Pneumocistosi - Panoramica

La pneumocistosi (polmonite da pneumocystis) è una malattia infettiva opportunistica causata da Pneumocystis jiroveci (antico nome: Pneumocystis carinii), caratterizzata dallo sviluppo di polmonite da pneumocystis. A causa del possibile danno ad altri organi e apparati, il termine "pneumocistosi" è più appropriato.

P. jiroveci (precedentemente P. carinii) è una causa comune di polmonite nei pazienti immunocompromessi, soprattutto in quelli con infezione da HIV. I sintomi della pneumocisti includono febbre, dispnea e tosse. La diagnosi richiede l'identificazione dell'organismo in un campione di espettorato. Il trattamento della pneumocisti si basa sulla somministrazione di antibiotici, solitamente trimetoprim-sulfametossazolo o pentamidina, e glucocorticoidi nei pazienti con una PaO2 inferiore a 70 mmHg. La prognosi è generalmente buona con un trattamento tempestivo.

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Epidemiologia

Tra le infezioni opportunistiche associate all'AIDS, la pneumocistosi è una delle malattie più comuni. La pneumocistosi viene diagnosticata durante tutto l'anno, ma il maggior numero di casi si verifica nel periodo inverno-primavera, con un picco tra febbraio e aprile.

Il serbatoio primario di pneumocystis in natura è sconosciuto. I pneumocystis sono diffusi in tutte le regioni del mondo e si trovano in quasi tutti gli animali: selvatici, sinantropici e da fattoria. È stata rilevata una diffusa trasmissione di pneumocystis tra gli esseri umani. L'infezione da pneumocystis si verifica attraverso l'aria da una persona (paziente o portatore). Studiando le epidemie nosocomiali di pneumocystis, è stato dimostrato il ruolo dominante del personale medico come fonte di infezione. Nel reparto per pazienti con infezione da HIV, è stata rilevata una diffusa trasmissione di pneumocystis tra i pazienti (92,9%) e il personale (80%).

La maggior parte dei ricercatori ritiene che il meccanismo di manifestazione clinica della malattia sia principalmente associato all'attivazione di un'infezione latente. Le persone contraggono l'infezione nella prima infanzia, anche prima dei 7 mesi, e all'età di 2-4 anni il 60-70% dei bambini è infetto. D'altra parte, sono noti casi di pneumocistosi di gruppo e focolai di infezioni nosocomiali non solo nei bambini, ma anche negli adulti (in reparti per neonati prematuri, bambini piccoli con patologie del sistema nervoso centrale, in reparti per pazienti con emoblastosi, in un ospedale per la tubercolosi). Sono stati descritti casi di infezione familiare (le fonti di infezione erano i genitori, e i loro figli debilitati si sono ammalati). Lo sviluppo di recidive di polmonite da pneumocistosi nei pazienti con infezione da HIV è molto probabilmente associato non all'attivazione di un'infezione latente, ma a una nuova infezione.

Un'immunità cellulare e umorale compromessa predispone allo sviluppo della malattia, ma l'immunodeficienza delle cellule T è di primaria importanza: una diminuzione del numero di cellule CD4 e un aumento del contenuto di cellule citotossiche portano alla manifestazione della malattia.

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Le cause pneumocistosi

P. jiroveci è un microrganismo ubiquitario presente nell'aria che non causa alcuna malattia nei pazienti immunocompetenti. I pazienti con infezione da HIV e conta dei CD4+ <200/μL, i pazienti sottoposti a trapianto d'organo, le neoplasie ematologiche e i pazienti in trattamento con glucocorticoidi sono a rischio di sviluppare polmonite da P. jiroveci.

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Fattori di rischio

La Pneumocystis presenta dei gruppi a rischio: pazienti con infezione da HIV, neonati prematuri e debilitati e bambini piccoli con agammaglobulinemia o ipogammaglobulinemia, rachitismo, ipotrofia, pazienti con leucemia, cancro, riceventi di organi sottoposti a immunosoppressori, anziani in case di cura, pazienti affetti da tubercolosi.

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Patogenesi

La patogenesi della polmonite da Pneumocystis è associata a danni meccanici alle pareti dell'interstizio polmonare. L'intero ciclo vitale delle pneumocisti avviene negli alveoli, alle cui pareti sono strettamente attaccate. Le pneumocisti necessitano di una grande quantità di ossigeno per svilupparsi. Moltiplicandosi gradualmente, riempiono l'intero spazio alveolare, catturando aree sempre più grandi di tessuto polmonare. Con il contatto ravvicinato dei trofozoiti con le pareti degli alveoli, si verifica un danno al tessuto polmonare, l'estensibilità dei polmoni diminuisce gradualmente e lo spessore delle pareti alveolari aumenta di 5-20 volte. Di conseguenza, si sviluppa un blocco alveolo-capillare, che porta a grave ipossia. La formazione di aree di atelettasia aggrava la compromissione della ventilazione e dello scambio gassoso. Nei pazienti affetti da immunodeficienza, una marcata diminuzione del numero di linfociti CD4+ (inferiore a 0,2x10 ⁹ /l) è critica per lo sviluppo della polmonite da Pneumocystis.

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Sintomi pneumocistosi

La maggior parte presenta febbre, dispnea e tosse secca e non produttiva che si sviluppa in modo subacuto (più di qualche settimana; infezione da HIV) o acuto (più di qualche giorno; altre cause che compromettono l'immunità cellulo-mediata). La radiografia del torace mostra tipicamente infiltrati ilari diffusi e bilaterali, ma il 20-30% dei pazienti presenta radiografie normali. L'emogasanalisi arteriosa rivela ipossiemia, con un aumento del gradiente di O2 alveolo-arterioso, e i test di funzionalità polmonare mostrano un'alterazione della capacità di diffusione (sebbene questo venga raramente effettuato a scopo diagnostico).

Diagnostica pneumocistosi

La diagnosi di pneumocistosi viene stabilita sulla base di un complesso di dati clinici e di laboratorio.

La diagnosi viene confermata identificando l'organismo dopo trattamento con metenamina argento, Giemsa, Wright-Giemsa, Grocott modificato, Weigert-Gram o colorazione immunochimica con anticorpi monoclonali. I campioni di espettorato vengono solitamente ottenuti mediante raccolta indotta o broncoscopia.

La sensibilità varia dal 30 all'80% con l'induzione dell'espettorato e supera il 95% con la broncoscopia con lavaggio broncoalveolare.

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Trattamento pneumocistosi

La pneumocisti viene trattata con trimetoprim-sulfametossazolo (TMP-SMX) 4-5 mg/kg per via endovenosa o orale 3 volte al giorno per 14-21 giorni. Il trattamento può essere iniziato prima della conferma diagnostica, poiché le cisti di P. jiroveci persistono nei polmoni per molte settimane. Gli effetti avversi, più comuni nei pazienti con AIDS, includono eruzioni cutanee, neutropenia, epatite e febbre. I regimi terapeutici alternativi includono pentamidina 4 mg/kg EV una volta al giorno o 600 mg al giorno per inalazione, atovaquone 750 mg per via orale due volte al giorno, TMP-SMX 5 mg/kg per via orale 4 volte al giorno con dapsone 100 mg per via orale una volta al giorno, o clindamicina 300-900 mg EV ogni 6-8 ore con primachina 15-30 mg per via orale inizialmente, sempre per 21 giorni. L'uso della pentamidina è limitato dall'elevata incidenza di effetti avversi tossici, tra cui insufficienza renale, ipotensione e ipoglicemia. Nei pazienti con una PaO2 inferiore a 70 mmHg è necessaria una terapia aggiuntiva con glucocorticoidi. Il regime posologico suggerito è di prednisolone orale 40 mg due volte al giorno (o equivalente) per i primi 5 giorni, 40 mg/die per i successivi 5 giorni (in dose singola o suddivisa in 2 dosi) e successivamente 20 mg una volta al giorno per il trattamento a lungo termine.

I pazienti con infezione da HIV con anamnesi di polmonite da P. jiroveci o con CD4+ < 200/mm³ devono ricevere una profilassi con TMP-SMX 80/400 mg una volta al giorno; in caso di intolleranza, dapsone 100 mg per via orale una volta al giorno o pentamidina per aerosol 300 mg una volta al mese. Questi regimi profilattici possono essere indicati anche per i pazienti senza infezione da HIV a rischio di polmonite da P. jiroveci.

Previsione

La polmonite da pneumocystis ha una prognosi sfavorevole. In media, il numero di pazienti che sopravvivono dopo aver sofferto di polmonite da pneumocystis è del 75-90%. In caso di ricadute, circa il 60% dei pazienti sopravvive.

La mortalità complessiva per polmonite da P. jiroveci nei pazienti ospedalizzati è del 15-20%. I fattori di rischio per il decesso possono includere una storia di polmonite da P. jiroveci, età avanzata e conta delle cellule CD4+ <50/μL nei pazienti infetti da HIV.

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