Laringite cronica

La laringite cronica comune è un'infiammazione superficiale, diffusa e aspecifica della mucosa laringea, con decorso prolungato e riacutizzazioni periodiche sotto forma di infiammazione catarrale. Nella maggior parte dei casi, la laringite cronica comune è associata a processi infiammatori cronici delle vie respiratorie superiori, che interessano sia gli spazi nasofaringei, sia la trachea e i bronchi.

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Cause della laringite cronica

Le cause e la patogenesi della laringite cronica comune si basano su tre fattori:

1. predisposizione individuale alle malattie infiammatorie croniche delle vie respiratorie superiori, comprese le caratteristiche anatomiche individuali della struttura della laringe;
2. fattori di rischio (professionali, domestici - fumo, alcolismo);
3. attivazione del microbiota opportunistico (volgare).

La laringite cronica comune è più comune negli uomini adulti, che sono più spesso esposti a rischi professionali e domestici. Nell'infanzia, la laringite cronica comune si manifesta principalmente dopo i 4 anni, soprattutto con adenoamigdalite ricorrente.

Il microbiota polimorfico banale indica un'infiammazione aspecifica nella laringite cronica banale. Le infezioni infantili (morbillo, pertosse, difterite, così come tonsillite e influenza recidive) causano danni all'epitelio e al tessuto linfoide della laringe, contribuendo a una diminuzione dell'immunità locale e all'attivazione del microbiota saprofita, aumentando l'effetto patogeno dei fattori di rischio esogeni. Un ruolo importante nella patogenesi della laringite cronica banale è svolto dall'infezione discendente in rinosinusite cronica, adenoidite, tonsillite, parodontite e carie dentale, che sono focolai di microbiota patogeno, spesso causa di processi infiammatori cronici nella laringe. Lo stesso ruolo può essere svolto dall'infezione ascendente nella tracheobronchite cronica, nella tubercolosi polmonare, nelle malattie purulente del sistema broncopolmonare (broncopneumopatia bronchiale), nell'asma, che insieme all'infezione della laringe con espettorato e pus, provocano l'irritazione della sua mucosa con attacchi di tosse prolungati.

Un ruolo importante nello sviluppo della laringite cronica comune è svolto dalla respirazione nasale alterata (rinite, polipi, curvatura del setto nasale), in cui il paziente è costretto a respirare costantemente attraverso la bocca, il che influisce negativamente sulle condizioni della mucosa laringea (mancanza di umidificazione, riscaldamento e disinfezione dell'aria). Particolarmente dannosi per le condizioni della laringe sono la respirazione nasale alterata, le condizioni climatiche esterne sfavorevoli (freddo, caldo, secchezza, umidità, polvere) e le condizioni microclimatiche dell'abitazione e del lavoro umano.

Il carico sulla laringe nelle persone la cui professione è correlata alla funzione vocale o che lavorano in un settore rumoroso è spesso il principale fattore di rischio per lo sviluppo della banale laringite cronica.

Di grande importanza nello sviluppo della laringite cronica comune sono i fattori endogeni che causano una diminuzione dell'immunità locale e del trofismo della laringe, che, insieme all'effetto patogenetico di questi fattori sulla laringe, potenzia gli effetti dannosi dei fattori di rischio esterni, trasformandoli in cause attive della laringite cronica comune. Tali fattori endogeni possono includere malattie croniche dell'apparato digerente, del fegato, del sistema cardiovascolare ed escretore, allergie, che spesso portano a disturbi circolatori e, quindi, immunitari e trofici della mucosa delle vie respiratorie superiori. Un ruolo importante nello sviluppo della laringite cronica comune è svolto dai disturbi endocrini, in particolare dalla disfunzione della tiroide e dell'apparato insulare del pancreas. Influenze simili possono essere svolte da condizioni ischemiche causate da varie cause, carenza di vitamine, diverse infezioni croniche comuni (sifilide) e alcune malattie specifiche delle vie respiratorie superiori (ozena, scleroma, lupus, ecc.).

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Laringite catarrale cronica

Nella laringite catarrale cronica, l'iperemia della mucosa è più di natura congestizia che infiammatoria-paretica, caratteristica della laringite catarrale diffusa acuta. L'ispessimento della mucosa si verifica a causa dell'infiltrazione di cellule rotonde, e non per impregnazione sierosa. L'epitelio piatto delle corde vocali è ispessito, sulla parete posteriore della faringe, l'epitelio ciliato è sostituito da epitelio piatto stratificato per metaplasia; le ghiandole delle pieghe del vestibolo sono ingrandite e secernono una maggiore quantità di secrezione. È presente soprattutto abbondante espettorato con una lesione simile della trachea, che spesso si manifesta con una tosse forte, a volte spasmodica, aumentando l'irritazione e l'infiammazione delle corde vocali. I vasi sanguigni dello strato sottomucoso sono dilatati, le loro pareti sono assottigliate, per cui, con una tosse forte, si verificano piccole emorragie sottomucose puntiformi. Attorno ai vasi si notano focolai di infiltrazione di cellule plasmatiche e rotonde.

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Laringite ipertrofica cronica

Nella laringite ipertrofica cronica si verifica un'iperplasia dell'epitelio e del tessuto connettivo dello strato sottomucoso; si verifica anche un'infiltrazione dei muscoli interni della laringe, più spesso delle fibre muscolari che costituiscono la base delle vere corde vocali, e una proliferazione delle cellule delle ghiandole mucose e dei follicoli dei ventricoli della laringe.

Per iperplasia si intende un aumento eccessivo del numero di elementi strutturali dei tessuti a causa della loro eccessiva neoplasia. L'iperplasia, che è alla base dell'ipertrofia, si manifesta nella proliferazione cellulare e nella formazione di nuove strutture tissutali. Nei processi iperplastici a rapida insorgenza, si osserva spesso una diminuzione del volume degli stessi elementi cellulari proliferanti. Come osserva A. Strukov (1958), i processi iperplastici in senso stretto sono intesi solo come quelli associati all'ipertrofia di tessuti o organi, quando si tratta dell'identità funzionale tra tessuti neoformati e preesistenti ("uterini"). Tuttavia, in patologia, qualsiasi proliferazione cellulare è spesso designata con il termine "iperplasia". Il termine proliferazione è utilizzato anche per la proliferazione cellulare in senso lato. Come processo morfogenetico universale, l'iperplasia è alla base di tutti i processi di neoplasia tissutale patologica (infiammazione cronica, rigenerazione, tumori, ecc.). In organi strutturalmente complessi, come la laringe, il processo iperplastico può interessare non solo un tessuto omogeneo, ma anche tutti gli altri elementi tissutali che costituiscono la base morfologica dell'organo nel suo complesso. È questo, infatti, il caso della laringite iperplastica cronica, in cui non solo le cellule epiteliali dell'epitelio ciliato, ma anche l'epitelio squamoso multistrato, gli elementi cellulari delle ghiandole mucose, il tessuto connettivo, ecc. sono soggetti a proliferazione. Questo spiega la grande varietà di forme di laringite ipertrofica cronica, dai "noduli di Singer" al prolasso della mucosa dei ventricoli laringei e alle cisti da ritenzione.

L'ispessimento delle corde vocali nella laringite ipertrofica cronica può essere continuo, uniforme per tutta la sua lunghezza, per poi assumere una forma fusiforme con margine libero arrotondato, oppure limitato, sotto forma di noduli separati, tubercoli o formazioni biancastre dense leggermente più grandi (laringite cronica nodosa). Pertanto, ispessimenti più massicci, formatisi per proliferazione di epitelio squamoso, si formano talvolta nell'area della corda vocale, in corrispondenza del processo vocale della cartilagine aritenoidea, dove appaiono come un'elevazione a forma di fungo su un lato con una depressione "a bacio" sulla corda vocale opposta o ulcere da contatto simmetriche. Molto più spesso, la pachidermia si verifica sulla parete posteriore della laringe e nello spazio interaritenoideo, dove acquisisce una superficie irregolare di colore grigiastro - pachidermia diffusa. Nello stesso punto, si può osservare un'iperplasia della mucosa a forma di cuscinetto con superficie liscia e rossastra (laringite cronica posteriore iperplastica). Il processo iperplastico può svilupparsi nei ventricoli laringei e portare alla formazione di pieghe o creste della mucosa che si estendono oltre i ventricoli e ricoprono le corde vocali. L'iperplasia può svilupparsi anche nello spazio sottoglottico, formando creste parallele alle corde vocali (laringite cronica sottoglottica iperplastica). Nelle persone le cui professioni sono associate a sforzi vocali (cantanti, insegnanti, attori), spesso compaiono noduli conici simmetrici sulle corde vocali, approssimativamente al centro, la cui base è costituita da epitelio ispessito e tessuto elastico: i cosiddetti noduli del cantante.

Nella laringite atrofica cronica, meno comune della laringite ipertrofica cronica, si osserva metaplasia dell'epitelio ciliato colonnare in epitelio cheratinizzato squamoso; i capillari, le ghiandole mucose e i muscoli intralaringei si atrofizzano e il tessuto connettivo interstiziale va incontro a sclerosi, per cui le corde vocali diventano più sottili e la secrezione delle ghiandole mucose si secca rapidamente, ricoprendole di croste secche.

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Laringite atrofica cronica

La laringite atrofica cronica è molto meno comune; più spesso si manifesta sotto forma di un processo subatrofico nella mucosa della laringe, combinato con una subatrofia sistemica della mucosa delle vie respiratorie superiori.

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Cause della laringite atrofica cronica

L'atrofia è un processo patologico caratterizzato da una diminuzione di volume e dimensioni, nonché da alterazioni qualitative di cellule, tessuti e organi, espresse in varia misura, che si verificano solitamente durante diverse patologie o come conseguenza di esse, distinguendosi quindi dall'ipoplasia e dall'ipogenesi (atrofia patologica). A differenza di quest'ultima, si distingue tra atrofia fisiologica (legata all'età), causata dal naturale invecchiamento di tessuti, organi e dell'organismo nel suo complesso, e la loro ipofunzione. Un ruolo importante nell'insorgenza dell'atrofia fisiologica è svolto dal deterioramento del sistema endocrino, che colpisce in larga misura organi ormono-dipendenti come la laringe, gli organi dell'udito e della vista. L'atrofia patologica differisce dall'atrofia fisiologica sia per le cause che la determinano, sia per alcune caratteristiche qualitative, ad esempio un deterioramento più rapido della funzione specifica di un organo o tessuto nell'atrofia patologica. Qualsiasi tipo di atrofia si basa sulla predominanza dei processi di dissimilazione rispetto ai processi di assimilazione. A seconda delle cause dell'atrofia, si distingue tra:

1. atrofia trofoneurotica;
2. atrofia funzionale;
3. atrofia ormonale;
4. atrofia alimentare;
5. atrofia professionale derivante dagli effetti nocivi di fattori fisici, chimici e meccanici.

In otorinolaringoiatria, esistono numerosi esempi di quest'ultima (anosmia professionale, ipoacusia, rinite atrofica, faringite e laringite, ecc.). Alle forme di atrofia sopra elencate, va aggiunta anche l'atrofia causata dalle conseguenze di un'infezione acuta o cronica, sia banale che specifica. Tuttavia, questo tipo di atrofia è anche accompagnato da alterazioni patologiche nei tessuti e negli organi, caratterizzate dalla completa distruzione o sostituzione di tessuti specifici con tessuto fibroso. Per quanto riguarda specificamente la laringite atrofica cronica, tutte le tipologie di cause sopra elencate possono partecipare alla sua patogenesi in un grado o nell'altro, causando atrofia non solo dell'epitelio della mucosa stessa, ma anche di tutti i suoi altri elementi (terminazioni nervose trofiche e sensitive, vasi sanguigni e linfatici, strato di tessuto connettivo, ecc.). Su questa base, la laringite atrofica cronica dovrebbe essere riconosciuta come una malattia sistemica che richiede un approccio analitico per il suo studio, nonché per lo sviluppo di un trattamento eziotropico e patogenetico.

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Sintomi della laringite atrofica

Nella forma clinica e patologica pronunciata, si osserva una significativa secchezza della mucosa, che assume una colorazione grigio-rossastra; le corde vocali sono iperemiche, ricoperte da croste secche di colore giallo o verdastro-sporco, strettamente aderente alla superficie sottostante. Dopo il rigetto, permangono piccole emorragie e danni alla copertura epiteliale. In generale, la cavità laringea appare dilatata, con una mucosa assottigliata, attraverso la quale traspaiono piccoli vasi sanguigni tortuosi. Un quadro simile si osserva nella mucosa della faringe. Questi pazienti tossiscono costantemente, tentano di rimuovere le croste dalla laringe con suoni vocali caratteristici; la loro voce è costantemente rauca e si stanca rapidamente. In ambienti asciutti, questi fenomeni si intensificano e, al contrario, si indeboliscono in un ambiente umido.

Diagnosi di laringite atrofica

La diagnosi viene stabilita sulla base dell'anamnesi (decorso a lungo termine, presenza di cattive abitudini e relativi rischi professionali, focolai cronici di infezione vicini e a distanza, ecc.), dei reclami del paziente e di un quadro endoscopico caratteristico. La varietà di alterazioni morfologiche di un solo banale processo infiammatorio cronico nella laringe, senza contare quelli che si verificano in malattie infettive e specifiche, rende la diagnosi di laringite cronica un processo molto responsabile, poiché molte delle malattie sopra menzionate sono considerate precancerose, la cui degenerazione in neoplasie maligne, incluso persino il sarcoma, non è un fenomeno così raro, come è stato dimostrato in modo particolarmente chiaro dalle statistiche ufficiali alla fine del XX secolo. Nel determinare la natura di una specifica malattia laringea cronica, è necessario tenere presente che la laringite ipertrofica cronica accompagna quasi sempre un particolare processo maligno o una specifica malattia laringea e spesso maschera quest'ultima fino a quando entrambe raggiungono le loro forme distruttive. Pertanto, in tutti i casi di disfonia e presenza di "tessuto positivo", il paziente dovrebbe essere indirizzato a un oncologo otorinolaringoiatra, che lo sottoporrà a un esame specifico, tra cui una biopsia.

Nei casi dubbi, soprattutto nella laringite cronica iperplastica, è obbligatorio un esame radiografico del paziente. Pertanto, nella laringite ipertrofica cronica, l'uso della tomografia frontale della laringe consente di visualizzare le seguenti alterazioni: 1) ispessimento delle corde vocali o vestibolari; ispessimento della piega ventricolare; 2) il suo prolasso, nonché altre alterazioni senza rilevare difetti nelle pareti interne e nelle conformazione anatomiche della laringe.

Un importante segno diagnostico differenziale, a testimonianza della natura benigna del processo, è la simmetria delle alterazioni morfologiche della laringe, mentre le neoplasie maligne sono sempre monolaterali. Se la laringite ipertrofica cronica si manifesta come un "processo infiammatorio" monolaterale, è sempre necessario un esame radiografico del paziente e una biopsia dei "tessuti positivi" sospetti. La laringite cronica banale si differenzia dalla tubercolosi infiltrativa primitiva della laringe, dalla sifilide terziaria e dai tumori benigni e maligni, come lo scleroma e la papillomatosi della laringe. Nei bambini, la laringite ipertrofica cronica si differenzia dalla papillomatosi e dai tessuti estranei laringei non rilevati. La laringite atrofica cronica si differenzia dall'ozena primitiva della laringe. Le disfunzioni miogene della laringe, che spesso si presentano in concomitanza con la laringite cronica banale, devono essere differenziate dalle paralisi neurogene dei muscoli interni della laringe, caratterizzate da sintomi specifici.

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Sintomi della laringite cronica

I sintomi lamentati dai pazienti con laringite cronica banale non presentano caratteristiche significative e dipendono esclusivamente dalle alterazioni anatomiche patologiche emergenti, nonché dal grado di carico vocale e dalle esigenze professionali dell'apparato vocale. Quasi tutti i pazienti lamentano raucedine, rapido affaticamento, mal di gola, spesso secchezza e tosse persistente.

Il grado di disfunzione vocale può variare da una lieve raucedine, che si manifesta dopo il sonno notturno e durante la giornata lavorativa, disturbando leggermente il paziente e ricomparendo solo la sera, a una raucedine grave e costante. La disfonia costante si verifica nei casi in cui laringite cronica banale e altre malattie croniche della laringe siano accompagnate da alterazioni organiche delle corde vocali e di altre formazioni anatomiche, in particolare nei processi proliferativo-cheratosici. La disfonia può peggiorare significativamente in condizioni meteorologiche sfavorevoli, durante i cambiamenti endocrini nelle donne (menopausa, mestruazioni, gravidanza, durante l'esacerbazione del principale processo infiammatorio nella laringe).

Per i professionisti, anche una lieve disfonia è un fattore di stress mentale, aggravando le qualità fonatorie della funzione vocale, modificando spesso radicalmente il loro status sociale e peggiorando la loro qualità di vita.

Disturbi della sensibilità della laringe (grattamento, prurito, bruciore, sensazione di corpo estraneo o di espettorato accumulato o, al contrario, secchezza) costringono il paziente a tossire costantemente, a tentare di rimuovere l'oggetto "interferente" chiudendo le corde vocali e con sforzi vocali, portando a un ulteriore affaticamento della funzione vocale e talvolta a contratture spastiche dei muscoli vocali. Spesso queste sensazioni contribuiscono allo sviluppo di cancerofobia e di altre condizioni psiconevrotiche nei pazienti.

La tosse è causata dall'irritazione dei recettori tattili della laringe e, con abbondante espettorato, da un'infiammazione cronica della mucosa della trachea e dei bronchi. La tosse è più pronunciata al mattino, soprattutto nei fumatori e nei lavoratori che svolgono professioni legate a processi produttivi rischiosi (fonderi, chimici, saldatori, addetti alle batterie, ecc.).

Di grande importanza per stabilire la forma della laringite cronica banale è l'esame laringoscopico della laringe, sia con laringoscopia indiretta che diretta, compresa la microlaringoscopia, che consente di esaminare quelle parti della laringe che non vengono visualizzate con un direttoscopio convenzionale.

Nella laringite ipertrofica cronica, si osserva spesso un'iperemia diffusa della mucosa, più pronunciata nell'area delle corde vocali, mentre la mucosa è ricoperta in alcuni punti da una secrezione mucosa viscosa. Nella laringite ipertrofica cronica, le corde vocali sono diffusamente ispessite, edematose e con margini irregolari. Nello spazio interaritenoideo si osserva una proliferazione papillare della mucosa o pachiderma, chiaramente visibile con la laringoscopia a specchio solo in posizione di Killian. Questa pachiderma impedisce alle corde vocali di chiudersi completamente, il che compromette la funzione fonatoria della laringe: la voce diventa roca, rantolante e si stanca rapidamente. In alcuni casi, si osserva anche una marcata iperplasia delle pliche vestibolari, che, con la laringoscopia indiretta, ricoprono le corde vocali, il cui esame in questo caso è possibile solo con laringoscopia diretta. Durante la fonazione, queste pliche ipertrofiche entrano in contatto tra loro e, sotto l'influenza dell'aria espirata, conferiscono alla voce un suono caratteristico, quasi privo di tonalità e ruvido, talvolta utilizzato da cantanti pop, come il grande cantante americano Moon Armstrong. In rari casi, si verifica un'iperplasia della mucosa nello spazio sottoglottico, che assume la forma di due creste allungate e ispessite situate ai lati della laringe, come se duplicassero le corde vocali situate sopra di esse e sporgessero posteriormente, restringendo il lume laringeo. L'esacerbazione del processo infiammatorio in quest'area o la comparsa di una superinfezione possono portare a un edema pronunciato dello spazio sottoglottico e al rischio di soffocamento.

Due forme di laringite ipertrofica cronica meritano un'attenzione particolare: le ulcere da contatto e il prolasso del ventricolo laringeo (una formazione pari situata sulla parete laterale della laringe tra la piega vestibolare e la piega vocale).

Ulcera da contatto della laringe

Descritta dagli autori americani Ch. Jackson e Lederer, non è altro che una pachidermia localizzata e simmetrica, che si forma sulla mucosa che ricopre i processi vocali delle cartilagini aritenoidee. Spesso il resto della laringe ha un aspetto normale, sebbene in sostanza queste pachidermie indichino la presenza di una laringite ipertrofica cronica. Le ulcere da contatto devono la loro origine a sforzi vocali eccessivi in individui indeboliti con uno strato sottoepiteliale scarsamente sviluppato (N. Costinescu).

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Prolasso ventricolare laringeo

Si tratta infatti di un'eccessiva proliferazione della mucosa che riveste uno dei ventricoli laringei, che prolassa nel lume laringeo e può ricoprire parzialmente o completamente la corda vocale corrispondente. Questa formazione iperplastica è di colore rossastro, spesso presenta un aspetto edematoso e può essere confusa con un tumore laringeo. Spesso, il prolasso dei ventricoli laringei è associato a una cisti della piega ventricolare, che si verifica a seguito della proliferazione dell'epitelio della ghiandola mucosa e dell'ostruzione del suo dotto escretore. Tuttavia, tali cisti laringee si verificano raramente; molto più spesso, foniatri e otorinolaringoiatri di ampio profilo si imbattono nella cosiddetta falsa cisti della corda vocale, in cui nella maggior parte dei casi si forma simmetricamente sulla piega opposta un difetto a forma di ulcera da contatto. Spesso, le false cisti vengono confuse visivamente con formazioni polipose delle corde vocali, la cui caratteristica distintiva è una tonalità più chiara, che in termini di intensità cromatica occupa una posizione intermedia tra una falsa cisti e il cosiddetto edema fusiforme delle corde vocali. Le formazioni volumetriche descritte interrompono significativamente la funzionalità delle corde vocali, impedendone la completa chiusura, chiaramente visibile con il metodo stroboscopico.

Le formazioni polipose che si formano sulle corde vocali sono morfologicamente correlate ai cosiddetti misti, costituiti da tessuti fibrosi e angiomatosi. A seconda del rapporto tra queste strutture morfologicamente diverse, queste formazioni sono chiamate fibromi, angiofibromi e angiomi. Come osservato da D.M. Thomasin (2002), il polipo di tipo rosso o angiomatoso può essere una manifestazione di "processi patologici congeniti" e il suo colore dipende dal fatto che l'essudato fibrinoso avvolge gli elementi angiomatosi, conferendo loro una tonalità rosso scuro.

Le cisti da ritenzione mucosa si verificano sia negli adulti che nei bambini. Appaiono come "bozze giallastre che si formano sotto la mucosa e deformano il bordo libero della corda vocale". Morfologicamente, queste formazioni sono vere e proprie cavità cistiche situate nello stroma della ghiandola mucosa. La cisti si sviluppa a seguito dell'ostruzione del dotto escretore della ghiandola sotto l'influenza di un processo infiammatorio proliferativo cronico. La cavità della ghiandola si riempie di secrezione e le sue pareti vanno incontro a proliferazione (proliferazione di cellule mucose e intercalate, ispessimento e aumento delle dimensioni della parete cistica). Le cisti monolaterali e bilaterali, così come i polipi, impediscono la completa chiusura delle corde vocali e interrompono la funzione fonatoria della laringe.

Diversi autori attribuiscono grande importanza al cosiddetto spazio di Reinke, che fa parte della corda vocale, nella comparsa delle condizioni patologiche delle corde vocali sopra descritte nella laringite ipertrofica cronica. Il fondo dello spazio di Reinke forma uno strato di fascia che ricopre il muscolo vocale, che si ispessisce in direzione del margine libero della corda vocale e si intreccia con la corda vocale, la quale, a sua volta, in direzione caudale si trasforma in un cono elastico e in un legamento cricoideo, che assicura l'inserzione della corda vocale al processo della cartilagine cricoidea. Il soffitto dello spazio di Reinke forma un sottile strato di epitelio pavimentoso adagiato su una robusta membrana basale che ricopre la fascia del muscolo vocale. Secondo i dati di studi foniatrici, stroboscopici e modellistici specifici, è stato stabilito che lo spazio di Reinke svolge un ruolo importante nella modulazione fine della voce, un meccanismo acustico fondamentale che arricchisce il timbro della voce cantata e le conferisce un'individualità unica. Pertanto, uno dei principi della moderna microchirurgia laringea è preservare le strutture dello spazio di Reinke in uno stato ottimale durante gli interventi chirurgici per le condizioni patologiche delle corde vocali sopra descritte. Una delle manifestazioni patologiche della laringite ipertrofica cronica è l'edema dei tessuti che compongono lo spazio di Reinke (edema di Reinke), che si verifica in presenza di laringite cronica e grave sovraccarico vocale della funzione fonatoria della laringe. Occasionalmente, nello spazio di Reinke si formano formazioni cistiche, che alcuni autori interpretano come cisti da ritenzione derivanti da ghiandole mucose "perse", mentre altri come edema di questo spazio. La controversia viene risolta mediante esame istologico del tessuto rimosso. Spesso, in caso di ventilazione meccanica prolungata, il tubo di intubazione è la causa del cosiddetto granuloma da intubazione.

La diversità delle alterazioni morfologiche nella laringite ipertrofica cronica è stata discussa in precedenza. Qui prenderemo in esame diverse altre forme di questa malattia, le cui differenze definitive possono essere stabilite solo mediante microlaringoscopia ed esame istologico. Una di queste forme è il cosiddetto granuloma da contatto, che, come un'ulcera da contatto, si verifica durante un contatto traumatico prolungato delle corde vocali, sia di origine professionale che come complicanza di un processo infiammatorio di lunga durata.

Un'altra rara forma speciale di laringite ipertrofica cronica è lo pseudomixoma della laringe, un tumore che può essere causato da un edema tissutale normale con la sua trasformazione in una sostanza simile al muco, ma priva di mucina, che è un infiltrato fusiforme situato sulla corda vocale. Talvolta lo pseudomixoma è bilaterale con una rete sviluppata di vasi sanguigni. Papillomi solitari (tumori benigni dell'epitelio tegumentario, che presentano un aspetto caratteristico di escrescenze papillari che sporgono dalla superficie dell'epitelio circostante invariato - crescita esofitica; i veri papillomi possono essere difficili da distinguere dalle escrescenze papillari di origine infiammatoria, comprese le manifestazioni produttive di sifilide, gonorrea, tubercolosi) con ipercheratosi, che si verificano esclusivamente negli uomini adulti, a forma di escrescenza singola, un tubercolo di colore grigio o biancastro di consistenza densa. Tutte le forme di laringite ipertrofica cronica sopra descritte devono essere differenziate dal precancro della laringe o dal suo carcinoma.

Tipi di laringite cronica

I fenomeni infiammatori nella laringite cronica banale sono meno pronunciati e diffusi rispetto alla laringite catarrale acuta. Si sviluppano principalmente nell'area delle corde vocali e nello spazio interaritenoideo. A seconda della natura predominante del processo infiammatorio, si distinguono laringite catarrale cronica, laringite ipertrofica cronica e laringite atrofica cronica.

Trattamento della laringite cronica

Il trattamento della laringite cronica consiste principalmente nell'eliminare i fattori di rischio che contribuiscono allo sviluppo della malattia, tra cui cattive abitudini, rischi professionali e focolai di infezione nelle vie respiratorie superiori. La dieta che i pazienti devono seguire è di grande importanza (escludendo bevande calde e fredde, cibi piccanti, grassi e fritti). La dieta del paziente dovrebbe includere frutta, verdura e alimenti facilmente digeribili. In caso di disturbi del tratto gastrointestinale, dell'apparato escretore ed endocrino, i pazienti devono essere indirizzati agli specialisti appropriati.

Il trattamento speciale si divide in non chirurgico e chirurgico (microchirurgico). Il trattamento non chirurgico è indicato per le persone affette da laringite catarrale cronica, laringite atrofica cronica e alcune forme di laringite ipertrofica cronica, mentre il trattamento chirurgico è indicato per la laringite ipertrofica cronica.

Trattamento terapeutico della laringite cronica

Secondo molti laringologi, in termini di impiego di farmaci, la laringite catarrale cronica e la laringite ipertrofica cronica differiscono poco tra loro. È importante sottolineare due caratteristiche del trattamento di queste forme di malattia: il trattamento deve essere rigorosamente personalizzato, tenendo conto della sensibilità del paziente ai farmaci utilizzati e dell'effetto ottenuto; il trattamento non deve attivare processi proliferativi, poiché dietro le manifestazioni della laringite ipertrofica cronica possono nascondersi condizioni precancerose. Nella scelta individuale delle misure terapeutiche (inalazioni, instillazioni, irrigazioni aerosol, ecc.), è necessario tenere presente che sia la laringite catarrale cronica che la laringite ipertrofica cronica tendono a riacutizzarsi, in cui la secchezza e la formazione di espettorato viscoso e difficile da separare che si accumula sulle corde vocali possono essere sostituite da un aumento della secrezione di muco (attivazione delle ghiandole mucose) e da un'essudazione (conseguenza dell'attivazione del processo infiammatorio nella mucosa). Questi cambiamenti determinano la tattica di trattamento del paziente e la natura dei farmaci prescritti (emollienti, astringenti, cauterizzanti). Durante le riacutizzazioni, è possibile utilizzare gli stessi rimedi utilizzati per la laringite catarrale acuta. I rimedi utilizzati a metà del XX secolo non hanno perso il loro valore curativo. Pertanto, una soluzione oleosa all'1% di mentolo, il clorobutanolo per inalazione, l'olio di olivello spinoso per infusione laringea, ecc. sono stati classificati come agenti emollienti e antinfiammatori.

Come astringenti e leggermente cauterizzanti venivano utilizzati: soluzione di collargol all'1-3%, soluzione di resorcinolo allo 0,5% per infusione nella laringe a 1-1,5 ml una volta al giorno, soluzione di nitrato d'argento allo 0,25% - infusione di 0,5 ml a giorni alterni in caso di ipersecrezione; soluzione di tannino con glicerina, soluzione di solfato di zinco allo 0,5% (10 ml) in una miscela di cloridrato di efedrina (0,2) per infusione nella laringe a 1 ml, ecc. Per liquefare l'espettorato viscoso e le croste formate nella laringe veniva utilizzata una soluzione di chimotripsina o tripsina (0,05-0,1%) per infusione nella laringe a 1,5-2 ml.

Nel caso di formazioni nodulari, oltre ad altri rimedi medicinali (infusione di soluzioni oleose di mentolo nella laringe, lubrificazione con una soluzione al 2% di nitrato d'argento), veniva utilizzata l'insufflazione nella laringe di diverse sostanze in polvere, ad esempio:

• Rp.: Alluminio 1,0
• Amyli Tritici 10.0 MX pulv. sottile.

• Rp.: Tannini
• Amyli tritici aa 5.0 MG pulv. sottile.

Per l'elettroforesi nella zona della laringe sono stati utilizzati i seguenti farmaci: soluzione di cloruro di calcio al 2%, soluzione di solfato di zinco allo 0,25%, soluzione di ioduro di potassio all'1%, 0,1 lidasi (64 U) per procedura per "noduli di Singer", ecc.

La laringite atrofica cronica è solitamente parte di un processo distrofico sistemico generale che si è sviluppato nelle vie respiratorie superiori, quindi il trattamento isolato della sola laringe senza considerare e trattare altri organi otorinolaringoiatrici è inefficace. Per quanto riguarda le tattiche di trattamento della laringite atrofica cronica e i mezzi utilizzati, in un certo senso sono l'esatto opposto dei metodi utilizzati per la laringite catarrale cronica e la laringite ipertrofica cronica. Se nel trattamento di quest'ultima si utilizzano astringenti, agenti cauterizzanti e mezzi che prevengono i processi proliferativi (iperplastici) e, di conseguenza, l'ipersecrezione e l'ipercheratosi, allora nel trattamento della laringite atrofica cronica tutte le misure sono volte a stimolare i fattori naturali dell'"attività vitale" della mucosa laringea.

Farmaci per la laringite cronica

I farmaci utilizzati nella laringite atrofica cronica dovrebbero facilitare la liquefazione del muco viscoso contenente elevate concentrazioni di mucopolisaccaridi (mucina), che forma soluzioni acquose viscose e si secca in croste dense, facilitare la separazione delle croste, inumidire la mucosa laringea e, se possibile, stimolare la proliferazione dei suoi elementi cellulari "uterini" e la funzionalità delle sue ghiandole. A tale scopo, si utilizzano inalazioni caldo-umide di acque minerali alcaline, nonché inalazioni di farmaci.

L'uso dei mezzi sopra menzionati, che sono stati utilizzati e sono parzialmente utilizzati attualmente, è principalmente sintomatico e mira alla patogenesi della malattia in modo indiretto, non sempre chiaramente stabilito. Ad esempio, l'uso di astringenti e agenti cauterizzanti in alcune forme di laringite ipertrofica cronica non può essere definito trattamento patogenetico e soprattutto eziotropico, poiché questi mezzi mirano solo a ridurre la gravità dei sintomi della malattia, ma non ai meccanismi primari che causano la proliferazione di elementi cellulari della mucosa, cellule caliciformi, tessuto connettivo, ecc. In questo senso, alcuni metodi di trattamento per la laringite atrofica cronica sono più vicini al trattamento patogenetico, poiché sono in un grado o nell'altro mirati a stimolare i processi riparativi naturali attivando effetti stimolanti volti a replicare gli elementi morfologici di organi e tessuti. L'attivazione di questi effetti nella laringite atrofica cronica può essere ottenuta solo con un trattamento complesso, quando i mezzi applicati hanno un effetto multidirezionale, la cui somma degli effetti, e spesso il loro reciproco potenziamento, si avvicina alla naturale armonia di quei processi fisiologici che contribuiscono a garantire l'omeostasi trofica e morfologica di un tessuto o di un organo. L'efficacia di tale trattamento aumenta notevolmente se è possibile stabilire la causa dell'atrofia ed eliminarla, altrimenti si instaura una sorta di equilibrio dinamico tra processi riparativi e distruttivi, in cui la "vittoria" sarà sempre dalla parte di questi ultimi.

È impossibile affermare con certezza che la moderna terapia delle cosiddette malattie croniche banali della laringe abbia ottenuto un successo significativo; si può solo affermare che questa direzione nella laringite acuta è una delle più urgenti, soprattutto nel contesto degli urgenti problemi ambientali che l'umanità si trova ad affrontare, e che nasconde grandi potenziali opportunità scientifiche. Ciononostante, oggi è possibile offrire al medico una serie di metodi e farmaci moderni, che in combinazione con i metodi tradizionali possono essere utilizzati nel trattamento della cosiddetta laringite cronica banale.

La tendenza della laringite cronica non atrofica a processi proliferativi determina in alcuni casi una certa differenziazione dei metodi di trattamento di alcune delle sue forme. Pertanto, in caso di riacutizzazione della laringite catarrale cronica causata dall'attivazione del microbiota saprofita (ARI, infezione da adenovirus, ipotermia generale e locale, ecc.), è indicato l'uso del farmaco composito Strepsils, che ha un effetto antisettico e anestetico locale. Di solito si utilizza un erogatore spray (1 flacone contiene 20 ml di soluzione). Quando si utilizza uno spray per il trattamento dell'riacutizzazione della laringite catarrale cronica, è necessario dirigere il flusso - la dose - durante l'inalazione nella laringofaringe, simulando la respirazione stridore (contrazione delle corde vocali). In questo caso, la maggior parte della dose si deposita sulle corde vocali e sulle pareti della laringe.

In caso di frequenti riacutizzazioni di laringite catarrale cronica e, in alcuni casi, di laringite ipertrofica cronica, è indicato l'uso di Broncho-Munal (Broncho-Munal BP per bambini). Contiene un lisato liofilizzato di batteri che causano più frequentemente infezioni delle vie respiratorie (Str. pneumoniae, Str. viridans, Str. pyogenes, Staph. aureus, Moraxella catarrarhalis, Haemophylus influenzae, K. pneumoniae, K. ozaenae). Il farmaco ha un effetto immunomodulatore: stimola i macrofagi, aumenta il numero di linfociti T circolanti e di anticorpi IgA, IgG e IgM (anche sulla mucosa delle vie respiratorie), stimola i meccanismi di difesa naturali dell'organismo contro le infezioni respiratorie e riduce la frequenza e la gravità delle malattie respiratorie.

Il farmaco di scelta può essere Bronhalis-Hel, che ha proprietà antinfiammatorie, antispasmodiche, antitussive ed espettoranti. È indicato non solo per la laringite catarrale cronica e le sue riacutizzazioni, ma anche per le malattie ostruttive e infiammatorie delle vie respiratorie superiori (catarro del fumatore, bronchite cronica, asma bronchiale, ecc.); è efficace anche per le riacutizzazioni di natura infiammatoria della laringite ipertrofica cronica.

Per la laringite cronica di una qualsiasi delle tre forme, concomitanti con stati di immunodeficienza di qualsiasi origine, manifestati sotto forma di processi infettivi e infiammatori cronici, lenti e ricorrenti non solo nelle vie respiratorie superiori, ma anche in altre localizzazioni, è indicato Likopid, un glicopeptide semisintetico, che è il principale frammento strutturale della parete cellulare di tutti i batteri conosciuti e ha un ampio effetto immunomodulatore.

Nella laringite atrofica cronica e nelle sue riacutizzazioni, che si manifestano sotto forma di laringite catarrale acuta, accompagnata dal rilascio di espettorato viscoso e rapidamente essiccante con formazione di croste, è necessario prescrivere secretolitici e stimolanti della motilità delle vie respiratorie e della clearance mucociliare. Tra questi farmaci, la carbocisteina si è dimostrata efficace, possedendo proprietà mucolitiche ed espettoranti dovute all'attivazione della transferasi sialica, un enzima delle cellule caliciformi della mucosa delle vie respiratorie superiori e dei bronchi. Oltre a ripristinare la viscosità e l'elasticità del muco secreto da queste cellule, il farmaco favorisce la rigenerazione della mucosa, normalizzandone la struttura. Nei processi atrofici, aumenta la replicazione delle cellule caliciformi e, in caso di eccessiva proliferazione, ne regola il numero. Il farmaco ripristina anche la secrezione di IgA immunologicamente attive, che fornisce una protezione specifica (immunità locale) della mucosa e migliora la clearance mucociliare. È importante notare che la concentrazione massima del farmaco nel siero sanguigno e nella mucosa delle vie respiratorie si raggiunge 2 ore dopo l'assunzione per via orale e persiste per 8 ore, pertanto il farmaco è indicato per l'uso immediato in tutte le patologie otorinolaringoiatriche senza eccezioni, in particolare nelle laringiti acute e croniche, nelle laringiti infettive e come misura preventiva delle complicanze in preparazione a laringoscopia diretta e broncoscopia.

Un altro farmaco efficace con azione mucoregolatrice è Flunfort (sale di lisina di carbocisteina), prodotto sotto forma di sciroppo o granulato per uso orale. Il farmaco normalizza la funzione delle ghiandole respiratorie: ripristina lo stato fisiologico di sialomucine e fucomucine, normalizza i parametri reologici (viscosità ed elasticità) della secrezione delle cellule caliciformi e delle cellule delle ghiandole mucose indipendentemente dal loro stato patologico iniziale, accelera la funzione di trasporto mucociliare dell'epitelio ciliato, facilita il ripristino dell'epitelio ciliato danneggiato. È indicato per malattie acute e croniche delle vie respiratorie e degli organi otorinolaringoiatrici, accompagnate da disturbi della secrezione (laringite, tracheite, rinite, sinusite, otite media, bronchite, bronchiectasie, ecc.).

Nelle gravi riacutizzazioni della laringite cronica comune e delle sue complicanze piogeniche, nonché per la loro prevenzione, vengono utilizzati antibiotici del gruppo delle cefalosporine (Ceftriaxone, Tercef, Cefuroxime, Supero), dei macrolidi (Azitromicina, Sumazid) e dei fluorochinolini (Ofloxacina, Toriferide).

Nella patogenesi della laringite atrofica cronica, la carenza nutrizionale secondaria locale, l'ipovitaminosi e l'ipossia tissutale svolgono un ruolo negativo significativo. Per contrastare questi fattori che intensificano il processo patologico principale, si raccomandano vitamine C, tiamina, riboflavina, acido folico, para-amminobenzoico, pantotenico, vitamine B1, B6, B12 e PP, glucosio, ATP, bromuro di sodio con caffeina.

Trattamento chirurgico della laringite cronica

Il trattamento chirurgico della laringite ipertrofica cronica viene utilizzato nei casi in cui il trattamento non chirurgico è palesemente inefficace ed è necessario rimuovere una formazione volumetrica che interferisce con le funzioni della laringe e non può essere trattata chirurgicamente (cisti, papilloma, fibroma, prolasso del ventricolo laringeo, ecc.). Lo sviluppo della chirurgia endolaringea iniziò dopo l'invenzione della laringoscopia indiretta da parte di M. Garcia nel 1854 e, alla fine del XIX secolo, furono inventati numerosi strumenti chirurgici per l'intervento endochirurgico sulla laringe, adattati specificamente a questa metodica endoscopica. Tuttavia, un ostacolo allo sviluppo dell'endochirurgia laringea fu il disagio associato alla fuoriuscita di sangue e muco nella trachea durante i tentativi di interventi chirurgici più radicali. L'uso dell'aspirazione facilitò in qualche modo il compito del chirurgo, ma non così tanto da consentire di operare in un "campo asciutto". Con l'invenzione dell'intubazione tracheale per la somministrazione endotracheale di sostanze gassose narcotiche da parte del medico scozzese W. Macewen nel 1880, lo sviluppo della chirurgia endolaringea accelerò. Nel XX secolo, in concomitanza con lo sviluppo delle fibre ottiche, della videoendoscopia e del miglioramento degli strumenti microchirurgici, il metodo della microchirurgia endolaringea emerse e raggiunse la perfezione. A tal fine, il Professor Oskar Kleinsasser dell'Università di Marburgo, in collaborazione con l'azienda "Karl Storz", sviluppò e introdusse nella pratica nella maggior parte dei paesi modelli originali di laringoscopi e un'ampia varietà di strumenti chirurgici, consentendo di eseguire gli interventi chirurgici più delicati ad alto ingrandimento utilizzando un microscopio operatorio per praticamente tutti i tipi dei processi iperplastici laringei sopra menzionati.

Di seguito presentiamo una sintesi di alcune delle raccomandazioni di O. Kleisasser sulla tecnica di intervento microchirurgico sulla laringe, corredate dai disegni allegati.

L'autore raccomanda, innanzitutto, di operare con due mani e due strumenti. Nella maggior parte dei casi, la pinza viene combinata con le forbici o con un coagulatore con aspirazione. La pinza è destinata esclusivamente al fissaggio dell'oggetto da rimuovere e in nessun caso alla lacerazione o al morso del tessuto. Lo "stipping", ovvero la lacerazione di un polipo o dell'edema di Reinke, è un grave errore chirurgico, poiché può causare lesioni al tessuto da preservare, con conseguente compromissione della voce e formazione di cicatrici indesiderate. Pertanto, il taglio delicato del tessuto da rimuovere con forbici affilate o un bisturi speciale dovrebbe diventare una regola rigorosamente seguita.

Per rispettare il principio di delicatezza, fondamentale per la microchirurgia endolaringea, soprattutto sulle corde vocali, O. Kleinsasser raccomanda ai chirurghi alle prime armi di avere una chiara idea delle fini strutture anatomiche della laringe e di studiare in dettaglio le principali alterazioni patologiche per differenziarle dai tessuti sani che devono essere preservati. Quando si interviene sulla corda vocale, è necessario tenere presente che l'epitelio squamoso non è fissato al substrato sottostante solo al di sopra del corpo della corda vocale; nel resto della porzione, è attaccato superiormente e inferiormente alle linee arcuate, dorsalmente al processo vocale e ventralmente alla commessura anteriore. Anche la struttura dello spazio di Reinke deve essere tenuta in considerazione; Pertanto, i difetti dell'epitelio della corda vocale che si formano dopo la rimozione di polipi, noduli e vene varicose dovrebbero rimanere il più piccoli possibile, in modo che vengano rapidamente ricoperti da un nuovo strato epiteliale e lo spazio di Reinke si richiuda. Quando si rimuovono piccole formazioni patologiche, come polipi, noduli e piccole cisti aderenti all'epitelio, non devono essere afferrate alla base, ma fissate con una pinzetta sul bordo della piega della mucosa, tirate fino al centro della glottide e tagliate alla base.

Le cisti di grandi dimensioni situate sulla corda vocale, dopo aver sezionato longitudinalmente la mucosa che le ricopre senza ledere la parete cistica, vengono enucleate con cura con un cucchiaino fino a completa eliminazione della capsula.

Nell'edema di Reinke, come osserva O. Kleinsasser, l'aspirazione del muco, il curettage e la resezione dei residui di mucosa nella maggior parte dei casi non portano al risultato desiderato. L'autore mette in guardia dal metodo spesso raccomandato dello "stripping", in cui una striscia di epitelio viene semplicemente strappata dalla corda vocale con una pinzetta. In questa condizione patologica, l'autore raccomanda di praticare prima un taglio netto con le forbici nel tessuto attorno alla striscia di epitelio da rimuovere, e solo dopo che la "preparazione" rimossa con il fluido edematoso viscoso ad essa aderente può essere "strappata" completamente, senza danneggiare i tessuti sottostanti. La secrezione densa rimanente sulla corda vocale viene rimossa mediante aspirazione. In caso di edema di Reinke esteso, per evitare un'eccessiva compromissione della funzione vocale, si raccomanda di eseguire solo la rimozione parziale del tessuto patologico durante il primo intervento e poi, a intervalli di 5-6 settimane, completare il trattamento chirurgico con altri due interventi chirurgici simili.

Nella laringite ipertrofica cronica avanzata con ispessimento delle corde vocali, è consigliabile asportare strette strisce dello strato epiteliale più spesso e del tessuto sottomucoso infiammato, per dare la possibilità in futuro di rimodellare la forma delle corde vocali a scapito dello strato epiteliale rimanente.

In caso di papillomi giovanili, è consigliabile utilizzare il metodo della diatermocoagulazione con aspirazione del tessuto papillomatoso distrutto. Questo metodo è il più rapido, delicato e quasi incruento, garantendo una funzionalità soddisfacente delle corde vocali. La distruzione viene eseguita toccando con il microcoagulatore la parte più sporgente del tessuto da rimuovere, mentre l'intensità della corrente è impostata a un livello basso in modo che il tessuto non venga bruciato durante la coagulazione, ma diventi morbido ("bollito") e bianco e possa essere rimosso facilmente senza sanguinamento mediante aspirazione. Questa tecnica impedisce alla corrente di agire a profondità inaccettabili e garantisce la coagulazione solo dello strato che deve essere rimosso. Grazie al ridotto ritorno di energia termica, non si verifica un edema postoperatorio significativo.

In caso di alterazioni tissutali precancerose e piccoli carcinomi, di norma si esegue una biopsia escissionale, e non si prelevano solo piccole biopsie: l'epitelio sano della parte interessata della corda vocale viene inciso e questa parte viene separata all'interno del tessuto sano fino alla sua base e rimossa in massa. Le cheratosi, così come i carcinomi preinvasivi e microinvasivi, vengono solitamente rimossi senza difficoltà tecniche e senza danneggiare le strutture sottomucose delle corde vocali. Tuttavia, quando si determina la penetrazione del tumore in profondità nel muscolo vocale, è necessario resecarlo anche all'interno dei tessuti sani.

Come osserva O. Kleinsasser, la cordectomia endolaringea nella clinica da lui diretta viene eseguita solo quando il tumore interessa solo lo strato muscolare superficiale. In caso di danni più significativi alla corda vocale, l'autore raccomanda di eseguire l'operazione con un approccio esterno, che garantisce una buona visione d'insieme e un ripristino della corda vocale in un'unica fase, preservando così la pienezza della funzione vocale.

Nell'ultimo decennio sono stati compiuti notevoli progressi nella microchirurgia laser della laringe (MS Pluzhnikov, W. Steiner, J. Werner, ecc.) utilizzando un laser ad anidride carbonica (G. Jako).