Vaccinazione contro la pertosse

La pertosse nei bambini nei primi mesi di vita è particolarmente grave, con attacchi di apnea, polmonite, atelettasia (25%), convulsioni (3%), encefalopatia (1%). La vaccinazione contro la pertosse, effettuata su bambini con una copertura vaccinale superiore al 95% in Russia, ha portato a una riduzione dell'incidenza da 19,06 ogni 100.000 abitanti e 91,46 ogni 100.000 bambini sotto i 14 anni nel 1998 a 3,24 e 18,86 nel 2005 e da 5,66 a 34,86 nel 2007, rispettivamente.

Tuttavia, la pertosse nei bambini più grandi e negli adolescenti, sebbene spesso non diagnosticata, costituisce una parte significativa della morbilità. Nel 2006 in Russia, su 7681 casi di pertosse in bambini di età compresa tra 0 e 14 anni (35,83:100.000), 1170 casi riguardavano bambini di età inferiore a 1 anno (79,8:100.000), 878 di età compresa tra 1 e 2 anni (30,42:100.000), 1881 di età compresa tra 3 e 6 anni (36,64:100.000) e 2742 di età compresa tra 7 e 14 anni (72,8:100.000), ovvero 1/3 di tutti i casi registrati si verifica in bambini in età scolare.

Incidenza della pertosse in alcuni paesi ogni 100.000 abitanti

Inghilterra - 0,5	Spagna - 0,7	Austria 1.8
Islanda - 3.6	Malta - 3.7	Irlanda -4,5
Italia - 6.1	Germania 10.1	Svezia - 22,3
Olanda - 32,7	Norvegia -57,1	Svizzera -124
Stati Uniti - 2.7	Canada - 30.0	Australia - 22-58

Nel periodo 1998-2002, in diversi Paesi, il picco si è registrato nei bambini di età inferiore a un anno (Danimarca 253,1 ogni 100.000, Svizzera 1.039,9, Norvegia 172,5, Islanda 155,3). L'aumento maggiore si è verificato nella fascia di età superiore ai 14 anni: l'età media delle persone che si ammalano di pertosse in Europa è aumentata da 7 anni nel 1998 a 11 anni nel 2002, a causa di una diminuzione della percentuale di persone che si ammalano tra i 5 e i 9 anni (dal 36% nel 1998 al 23% nel 2002), con un aumento della percentuale di persone di età superiore ai 14 anni (dal 16% al 35%). Negli Stati Uniti, nel 2005, il 30% di tutti i casi di pertosse è stato registrato nella fascia di età pari o superiore a 21 anni.

L'incidenza reale della pertosse è molto più alta di quella registrata: una parte significativa delle malattie di bambini e adolescenti, accompagnate da tosse di lunga durata (più di 2 settimane), è causata dalla pertosse. Sia i bambini parzialmente vaccinati che quelli correttamente vaccinati si ammalano, ed è ovvio che l'immunità inizia a indebolirsi a partire dai 5 anni. Secondo nuove stime, 600.000 adulti negli Stati Uniti contraggono la pertosse ogni anno, con una tosse che dura 2-4 mesi e che richiede ripetute visite dal medico.

I pazienti con tosse prolungata forniscono una circolazione attiva del patogeno, il 90-100% degli individui suscettibili che sono stati a stretto contatto familiare con il paziente si ammala di pertosse, il ruolo relativo di adolescenti e adulti come fonti di infezione è aumentato. Per i bambini, in particolare quelli di età pari o superiore a 1 anno; gli adolescenti, secondo la letteratura, contraggono l'infezione più spesso a scuola (39%), da amici (39%), familiari (9%) e adulti - da colleghi (42%), in famiglia (32%), da amici (14%).

L'attuale schema vaccinale contro la pertosse (3 vaccinazioni e 1 rivaccinazione) crea un elevato livello di immunità, che diminuisce con l'età scolare. Questo ha spinto molti paesi a effettuare la seconda rivaccinazione a 5-11 anni (Belgio, Francia, Germania, Spagna, Portogallo, Stati Uniti, Giappone, ecc.), mentre Austria, Finlandia e Svizzera effettuano anche la terza rivaccinazione a 11-15 anni. In Inghilterra viene effettuata una sola rivaccinazione, ma a 3 anni, in Nuova Zelanda a 4 anni e in Danimarca a 5 anni.

Per la rivaccinazione, tutti i paesi tranne il Brasile utilizzano il vaccino acellulare contro la pertosse. È ovvio che anche in Russia sia necessaria una seconda rivaccinazione.

In caso di seconda rivaccinazione prima dei 6 anni, è possibile utilizzare il vaccino acellulare AaDDS, ma in età più avanzata è necessario somministrare una dose ridotta di anatossina difterica. Sono stati sviluppati vaccini di questo tipo (AaDDS), ma non sono registrati in Russia: Boostrix (GlaxoSmithKline) per la fascia d'età 11-18 anni e Idasel (Sanofi Pasteur). Vengono somministrati anche a distanza di 5 anni dalla dose precedente di ADS (ADS-M).

Vaccini contro la pertosse registrati in Russia

Anatossina	Contenuto, conservante
DPT - vaccino a cellule intere contro pertosse, difterite e tetano - Microgen, Russia	In 1 dose (0,5 ml) >30 UI difterite, >60 UI tossoidi tetanici, >4 UI vaccino pertosse. Idrossido di alluminio, conservante timerosal.
Infanrix (AaDTP) - vaccino acellulare antidifterico-tetanico a tre componenti contro la pertosse, GlaxoSmithKline, Inghilterra	In 1 dose >30 ME per difterite, >40 ME per tetano, 25 mcg di tossoide pertossico ed emoagglutinina filamentosa, 8 mcg di pertactina. Idrossido di alluminio 0,5 mg. Conservanti: 2-fenossietanolo, formaldeide fino a 0,1 mg.
Pentaxim (AaDTP+IPV+HIB) - vaccino contro difterite-tetano-pertosse acellulare-poliomielite e Hib, sanofi pasteur, Francia	In 1 dose >30 UI difterite, >40 UI tetano, 25 mcg tossoidi pertosse, 25 mcg FHA, 10 mcg polisaccaride Hib, antigene D dei poliovirus: tipo 1 (40 unità), tipo 2 (8 unità) e tipo 3 (32 unità). Idrossido di alluminio 0,3 mg. Conservanti 2-fenossietanolo (2,5 μl). Formaldeide (12,5 mcg).
Tetraxim (AaDTP + IPV) - vaccino contro difterite-tetano-pertosse acellulare-poliomielite, Sanofi Pasteur, Francia (presentato per la registrazione)
Infanrix-penta (DTP+IPV+HeaV) - vaccino contro difterite, tetano, pertosse acellulare, poliomielite e Hib, GlaxoSmithKline, Belgio (presentato per la registrazione)
Infanrix-hexa (DTP+Hib+IPV+HepB) - vaccino contro difterite, tetano, pertosse acellulare, poliomielite, Hib ed epatite B, GlaxoSmithKline, Belgio (presentato per la registrazione)

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Lo scopo della vaccinazione contro la pertosse

Il vaccino contro la pertosse previene oltre 35 milioni di casi di malattia e oltre 600.000 decessi in tutto il mondo ogni anno. Tuttavia, l'obiettivo dell'OMS per l'Europa di ridurre l'incidenza della pertosse a meno di 1 ogni 100.000 abitanti entro il 2010 difficilmente potrà essere raggiunto senza l'introduzione di una seconda rivaccinazione. È inoltre importante mantenere un elevato livello di copertura tra i bambini piccoli; il suo declino ha portato a un aumento dell'incidenza della malattia in Russia negli anni '90. In Inghilterra, un calo della copertura dal 77% nel 1974 al 30% nel 1978 ha portato a un'epidemia di pertosse con 102.500 casi. In Giappone, nel 1979, 4 anni dopo l'interruzione delle vaccinazioni (a causa di attacchi al vaccino a cellule intere), sono stati registrati 13.105 casi con 41 decessi.

Profilassi post-esposizione della pertosse

Per la prevenzione d'urgenza della pertosse nei bambini non vaccinati, si può utilizzare l'immunoglobulina umana normale, due volte a distanza di 24 ore in una singola dose di 3 ml, il prima possibile dopo il contatto con il paziente. Più efficace è la chemioprofilassi con un macrolide a dosi appropriate all'età per 14 giorni (azitromicina - 5 giorni); nei neonati, si consiglia l'uso di macrolidi a 16 atomi (Vilprafen Solutab, Macropen, Spiramicina), poiché quelli a 14 e 15 atomi possono causare stenosi pilorica in questi soggetti.

La vaccinazione contro la pertosse non viene somministrata ai bambini non vaccinati a contatto con altri; la vaccinazione dei bambini parzialmente vaccinati prosegue secondo il calendario. Se un bambino ha ricevuto la terza dose di vaccino DPT più di 6 mesi fa, è consigliabile effettuare la rivaccinazione.

Vaccinazioni contro la pertosse

I vaccini a cellule intere, contenenti tutti i componenti della cellula microbica, sono raccomandati dall'OMS come principale mezzo per prevenire la pertosse. Diversi paesi sviluppati utilizzano vaccini acellulari (privi di cellule), privi di lipopolisaccaridi di membrana batterica che causano reazioni. Tutti i vaccini vengono conservati a 2-8 °C e non devono essere utilizzati dopo il congelamento. Buba-Kok.

Il vaccino acellulare contro pertosse, difterite e tetano Infanrix (AaDPT) è ben noto ai pediatri; dalla sua registrazione (2004), in Russia ne sono state utilizzate più di 1 milione di dosi. I vaccini della famiglia Infanrix sono registrati in 95 paesi, con un totale di 221 milioni di dosi utilizzate. Contiene tre antigeni del B. pertussis: la tossina pertussiana, l'emoagglutinina filamentosa e la pertactina; la sua elevata immunogenicità e la bassa reattogenicità consentono di aumentare la copertura vaccinale vaccinando i bambini che presentano controindicazioni al DPT a cellule intere.

Nel 2008, il vaccino Pentaxim è stato registrato in Russia. Oltre ai tossoidi difterico e tetanico, contiene IPV potenziato, Hib e 2 componenti del vaccino acellulare contro la pertosse. Pentaxim è registrato in 71 paesi ed è incluso nel calendario vaccinale di 15 paesi europei e di diversi paesi di altri continenti. L'immunogenicità di questo vaccino corrisponde a quella della somministrazione separata dei vaccini; si mantiene a un buon livello anche all'età di 5 anni. Ad esempio, in Svezia, nelle contee in cui è stato utilizzato solo il vaccino Pentaxim (secondo il calendario vaccinale 3-5-12 mesi), la sua efficacia contro la pertosse è stata del 91% dopo 2 dosi e del 99% dopo 3 dosi.

Tutti i vaccini vengono somministrati in profondità nel muscolo esterno della coscia in una dose di 0,5 ml secondo il Calendario, all'età di 3, 4, 6 e 18 mesi.

Immunità dopo la vaccinazione contro la pertosse

Un ciclo completo di vaccinazioni contro la pertosse con un vaccino a cellule intere fornisce protezione, in particolare contro le forme gravi di pertosse, all'80% dei vaccinati, mentre contro difterite e tetano a oltre il 95%. L'efficacia protettiva del vaccino Infanrix è paragonabile; la presenza di pertactina è importante per mantenere un elevato grado di immunità alla pertosse. L'immunità alla pertosse con l'uso di tutti i vaccini diminuisce dopo 5-7 anni, il che giustifica la seconda rivaccinazione.

L'immunogenicità comparativa di vaccini acellulari con un diverso numero di componenti è stata discussa in letteratura. Uno studio di confronto condotto prima del 2001 ha mostrato che i vaccini a 1-2 componenti avevano un'efficacia del 67-70%, mentre quelli contenenti 3 o più componenti avevano un'efficacia dell'80-84%, mentre l'efficacia dei vaccini a cellule intere era del 37-92%. Questi risultati sono stati criticati perché il confronto includeva un vaccino sperimentale a 2 componenti che è stato successivamente ritirato dalla produzione. Diversi vaccini a 2 componenti analizzati dagli autori sono stati successivamente autorizzati in paesi come Svezia, Giappone e Francia e da allora sono stati utilizzati con successo. In risposta, gli autori hanno riconosciuto che la minore immunogenicità dei vaccini a 2 componenti era effettivamente dovuta all'inclusione di dati sul vaccino sperimentale e che, con la sua esclusione, non vi erano differenze di immunogenicità a seconda del numero di componenti.

Un ultimo punto di questa discussione è stato sollevato da un articolo pubblicato di recente da Vidor E. e Plotkin SA. I dati sui vaccini a 2 componenti, ottenuti da 75 gruppi di ricerca in 36 progetti in diversi paesi tra il 1987 e il 2006, hanno mostrato la loro elevata efficacia, anche rispetto ai vaccini a cellule intere. È opportuno notare che i confronti dell'efficacia dei vaccini, compresi quelli con un diverso numero di componenti, sono considerati non validi dalle autorità nazionali che regolano le questioni relative all'immunoprofilassi, poiché questi vaccini sono stati testati e registrati per l'uso nel paese. Allo stesso tempo, la principale tendenza all'aumento dell'efficacia dei vaccini contro la pertosse è lo sviluppo di preparati con 3-5 componenti.

Controindicazioni e vaccinazioni contro la pertosse nei bambini con malattie croniche

Reazioni e complicazioni gravi, ipersensibilità nota a qualsiasi componente del vaccino o ipersensibilità a una precedente dose di questo vaccino sono controindicazioni alla somministrazione dello stesso vaccino contro la pertosse. Le malattie progressive del sistema nervoso centrale sono una controindicazione per il vaccino DPT e Pentaxim, così come una storia di convulsioni afebbrili per il DPT. Per il vaccino Infanrix, una controindicazione è l'encefalopatia che si è sviluppata entro 7 giorni dalla precedente somministrazione di questo vaccino.

In caso di reazione grave o complicazione al vaccino antipertosse a cellule intere, le vaccinazioni possono essere continuate con vaccini acellulari o tossoidi. Se il bambino ha una reazione grave alla prima somministrazione di DPT, in assenza di vaccino acellulare, il ciclo di vaccinazione contro difterite e tetano viene continuato con ADS, che viene somministrato una volta, non prima di 3 mesi dopo; dopo la seconda dose di DPT, il ciclo di vaccinazione contro difterite e tetano è considerato completo; in entrambi i casi, la prima rivaccinazione viene effettuata con ADS 12 mesi dopo l'ultima vaccinazione. Dopo la terza vaccinazione con DPT, la rivaccinazione viene effettuata con ADS 12-18 mesi dopo.

Nei bambini con patologie del sistema nervoso centrale meno marcate, se sussistono dubbi sull'introduzione della DPT, si raccomanda di vaccinarsi preferibilmente con vaccini a componente acellulare della pertosse. La prematurità e le manifestazioni allergiche stabili (dermatite localizzata, broncospasmo latente o moderato, ecc.) non costituiscono controindicazioni alla vaccinazione, che può essere effettuata in associazione a una terapia appropriata. Nei bambini con convulsioni febbrili, la vaccinazione contro la pertosse viene effettuata in associazione a una terapia antipiretica.

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Reattogenicità del vaccino contro la pertosse

Dopo la vaccinazione contro la pertosse, un bambino può sviluppare febbre (con convulsioni febbrili nei bambini predisposti), malessere, indolenzimento, iperemia e gonfiore nel sito di iniezione sono comuni. La prescrizione di paracetamolo 2-3 ore dopo la vaccinazione e il giorno successivo previene un brusco aumento della temperatura e convulsioni.

La reattogenicità di Infanrix in termini di temperatura, dolore locale e rossore, nonché irritabilità, sonnolenza e diminuzione dell'appetito è inferiore a quella dei vaccini a cellule intere, il che ne consente l'uso nei bambini con problemi di salute.

In rari casi, possono svilupparsi reazioni allergiche ( edema di Quincke, orticaria, rash polimorfico), principalmente a dosi ripetute di DTP, più spesso nei bambini che hanno manifestato reazioni simili a dosi precedenti; è consigliabile prescrivere antistaminici a scopo profilattico a tali bambini. Tuttavia, l'opinione sull'effetto "allergenico" del DTP non è supportata da studi condotti con metodi diversi: la vaccinazione non ha aumentato l'incidenza di asma o eczema. Inoltre, esistono dati sull'effetto protettivo del vaccino contro la pertosse a cellule intere sull'incidenza di asma e, in misura minore, di eczema.

In passato, un urlo acuto (strillo) per 1-3 o più ore dopo la vaccinazione era associato ad un aumento della pressione intracranica; ora l'opinione prevalente è che ciò sia il risultato di una reazione dolorosa all'iniezione, che non lascia conseguenze.

Reazioni generali eccessivamente intense includono ipertermia (40° e oltre), mentre reazioni locali includono infiltrati densi di diametro superiore a 8 cm, iperemia cutanea acuta con gonfiore dei tessuti molli nel sito di iniezione (a volte dell'intero gluteo con transizione alla coscia e alla parte bassa della schiena). Tali reazioni sono state raramente segnalate negli ultimi anni.

Complicanze dopo la vaccinazione contro la pertosse

I dati di registrazione di tutta la Russia smentiscono l'opinione sull'elevata frequenza di complicanze della DPT: in 6 anni (1998-2003) sono state presentate solo 85 segnalazioni di effetti collaterali della DPT, di cui solo 60 confermate. Non si sono verificati casi fatali dopo la DPT negli ultimi 10 anni.

Lo shock anafilattico si sviluppa entro pochi minuti dalla vaccinazione, meno frequentementedopo 3-4 ore. Nei bambini del primo anno di vita, l'equivalente dello shock anafilattico è uno stato colattoide: pallore intenso, letargia, adinamia, calo della pressione arteriosa, meno frequentemente cianosi, sudorazione fredda, perdita di coscienza. L'ostruzione bronchiale, il croup dopo l'introduzione della terapia DPT, sono solitamente causati da infezioni virali respiratorie acute.

Convulsioni afebbrili con perdita di coscienza, a volte sotto forma di "beccate", assenze, blocco dello sguardo, si osservano con una frequenza di 1:30-40.000 vaccinazioni e vengono spesso erroneamente definite reazioni encefaliche. Di solito si tratta della prima manifestazione di epilessia, ma è difficile negare la sua correlazione con la vaccinazione come fattore scatenante.

L'encefalopatia (reazione encefalica) è caratterizzata non solo dalla presenza di convulsioni, ma anche da un disturbo della coscienza e/o del comportamento per più di 6 ore, nonché dalla comparsa di onde lente all'EEG. Si osserva molto meno frequentemente delle convulsioni afebbrili isolate e la sua prognosi è favorevole.

L'encefalite nel periodo post-vaccinazione è estremamente rara (1:250-500.000 dosi di vaccino); di solito si parla di encefalite nei primi giorni dopo la vaccinazione, che si manifesta con ipertermia, vomito, convulsioni, perdita di coscienza, ipercinesia, sviluppo di automatismi, paresi e altri sintomi focali, solitamente con gravi effetti residui. Ora questi casi vengono interpretati come malattie del SNC non correlate alla vaccinazione (meningoencefalite infettiva, leucodistrofia ereditaria, ecc.), le cui manifestazioni iniziali coincidevano temporalmente con la vaccinazione stessa. Delle 4 segnalazioni di encefalite dopo DPT nel periodo 1997-2002, 3 casi di encefalite virale e 1 caso di polmonite con edema cerebrale.

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