Trauma addominale

Il trauma addominale chiuso si verifica a seguito di esposizione a un'onda d'urto, caduta dall'alto, colpi all'addome, compressione del torso da parte di oggetti pesanti. La gravità della lesione dipende dal grado di sovrapressione dell'onda d'urto o dalla forza d'impatto sull'addome da parte di un oggetto in movimento.

Le lesioni di lieve entità sono accompagnate da danni isolati alla parete addominale e si manifestano con abrasioni e contusioni cutanee, dolore limitato, gonfiore e tensione nei muscoli addominali.

Codice ICD-10

S30-S39 Lesioni dell'addome, della parte bassa della schiena, della colonna lombare e del bacino.

Epidemiologia del trauma addominale

Esistono lesioni addominali chiuse e aperte, che rappresentano il 6-7% delle perdite sanitarie nei conflitti militari degli ultimi anni. In condizioni di pace, predominano le lesioni agli organi addominali causate da incidenti stradali. È importante notare che la reale frequenza delle lesioni addominali è sconosciuta, forse perché i centri medici specializzati (per il trattamento dei traumi) pubblicano informazioni sui pazienti che curano, mentre altri ospedali (non traumatologici) non forniscono i propri dati.

Pertanto, secondo il National Pediatric Trauma Registry di Cooper (USA), i traumi addominali rappresentano l'8% di tutti i traumi infantili (25.000 in totale), di cui l'83% presenta una lesione chiusa. Le lesioni addominali associate a incidenti automobilistici rappresentano il 59% degli altri tipi di traumi.

Revisioni simili di database medici per adulti dimostrano che il trauma addominale contundente è la causa principale delle lesioni intra-addominali, mentre gli incidenti stradali sono considerati il meccanismo principale.

I traumi degli organi cavi sono spesso associati a danni agli organi parenchimatosi, in particolare al pancreas. Circa 2/3 dei pazienti con traumi degli organi cavi subiscono tali danni a seguito di incidenti stradali.

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Dati internazionali

I dati dell'OMS indicano che gli incidenti stradali sono la causa più comune di questo tipo di lesioni.

Dati generalizzati provenienti dal Sud-est asiatico definiscono il trauma come la principale causa di mortalità nella fascia di età 1-44 anni. Incidenti stradali, traumi da corpo contundente e cadute dall'alto sono considerati le principali cause eziologiche di trauma addominale. Secondo i loro dati, il trauma chiuso rappresenta il 79% di tutte le vittime con trauma addominale.

Morbilità e mortalità

Il trauma addominale chiuso si verifica nell'85% dei casi a seguito di un incidente stradale. Il tasso di mortalità è del 6%.

Pavimento

Secondo i dati internazionali, il rapporto uomini/donne per i traumi addominali è di 60/40.

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Età

La maggior parte degli studi indica che i traumi addominali colpiscono le persone di età compresa tra 14 e 30 anni.

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L'influenza dei meccanismi del trauma addominale

Informazioni complete sul meccanismo della lesione aiutano a diagnosticare in modo più corretto e rapido. Pertanto, in caso di lesioni alla metà inferiore del torace, si sospetta un trauma addominale chiuso nella parte superiore del torace e viceversa. In caso di incidente, è possibile una lesione da cintura di sicurezza (lesione "da cintura"), in cui vi è un'alta probabilità di danni alla milza e al fegato, che devono essere presi in considerazione nella diagnosi della causa della condizione critica (shock, ipotensione).

In caso di ferite da arma da fuoco, la natura della ferita dipende dal calibro e dalla velocità del proiettile, nonché dalla traiettoria del suo movimento nel corpo della vittima.

Nelle lesioni gravi ed estremamente gravi degli organi addominali e dello spazio retroperitoneale, l'integrità del fegato, della milza, dei reni e dell'intestino è più spesso compromessa.

Sindrome compartimentale addominale

La sindrome compartimentale addominale (SCA) si verifica quando gli organi interni della cavità addominale sono compressi all'interno della cavità stessa. Le esatte condizioni cliniche che portano allo sviluppo della sindrome sono controverse e incerte. La disfunzione d'organo associata a ipertensione intra-addominale è associata allo sviluppo di SCA. Tale disfunzione è predeterminata dall'ipossia secondaria dovuta alla compromissione del flusso sanguigno e dalla ridotta produzione di urina causata dalla compromissione del flusso sanguigno renale. La sindrome è stata descritta per la prima volta nel XIX secolo (Mareu e Bert). All'inizio del XX secolo, la relazione tra SCA e ipertensione intra-addominale è stata descritta per la prima volta, quando è diventato possibile misurare la pressione intra-addominale.

Si distinguono:

• SCA primaria - con sviluppo di patologia intra-addominale direttamente responsabile dello sviluppo di ipertensione,
• secondario - quando non vi è alcun danno visibile, ma vi è accumulo di liquidi dovuto a danni extra-organo all'addome,
• cronica - si manifesta in caso di cirrosi epatica e ascite nelle fasi avanzate della malattia, non è tipica delle lesioni addominali.

Nelle unità di terapia intensiva (con lo sviluppo di acidosi metabolica durante lo studio dell'equilibrio acido-base), una diminuzione della diuresi può essere diagnosticata come segno di patologia cardiaca nei pazienti anziani. In assenza di conoscenza di questo tipo di disturbo, le condizioni in via di sviluppo vengono percepite come altre condizioni patologiche (ad esempio, ipovolemia); a questo proposito, ci soffermeremo più dettagliatamente su questo tipo di complicanza.

La fisiopatologia è correlata alla disfunzione d'organo conseguente all'esposizione diretta all'ipertensione intra-addominale. I problemi iniziano negli organi parenchimatosi sotto forma di trombosi o edema della parete intestinale, che porta alla traslocazione di prodotti batterici e tossine, all'ulteriore accumulo di liquidi e all'aumento dell'ipertensione. A livello cellulare, l'apporto di ossigeno viene interrotto, con conseguente ischemia e metabolismo anaerobico. Sostanze vasoattive come l'istamina aumentano la perdita endoteliale, che porta alla "sudorazione" dei globuli rossi e alla progressione dell'ischemia. Nonostante la cavità addominale sia più distensibile rispetto alle estremità, in una situazione acuta i processi patologici non appaiono meno drammatici e sono considerati la causa di scompenso in qualsiasi condizione critica nei pazienti con lesioni.

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Frequenza

Negli Stati Uniti, secondo i dati della letteratura, la frequenza nelle unità di terapia intensiva è compresa tra il 5 e il 15% e circa l'1% nei reparti specializzati. I dati internazionali non sono pubblicati.

Morbilità e mortalità

La gravità della SCA è correlata al suo impatto su organi e sistemi, motivo per cui si registra un'elevata mortalità.

La mortalità è del 25-75%. Una pressione intraddominale pari o superiore a 25 mm Hg provoca l'interruzione del funzionamento degli organi interni.

Sondaggio

Il dolore (che può precedere lo sviluppo della SCA) è direttamente correlato al trauma addominale e alla pancreatite post-traumatica.

Svenimento o debolezza possono essere segno di ipovolemia. I pazienti potrebbero non avvertire dolore. Anuria o oliguria possono essere i primi segni di una crescente compressione intra-addominale.

Sintomi clinici oggettivi (in assenza di contatto produttivo):

• aumento della circonferenza addominale,
• difficoltà respiratorie,
• oliguria,
• crollo,
• melena,
• nausea e vomito,
• quadro clinico di pancreatite, peritonite.

L'esame obiettivo della SCA suggerisce solitamente un aumento del volume addominale. Se queste alterazioni sono acute, l'addome è disteso e dolente. Tuttavia, questo segno è difficile da individuare nelle vittime in sovrappeso. Si osservano anche respiro sibilante nei polmoni, cianosi e pallore.

L'eziologia della SCA si verifica quando la pressione intra-addominale è troppo elevata, simile alla sindrome compartimentale nelle lesioni agli arti. Quando è interessato l'addome, si distinguono due tipi di SCA, che hanno cause diverse e talvolta combinate:

• Primaria (acuta).
• Lesioni penetranti.
• Sanguinamento intra-addominale.
• Pancreatite.
• Compressione degli organi addominali dovuta a compressione meccanica (in base al meccanismo della lesione).
• Frattura pelvica.
• Rottura dell'aorta addominale.
• Perforazione del difetto dell'ulcera.
• La forma secondaria può svilupparsi in vittime senza traumi addominali, quando il liquido si accumula in volumi sufficienti a causare ipertensione intra-addominale.
• Terapia infusionale eccessiva nell'iponatriemia.
• Sepsi.
• Occlusione intestinale dinamica a lungo termine.

La diagnosi differenziale viene effettuata con tutte le lesioni e i traumi degli organi addominali: sindrome coronarica acuta, ARDS, insufficienza renale, chetoacidosi, inclusa quella alcolica, anafilassi, appendicite, colecistite, stitichezza, bulimia, sindrome di Cushing, lesioni del diaframma, lesioni elettriche, gastroenterite, diverticolosi, gangrena intestinale, sindrome della vena cava inferiore, ritenzione urinaria, peritonite, porpora trombocitopenica, ecc.

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Diagnostica di laboratorio

• esame del sangue generale con calcolo dell'emocromo,
• tempo di protrombina, APTT, PTI,
• amilasi e lipasi,
• test del marcatore del danno miocardico,
• analisi delle urine,
• contenuto di lattato plasmatico,
• gas nel sangue arterioso

Diagnostica strumentale

• la radiografia non è informativa,
• TC (determinazione del rapporto tra le dimensioni anteroposteriori e trasversali, ispessimento delle pareti intestinali, dilatazione dell'anello inguinale su entrambi i lati),
• Ecografia (difficile a causa della flatulenza intestinale),
• misurazione della pressione nella vescica con uno speciale sistema attraverso un catetere di Foley.

Trattamento

• La patologia di base viene trattata. Diverse tecniche chirurgiche vengono utilizzate per la prevenzione, contribuendo a ridurre la probabilità di sviluppare la sindrome SCA. Viene eseguita una terapia infusionale bilanciata, senza cristalloidi. È importante ricordare che la SCA non diagnosticata è considerata fatale in quasi il 100% dei casi a causa dello sviluppo di insufficienza renale acuta, insufficienza epatica acuta, sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) e necrosi intestinale.
• Per formulare una diagnosi, è necessario innanzitutto liberare l'addome da eventuali bendaggi e indumenti compressivi. Viene prescritta una terapia farmacologica per ridurre la pressione intrauterina. Vengono utilizzati furosemide e altri diuretici, meno efficaci dell'intervento chirurgico.
• Drenaggio percutaneo del liquido (puntura). Numerosi dati ne dimostrano l'efficacia nella SCA. È possibile eseguire una laparotomia decompressiva.
• Decompressione laparoscopica.

Sepsi addominale. Complicanze infettive

Il trauma chirurgico addominale è spesso accompagnato da complicanze infettive. L'uso di una terapia antibatterica senza la disinfezione del focolaio infettivo è inefficace.

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Insufficienza enterale

L'insufficienza enterale (sindrome da maldigestione, malassorbimento, paresi intestinale, ecc.) è una condizione che accompagna i pazienti con danni agli organi addominali (intestino, fegato, cistifellea, pancreas, in presenza di ematoma retroperitoneale). La frequenza della sindrome raggiunge il 40% dei casi. Con lo sviluppo della patologia intestinale, la nutrizione enterale diventa impossibile (in caso di paresi intestinale persistente, il processo di assorbimento viene interrotto). A questo proposito, sullo sfondo della compromissione della vascolarizzazione della mucosa, è stato determinato il fenomeno della traslocazione dei microrganismi. Il suo significato nello sviluppo di complicanze infettive continua ad essere studiato. L'enterosorbimento viene eseguito in assenza di controindicazioni.

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Classificazione delle lesioni addominali

Classificazione di BV Petrovsky (1972)

In base alla natura del danno:

• aprire,
• Chiuso.

In base alla natura del danno ad altri organi e al fattore dannoso:

• isolati e combinati (in combinazione con danni ad altri organi),
• combinati: quando il corpo è esposto a due o più fattori dannosi.

Per tipo di arma da fuoco:

• pugnalare e tagliare,
• colpi di pistola.

Per la natura del canale della ferita:

• Attraverso,
• tangenti,
• cieco.

Inoltre, le ferite addominali possono essere penetranti o non penetranti, con o senza danni agli organi interni, con o senza sanguinamento intraperitoneale.

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Complicanze del trauma addominale

Il complesso di misure terapeutiche e diagnostiche proposto è finalizzato non solo a diagnosticare la patologia di base, a chiarire la natura del danno, ma anche a individuare tempestivamente le complicanze del trauma addominale. Le più specifiche sono:

• massiccia perdita di sangue e shock emorragico,
• Sindrome DIC e MODS,
• pancreatite post-traumatica,
• sindrome compartimentale addominale (sindrome da ipertensione addominale),
• sepsi addominale, shock settico,
• insufficienza enterale.

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Emorragia massiva e shock emorragico

Una perdita di sangue massiva è la perdita di un BCC entro 24 ore o di 0,5 BCC di volume entro 3 ore. In caso di trauma, una perdita di sangue massiva porta alla morte nel 30-40% dei casi. Nella descrizione di questa sezione, ci concentreremo sui fattori che contribuiscono alla diagnosi precoce e sui metodi di correzione dell'anemia e dell'ipovolemia in questa categoria di vittime, utilizzando il protocollo "Gestione del sanguinamento dopo trauma maggiore: linee guida europee" del 2007. Quando si eseguono misure di rianimazione in vittime con una fonte di sanguinamento non rilevata, è necessaria una diagnosi rapida della fonte per eliminarla, ripristinare la perfusione e raggiungere la stabilità emodinamica.

• Ridurre il tempo che intercorre tra l'infortunio e l'intervento chirurgico migliora la prognosi (livello A).
• Le vittime con shock emorragico e una fonte di sanguinamento identificata devono essere sottoposte a un intervento chirurgico immediato per fermare definitivamente l'emorragia (Livello B).
• I pazienti con shock emorragico e una fonte di sanguinamento non rilevata vengono sottoposti a ulteriori accertamenti diagnostici urgenti (livello B).
• Le vittime con accumulo significativo di liquido nella cavità addominale libera (secondo i dati ecografici) ed emodinamica instabile vengono sottoposte a intervento chirurgico d'urgenza (livello C).
• Nei pazienti emodinamicamente stabili con un quadro di lesione combinato e/o emorragia addominale, è necessaria la TC (livello C).
• Non è raccomandato l'uso dei valori dell'ematocrito come unico marcatore di laboratorio del grado di perdita di sangue (Livello B).
• Si raccomanda l'uso della determinazione dinamica del lattato plasmatico come test diagnostico nei casi di massiva perdita di sangue e/o shock emorragico (livello B).
• Determinare l'assenza di fondamenti diagnostici aggiuntivi delle conseguenze di una perdita di sangue massiva (livello C).
• I livelli di pressione sistolica devono essere mantenuti tra 80 e 100 mm Hg (nelle vittime senza lesioni cerebrali) fino all'arresto chirurgico dell'emorragia nella fase acuta della lesione (livello E).
• Si suggerisce l'uso di cristalloidi per la terapia infusionale nei pazienti con emorragia in corso. La somministrazione di colloidi viene eseguita individualmente (livello E).
• Si raccomanda di riscaldare i pazienti per raggiungere la normotermia (Livello C).
• Il contenuto di emoglobina richiesto è 70-90 g/l (livello C).
• Il plasma fresco congelato viene prescritto ai pazienti con emorragia massiva complicata da coagulopatia (APTT più alto o PTI 1,5 volte inferiore al normale). La dose iniziale di plasma è di 10-15 ml/kg, con possibilità di correzione successiva (livello C).
• Mantenere i livelli piastrinici sopra 50x10 ⁹ /l (livello C).
• Il concentrato di fibrinogeno o il crioprecipitato sono raccomandati in caso di grave emorragia accompagnata da una riduzione dei livelli sierici di fibrinogeno al di sotto di 1 g/L. La dose iniziale di concentrato di fibrinogeno è di 3-4 g o 50 mg/kg di crioprecipitato, equivalenti a 15-20 unità in un adulto di 70 kg. La somministrazione ripetuta si basa sui dati di laboratorio (grado C).
• La somministrazione di farmaci antifibrinolitici è prescritta solo fino all'arresto chirurgico definitivo dell'emorragia (livello E).
• Per una terapia emostatica efficace nei traumi contusivi (livello C) si raccomanda l'uso del fattore VII attivato ricombinante.
• L'antitrombina III non viene utilizzata nella terapia intensiva delle vittime di traumi (livello C).

Coagulopatia e sindrome DIC

La descrizione e lo sviluppo della sindrome DIC sono descritti più dettagliatamente in altri capitoli del manuale. Non vi sono prove che il grado di perdita ematica o il livello di pressione arteriosa sistolica determinino il successivo sviluppo di disturbi coagulopatici. Un'adeguata terapia intensiva, focalizzata sullo stato del volume richiesto e una terapia infusionale bilanciata riducono il rischio di sviluppare la sindrome DIC. La prognosi delle vittime con coagulopatia è peggiore rispetto a quella delle vittime con la stessa patologia, ma senza coagulopatia.

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Pancreatite post-traumatica

Nella struttura della pancreatite acuta, la pancreatite post-traumatica rappresenta il 5-10% dei casi. La peculiarità del suo decorso è l'elevata frequenza (oltre il 30%) di sviluppo di necrosi (nella pancreatite acuta di altra origine, non più del 15%) e l'elevata frequenza (fino all'80%) di infezioni. Le problematiche relative al quadro clinico e alla terapia delle complicanze sono descritte nei capitoli pertinenti del manuale. Lo sviluppo di pancreatite peggiora la prognosi del decorso della malattia traumatica in caso di lesioni addominali. Nel 15-20% dei casi, è considerata la causa diretta di morte.

Raccomandazioni per la diagnosi delle vittime con trauma addominale

• Le lesioni addominali dovrebbero essere escluse in ogni paziente che abbia subito un infortunio stradale, sul lavoro o sportivo. Anche un trauma minore può essere accompagnato da gravi danni agli organi addominali.
• La diagnosi delle lesioni addominali chiuse è difficile. A volte i sintomi non si manifestano immediatamente e, quando sono danneggiati più organi o apparati, alcuni segni possono essere mascherati da altri.
• Il quadro clinico è spesso distorto da danni concomitanti ad altre aree anatomiche. Il deterioramento della coscienza e le lesioni del midollo spinale rendono l'esame estremamente difficile.
• Se durante l'esame iniziale non si rilevano danni addominali, è necessario ripetere l'esame dopo un certo periodo di tempo.
• La rottura di un organo cavo è solitamente accompagnata da sintomi di irritazione peritoneale e assenza di rumori intestinali. Questi segni possono essere assenti durante la visita iniziale. Pertanto, in caso di danni all'intestino tenue e alla vescica, i sintomi iniziali sono talvolta scarsi, quindi sono necessari frequenti esami di follow-up.
• Quando un organo parenchimatoso (fegato, milza, reni) viene danneggiato, si verifica solitamente un'emorragia. In caso di shock di eziologia incerta, che si verifica dopo un trauma, si presume principalmente un danno agli organi addominali. Ciò è dovuto principalmente alle caratteristiche anatomiche degli organi parenchimatosi, in particolare alla loro marcata vascolarizzazione.
• In caso di trauma addominale, la vescica eccessivamente piena e l'utero gravido sono particolarmente sensibili ai danni.

Diagnosi del trauma addominale

In alcuni casi, la diagnosi di "trauma addominale" è inequivocabile (canale di ferita nella proiezione addominale, ematomi, sventramento degli organi addominali). Per escludere danni agli organi interni, vengono eseguiti esami obiettivi (fisici), strumentali e di laboratorio.

L'esame obiettivo e/o la valutazione iniziale della gravità della situazione devono essere eseguiti contemporaneamente alle misure immediate di terapia intensiva. La condizione non viene valutata in dettaglio finché non siano stati identificati tutti i disturbi potenzialmente letali. I dati anamnestici del personale di accompagnamento o dei testimoni, nonché i risultati dell'intubazione gastrica e della cateterizzazione vescicale, sono molto utili.

L'esame obiettivo non è considerato il minimo diagnostico per il trauma addominale. Si raccomandano il lavaggio peritoneale diagnostico, la TC e/o l'ecografia. Sono stati definiti algoritmi diagnostici che consentono l'utilizzo più appropriato di ciascun metodo. La scelta è influenzata da:

• tipo di ospedale (specializzato o meno per il trattamento dei traumi),
• attrezzature tecniche,
• l'esperienza del medico che esegue il trattamento in un caso particolare.

È importante ricordare che qualsiasi tattica diagnostica deve essere flessibile e dinamica.

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Anamnesi ed esame fisico

L'obiettivo principale dell'esame iniziale è identificare immediatamente le condizioni potenzialmente letali. L'eccezione sono le vittime emodinamicamente instabili. L'importanza fondamentale nell'esame di questa categoria di vittime è determinare il grado di compromissione delle funzioni vitali e, di conseguenza, il volume delle cure intensive.

Nella raccolta dell'anamnesi è necessario tenere conto di eventuali allergie, interventi chirurgici precedenti, patologie croniche, ora dell'ultimo pasto e circostanze della lesione.

Le seguenti questioni:

• localizzazione anatomica della ferita e tipo di proiettile, momento dell'impatto (dati aggiuntivi riguardanti la traiettoria, posizione del corpo),
• la distanza da cui è stato sferrato il colpo (altezza di caduta, ecc.). In caso di ferite da arma da fuoco, è necessario ricordare che un colpo ravvicinato trasferisce una maggiore quantità di energia cinetica,
• valutazione preospedaliera della quantità di sangue perso da parte del personale di accompagnamento,
• Livello iniziale di coscienza (secondo la Glasgow Coma Scale). Durante il trasporto dalla fase preospedaliera, è necessario determinare l'entità dell'assistenza e la risposta della vittima alla terapia somministrata.

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Monitoraggio continuo aggiuntivo

• Livelli di pressione sanguigna e frequenza cardiaca in dinamica.
• Temperatura corporea, temperatura rettale.
• Pulsossimetria (S _p O ₂ ).
• Valutazione del livello di coscienza.

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Ulteriori diagnosi

• Radiografia del torace e dell'addome, se possibile in piedi.
• Ecografia della cavità addominale e della cavità pelvica.
• Analisi dei gas del sangue arterioso e venoso (pO2, SaO2, PvO2, SvO2, pO2/FiO2), indicatori dell'equilibrio acido-base.
• Contenuto di lattato plasmatico, deficit di basi come criteri di ipoperfusione tissutale.
• Coagulogramma (APTT, PTI).
• Livello glicemico.
• Contenuto di creatinina e azoto residuo.
• Determinazione del gruppo sanguigno.
• Calcio e magnesio nel siero sanguigno.

Interventi e studi aggiuntivi (eseguiti quando la vittima è emodinamicamente stabile)

• laparocentesi (lavaggio peritoneale diagnostico),
• laparotomia

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Ispezione dettagliata

In alcune situazioni, insieme alle misure di rianimazione vengono eseguiti un esame più dettagliato e test di laboratorio completi volti a identificare tutte le lesioni e a pianificare ulteriori misure diagnostiche e terapeutiche.

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Esame fisico

• L'esame obiettivo è lo strumento principale per la diagnosi di trauma addominale. Con un'adeguata organizzazione dell'esame e determinate competenze, l'esame obiettivo richiede circa 5 minuti. Per ottimizzare i tempi, in termini di importanza per le condizioni cliniche della vittima, si raccomanda di eseguire l'esame in sequenza.
• Vie respiratorie. Determinare la pervietà, la conservazione dei riflessi protettivi, l'assenza di corpi estranei nella cavità orale, la presenza di secrezioni, eventuali danni alle vie respiratorie.
• Respirazione. Presenza o assenza di respiro spontaneo. Determinare la frequenza respiratoria, la valutazione soggettiva della profondità e dello sforzo inspiratorio.
• Circolazione. L'esame della circolazione inizia con la valutazione della cute, dello stato mentale della vittima, della temperatura cutanea e della dilatazione delle vene degli arti. Nelle vittime in stato di shock emorragico, sono possibili alterazioni dello stato mentale, dall'ansia al coma. Gli indicatori tradizionali di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e frequenza respiratoria sono di grande importanza, ma non sono considerati molto sensibili per determinare il grado di shock emorragico (sono necessari dati sul trasporto di ossigeno, sull'equilibrio acido-base e sul lattato plasmatico).
• Stato neurologico (deficit neurologico). È necessario valutare oggettivamente il grado di deficit neurologico (il più presto possibile, prima della somministrazione di sedativi o analgesici).
• Pelle (mucose visibili). È molto importante esaminare tutto, dalla nuca alla punta delle dita dei piedi, poiché le ferite possono essere secondarie e terziarie e determinare l'ulteriore decorso della malattia e la prognosi di un trauma.

Risultati classici dell'esame fisico

Dopo la visita iniziale, viene eseguito un esame fisico come parte integrante di un esame approfondito, che include metodi di laboratorio e strumentali. L'esame approfondito può essere rinviato per il periodo dell'intervento chirurgico, eseguito per l'eliminazione definitiva di lesioni potenzialmente letali.

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Ricerca di laboratorio

La misurazione dell'emoglobina e dell'ematocrito per valutare le condizioni della vittima e il volume di sangue perso immediatamente dopo il ricovero è di scarsa utilità, ma se l'emorragia continua, i dati ottenuti sono molto importanti per il monitoraggio dinamico.

Una leucocitosi (superiore a 20x10 ⁹ /l) in assenza di segni di infezione indica una significativa perdita di sangue o la rottura della milza (un segno precoce).

Un aumento dell'attività dell'amilasi sierica (test specifico - amilasi pancreatica) è segno di danno al pancreas o di rottura intestinale, un aumento dell'attività delle aminotransferasi sieriche è caratteristico di danno epatico.

Ricerca strumentale

• Radiografia di controllo. Parallelamente alla terapia infusionale, viene eseguita una radiografia di controllo della cavità addominale e del torace. Si osservano i seguenti segni: gas libero nella cavità addominale e nello spazio retroperitoneale (in particolare in prossimità del duodeno), posizione elevata della cupola diaframmatica, assenza dell'ombra del muscolo lombare, spostamento della bolla gassosa gastrica, alterata posizione delle anse intestinali, presenza di corpi estranei. In caso di fratture delle costole inferiori, è possibile un danno a fegato, milza e reni.
• TC. L'uso di sostanze radiopache (per via endovenosa o orale) amplia le possibilità della metodica e consente la visualizzazione simultanea di organi parenchimatosi e cavi della cavità addominale. Non vi è ancora consenso sui vantaggi della TC rispetto al lavaggio peritoneale: la TC individua l'organo danneggiato (possibile fonte di sanguinamento), mentre il lavaggio peritoneale rileva la presenza di sangue nella cavità addominale.
• Esami radiologici con contrasto delle vie urinarie. Uretrorragia, posizione anomala della prostata o sua mobilità durante l'esplorazione rettale digitale, ematuria sono segni di danno alle vie urinarie o ai genitali. L'uretrografia viene utilizzata per diagnosticare danni all'uretra. La rottura intraperitoneale ed extraperitoneale della vescica può essere rilevata mediante cistografia, introducendo una sostanza radiopaca attraverso un catetere di Foley. Il danno renale e gli ematomi retroperitoneali vengono diagnosticati mediante TC addominale, che viene eseguita su tutti i pazienti con ematuria ed emodinamica stabile. In caso di ferite addominali penetranti, viene prescritta un'urografia escretoria, utilizzata per valutare le condizioni di reni e ureteri. Se si sospetta un trauma cranico concomitante, l'urografia escretoria deve essere rinviata fino all'esecuzione di una TC della testa.
• Angiografia. Viene eseguita su pazienti emodinamicamente stabili per diagnosticare ulteriori lesioni (ad esempio, lesioni all'aorta toracica e addominale).

Altri studi

Lavaggio peritoneale diagnostico con esame di laboratorio dell'aspirato. La presenza di sangue nell'aspirato è segno di emorragia intra-addominale, che può essere causa di ipotensione arteriosa. Il contenuto di eritrociti nelle acque di lavaggio, pari a 100.000 in 1 ml, corrisponde a 20 ml di sangue per 1 litro di liquido e indica un'emorragia intra-addominale.

L'ecografia è un metodo più informativo per diagnosticare un sanguinamento intra-addominale rispetto al lavaggio peritoneale.

Se durante un'esplorazione rettale digitale fuoriesce sangue dall'ano o rimane sul guanto, viene eseguita una rettoscopia per diagnosticare un danno al retto.

A tutti i pazienti con sospetto trauma addominale devono essere inseriti un sondino nasogastrico e un catetere urinario (in caso di trauma combinato con frattura della base cranica, il sondino viene inserito attraverso la bocca). La presenza di sangue nel liquido risultante è segno di danno al tratto gastrointestinale superiore o alle vie urinarie.

Secondo il protocollo per la diagnosi e il trattamento del trauma addominale contusivo (EAST Practice Management Guidelines Work Group, 2001),

Livello A I

• La laparotomia diagnostica viene eseguita in tutte le vittime con lavaggio peritoneale positivo.
• La TC è raccomandata per la valutazione di pazienti emodinamicamente stabili con reperti equivoci all'esame obiettivo, in particolare nei casi di lesione e trauma del sistema nervoso centrale combinati. In queste circostanze, i pazienti con reperti TC negativi devono essere sottoposti a follow-up.
• La TC è lo strumento diagnostico di scelta per i pazienti con trauma isolato degli organi interni sottoposti a terapia conservativa.
• Nei pazienti emodinamicamente stabili, il lavaggio peritoneale diagnostico e la TC sono ulteriori metodi diagnostici.

Nel livello II

• L'ecografia è prescritta come strumento diagnostico iniziale per escludere l'emoperitoneo. Se il risultato dell'ecografia è negativo o inconcludente, vengono prescritti il lavaggio peritoneale diagnostico e la TC come metodi aggiuntivi.
• Quando si ricorre al lavaggio peritoneale diagnostico, la decisione clinica deve basarsi sulla presenza di sangue (10 mL) o sull'esame microscopico dell'aspirato.
• Nei pazienti emodinamicamente stabili con lavaggio peritoneale diagnostico positivo, il passo successivo dovrebbe essere la TC, soprattutto se è presente una frattura pelvica o un sospetto di lesione agli organi genitourinari, al diaframma o al pancreas.
• La laparotomia diagnostica viene prescritta alle vittime con emodinamica instabile; l'ecografia viene utilizzata nei pazienti stabili. I pazienti emodinamicamente stabili con risposta ecografica positiva vengono sottoposti a TC, che aiuta a scegliere ulteriori strategie terapeutiche.
• Gli accertamenti (lavaggio peritoneale diagnostico, TC, ecografia ripetuta) nei pazienti emodinamicamente stabili dipendono dai risultati iniziali dell'ecografia.

Livello C III

• In caso di encefalopatia, dati dubbi ottenuti durante l'esame fisico, trauma combinato o ematuria, vengono eseguiti esami diagnostici oggettivi (ecografia, lavaggio peritoneale diagnostico, TC).
• Le vittime con una lesione "a cintura" richiedono un'osservazione diagnostica e un esame fisico approfondito. Se viene rilevato liquido intraperitoneale (tramite ecografia o TC), vengono determinate ulteriori strategie terapeutiche: lavaggio peritoneale diagnostico o laparotomia.
• La TC viene eseguita su tutte le vittime con sospetto danno renale.
• Se l'ecografia è negativa, nei pazienti ad alto rischio di lesioni intra-addominali (ad esempio, traumi complessi agli arti, gravi traumi toracici e segni neurologici negativi) è necessario eseguire una TC.
• L'angiografia degli organi interni viene eseguita per diagnosticare ulteriori lesioni (traumi all'aorta toracica e/o addominale).

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Tutte le lesioni addominali, comprese quelle superficiali, richiedono cure mediche. Un trattamento tardivo può portare a un aumento della disabilità.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Per un trattamento efficace e una strategia diagnostica è necessario il lavoro congiunto dei team dei reparti di terapia intensiva, chirurgia toracica e addominale, nonché delle unità diagnostiche (ecografia, TC, angiochirurgia, sale di endoscopia).

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Trattamento del trauma addominale

Un trauma addominale penetrante (proiettile, coltello, pallini da fucile, ecc.) è un'indicazione per laparotomia e revisione della cavità addominale. La laparotomia diagnostica viene avviata immediatamente in caso di shock o distensione addominale. In altri casi, è consigliabile eseguire prima gli esami sopra elencati.

Una terapia conservativa preventiva è possibile solo per piccole ferite della parete addominale anteriore, quando è improbabile un danno al peritoneo. Se compaiono sintomi di irritazione peritoneale (dolore alla palpazione, tensione dei muscoli della parete addominale anteriore) e scompaiono i rumori intestinali, è necessario un intervento chirurgico. La tattica di gestione più sicura è la revisione della ferita in anestesia locale; se viene rilevata una ferita penetrante, viene eseguita una laparotomia diagnostica in anestesia generale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, in assenza di sintomi di irritazione peritoneale, anche in caso di ferite da punta della parete addominale anteriore, l'osservazione può essere sufficiente.

Le strategie terapeutiche per il trauma addominale chiuso dipendono dal quadro clinico e dai risultati degli esami diagnostici. Se i sintomi sono lievi e il sospetto di gravi danni agli organi addominali viene confermato, il paziente viene ricoverato, monitorato e sottoposto a ripetute radiografie addominali. Frequenti controlli di follow-up devono essere eseguiti dallo stesso medico.

Indicazioni alla laparotomia diagnostica in caso di trauma addominale chiuso:

• tensione persistente nei muscoli della parete addominale anteriore o dolore alla palpazione,
• eventuali sintomi inspiegabili diagnosticati ad ogni esame addominale,
• segni di shock e perdita di sangue,
• alterazioni patologiche rilevate tramite radiografia addominale e dati di laboratorio.

Nelle fratture pelviche con emorragia profusa, la terapia infusionale è spesso inefficace. In questo caso, si utilizza una tuta antishock pneumatica. Se un paziente con sospetto trauma addominale viene ricoverato con una tuta antishock, è necessario liberare l'aria dalla camera situata sull'addome per eseguire il lavaggio peritoneale o l'ecografia.

Trattamento farmacologico

I componenti principali della terapia per le vittime di traumi addominali:

• analgesici (morfina, fentanil). Per un'analgesia adeguata (se non ci sono controindicazioni), si raccomanda l'analgesia epidurale,
• ansiolitici (benzodiazepine, aloperidolo),
• farmaci antibatterici,
• terapia infusionale e trasfusionale.

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Raccomandazioni per la terapia antibatterica nelle vittime con ferite addominali penetranti (gruppo di lavoro sulle linee guida per la gestione della pratica EAST)

Livello A I

Sulla base delle prove disponibili (dati di classe I e II), la profilassi preoperatoria con agenti antibatterici ad ampio spettro (contro aerobi e anaerobi) è raccomandata come standard nei pazienti con lesioni penetranti.

Se non si riscontrano danni agli organi interni, l'ulteriore somministrazione dei farmaci viene interrotta.

Nel livello II

Sulla base delle prove disponibili (dati di classe I e II), si raccomanda la somministrazione profilattica di farmaci antibatterici per 24 ore in caso di lesioni di vari organi interni.

Livello C III

Non vi sono sufficienti studi clinici per sviluppare linee guida per ridurre il rischio di infezione nei pazienti con shock emorragico. Il vasospasmo altera la normale distribuzione degli antibiotici, riducendone la penetrazione nei tessuti. Per risolvere questo problema, si suggerisce di aumentare la dose di antibiotico di 2-3 volte fino all'arresto dell'emorragia. Una volta raggiunta la stabilità emodinamica, vengono prescritti agenti antibatterici ad alta attività contro i batteri anaerobi facoltativi per un certo periodo, che dipende dal grado di contaminazione della ferita. A tale scopo, vengono utilizzati gli aminoglicosidi, che hanno mostrato un'attività subottimale nelle vittime di traumi gravi, a causa di una farmacocinetica alterata.

I miorilassanti vengono utilizzati nelle situazioni in cui è necessario il rilassamento durante la terapia sedativa per garantire una ventilazione adeguata (tra i farmaci raccomandati si consigliano i miorilassanti non depolarizzanti).

Immunoprofilassi. Oltre ai sieri, in caso di ferite addominali penetranti, si raccomanda l'uso di immunoglobuline polivalenti per migliorare i risultati del trattamento a lungo termine.

Altri gruppi di farmaci vengono utilizzati per la terapia sintomatica. È importante notare che l'uso di molti farmaci tradizionali non ne dimostra l'efficacia negli studi.

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Supporto anestetico

L'anestesia viene eseguita secondo tutte le norme anestesiologiche, garantendo criteri di sicurezza ed efficienza. È opportuno tenere presente che è preferibile astenersi dalla somministrazione intraoperatoria di protossido di azoto a causa della possibile distensione intestinale.

Si raccomanda di installare un catetere epidurale al livello richiesto (a seconda del livello del danno) per una successiva adeguata analgesia nel periodo postoperatorio.

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Trattamento chirurgico del trauma addominale

Laparotomia diagnostica d'urgenza

Oltre alle misure necessarie per la preparazione dei pazienti agli interventi chirurgici programmati, prima della laparotomia diagnostica vengono eseguite le seguenti operazioni:

• installazione di un sondino nasogastrico e di un catetere urinario permanente,
• somministrazione parenterale di antibiotici (se si sospetta una lesione allo stomaco o all'intestino, shock grave, danni estesi),
• drenaggio della cavità pleurica (in caso di ferite penetranti e traumi toracici chiusi con segni di pneumotorace o emotorace),
• garantire un accesso vascolare affidabile, anche per il monitoraggio dell'emodinamica in modo invasivo.

L'approccio chirurgico è una laparotomia mediana. L'incisione deve essere lunga, consentendo una rapida ispezione dell'intera cavità addominale.

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Metodologia

• Un rapido esame della cavità addominale per individuare eventuali fonti di sanguinamento.
• Arresto temporaneo dell'emorragia: tamponamento - in caso di danni agli organi parenchimatosi, applicazione di pinze - in caso di danni alle arterie principali, pressione digitale - in caso di danni alle grandi vene.
• Il ripristino del BCC inizia dopo l'arresto temporaneo dell'emorragia. Senza questo, è impossibile proseguire l'intervento, con il rischio di ulteriore perdita di sangue.
• Le anse intestinali danneggiate vengono avvolte con un panno e portate fino alla parete addominale per prevenire ulteriori infezioni della cavità addominale con il contenuto intestinale. Gli ematomi retroperitoneali di grandi dimensioni o in crescita devono essere aperti, la fonte deve essere individuata e l'emorragia deve essere arrestata.
• Arresto definitivo dell'emorragia: applicazione di suture vascolari, legatura dei vasi, sutura delle ferite, resezione epatica, resezione o asportazione del rene, della milza. In casi estremi, la fonte dell'emorragia viene tamponata e si esegue una relaparotomia.
• Sutura delle ferite o resezione dello stomaco e dell'intestino.
• Lavare la cavità addominale con una grande quantità di soluzione isotonica di cloruro di sodio se è contaminata dal contenuto intestinale.
• Ispezione della cavità addominale, inclusa l'apertura della borsa omentale e l'esame del pancreas. In caso di emorragia o edema, si procede alla mobilizzazione e all'esame completo del pancreas. Per esaminare la parete posteriore del duodeno, si procede alla sua mobilizzazione secondo Kocher.
• Riesame di tutti gli organi danneggiati, suture, ecc., pulizia della cavità addominale, installazione di drenaggi (se necessario), sutura strato per strato della ferita della parete addominale.
• Se la cavità addominale è stata contaminata dal contenuto intestinale, la pelle e il tessuto sottocutaneo non vengono suturati.

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Prognosi del trauma addominale

Secondo i dati globali, il livello prognostico è considerato il punteggio sulla scala TRISS. In questo caso, la prognosi per lesioni penetranti e chiuse viene considerata separatamente.

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