonostante un aumento del numero di linfociti CD4+. Ciò si verifica a causa della reazione del sistema immunitario a infezioni opportunistiche precedentemente subcliniche o ad antigeni microbici residui dopo il successo del trattamento. Queste reazioni possono essere gravi e sono chiamate sindromi infiammatorie da recrudescenza immunitaria (IRIS).

L'efficacia della terapia antiretrovirale (HAART) viene valutata in base al livello di RNA virale nel plasma dopo 4-8 settimane nei primi mesi e successivamente dopo 3-4 mesi. Con una terapia efficace, l'RNA dell'HIV non è più rilevabile entro 3-6 mesi. Un aumento della carica virale è il segno più precoce di fallimento del trattamento. Se il trattamento risulta inefficace, studiando la sensibilità (resistenza) ai farmaci, è possibile stabilire la sensibilità della variante dominante di HIV a tutti i farmaci disponibili per un adeguato aggiustamento del trattamento.

Il crescente numero di pazienti sottoposti a regimi terapeutici inadeguati contribuisce alla formazione di forme mutanti di HIV che presentano una maggiore resistenza ai farmaci, ma sono simili all'HIV di tipo selvaggio e mostrano una minore capacità di ridurre i livelli di linfociti CD4+.

I farmaci appartenenti a tre delle cinque classi inibiscono la trascrittasi inversa bloccandone l'attività polimerasica RNA-dipendente o DNA-dipendente. Gli inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa (NRTI) vengono fosforilati e convertiti in metaboliti attivi che competono per l'incorporazione nel DNA virale. Inibiscono competitivamente la trascrittasi inversa dell'HIV e bloccano la sintesi del filamento di DNA. Gli inibitori nucleotidici della trascrittasi inversa la inibiscono allo stesso modo di quelli nucleosidici, ma, a differenza di questi ultimi, non richiedono una fosforilazione preliminare. Gli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa legano direttamente l'enzima stesso. Gli inibitori della proteasi inibiscono la proteasi virale, fondamentale per la maturazione dei virioni figli di HIV all'uscita dalla cellula ospite. Gli inibitori di fusione bloccano il legame dell'HIV ai recettori dei linfociti CD4+, necessario affinché il virus possa entrare nelle cellule.

Di solito è necessaria una combinazione di 3-4 farmaci di classi diverse per sopprimere completamente la replicazione dell'HIV wild-type. La terapia antiretrovirale viene selezionata tenendo conto delle patologie concomitanti (ad esempio, disfunzione epatica) e degli altri farmaci assunti dal paziente (per prevenire interazioni farmacologiche). Per raggiungere il massimo accordo tra medico e paziente, è necessario utilizzare regimi terapeutici disponibili e ben tollerati, nonché utilizzare i farmaci una volta al giorno (preferibilmente) o due volte al giorno. Le raccomandazioni degli esperti sull'inizio, la selezione, la modifica e la conclusione della terapia, nonché le specifiche del trattamento per donne e bambini, vengono regolarmente aggiornate e presentate sul sito www.aidsinfo.nih.gov/guidelines.
Quando i farmaci antiretrovirali interagiscono tra loro, la loro efficacia può aumentare sinergicamente. Ad esempio, una dose subterapeutica di ritonavir (100 mg) può essere combinata con qualsiasi altro farmaco della classe degli inibitori della proteasi (lopinavir, amprenavir, indinavir, atazonavir, tipronavir). Il ritonavir inibisce gli enzimi epatici che metabolizzano altri inibitori della proteasi, aumentandone così la concentrazione e l'efficacia. Un altro esempio è la combinazione di lamivudina (3TC) e zidovudina (ZDV). Quando questi farmaci vengono utilizzati in monoterapia, la resistenza si sviluppa rapidamente. Tuttavia, la mutazione che causa la resistenza a 3TC aumenta anche la sensibilità dell'HIV a ZDV. Pertanto, i due farmaci sono sinergici.

Tuttavia, le interazioni tra farmaci antiretrovirali possono anche portare a una riduzione dell'efficacia di ciascuno di essi. Un farmaco può accelerare l'eliminazione di un altro (inducendo gli enzimi epatici del sistema del citocromo P-450, responsabile dell'eliminazione). Un secondo meccanismo di interazione, poco compreso, di alcuni NRTI (zidovudina e stavudina) è una riduzione dell'attività antivirale senza accelerazione dell'eliminazione del farmaco.

L'associazione di farmaci spesso aumenta il rischio di effetti collaterali rispetto alla monoterapia con gli stessi farmaci. Una possibile ragione è il metabolismo degli inibitori della proteasi nel fegato, nel sistema del citocromo P-450, che inibisce il metabolismo (e, di conseguenza, ne aumenta la concentrazione) di altri farmaci. Un altro meccanismo è la sommatoria della tossicità dei farmaci: l'associazione di NRTI come d4T e ddl aumenta la probabilità di sviluppare effetti metabolici indesiderati e neuropatia periferica. Dato che molti farmaci possono interagire con i farmaci antiretrovirali, è sempre necessario verificarne la compatibilità prima di iniziare l'uso di un nuovo farmaco. Inoltre, va detto che il succo di pompelmo e il decotto di iperico riducono l'attività di alcuni farmaci antiretrovirali e, pertanto, dovrebbero essere esclusi.

Effetti collaterali: grave anemia, pancreatite, epatite, alterata tolleranza al glucosio - possono essere rilevati dagli esami del sangue anche prima della comparsa delle prime manifestazioni cliniche. I pazienti devono essere sottoposti a controlli regolari (clinici e con esami di laboratorio appropriati), soprattutto quando viene prescritto un nuovo farmaco o quando compaiono sintomi poco chiari.

I disturbi metabolici includono le sindromi interconnesse di ridistribuzione del grasso, iperlipidemia e insulino-resistenza. La ridistribuzione del grasso sottocutaneo dal viso e dalle estremità distali al tronco e all'addome è comune. Ciò causa deturpazione e stress nei pazienti. La terapia cosmetica con iniezioni di collagene o acido polilattico ha un effetto benefico. L'iperlipidemia e l'iperglicemia dovute a insulino-resistenza e steatoepatite non alcolica possono essere accompagnate da lipodistrofia. Farmaci di tutte le classi possono causare questi disturbi metabolici. Alcuni farmaci, come ritonavir o d4T, tendono ad aumentare i livelli lipidici, mentre altri, come atazanavir, hanno un effetto minimo sui livelli lipidici.

Esistono probabilmente molteplici meccanismi che portano a disturbi metabolici. Uno di questi è la tossicità mitocondriale. Il rischio di sviluppare tossicità mitocondriale e, di conseguenza, disturbi metabolici varia a seconda della classe di farmaci (più elevato per NRTI e PI) e all'interno di ciascuna classe: ad esempio, tra gli NRTI, il rischio più elevato si riscontra con d4T. Questi disturbi sono dose-dipendenti e di solito si manifestano nei primi 1-2 anni di trattamento. Non sono stati studiati disturbi remoti e la terapia ottimale per i disturbi metabolici. Possono essere utilizzati agenti ipolipemizzanti (statine) e farmaci che aumentano la sensibilità cellulare all'insulina (glitazoni).

Le complicanze ossee della HAART includono osteopenia asintomatica e osteoporosi, comuni tra i pazienti con disturbi metabolici. Raramente si sviluppa necrosi avascolare delle grandi articolazioni (anca, spalla), accompagnata da dolore intenso e disfunzione articolare. Le cause delle complicanze ossee sono poco note.

L'interruzione della HAART è relativamente sicura, a condizione che tutti i farmaci vengano sospesi contemporaneamente. L'interruzione della terapia può essere necessaria in caso di intervento chirurgico o quando la tossicità del farmaco è refrattaria alla terapia o richiede un trattamento. Dopo l'interruzione della terapia per identificare il farmaco tossico, gli stessi farmaci vengono somministrati in monoterapia per diversi giorni, il che è sicuro per la maggior parte dei farmaci. Un'eccezione è l'abacavir: i pazienti che hanno manifestato febbre ed eruzione cutanea alla somministrazione iniziale di abacavir possono sviluppare reazioni di ipersensibilità gravi e persino fatali in caso di nuova esposizione.

Assistenza per tutta la vita

Sebbene i nuovi trattamenti abbiano notevolmente aumentato le speranze di sopravvivenza delle persone con HIV, molti pazienti peggiorano e muoiono. La morte per infezione da HIV è raramente improvvisa. I pazienti di solito hanno il tempo di riflettere sulle proprie intenzioni. Tuttavia, le intenzioni dovrebbero essere registrate il prima possibile sotto forma di una procura durevole per le cure, con istruzioni chiare per l'assistenza per tutta la vita. Tutti i documenti legali, comprese le procure e il testamento, dovrebbero essere disponibili. Questi documenti sono particolarmente importanti per i pazienti omosessuali a causa della totale mancanza di tutela in materia di eredità e altri diritti (inclusi il diritto di visita e il diritto decisionale) del partner.

Quando i pazienti stanno morendo, i medici devono prescrivere antidolorifici, farmaci per alleviare l'anoressia, l'ansia e tutti gli altri sintomi dello stress. La significativa perdita di peso nei pazienti nelle fasi finali dell'AIDS rende particolarmente importante una buona cura della pelle. Un'assistenza completa in hospice è un'ottima opzione per le persone che muoiono di AIDS. Tuttavia, gli hospice sono ancora sostenuti solo da donazioni individuali e dall'aiuto di tutti coloro che sono disposti e in grado di aiutare, quindi il loro supporto viene comunque fornito a domicilio.

Come si prevengono l'infezione da HIV e l'AIDS?

I vaccini contro l'HIV sono molto difficili da sviluppare a causa dell'elevata variabilità delle proteine di superficie dell'HIV, che consente un'ampia varietà di varianti antigeniche. Ciononostante, un gran numero di potenziali vaccini sono in diverse fasi di ricerca per prevenire o migliorare l'infezione.

Prevenzione della trasmissione dell'HIV

Informare le persone è molto efficace. Ha ridotto significativamente la prevalenza dell'infezione in alcuni paesi, in particolare Thailandia e Uganda. Dato che il contatto sessuale è la causa principale dell'infezione, l'educazione volta a eliminare le pratiche sessuali non sicure è la misura più appropriata. Anche se entrambi i partner sono notoriamente HIV negativi e non sono mai stati infedeli, il sesso sicuro è comunque essenziale. I preservativi offrono la migliore protezione, ma i lubrificanti a base di olio possono danneggiare il lattice, aumentando il rischio di rottura del preservativo. La terapia antiretrovirale (ART) per le persone con infezione da HIV riduce il rischio di trasmissione sessuale, ma l'entità di tale riduzione è sconosciuta.

Il sesso sicuro rimane appropriato per proteggere sia le persone con infezione da HIV che i loro partner. Ad esempio, i rapporti sessuali non protetti tra persone con infezione da HIV possono causare la trasmissione di ceppi di HIV resistenti o più virulenti, nonché di altri virus (CMV, virus di Epstein-Barr, HSV, virus dell'epatite B) che causano gravi malattie nei pazienti con AIDS.

I consumatori di droghe per via endovenosa devono essere avvertiti dei rischi derivanti dall'uso di aghi e siringhe non sterili. L'avvertimento può essere più efficace se abbinato alla fornitura di aghi e siringhe sterili, al trattamento della tossicodipendenza e alla riabilitazione.

Il test HIV anonimo, con la possibilità di un consulto specialistico pre o post test, dovrebbe essere disponibile per tutti. Le donne in gravidanza risultate positive al test vengono informate del rischio di trasmissione del virus dalla madre al feto. Il rischio si riduce di due terzi con la monoterapia con ZDV o nevirapina, e forse anche di più con una combinazione di due o tre farmaci. Il trattamento può essere tossico per la madre o il feto e non può prevenire in modo affidabile la trasmissione. Alcune donne scelgono di interrompere la gravidanza per questi o altri motivi.

Nelle parti del mondo in cui le donazioni di sangue e organi vengono sottoposte a screening di routine con metodi moderni (ELISA), il rischio di trasmissione dell'HIV tramite trasfusione di sangue varia probabilmente tra 1:10.000 e 1:100.000 trasfusioni. La trasmissione è ancora possibile perché i test anticorpali possono dare falsi negativi nelle fasi iniziali dell'infezione. Negli Stati Uniti è stato introdotto lo screening del sangue sia per gli anticorpi che per l'antigene p24, che potrebbe ridurre ulteriormente il rischio di trasmissione. Per ridurre ulteriormente il rischio di trasmissione dell'HIV, alle persone con fattori di rischio per l'infezione da HIV, anche a coloro che non presentano ancora anticorpi anti-HIV nel sangue, viene chiesto di non donare sangue o organi.

Per prevenire la trasmissione dell'HIV dai pazienti, gli operatori sanitari devono indossare i guanti in situazioni in cui è possibile il contatto con le mucose o i fluidi corporei del paziente e devono sapere come evitare punture e tagli. Gli assistenti sociali che assistono i pazienti a domicilio devono indossare i guanti in caso di possibilità di contatto con i fluidi corporei. Le superfici o gli strumenti contaminati da sangue o altri fluidi corporei devono essere lavati e disinfettati. I disinfettanti efficaci includono calore, perossidi, alcoli, fenoli e ipoclorito (candeggina). L'isolamento dei pazienti con infezione da HIV non è necessario, tranne quando indicato a causa di infezioni opportunistiche (ad esempio, tubercolosi). Non è stato ancora raggiunto un accordo sulle misure per prevenire la trasmissione del virus dagli operatori sanitari con infezione da HIV ai pazienti.

Profilassi post-esposizione all'infezione da HIV

Il trattamento preventivo dell'infezione da HIV è indicato in caso di ferite penetranti con penetrazione di sangue infetto da HIV (solitamente con oggetti perforanti) o in caso di contatto massiccio di sangue infetto da HIV con le mucose (occhi, bocca). Il rischio di infezione dovuto a lesioni cutanee supera lo 0,3% e, in caso di contatto con le mucose, è di circa lo 0,09%. Il rischio aumenta proporzionalmente a seconda della quantità di materiale biologico (maggiore in caso di oggetti visibilmente contaminati, lesioni causate da oggetti cavi e appuntiti), della profondità della lesione e della carica virale nel sangue penetrato. Attualmente, si raccomanda una combinazione di 2 NRTI (ZDV e ZTC) o 3 farmaci (NRTI + PI o NNRTI; la nevirapina non viene utilizzata, poiché causa epatite (rara, ma con decorso grave)) per 1 mese per ridurre il rischio di infezione. La scelta della combinazione dipende dal grado di rischio dovuto al tipo di contatto. La monoterapia con ZDV può ridurre di circa l'80% il rischio di trasmissione a seguito di ferite da taglio o da punta, sebbene non vi siano prove conclusive a sostegno di questa ipotesi.

Prevenzione delle infezioni opportunistiche

Un'efficace chemioprofilassi dell'infezione da HIV è disponibile per molte infezioni opportunistiche. Riduce l'incidenza di malattie causate da P. jiroveci, Candida, Cryptococcus e MAC. Nei pazienti con ripresa immunitaria durante la terapia, ovvero con un ripristino del numero di linfociti CD4+ al di sopra dei valori soglia per più di 3 mesi, la profilassi può essere interrotta.

I pazienti con conta linfocitaria CD4+ <200 cellule/mm³ devono ricevere una profilassi primaria contro la polmonite da P. jiroveci e l'encefalite toxoplasmica. Una combinazione di trimetoprim e sulfametossazolo, somministrata quotidianamente o 3 volte a settimana, è altamente efficace. Gli effetti collaterali possono essere ridotti al minimo somministrando il farmaco 3 volte a settimana o aumentando gradualmente la dose. Alcuni pazienti che non tollerano trimetoprim-sulfametossazolo tollerano bene il dapsone (100 mg una volta al giorno). Per la piccola percentuale di pazienti che sviluppa effetti collaterali fastidiosi (febbre, neutropenia, rash) durante il trattamento con questi farmaci, è possibile utilizzare pentamidina aerosolizzata (300 mg una volta al giorno) o atovaquone (1500 mg una volta al giorno).

I pazienti con conta linfocitaria CD4+ <75 cellule/mm³ devono ricevere una profilassi primaria contro la disseminazione di MAC con azitromicina, claritromicina o rifabutina. L'azitromicina è preferita perché può essere somministrata in due compresse da 600 mg alla settimana e fornisce una protezione (70%) paragonabile a quella fornita dalla claritromicina giornaliera. Inoltre, non interagisce con altri farmaci. I pazienti con sospetta tubercolosi latente (con qualsiasi conta linfocitaria CD4+) devono essere trattati con rifampicina o rifabutina più pirazinamide al giorno per 2 mesi o isoniazide al giorno per 9 mesi per prevenire la riattivazione.

Per la prevenzione primaria delle infezioni fungine (candidosi esofagea, meningite criptococcica e polmonite), il fluconazolo per os viene utilizzato con successo quotidianamente (100-200 mg una volta al giorno) o settimanalmente (400 mg). Tuttavia, non dovrebbe essere usato frequentemente a causa dell'elevato costo della profilassi, della buona diagnosi e del trattamento di questa patologia.

La profilassi secondaria con fluconazolo è prescritta ai pazienti che hanno sviluppato candidosi orale, vaginale o esofagea o infezioni criptococciche. L'anamnesi di istoplasmosi è un'indicazione per la profilassi con itraconazolo. Ai pazienti con toxoplasmosi latente che presentano anticorpi sierici (IgG) contro Toxoplasma gondii viene prescritto trimetoprim-sulfametossazolo (alle stesse dosi utilizzate per la profilassi della polmonite da Pneumocystis) per prevenire la riattivazione del processo e la successiva encefalite toxoplasmica. L'infezione latente è meno comune negli Stati Uniti (circa il 15% degli adulti) rispetto all'Europa e alla maggior parte dei paesi sviluppati. La profilassi secondaria è indicata anche per i pazienti con pregressa polmonite da Pneumocystis, infezione da HSV e potenzialmente aspergillosi.

Qual è la prognosi dell'infezione da HIV e dell'AIDS?

Come accennato in precedenza, il rischio di sviluppare l'AIDS e/o di morte è determinato dal numero di linfociti CD4+ a breve termine e dal livello di HIV RNA nel plasma sanguigno a lungo termine. Per ogni aumento di tre volte (0,5 log10) della carica virale, la mortalità nei successivi 2-3 anni aumenta del 50%. Se l'infezione da HIV viene trattata efficacemente, ciò porta a un aumento del numero di linfociti CD4+ e il livello di HIV RNA nel plasma diminuisce molto rapidamente. La morbilità e la mortalità associate all'HIV sono rare quando il numero di linfociti CD4+ è >500 cellule/μl, basse a 200-499 cellule/μl, moderate a 50-200 cellule/μl ed elevate quando il numero di linfociti CD4+ scende a meno di 50 in 1 μl.

Poiché un'adeguata terapia antivirale per l'infezione da HIV può causare effetti collaterali significativi e prolungati, non dovrebbe essere prescritta a tutti i pazienti. Le attuali indicazioni per l'inizio della terapia antivirale per l'infezione da HIV sono una conta linfocitaria CD4+ <350 cellule/μl e un livello di HIV RNA nel plasma >55.000 copie/ml. L'uso di combinazioni convenzionali di farmaci antiretrovirali per il trattamento dell'infezione da HIV (terapia antiretrovirale altamente attiva - HAART) è finalizzato a ridurre il livello di HIV RNA nel plasma e ad aumentare la conta linfocitaria CD4+ (ripristino o ripristino immunitario). Una diminuzione della conta linfocitaria CD4+ e un aumento del livello di HIV RNA rispetto a questi valori prima del trattamento riducono la probabilità di efficacia della terapia prescritta. Tuttavia, un certo miglioramento è possibile anche nei pazienti con grave immunosoppressione. Un aumento della conta linfocitaria CD4+ comporta una corrispondente riduzione del rischio di infezioni opportunistiche, altre complicanze e decesso. Con il ripristino dell'immunità, anche le condizioni non trattate specificamente (ad esempio, la disfunzione cognitiva indotta dall'HIV) o quelle precedentemente considerate incurabili (ad esempio, la leucoencefalopatia multifocale progressiva) possono migliorare. Anche la prognosi dei tumori (ad esempio, linfoma, sarcoma di Kaposi) e delle infezioni opportunistiche migliora. I vaccini che potrebbero migliorare l'immunità all'HIV nei pazienti infetti sono stati studiati per molti anni, ma non sono ancora efficaci.