Lesioni degli organi otorinolaringoiatrici nell'infezione da HIV

L'infezione da HIV (infezione da virus dell'immunodeficienza umana) è una malattia infettiva antropogenica a lenta progressione, con meccanismo di trasmissione per contatto, caratterizzata da un danno specifico al sistema immunitario con lo sviluppo di un'immunodeficienza acquisita grave (AIDS), che si manifesta con infezioni opportunistiche (secondarie), comparsa di neoplasie maligne e processi autoimmuni che portano alla morte nell'uomo.

Codice ICD-10

B20 Malattia causata dall'HIV che si manifesta sotto forma di malattie infettive e parassitarie.

• B20.0 Con manifestazioni di infezione micobatterica.
• B20.1 Con manifestazioni di altre infezioni batteriche.
• B20.2 Con manifestazioni di malattia da citomegalovirus.
• B20.3 Con manifestazioni di altre infezioni virali.
• B20.4 Con manifestazioni di candidosi.
• B20.5 Con manifestazioni di altre micosi.
• B20.6 Con manifestazioni di polmonite causata da Pneumocystis carinii.
• B20.7 Con manifestazioni di infezioni multiple.
• B20.8 Con manifestazioni di altre malattie infettive e parassitarie.
• B20.9 Con manifestazioni di malattie infettive e parassitarie non specificate.

B21 Malattia causata dall'HIV che si manifesta sotto forma di neoplasie maligne.

• B21.0 Con manifestazioni di sarcoma di Kaposi.
• B.21.1 Con manifestazioni di linfoma di Burkitt.
• B21.2 Con manifestazioni di altri linfomi non-Hodgkin.
• B21.3 Con manifestazioni di altre neoplasie maligne del sistema linfatico, emopoietico e tessuti correlati.
• B21.7 Con manifestazioni di neoplasie maligne multiple.
• B21.8 Con manifestazioni di altre neoplasie maligne.
• B21.9 Con manifestazioni di neoplasie maligne non specificate.

B22 Malattia causata dall'HIV, che si manifesta come altre malattie specificate.

• B22.0 Con manifestazioni di encefalopatia.
• B22.1 Con manifestazioni di polmonite interstiziale linfatica.
• B22.2 Con manifestazioni di sindrome debilitante.
• B22.7 Con manifestazioni di malattie multiple classificate altrove,

823 Malattia causata dall'HIV, che si manifesta con altre patologie.

• B23.0 Sindrome da infezione acuta da HIV.
• B23.1 Con manifestazioni di linfoadenopatia generalizzata (persistente).
• B23.2 Con manifestazioni di disturbi ematologici e immunologici, non classificati altrove.
• B23.8 Con manifestazioni di altre condizioni specificate.

B24 Malattia causata dall'HIV, non specificata.

Z21 Stato infettivo asintomatico causato dall'HIV.

Epidemiologia

Le vie di trasmissione dell'HIV sono il contatto, la trasmissione verticale e quella artificiale. Il meccanismo di trasmissione dominante del patogeno è il contatto, ovvero la trasmissione sessuale, dovuta all'elevata concentrazione del virus nel liquido seminale e nelle secrezioni vaginali.

All'inizio degli anni '80, il maggior numero di casi registrati di infezione da HIV si è verificato negli Stati Uniti e nell'Africa centrale a sud del Sahara e, alla fine del 2000, tutti i continenti erano coinvolti nell'epidemia. In Russia, l'infezione da HIV è stata registrata dal 1985, inizialmente tra gli stranieri, principalmente persone di origine africana, e dal 1987 tra i cittadini dell'ex Unione Sovietica.

Fino alla metà degli anni '90, la principale via di trasmissione dell'HIV in Russia era quella sessuale, il che ha determinato l'unicità del processo epidemico. Dalla seconda metà degli anni '90, la via endovenosa ha assunto un ruolo di primo piano, tra i tossicodipendenti che praticano la somministrazione parenterale di sostanze psicoattive. Negli ultimi anni, si è notata l'attivazione del meccanismo eterosessuale di trasmissione dell'HIV, come dimostrato non solo dall'aumento del numero di persone il cui principale fattore di rischio erano i contatti eterosessuali, ma anche dalla crescita della percentuale di donne infette. Di conseguenza, aumenta anche il rischio di trasmissione dell'HIV da madre a figlio.

Le cause Infezioni da HIV

Tassonomia dell'HIV: Regno Viridae. Famiglia Retroviridae. Sottofamiglia Lentiviridae. Attualmente, sono descritti 2 sierotipi del virus: HIV-1 e HIV-2, che differiscono per caratteristiche strutturali e antigeniche. Di maggiore rilevanza epidemiologica è l'HIV-1, che domina l'attuale pandemia ed è il più diffuso in Europa.

L'HIV fu isolato per la prima volta nel 1983 dallo scienziato francese L. Monganier presso l'Istituto Pasteur da un linfonodo rimosso e fu chiamato LAV (virus associato alla linfoadenopatia). Nello stesso periodo, un gruppo di scienziati americani guidati da R. Gallo presso il National Cancer Institute (USA) isolò un retrovirus chiamato HTLV-III (virus linfotropico T umano di tipo III) dal sangue di un paziente affetto da AIDS. Nel 1986, il Comitato per la Tassonomia e la Nomenclatura dei Virus propose di chiamare il patogeno HIV (HIV - virus dell'immunodeficienza umana).

La trasmissione dell'HIV è limitata dalla localizzazione del patogeno nel corpo umano, dalla scarsa resistenza ambientale e dall'assenza di un portatore. L'HIV è presente nel corpo di insetti ematofagi, ma questo fenomeno non ha alcuna rilevanza epidemiologica e la trasmissione del virus tramite punture non è stata osservata. In condizioni naturali, l'HIV può sopravvivere allo stato secco per diverse ore; in liquidi contenenti un gran numero di particelle virali, come sangue ed eiaculato, per diversi giorni. Nel siero sanguigno congelato, l'attività del virus persiste fino a diversi anni.

Il riscaldamento a una temperatura di 56 °C per 30 minuti riduce di 100 volte il titolo infettivo del virus; a 70-80 °C il virus muore dopo 1 minuto. Dopo 1 minuto, l'HIV viene inattivato da soluzioni di etanolo al 70%, ipoclorito di sodio allo 0,5%, perossido di idrogeno al 6%, nonché etere dietilico e acetone.

L'HIV è relativamente insensibile alle radiazioni ultraviolette e alle radiazioni ionizzanti.

Patogenesi

Quando l'HIV entra nel corpo umano, colpisce principalmente le cellule che trasportano il marcatore CD4+. Nel loro citoplasma viene rilasciato l'RNA virale e, con l'aiuto dell'enzima trascrittasi inversa, viene sintetizzata la sua copia di DNA, che viene integrata nel DNA della cellula ospite (provirus). Ad ogni nuova divisione cellulare, tutta la sua progenie contiene DNA retrovirale. La cellula colpita inizia a creare elementi strutturali dell'HIV, dai quali, con l'aiuto dell'enzima proteasi, vengono assemblati nuovi virus completi, che a loro volta colpiscono le cellule bersaglio. Col tempo, la maggior parte di essi muore. Il numero di cellule che trasportano il recettore CD4+ diminuisce, il che porta a un indebolimento dell'attività citotossica dei linfociti CD8+, che normalmente distruggono le cellule colpite dal virus. Di conseguenza, si perde il controllo sui patogeni di infezioni batteriche, virali, fungine, protozoarie e di altre infezioni opportunistiche che penetrano nell'organismo, così come sulle cellule maligne.

Allo stesso tempo, si verifica un'alterazione della funzione dei linfociti B, la cui attivazione policlonale porta, da un lato, a ipergammaglobulinemia e, dall'altro, a un indebolimento della loro capacità di produrre anticorpi neutralizzanti il virus. Il numero di immunocomplessi circolanti aumenta, compaiono anticorpi contro i linfociti, che riducono ulteriormente il numero di linfociti CD4+. Si sviluppano processi autoimmuni.

Nelle fasi iniziali della malattia, l'organismo produce anticorpi neutralizzanti i virus che sopprimono i virus liberamente circolanti, ma non influiscono su quelli presenti nelle cellule (provirus). Col tempo (di solito dopo 5-7 anni), le capacità protettive del sistema immunitario si esauriscono e i virus liberi si accumulano nel sangue (il cosiddetto aumento della carica virale). Gli indicatori prognostici più importanti dell'insorgenza di infezioni opportunistiche sono il numero di linfociti CD4+ e la carica virale.

Le infezioni opportunistiche, di norma, hanno una fonte endogena e si verificano a causa dell'attivazione della microflora della persona stessa a seguito di una diminuzione della tensione del sistema immunitario (attivazione endogena del Mycobacterium tuberculosis dai focolai di Ghon, comparsa del sarcoma di Kaposi e del cancro cervicale invasivo a seguito dell'attivazione di virus herpes di vario tipo, sviluppo di forme manifeste di infezioni fungine e da citomegalovirus).

L'effetto citopatico dell'HIV provoca danni alle cellule del sangue, al sistema nervoso, cardiovascolare, muscoloscheletrico, endocrino e ad altri sistemi, determinando lo sviluppo di un'insufficienza multiorgano, caratterizzata da una varietà di manifestazioni cliniche e dalla progressione costante della malattia.

In tutte le fasi dell'infezione da HIV, ad eccezione del periodo di incubazione, si notano manifestazioni di varie malattie degli organi otorinolaringoiatrici (ORL) indicative dell'AIDS.

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Sintomi Infezioni da HIV

La diversità delle manifestazioni cliniche dell'infezione da HIV è dovuta all'aggiunta di infezioni opportunistiche, tra cui le più significative sono quelle fungine, batteriche e virali. Le lesioni del cavo orale e delle mucose degli organi otorinolaringoiatrici (ORL) nei pazienti con infezione da HIV sono considerate una delle prime manifestazioni cliniche della malattia.

Le lesioni mucose e cutanee solitamente iniziano con lo sviluppo della candidosi. La candidosi del rinofaringe e dell'esofago si verifica in pazienti con manifestazioni di infezione da HIV nella zona della testa e del collo: più di un terzo degli individui infetti si trova negli stadi 3-4B di esacerbazione della sinusite cronica a eziologia fungina. La candidosi della localizzazione specificata in pazienti giovani che non presentano altre cause di immunosoppressione è un'indicazione per la diagnosi di infezione da HIV. La candidosi orofaringea ed esofagea è spesso associata a un ingrossamento dei linfonodi cervicali. Le lesioni del cavo orale a volte si verificano all'esordio della malattia come forma di infezione primaria acuta. Nei pazienti con AIDS, rispetto alla popolazione generale, vengono diagnosticate più frequentemente l'actinomicosi cervicofacciale, la candidosi orale associata a tonsillofaringite fungina, l'esofagite e il sarcoma di Kaposi, un marcatore della transizione dell'infezione da HIV allo stadio AIDS (4B-B). La diagnosi viene confermata rilevando blastospore e gemmazioni durante la semina di materiale patologico su terreni nutritivi "a digiuno". Una biopsia con successiva analisi istologica può essere eseguita come test diagnostico.

L'istoplasmosi è una malattia infettiva del gruppo delle micosi sistemiche causate da Histoplasma capsulatum, caratterizzata da iperplasia degli elementi del sistema reticoloendoteliale, principalmente nei polmoni, così come nel fegato e nella milza, senza segni di infiammazione purulenta, con sviluppo di sindromi cardiopolmonari, epatosplenico-linfatiche o cutaneo-mucose-ulcerative. Si tratta di una micosi profonda sapronosica non contagiosa con meccanismo di trasmissione del patogeno per aspirazione. Si distingue tra varianti miceliari e da lieviti. A seconda del decorso clinico, si distinguono l'istoplasmosi polmonare primaria e quella secondaria disseminata. In quest'ultimo caso, si osservano lesioni ulcerative delle mucose (gengive, palato, faringe) e della cute, spesso del tessuto sottocutaneo e dei genitali esterni. La superficie dell'ulcera è irregolare, con escrescenze di granulazione e infiltrazioni lungo i bordi. La diagnosi è confermata dall'esame microscopico di uno striscio di materiale patologico (espettorato, midollo osseo, milza, prelievo di campione epatico). Sono stati descritti anche casi di criptococcosi, coccidiomicosi, streptomicosi e actinomicosi in pazienti affetti da AIDS. Le micosi sistemiche profonde sono caratterizzate da un decorso disseminato con danni predominanti alle vie respiratorie, al viso, al collo, alle mascelle e alle mucose della bocca e del naso.

Nei pazienti infetti da HIV si sviluppano, nel tempo, processi infiammatori di origine virale e batterica sulla pelle e sulle mucose: ripetute epidemie di herpes simplex e herpes zoster, stafilococco e streptococco, elementi del sarcoma di Kaposi.

Le prime manifestazioni di immunodeficienza possono essere lesioni batteriche delle mucose e della pelle. Sotto l'apparenza di una banale infezione degli organi otorinolaringoiatrici, non è sempre possibile riconoscere l'immunodeficienza in via di sviluppo. Le seguenti caratteristiche del decorso clinico della malattia dovrebbero destare preoccupazione: frequente comparsa di otite, sinusite, tonsillite, foruncoli e favi con un ciclo di sviluppo prolungato; mancanza di un'efficacia pronunciata del trattamento e, in caso di cronicità, frequenti riacutizzazioni.

Le infezioni batteriche nei pazienti con infezione da HIV sono causate dalla formazione di associazioni di agenti patogeni. Le loro manifestazioni possono essere: gengivite, lesioni necrotiche delle gengive o delle mucose di guance, palato, tonsille, parete faringea posteriore, cavità nasale (fino alla formazione di una perforazione totale del setto nasale); parodontite cronica, stomatite. Sono caratteristici lo sviluppo frequente di otite media purulenta acuta con complicanze e le riacutizzazioni della patologia otorinolaringoiatrica cronica. Lesioni necrotiche delle gengive, delle mucose di guance, palato, tonsille e cavità nasale sotto forma di ulcere profonde a forma di cratere si osservano nei pazienti con linfoadenopatia generalizzata nella fase di transizione verso l'AIDS.

Negli ultimi anni hanno assunto particolare rilevanza le lesioni degli organi ORL nelle malattie sessualmente trasmissibili (faringite da clamidia, uretrite, faringite gonococcica, sifilide) e nella tubercolosi extrapolmonare (otite tubercolare, tubercolosi della faringe e della laringe).

Tra le infezioni virali, i sintomi clinici nei soggetti infetti da HIV comprendono lesioni della mucosa della cavità orale e del naso causate dal virus herpes simplex.

Herpes simplex. Causato dal virus herpes simplex (Herpes simplex), un virus a DNA appartenente alla famiglia degli Herpesviridae. Sono stati identificati sei tipi di virus in base alla composizione antigenica; il primo è il più comune.

I principali segni clinici dell'herpes acuto sono la comparsa simultanea sulla pelle e sulle mucose di eruzioni cutanee sotto forma di piccole vescicole raggruppate, ripiene di contenuto sieroso trasparente, gradualmente torbido. Dopo 2-4 giorni, le vescicole si seccano formando croste lasse, sotto le quali si verifica gradualmente la riepitelizzazione. Talvolta le vescicole si fondono in una vescicola piatta multicamerale, che, una volta aperta, lascia erosioni dai contorni irregolari. L'eruzione cutanea è accompagnata da una sensazione di prurito, formicolio e talvolta dolore. Le recidive si verificano spesso nello stesso punto. L'herpes è spesso localizzato sulle labbra, sulla pelle intorno alla bocca, sul naso, meno frequentemente sulla pelle delle guance, delle palpebre e dei padiglioni auricolari. Una forma particolare della malattia è la febbre erpetica (febris herpetica). Si manifesta improvvisamente, accompagnata da brividi e aumento della temperatura corporea a 39-40 °C, forte mal di testa, segni meningei con vomito, talvolta annebbiamento della coscienza e delirio. Dolori muscolari, arrossamento della congiuntiva oculare, ingrossamento e dolorabilità dei linfonodi sono comuni. Dopo 2-3 giorni, la temperatura diminuisce e le condizioni di salute del paziente migliorano: in questo periodo compaiono uno o più focolai, più spesso localizzati intorno alla bocca e al naso. Sono stati descritti anche casi di meningoencefalite erpetica e stomatite acuta. La gengivostomatite erpetica primaria è caratterizzata da manifestazioni locali e generali. Bambini, adolescenti o adulti di età inferiore ai 25 anni si ammalano solitamente. La malattia è accompagnata da febbre e malessere, ingrossamento e dolorabilità dei linfonodi regionali. Dopo 1-2 giorni, possono comparire eruzioni cutanee su gengive, palato duro e altre aree della mucosa orale e sul bordo arrossato delle labbra.

Herpes zoster (fuoco di Sant'Antonio). Si tratta di una malattia causata dal virus della varicella (virus Varicella-Zoster a DNA appartenente alla famiglia degli Herpesvirus). Clinicamente si manifesta con sintomi di danno al sistema nervoso centrale e periferico, nonché con una caratteristica eruzione cutanea vescicolare lungo i singoli nervi sensoriali. L'eruzione cutanea, costituita da vescicole raggruppate su base eritematosa, si manifesta in modo acuto, solitamente su un lato del corpo. La malattia è preceduta da fenomeni prodromici: formicolio, prurito e, più spesso, dolore nevralgico lungo l'eruzione cutanea. La malattia può essere accompagnata da iperalgesia, parestesia, formicolio; spesso febbre e aumento della temperatura corporea, in alcuni casi fino a 38-39 °C. L'herpes zoster, che si sviluppa nell'area di ramificazione del nervo trigemino, è caratterizzato da un decorso grave e da una sindrome dolorosa pronunciata. Nell'infezione da HIV, le manifestazioni dell'herpes zoster possono avere qualsiasi localizzazione, anche sul viso e sulla mucosa orale: in una situazione del genere, si formano vesciche ed erosioni lungo i rami mascellari superiore e inferiore del nervo trigemino da un lato, accompagnate da forte dolore.

L'herpes ricorrente è caratterizzato dalla comparsa regolare di eruzioni cutanee nella stessa zona, associate a qualche fattore esogeno o endogeno (stagione, fase del ciclo mestruale, ecc.); è considerata una malattia indicativa dell'AIDS.

Tra le patologie ORL nei pazienti con infezione da HIV, si riscontra frequentemente la cosiddetta sindrome di Hunt (descritta da R. Hunt nel 1907), una forma di herpes zoster con danno al ganglio genicolato: si manifesta con eruzioni cutanee nella zona del condotto uditivo esterno e del padiglione auricolare, forte dolore all'orecchio che si irradia al volto, alla nuca e al collo, spesso con fenomeni di neurite del nervo facciale. Possono essere colpiti anche altri nervi cranici – più frequentemente il facciale e l'uditivo, meno frequentemente il trigemino, il glossofaringeo e il vago – che determina il polimorfismo del quadro clinico (sono state descritte 12 varietà di H. zoster oticus). Nei pazienti con AIDS, l'herpes semplice e l'herpes zoster si presentano con maggiore gravità delle manifestazioni cutanee, spesso accompagnate dalla stratificazione di un'infezione piogenica secondaria.

Le persone immunodepresse presentano una maggiore incidenza di lesioni causate dal papillomavirus umano, chiamate papillomi intraorali (verruche), condilomi e iperplasia epiteliale. Di norma, si tratta di lesioni nodulari ricoperte da molteplici protrusioni papillari. La localizzazione tipica di tali formazioni nella cavità orale è la gengiva di entrambe le mascelle e il palato duro. L'iperplasia epiteliale si localizza più spesso sulla mucosa delle guance.

Leucoplachia villosa (virale orale, villosa o villosa, condiloma piatto): pieghe bianche sporgenti sopra la superficie della mucosa, simili a capelli. Una caratteristica è la stretta aderenza della lesione alla mucosa: la sua superficie può essere liscia o rugosa. La localizzazione più comune è il bordo marginale della lingua; è possibile che si estenda alla sua superficie ventrale, con lesioni alla mucosa di labbra, guance, pavimento orale e palato, ma non all'area della commessura. Queste aree dense e biancastre della mucosa sono paragonabili alle classiche lesioni leucoplachiche osservate negli anziani. La malattia è simile alla candidosi della mucosa orale, alla forma ipercheratosica del lichen planus e alla carcinomatosi. Si riferisce a segni prognostici sfavorevoli. La leucoplachia villosa della lingua è probabilmente causata dal virus di Ebstein-Barr o dal papillomavirus umano.

Una verruca virale è una neoplasia cutanea benigna causata dalla proliferazione delle cellule epidermiche e dello strato papillare del derma, causata dal papillomavirus umano (contenente DNA) appartenente alla famiglia dei Papillomavirus e trasmessa per contatto. La malattia colpisce parzialmente le persone infette da HIV. Sono noti circa 50 tipi di virus, di cui 6 e 11 sono associati alla formazione di verruche sulla mucosa dell'orofaringe. Particolare attenzione deve essere prestata alle lesioni locali reniformi con superficie villosa, talvolta peduncolate. La comparsa di tali formazioni sulle labbra di un adulto, in concomitanza con linfoadenopatia, trombocitopenia e altri sintomi di infezioni opportunistiche, indica una possibile immunodeficienza. Sono stati descritti condilomi multipli dei processi alveolari della mascella inferiore e superiore e del palato in persone infette da HIV. La loro comparsa ha preceduto la transizione della malattia allo stadio di AIDS.

Infezione da citomegalovirus. L'agente eziologico è il virus a DNA Cytomegalovirus homini, appartenente alla famiglia degli Herpesviridae del genere Cytomegalovirus. Il meccanismo di trasmissione del patogeno è l'aspirazione; la via è sessuale e il contatto domestico, poiché il virus viene escreto con la saliva. È stata dimostrata la possibilità di trasmissione transplacentare, così come durante il trapianto di rene o cuore, attraverso il latte materno. Non si può escludere la probabilità di trasmissione del virus durante la trasfusione di sangue di un donatore infetto. La malattia è caratterizzata da un decorso prevalentemente latente negli adulti, nonché da una forma generalizzata con danni al sistema nervoso e agli organi interni durante l'infezione intrauterina del feto.

L'infezione da citomegalovirus può manifestarsi con polmonite, encefalite, mielite, retinite, enterocolite, esofagite, miocardiopatia, polineuropatia, poliradicolopatia. Sono stati descritti casi di ipoacusia neurosensoriale.

Pneumocystis carinii. Mentre la polmonite di questa eziologia è un'infezione opportunistica comune nei pazienti affetti da AIDS, l'otite da pneumocystis nei pazienti con infezione da HIV si sviluppa raramente. S. Breda ha osservato due pazienti affetti da AIDS in cui Pneumocystis carinii è stata rilevata durante l'esame microscopico di sezioni di polipi auricolari.

Il mollusco contagioso è una dermatosi infantile causata dall'omonimo virus e trasmessa per contatto: è caratterizzata da eruzioni cutanee sotto forma di piccoli noduli indolori con una fusione ombelicale centrale e una piccola apertura da cui, premendo, si libera una massa friabile. Le dimensioni dei noduli vanno da una capocchia di spillo a un pisello; e il contenuto è costituito da cellule epiteliali cheratinizzate e da un gran numero di peculiari corpi ovoidali (i cosiddetti molluschi), tipici di questa malattia. L'eruzione cutanea è spesso localizzata nella zona del viso e del collo. I noduli possono essere singoli o raggruppati e non provocano alcuna sensazione.

Il sarcoma di Kaposi è una malattia a eziologia incerta, con lesioni cutanee predominanti, caratterizzata da neoplasia generalizzata dei vasi sanguigni e dilatazione dei capillari, con formazione di numerose cavità di varie forme e dimensioni, rivestite da endotelio gonfio. È al primo posto tra le lesioni blastomatose nei pazienti con infezione da HIV e colpisce pazienti giovani. Si manifesta come sintomo iniziale in caso di lesioni del cavo orale, nel 50-90% dei casi.

Le caratteristiche distintive del sarcoma di Kaposi causato dall'infezione da HIV sono la giovane età e la presenza di molteplici focolai asimmetrici localizzati negli organi interni, nelle mucose e nella cute. Spesso la malattia esordisce con lesioni della cute del viso e delle mucose del cavo orale e si presenta con macchie o noduli viola-ciliegia su gengive, lingua e palato. Il decorso aggressivo del sarcoma di Kaposi, con lesioni di ampia superficie in un breve periodo di tempo, è considerato caratteristico. L'esame istologico rivela spesso la presenza di plasmacellule nell'infiltrato. Una delle caratteristiche della malattia è la resistenza alla terapia. È importante notare che nei pazienti con infezione da HIV, alle manifestazioni del sarcoma di Kaposi si associa spesso un'infezione secondaria con formazione di estese lesioni ulcerative cutanee. Nell'AIDS, la malattia è solitamente accompagnata da candidosi (forma iperplastica) e infezione da citomegalovirus. Recentemente, sono comparse descrizioni di sarcoma di Kaposi non pigmentato del cavo orale. Le lesioni alla testa (cavità orale) nelle persone di età inferiore ai 60 anni sono considerate un segno di immunodeficienza.

Nella cavità orale, nelle fasi iniziali del sarcoma compaiono macchie piatte bluastre, nerastre o rossastre, che successivamente si scuriscono, aumentano di dimensioni, spesso si dividono in lobi e si ulcerano. Quest'ultima si verifica più spesso sulla mucosa orale che sulla pelle. Le lesioni in bocca sono dolorose fino allo stadio di ulcerazione.

Il sarcoma di Kaposi si riscontra in circa il 20% dei pazienti affetti da AIDS con grave immunodeficienza. Macchie rosse o marroni sul cuoio capelluto che si sviluppano in papule e placche che tendono a fondersi in infiltrati sono più spesso localizzate nell'area dei padiglioni auricolari e delle pieghe retroauricolari. Quando localizzate sul palato duro, le formazioni aumentano rapidamente di dimensioni e si ulcerano. Spesso, l'eruzione cutanea è localizzata sulla mucosa del palato molle, delle guance, delle tonsille e della laringe. Si tratta di macchie, noduli o placche di colore rosso o cianotico che, fondendosi, formano infiltrati dai contorni irregolari di 0,5-2 cm. Il sarcoma di Kaposi localizzato nella faringe e nella laringe è accompagnato da disfagia e raucedine; nell'esofago - disfagia, sanguinamento da infiltrati in disgregazione. I linfonodi cervicali sono interessati nel 3% dei casi. Il sarcoma di Kaposi è associato a infezioni opportunistiche nell'11%.

Il linfoma non-Hodgkin è stato descritto nel 1982. Le manifestazioni sono escrescenze elastiche, rossastre e dense, sotto epitelio intatto nell'area retromolare della gengiva, che si sviluppano in individui sieropositivi all'HIV. L'esame istologico rivela linfoblasti cellulari non pigmentati non associati al morbo di Hodgkin (linfogranulomatosi). Il linfoma non-Hodgkin extranodale è caratterizzato da linfonodi ingrossati, in più della metà dei casi cervicali. Il tumore può diffondersi alla bocca, al rinofaringe e ai seni paranasali, e sono possibili anche lesioni disgeminate a fegato e milza.

Fasi

Secondo la classificazione di VI Pokrovsky (2001), si distinguono le seguenti fasi:

• I. Incubazione.
• II. Le manifestazioni primarie, secondo il decorso, sono:
  • A. Asintomatico;
  • B. Infezione acuta da HIV senza malattie secondarie;
  • B. Infezione acuta da HIV con malattie secondarie.
• III. Latente (subclinico).
• IV. Malattie secondarie.

A. Perdita di peso inferiore al 10%; lesioni fungine, virali, batteriche della pelle e delle mucose, faringite ricorrente, sinusite; fuoco di Sant'Antonio.

Fasi:

• progressione:
  • in assenza di terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale.
• remissione:
  • spontaneo;
  • dopo aver precedentemente somministrato una terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale,

B. Perdita di peso superiore al 10%; diarrea o febbre inspiegabili per più di 1 mese; leucoplachia villosa; tubercolosi polmonare; lesioni ricorrenti persistenti virali, batteriche, fungine o protozoiche degli organi interni; sarcoma di Kaposi localizzato; herpes zoster ricorrente o disseminato.

Fasi:

• progressione:
  • in assenza di terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale.
• remissione:
  • spontaneo;
  • dopo aver precedentemente somministrato una terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale.

B. Cachessia; malattie generalizzate virali, batteriche, micobatteriche, fungine, protozoarie e parassitarie, tra cui candidosi dell'esofago, bronchi, trachea e polmoni; polmonite da Pneumocystis; tubercolosi extraesofagea; sarcoma di Kaposi disseminato; micobatteriosi atipiche; tumori maligni; lesioni del SNC di varia eziologia.

Fasi:

• progressione:
  • in assenza di terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale.
• remissione:
  • spontaneo;
  • dopo aver precedentemente somministrato una terapia antiretrovirale;
  • sullo sfondo della terapia antiretrovirale.

V. Terminale.

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Diagnostica Infezioni da HIV

La diagnosi di infezione da HIV è sempre di laboratorio, non clinica. Malattie secondarie o concomitanti, rilevate clinicamente, consentono di determinare la gravità della condizione e le indicazioni al ricovero ospedaliero, nonché di sviluppare strategie terapeutiche.

È importante una valutazione retrospettiva dei disturbi lamentati dal paziente, che indichi la natura dello sviluppo della malattia, poiché alcuni periodi della stessa sono asintomatici.

Esame fisico

È necessario identificare segni di infezione acuta, linfonodi ingrossati, episodi di febbre inspiegabile, tosse o diarrea, anamnesi di lesioni cutanee e mucose, perdita di peso. È importante valutare la gravità della malattia e l'ordine di comparsa dei vari sintomi negli ultimi 2-10 anni. È necessario raccogliere un'anamnesi epidemiologica, chiarire la durata e la natura delle manipolazioni parenterali e identificare un possibile rischio di infezione.

Ricerca di laboratorio

Per confermare la diagnosi di infezione da HIV, si utilizzano metodi virologici, di genetica molecolare (PCR) e sierologici (saggio immunoenzimatico (ELISA), immunoblotting). La procedura standard e più accessibile è la rilevazione degli anticorpi anti-HIV mediante ELISA, con successiva conferma della loro specificità nella reazione di immunoblotting.

Gli anticorpi contro l'HIV compaiono in un periodo compreso tra 2 settimane e 3 mesi dal momento dell'infezione. In alcuni casi, questo periodo può essere esteso a 6 mesi o più. Al primo risultato positivo rilevato nel test ELISA, l'analisi viene ripetuta e, in caso di risposta positiva, il siero sanguigno viene inviato per l'analisi con immunoblotting. I risultati di quest'ultimo vengono valutati come positivi, dubbi o negativi. I campioni sono considerati positivi se rilevano anticorpi contro 2 o 3 glicoproteine dell'envelope dell'HIV (gp41, gp120 e gp160). I campioni sono considerati negativi se non rilevano anticorpi contro nessuno degli antigeni dell'HIV. I campioni che contengono anticorpi contro una glicoproteina e/o altre proteine del virus sono considerati dubbi e richiedono un'analisi ripetuta.

Recentemente, è stato utilizzato il metodo PCR. La messa a punto di una variante quantitativa consente di stimare l'attività replicativa dell'HIV, ovvero la "carica virale". Allo stadio delle manifestazioni primarie, questa ammonta solitamente a diverse migliaia di copie in 1 μl. Allo stadio delle malattie secondarie, il livello di virus replicanti raggiunge centinaia di migliaia di copie e milioni in 1 μl nell'AIDS.

Una concentrazione persistentemente elevata di HIV nelle fasi iniziali della malattia è un segno prognostico negativo, che indica l'aggressività del virus.

La diagnosi primaria dell'infezione da HIV è una procedura estremamente importante che richiede un'analisi approfondita dei dati da parte del medico, poiché una diagnosi errata può avere gravi conseguenze per il paziente (reazioni depressive, tentativi di suicidio, fobia dell'AIDS). La conferma della diagnosi in laboratorio è obbligatoria. In caso di risultati dubbi, viene effettuata un'osservazione in dispensario.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Si raccomanda a tutti i pazienti con infezione da HIV di consultare un terapeuta, un neurologo o un oculista prima di iniziare un trattamento antiretrovirale ad alta attività per identificare eventuali controindicazioni alla prescrizione di determinati farmaci. I pazienti che assumono sostanze psicoattive (o le hanno utilizzate in precedenza) vengono indirizzati a un narcologo. In presenza di patologia polmonare, soprattutto se la terapia antibiotica è inefficace, è necessaria una visita da parte di un tisio-pneumologo. Vengono inoltre effettuate visite con altri specialisti, a seconda delle indicazioni, a seconda della patologia identificata (malattie secondarie e/o concomitanti), per determinare l'entità di ulteriori accertamenti e/o decidere il trasferimento del paziente in un reparto altamente specializzato.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'infezione da HIV è piuttosto complessa e dipende dallo stadio del processo. Nelle manifestazioni primarie, nella fase acuta 2B dell'infezione in presenza di sindrome simil-mononucleosica, la malattia deve essere differenziata da mononucleosi infettiva, rosolia, infezione da adenovirus, yersiniosi, leucemia acuta, sifilide secondaria e ipercheratosi delle mucose.

Nella fase di linfoadenopatia persistente generalizzata, è necessario differenziare l'infezione da HIV dalle patologie che si manifestano con ingrossamento dei linfonodi: linfogranulomatosi, leucemia linfatica cronica, toxoplasmosi, sifilide secondaria, sarcoidosi. A differenza di queste, il sintomo indicato nell'infezione da HIV in questa fase non è accompagnato da un peggioramento del benessere del paziente.

Nello stadio delle malattie secondarie (4A-B), è necessario condurre una diagnosi differenziale con immunodeficienze non associate a infezione retrovirale, che possono essere conseguenza di un trattamento a lungo termine con alte dosi di glucocorticoidi, citostatici e radioterapia. L'effetto immunosoppressivo può manifestarsi in caso di linfogranulomatosi, leucemia linfoide, mieloma multiplo e altre patologie oncologiche. In caso di manifestazioni di infezione da HIV nel cavo orale, è necessario differenziarle da diverse patologie delle mucose. Pertanto, in caso di candidosi, leucoplachia linguale, lichen planus, sifilide secondaria e ipercheratosi, è necessario escludere la candidosi degli angoli della bocca. La candidosi degli angoli della bocca è simile alla cheilite angolare streptococcica. L'istoplasmosi presenta manifestazioni cliniche simili al cancro della mucosa orale. La stomatite erpetica acuta e la gengivostomatite necrotica ulcerosa devono essere differenziate da afta epizootica, leucemia acuta, agranulocitosi, eritema multiforme essudativo, herpes zoster, tumore maligno disintegrante, forma grave di candidosi della mucosa orale, sifilide secondaria e stomatite allergica (indotta da farmaci). La leucoplachia villosa è simile alla candidosi della mucosa orale, alla forma ipercheratosica del lichen planus e alla carcinomatosi. Il sarcoma di Kaposi disintegrante nel cavo orale si differenzia dall'ulcera cancerosa, tubercolare, trofica e dall'ulcera dura. Le cause di immunodeficienza in questi pazienti vengono identificate studiando l'anamnesi, eseguendo un esame obiettivo e test di laboratorio. Se vengono rilevati segni di immunodeficienza, il paziente deve essere sottoposto a un esame specifico per la presenza di HIV.

Trattamento Infezioni da HIV

Gli obiettivi del trattamento dell'HIV sono la soppressione della replicazione virale mediante terapia antiretrovirale altamente attiva, la prevenzione e il trattamento delle infezioni opportunistiche e delle sindromi associate.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Il ricovero delle persone infette da HIV viene effettuato in base alla gravità della condizione, a seconda della malattia secondaria o concomitante identificata: viene valutato il grado di intossicazione e l'insufficienza di organi e sistemi corporei.

Trattamento non farmacologico dell'infezione da HIV

A seconda della patologia concomitante identificata, vengono prescritti un regime terapeutico e una dieta.

Trattamento farmacologico dell'infezione da HIV

L'arsenale moderno di farmaci consente di sopprimere la replicazione dei virus nella maggior parte dei pazienti per un periodo di tempo determinato, a volte piuttosto lungo, e di cronicizzare la malattia. La terapia consente di prolungare la vita del paziente, ma non è in grado di arrestare completamente il processo infettivo.

In Ucraina, secondo l'elenco riportato nella norma, vengono utilizzati i seguenti medicinali:

• Inibitori nucleosidici della trascrittasi inversa:
  • abacavir;
  • zidovudina;
  • lamivudina;
  • didanosina;
  • stavudina;
  • fosfazide.
• Inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa:
  • nevirapina.
• Inibitori della proteasi;
  • atazanavir;
  • indinavir;
  • lopinavir/ritonavir;
  • amprenavir;
  • saquinavir;
  • ritonavir;
  • darunavir.
• Inibitori della fusione:
  • eifuvirtide.

Nel decidere se iniziare o meno un trattamento con farmaci antiretrovirali, occorre tenere conto di quanto segue:

• grado di immunodeficienza (valutato dal numero di linfociti CD4+);
• rischio di progressione della malattia (in base alla misurazione della carica virale);
• la disponibilità del paziente a iniziare il trattamento;
• consapevolezza del paziente dell'impatto della terapia sulla qualità della vita, possibili effetti collaterali:
• l'importanza di scegliere il regime terapeutico iniziale più semplificato, in grado di produrre una risposta virologica sostenuta, al fine di preservare la massima scelta di combinazioni per l'uso successivo;
• la fattibilità di scegliere uno o un altro regime di terapia antiretrovirale altamente attiva da un punto di vista farmacoeconomico.

Il principio del trattamento per le persone infette da HIV è l'uso di farmaci antiretrovirali per tutta la vita.

Nel trattamento di questi pazienti nella pratica otorinolaringoiatrica, la terapia delle patologie secondarie e concomitanti gioca un ruolo importante. Nella maggior parte dei casi, ha la priorità sull'inizio della terapia antiretrovirale ad alta attività, poiché la gravità delle condizioni del paziente è determinata dalla presenza di una particolare nosologia. Le patologie secondarie più comuni e i relativi regimi terapeutici sono elencati di seguito.

Infezione da citomegalovirus

Trattamento della forma manifesta:

• ganciclovir 5 mg/kg per via endovenosa (almeno 1 ora) 2 volte al giorno per 21 giorni o valganciclovir 900 mg 2 volte al giorno per via orale per 21 giorni (meno preferito).

Trattamento della forma attiva, prevenzione secondaria:

• ganciclovir 1 g 3 volte al giorno o valganciclovir 900 mg/giorno per 30 giorni per via orale o ganciclovir 5 mg/(kg x giorno) per via endovenosa tramite flebo (almeno 1 ora) per 30 giorni (meno preferito).

Infezione da virus varicella-zoster

• aciclovir 800 mg per via orale 5 volte al giorno o 750-1000 mg per via endovenosa 3 volte al giorno oppure valaciclovir 1 g per via orale 3 volte al giorno oppure famciclovir 500 mg per via orale 3 volte al giorno per 7-10 giorni.

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Infezione da Pneumocystis cistis

Schema di selezione:

• cotrimoxazolo (sulfametoxazolo/trimetoprim) 120 mg/kg 4 volte al giorno per 21 giorni.

Schemi alternativi:

• clindamicina 600-900 mg per via endovenosa ogni 6-8 ore o 300-450 mg per via orale ogni 6 ore in combinazione con primachina 15-30 mg/kg per via orale:

Prevenzione primaria e secondaria (con concentrazione di linfociti CD4+ inferiore a 200/μl):

• cotrimoxazolo (sulfametoxazolo/trimetoprim) 480 mg 2 volte al giorno (a giorni alterni).

Toxoplasmosi (la forma cerebrale è più comune)

Al minimo sospetto di toxoplasmosi, il trattamento inizia senza attendere i risultati dell'esame. Schema di selezione:

• sulfadossina/pirimetamina 2 compresse 2 volte al giorno in combinazione con folinato di calcio 25 mg per via intramuscolare a giorni alterni per 6 settimane.

Schemi alternativi;

• cotrimoxazolo (sulfametoxazolo/trimetoprim) 60 mg/kg 2 volte al giorno;
• fluorouracile 1,5 mg/(kg x giorno) per via orale in combinazione con clindamicina 1,8-2,4 g per via orale o endovenosa 2 volte al giorno;
• doxiciclina 300-400 mg/die per via orale o endovenosa in combinazione con ritromicina 500 mg per via orale 2 volte al giorno o sulfadiazina 1000-1500 mg per via orale ogni 6 ore.

Sarcoma di Kaposi

La terapia antiretrovirale altamente attiva è certamente indicata per prevenire la progressione della malattia e ottenere un miglioramento clinico. È considerata la terapia principale e, nei casi gravi con danni agli organi interni, il cloruro di prospidia viene prescritto alla dose di 100 mg per via intramuscolare per 30 giorni.

Infezione da Candida

Stomatite da Candida. Schema di selezione:

• clotrimazolo 10 mg 5 volte al giorno fino alla scomparsa dei sintomi.

Schemi alternativi

• fluconazolo - 100 mg/giorno:
• nistatina 200.000 U 4-5 volte al giorno;
• itraconazolo - 100 mg/giorno

Tutti i farmaci vengono assunti in sospensione fino alla scomparsa dei sintomi.

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Esofagite da candida

Schema di selezione:

• fluconazolo 200 mg/giorno per via orale (fino a 800 mg/giorno) per 2-3 settimane.

Schemi alternativi:

• capsule di itraconazolo 200 mg al giorno;
• amfotericina B 0,6 mg/(kg x giorno) per via endovenosa per 10-14 giorni (raramente quando è impossibile utilizzare un altro regime).

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Meningite criptococcica

Schema di selezione:

• Amfotericina B 0,7 mg/(kg x giorno) per via endovenosa in combinazione con flucitosina 100 mg/(kg x giorno) per via orale per 2 settimane, quindi fluconazolo 400 mg/giorno per 8 settimane o fino alla disinfezione del liquido cerebrospinale, seguito da terapia di mantenimento con fluconazolo 200 mg/giorno.

Schemi alternativi:

• amfotericina B 0,7-1,0 mg/(kg x giorno) per via endovenosa per 2 settimane, quindi fluconazolo 400 mg/giorno per 8-10 settimane:
• fluconazolo 400-800 mg/die per via orale in combinazione con flucitosina 100 mg/(kg x giorno) per via orale per 6-10 settimane;
• amfotericina B liposomiale 4 mg/(kg x giorno) per via endovenosa per 2 settimane, quindi fluconazolo 400 mg/giorno per 8-10 settimane.

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Infezione micobatterica

Il trattamento viene effettuato utilizzando farmaci e regimi simili a quelli utilizzati nei pazienti senza infezione da HIV. La terapia presenta diverse caratteristiche: se la concentrazione di linfociti CD4+ è inferiore a 100/μl, è necessario prescrivere rifampicina o rifabutina almeno 3 volte a settimana, poiché un uso meno frequente porta alla formazione di resistenza del patogeno.

Se il livello di linfociti CD4+ è inferiore a 100/μl, la terapia antitubercolare viene somministrata con almeno quattro farmaci per 8 settimane, poi due per 18 settimane. Se la coltura dell'espettorato rimane positiva dopo 2 mesi di trattamento, la terapia viene continuata per altri 7 mesi.

Il trattamento delle forme extrapolmonari di tubercolosi è simile a quello delle forme polmonari. Fanno eccezione la tubercolosi miliare, la tubercolosi ossea e articolare e la meningite tubercolare, la cui terapia viene eseguita per 9-12 mesi.

Il trattamento della tubercolosi e dell'infezione da HIV non deve essere iniziato contemporaneamente a causa degli effetti collaterali cumulativi dei farmaci utilizzati, delle interazioni farmacologiche avverse, dei rigorosi requisiti di compliance al regime terapeutico e della probabilità di reazioni paradosse associate al ripristino del sistema immunitario. La terapia antiretrovirale e antitubercolare ad alta attività (AAT) può essere iniziata contemporaneamente a un livello di linfociti CD4+ inferiore a 50/μl, se ben tollerata.

La terapia antitubercolare non deve essere associata agli inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa e agli inibitori della proteasi, ad eccezione del ritonavir e della combinazione di ritonavir e saquinavir.

L'uso di immunoglobuline nei pazienti con infezione da HIV può essere considerato una terapia patogenetica. Le indicazioni per l'uso di questi farmaci sono molteplici:

• immunodeficienza (a scopo sostitutivo);
• trombocitopenia idiopatica con meccanismo di sviluppo autoimmune (20 g di proteine al giorno);
• gravi malattie secondarie e concomitanti batteriche e virali.

Le dosi dei farmaci e la durata del ciclo dipendono dal grado di immunodeficienza, dalla gravità delle condizioni del paziente e dal tipo di farmaco. Una singola dose di immunoglobulina umana normale è di 25-50 ml per via endovenosa per flebo; vengono eseguite 3-10 trasfusioni; è possibile ripetere la somministrazione dopo 24-72 ore.

Ulteriore gestione

I problemi di invalidità temporanea vengono risolti in modo strettamente individuale, a seconda della gravità della malattia e della durata di determinate manifestazioni cliniche.

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Prevenzione

Esiste solo una prevenzione non specifica:

• prevenzione della trasmissione sessuale e perinatale dell’HIV;
• controllo dei componenti del sangue trasfusi e delle relative preparazioni;
• prevenzione della trasmissione dell'HIV durante le procedure mediche;
• fornire assistenza medica e sostegno sociale alle persone affette da HIV, alle loro famiglie e ad altri.

I tentativi di creare un vaccino non hanno ancora avuto successo.

I centri di prevenzione e controllo dell'AIDS svolgono la sorveglianza epidemiologica dell'infezione da HIV, che comprende:

• identificazione dei pazienti infetti da HIV e AIDS;
• condurre un'indagine epidemiologica su tutti i casi identificati di AIDS e di infezione da HIV;
• verifica dei test di laboratorio per l'HIV effettuati presso strutture mediche.

Previsione

La prognosi è assolutamente sfavorevole, non esistono farmaci che guariscano completamente l'infezione da HIV. L'introduzione della terapia antiretrovirale ad alta attività (ATR) ha permesso di aumentare significativamente la durata e la qualità della vita delle persone con infezione da HIV.