Lesioni dell'addome

Il trauma addominale chiuso si verifica a seguito dell'impatto di un'onda esplosiva, quando cade da un'altezza, soffia nello stomaco e schiaccia il tronco con oggetti pesanti. La gravità del danno dipende dal grado di eccesso di pressione dell'onda d'urto o della forza d'urto nello stomaco da parte dell'oggetto in movimento.

Lesioni leggere sono accompagnate da lesioni isolate della parete addominale e si manifestano con abrasioni della pelle e contusioni, limitate da dolore, gonfiore, tensione dei muscoli addominali.

Codice ICD-10

S30-S39 Lesioni all'addome, lombari, colonna lombare e bacino.

Epidemiologia del trauma addominale

Ci sono ferite addominali chiuse e aperte, che rappresentano il 6-7% della struttura delle perdite sanitarie nei conflitti militari degli ultimi anni. In un ambiente pacifico, il danno agli organi della cavità addominale è il risultato di un incidente stradale (incidente stradale). Va notato che la reale incidenza di lesioni addominali non è noto, forse a causa del fatto che si trattava di un centri medici specializzati (per il trattamento traumi) pubblicare informazioni sui pazienti che sono in loro custodia, mentre altri ospedali medici (senza traumi profilo) non rappresentano i loro dati.

Quindi, secondo il National Traum Registry di Pediatria di Cooper (USA), è stato riportato che un danno allo stomaco rappresenta l'8% di tutti gli infortuni nei bambini (in totale 25 mila), con l'83% di loro che ha un trauma chiuso. Le lesioni addominali associate a traumi auto hanno rappresentato il 59% di altre lesioni traumatiche.

Indagini simili di database medici delle vittime adulte mostrano che il trauma addominale chiuso è la causa principale delle lesioni intra-addominali e il meccanismo principale per la sua ricezione è un incidente.

La lesione degli organi cavi è più spesso associata a danni agli organi parenchimali, in particolare al pancreas. Circa 2/3 dei pazienti con trauma agli organi cavi li ricevono a causa di un incidente.

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Dati internazionali

I dati dell'OMS indicano che un incidente è la causa più comune di questo tipo di lesione.

I dati generalizzati del Sud-Est asiatico definiscono il trauma come la principale causa di mortalità all'età di 1-44 anni. Gli incidenti stradali, i traumi con un oggetto contundente e le cadute da un'altezza sono considerati leader nella struttura eziologica delle lesioni addominali. L'infortunio chiuso è, secondo i dati, il 79% di tutte le vittime con un trauma all'addome.

Morbilità e mortalità

Le lesioni addominali chiuse nell'85% dei casi si verificano a causa di un incidente. La mortalità in questo caso è del 6%.

Paul

Secondo i dati internazionali, il rapporto tra uomini / donne con una lesione allo stomaco è 60/40.

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Età

La maggior parte degli studi indica che le persone di 14-30 anni ricevono un trauma addominale.

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Influenza di meccanismi di ricevimento di un trauma di uno stomaco

Informazioni complete sul meccanismo della lesione aiutano una diagnosi più corretta e rapida. Quindi, con le ferite della metà inferiore del seno, sospettano una lesione allo stomaco smussato nel piano superiore e viceversa. In caso di incidente, è possibile un infortunio alla cintura di sicurezza ("infortunio"), in cui la probabilità di danni alla milza e al fegato è elevata, che deve essere presa in considerazione quando si diagnostica la causa di una condizione critica (shock, ipotensione).

Nelle ferite da arma da fuoco, la natura della ferita dipende dal calibro e dalla velocità del proiettile ferito, nonché dalla traiettoria del suo movimento nel corpo della vittima.

Nelle lesioni gravi ed estremamente gravi della cavità addominale e dello spazio retroperitoneale, l'integrità del fegato, della milza, dei reni e dell'intestino è più spesso disturbata.

Sindrome compartimentale addominale

La sindrome compartimentale addominale (AKS) si verifica quando gli organi interni della cavità addominale sono compressi all'interno della cavità stessa. Le esatte condizioni cliniche che portano allo sviluppo della sindrome sono controverse e incerte. La disfunzione di organi associati all'ipertensione intra-addominale è associata allo sviluppo di ACS. Tale disfunzione è predeterminata dall'ipossia secondaria dovuta alla violazione del flusso di sangue in ingresso, riduzione della produzione di urina, causata dalla violazione del flusso sanguigno renale. Per la prima volta la sindrome è descritta nel XIX secolo (Mageu e Bert). All'inizio del XX secolo, la relazione tra ACS e ipertensione intra-addominale fu descritta per la prima volta quando apparve la possibilità di misurare la pressione intra-addominale.

Distinti:

• AKS primario - con lo sviluppo della patologia intra-addominale, direttamente responsabile dello sviluppo dell'ipertensione,
• secondario - quando non ci sono danni visibili, ma c'è accumulo di liquidi a causa di danni extraorganici all'addome,
• cronica - si verifica con cirrosi epatica e ascite nelle fasi successive della malattia, non è tipica per le lesioni addominali.

Nelle unità di terapia intensiva, una diminuzione del tasso di diuresi, i segni di patologia cardiaca nei pazienti anziani possono essere diagnosticati (con lo sviluppo di acidosi metabolica nello studio della CBS). In assenza di conoscenza di questo tipo di disturbo, gli stati in via di sviluppo sono percepiti per altre condizioni patologiche (ad esempio, ipovolemia), in questo contesto ci soffermeremo su questo tipo di complicanza in modo più dettagliato.

La fisiopatologia è associata a disfunzione d'organo come conseguenza dell'esposizione diretta all'ipertensione intraperitoneale. I problemi cominciano in organi parenchimali come un muro di trombosi o edema intestinale, con conseguente traslocazione di prodotti batterici e tossine si accumulano ulteriormente l'accumulo di liquido e l'ipertensione. A livello cellulare, l'erogazione di ossigeno è compromessa, con conseguente ischemia e metabolismo anaerobico. Sostanze vasoattive quali aumenti istamina perdita endoteliale, che porta "propotevanie" globuli rossi e la progressione di ischemia Sebbene dell'addome più estensibile arti, processi patologici situazione evoluzione acute non meno drammatica appaiono e sono considerati la causa di scompenso in qualsiasi condizione critica feriti pazienti.

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Frequenza

Negli Stati Uniti, secondo i dati pubblicati, la frequenza nelle unità di terapia intensiva varia dal 5 al 15% e circa l'1% nei reparti del profilo. I dati internazionali non sono pubblicati.

Morbilità e mortalità

La gravità dell'ACS è associata al suo effetto su organi e sistemi, motivo per cui viene rilevata un'elevata mortalità.

La mortalità è del 25-75%. Il livello della pressione intra-addominale è di 25 mm. Hg. Art. E superiore porta alla rottura degli organi interni.

Sondaggio

Il dolore (può precedere lo sviluppo di ACS) è direttamente correlato al trauma addominale e alla pancreatite post-traumatica.

Svenimento o debolezza possono essere un segno di ipovolemia. I pazienti potrebbero non sperimentare dolore Anuria o oliguria possono essere i primi segni di un aumento della compressione intra-addominale.

Sintomi clinici oggettivi (in assenza di contatto produttivo):

• un aumento della circonferenza dell'addome,
• disagio respiratorio,
• oliguria
• collasso,
• in polvere,
• nausea e vomito,
• quadro clinico di pancreatite, peritonite.

L'esame fisico di ACS di solito comporta un aumento del volume dell'addome. Se questi cambiamenti sono acuti, l'addome è gonfio e doloroso. Tuttavia, questo sintomo è più difficile per le vittime con un peso eccessivo. Inoltre osservato rantoli nei polmoni, cianosi, pallore.

L'eziologia dell'ACS si verifica quando la pressione intra-addominale è troppo alta, come la sindrome da compressione nelle lesioni agli arti. Quando l'addome è interessato, si distinguono due tipi di ACS, con cause diverse e talvolta combinate:

• Primaria (acuta).
• Trauma penetrante
• Emorragia intraperitoneale
• Pancreatite.
• Compressione degli organi della cavità addominale mediante compressione meccanica (dal meccanismo del trauma).
• Frattura del bacino
• Rottura dell'aorta addominale.
• Perforazione di un difetto ulcerativo.
• Secondario può svilupparsi nelle vittime senza lesioni allo stomaco, quando vi è accumulo di liquidi in volumi sufficienti a causare ipertensione intra-addominale.
• Eccessiva terapia infusionale per iponatremia.
• Sepsi.
• Ostruzione intestinale dinamica prolungata

La diagnosi differenziale con tutti gli infortuni e lesioni della cavità addominale sindrome coronarica acuta, sindrome da distress respiratorio acuto, insufficienza renale, chetoacidosi, compreso l'alcool, anafilassi, appendicite, colecistite, costipazione, bulimia, sindrome di Cushing, danni alla membrana, scosse elettriche e gastroenterite, malattia diverticolare, cancrena sindrome dell'intestino vena cava inferiore, ritenzione urinaria, peritonite, porpora trombocitopenica e simili. D.

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Diagnostica di laboratorio

• un esame del sangue generale con il calcolo della formula del sangue,
• tempo di protrombina, APTT, PTI,
• amilasi e lipasi,
• test per i marcatori di danno miocardico,
• analisi delle urine,
• contenuto di lattato nel plasma sanguigno,
• gas del sangue arterioso

Diagnostica strumentale

• la radiografia non è informativa,
• CT (determinazione del rapporto tra dimensione anteroposteriore e trasversale, ispessimento delle pareti intestinali, allargamento dell'anello inguinale da entrambi i lati),
• Ultrasuoni (difficile con flatulenza intestinale),
• misurazione della pressione nella vescica mediante un sistema speciale attraverso il catetere di Foley.

Trattamento

• Eseguire il trattamento della malattia di base. Per l'uso di prevenzione di varie tecniche chirurgiche, grazie a cui è possibile ridurre la probabilità di sviluppo della sindrome di ACS. Condurre una terapia di infusione equilibrata, i cristalloidi non si iniettano. È necessario ricordare l'ACS non diagnosticato in quasi il 100% considerato fatale a causa dello sviluppo di insufficienza renale acuta, insufficienza epatica acuta, ARDS e necrosi intestinale.
• Quando si effettua una diagnosi, è necessario, prima di tutto, liberare lo stomaco da eventuali bendaggi, vestiti. La farmacoterapia è prescritta per ridurre la WBD. Utilizzare furosemide e altri diuretici, che sono meno efficaci del manuale chirurgico.
• Drenaggio percutaneo di liquido (puntura). Dati multipli dimostrano la sua efficacia nell'ACS. È possibile eseguire laparotomia decompressiva.
• Decompressione laparoscopica.

Sepsi addominale Complicazioni infettive

Trauma chirurgico addominale è spesso accompagnato da complicazioni infettive. L'uso della terapia antibiotica senza sanificazione di un focolaio infettivo è inefficace.

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Insufficienza enterale

Fallimento enterica (sindrome da cattiva digestione, malassorbimento, paresi intestinale, ecc) - una condizione che accompagna i pazienti con danni agli organi addominali (intestino, fegato, cistifellea, pancreas, se ematoma retroperitoneale). L'incidenza della sindrome è fino al 40% dei casi. Con lo sviluppo della patologia intestinale, la nutrizione enterale diventa impossibile (con una paresi persistente dell'intestino, il processo di assorbimento viene interrotto). A questo proposito, sullo sfondo di una violazione della vascolarizzazione della mucosa, viene determinato il fenomeno della traslocazione dei microrganismi. La sua importanza nello sviluppo di complicazioni infettive continua a essere studiata. In assenza di controindicazioni viene effettuato l'enterosorbimento.

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Classificazione delle lesioni addominali

Classificazione di BV Petrovsky (1972)

Dalla natura del danno:

• aperto,
• chiuso.

Per la natura del danno ad altri organi e il fattore dannoso:

• isolato e combinato (in combinazione con lesioni di altri organi),
• combinato - se esposto al corpo da due o più fattori dannosi.

Dal tipo di arma ferita:

• pugnalata,
• arma da fuoco.

Dalla natura del canale della ferita:

• attraverso,
• tangenti,
• il cieco.

Inoltre, lo stomaco ferito è penetrante e non penetrante, con danni e senza danni agli organi interni, con sanguinamento intraperitoneale e senza di esso.

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Complicazioni di lesioni addominali

Il suddetto complesso di misure mediche e diagnostiche è rivolto non solo alla diagnosi della malattia di base, alla chiarificazione della natura delle lesioni, ma anche alla rilevazione tempestiva delle complicanze del trauma addominale. Il più specifico:

• massiccia emorragia e shock emorragico,
• Sindrome DIC e PON,
• pancreatite post-traumatica,
• sindrome compartimentale addominale (sindrome dell'ipertensione addominale),
• sepsi addominale, shock settico,
• insufficienza enterale.

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Emorragia massiccia e shock emorragico

Massiccia perdita di sangue - la perdita di un bcc per 24 ore o 0,5 di volume 3 ore bcc Quando il trauma nel 30-40% di perdita di sangue massiccia porta a esiti fatali .. Nella descrizione di questa sezione si concentrerà sui fattori che contribuiscono alla diagnosi e metodi di correzione dell'anemia e ipovolemia in questa categoria di vittime precoce, utilizzando la gestione del protocollo di sanguinamento dopo trauma maggiore di una direttiva europea, 2007. Durante la rianimazione in pazienti con fonte sanguinamento inosservato bisogno di una diagnosi rapida della fonte per la sua eliminazione, il ripristino della perfusione e il raggiungimento della stabilità emodinamica.

• Ridurre il tempo da un infortunio a un intervento chirurgico migliora la prognosi (livello A).
• Le vittime con shock emorragico e fonte consolidata di sanguinamento devono essere sottoposte a un intervento chirurgico urgente al fine di interrompere definitivamente il sanguinamento (livello B).
• I pazienti con shock emorragico e una fonte di sanguinamento non rilevata conducono ulteriori diagnosi di emergenza (livello B).
• Le vittime con un significativo accumulo di liquido nella cavità addominale libera (secondo gli ultrasuoni) e l'emodinamica instabile eseguono un intervento chirurgico urgente (livello C).
• I pazienti emodinamicamente stabili con una ferita combinata e / o un'emorragia addominale devono eseguire CT (livello C).
• Non raccomandare l'uso di indicatori di ematocrito come unico marker di laboratorio del grado di perdita di sangue (livello B).
• Si raccomanda di utilizzare la determinazione del livello plasmatico del lattato in dinamica come test diagnostico per massiccia perdita di sangue e / o shock emorragico (livello B).
• Definire un deficit di motivazione per una diagnosi aggiuntiva delle conseguenze della massiccia perdita di sangue (livello C).
• Il livello di pressione sistolica deve essere mantenuto entro 80-100 mm. Hg. Art. (per le vittime senza lesione cerebrale) all'arresto chirurgico del sanguinamento nel periodo acuto del trauma (livello E).
• Offrire l'uso di cristalloidi per la terapia infusionale in pazienti con sanguinamento continuato. L'introduzione di colloidi viene eseguita individualmente (livello E).
• Si raccomanda di riscaldare i pazienti prima di raggiungere la normotermia (livello C).
• Il contenuto di emoglobina richiesto è 70-90 g / l (livello C).
• Il plasma appena congelato è prescritto per i pazienti con massiccia perdita di sangue, complicata dalla coagulopatia (APTT è più alto o PTI è 1,5 volte inferiore al normale). La dose iniziale di plasma è 10-15 ml / kg, la sua correzione successiva (livello C) è possibile.
• Il mantenimento dei livelli piastrinici è superiore a 50х10 ⁹ / l (livello C).
• Si raccomanda l'uso di un concentrato di fibrinogeno o di crioprecipitato se la grave perdita di sangue è accompagnata da una diminuzione del contenuto sierico di fibrinogeno inferiore a 1 g / l. La dose iniziale di concentrato di fibrinogeno è di 3-4 go 50 mg / kg di crioprecipitato, che equivale a 15-20 unità in un adulto di 70 kg. La somministrazione ripetuta della dose viene eseguita in base ai risultati dei dati di laboratorio (livello C).
• L'introduzione di farmaci antifibrinolitici è prescritta solo fino all'arresto chirurgico finale del sanguinamento (livello E).
• Si raccomanda di utilizzare il fattore VII ricombinante attivato ai fini di un'efficace terapia emostatica con trauma chiuso (livello C).
• L'antitrombina III nella terapia intensiva delle vittime con trauma non viene utilizzata (livello C).

Coagulopatia e sindrome DIC

La descrizione e lo sviluppo della sindrome DIC sono descritti in maggior dettaglio in altri capitoli del manuale. La prova che il grado di perdita di sangue, il livello di pressione sistolica è determinato nello sviluppo successivo di disturbi coagulopatici, no. Un'adeguata terapia intensiva, focalizzata sullo stato volitivo necessario, una terapia di infusione equilibrata riduce il rischio di sviluppare la sindrome DIC. Nei pazienti con coagulopatia, la prognosi è peggiore rispetto a quelli con la stessa patologia, ma senza coagulopatia.

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Pancreatite post-traumatica

Nella struttura della pancreatite acuta, il post-traumatico occupa il 5-10%. La particolarità del suo decorso è una frequenza elevata (più del 30%) di sviluppo della necrosi (in caso di pancreatite acuta di un'altra genesi - non più del 15%) e alta (fino all'80%) tasso di infezione. Le domande del quadro clinico, la terapia delle complicanze sono esposte nei relativi capitoli del manuale. Lo sviluppo della pancreatite peggiora la prognosi del decorso di una malattia traumatica con lesioni addominali. Nel 15-20% dei casi è considerata una causa diretta di morte.

Raccomandazioni per la diagnosi delle vittime con trauma addominale

• Danni all'addome dovrebbero essere esclusi da ogni paziente che ha subito un incidente stradale, industriale o sportivo. Anche un lieve infortunio può essere accompagnato da gravi lesioni agli organi addominali.
• La diagnosi di lesioni addominali chiuse è complicata. I sintomi a volte non appaiono immediatamente, se diversi organi o sistemi sono danneggiati, alcuni segni possono essere nascosti da altri.
• Il quadro clinico è spesso distorto da danni concomitanti ad altre aree anatomiche. La violazione di coscienza e un trauma di un midollo spinale estremamente complicano l'ispezione.
• Se durante l'esame iniziale del danno all'addome non vengono identificati, accertarsi di eseguire un secondo esame dopo un certo periodo di tempo.
• La rottura dell'organo cavo è solitamente accompagnata da sintomi di irritazione del peritoneo e assenza di rumori intestinali. Ad un esame primario, questi sintomi possono essere assenti. Pertanto, con le lesioni dell'intestino tenue e della vescica, i primi sintomi sono a volte magri, pertanto sono necessari frequenti esami ripetuti.
• Se l'organo parenchimale (fegato, milza, reni) è danneggiato, di solito si verifica un'emorragia. Nello shock dell'eziologia poco chiara che è sorto dopo il trauma, in primo luogo si ipotizza un danno agli organi addominali. Prima di tutto, questo è dovuto alle caratteristiche anatomiche degli organi parenchimali, vale a dire alla loro pronunciata vascolarizzazione.
• Quando una lesione allo stomaco è particolarmente sensibile ai danni, una vescica piena e un utero gravido.

Diagnosi di trauma addominale

In alcuni casi, la diagnosi di "danno allo stomaco" è insindacabile (canale della ferita nella proiezione dell'addome, ematoma, ablazione degli organi della cavità addominale). Per escludere danni agli organi interni, vengono eseguiti esami obiettivi (fisici), strumentali e di laboratorio.

L'esecuzione dell'esame e / o la valutazione iniziale della gravità della vittima devono essere eseguite contemporaneamente agli interventi di emergenza intensiva. In dettaglio, la condizione non viene valutata finché non sono stati identificati tutti i disturbi potenzialmente letali. Molto utili sono i dati anamnestici del personale di accompagnamento o dei testimoni, così come i risultati del rilevamento dello stomaco e del cateterismo della vescica.

L'esame obiettivo non ha un minimo diagnostico di lettura per il trauma addominale. È raccomandato il lavaggio peritoneale diagnostico, TC e / o ecografia. Sono stati stabiliti algoritmi diagnostici che consentono l'uso più appropriato di ciascun metodo. La scelta è influenzata da:

• tipo di ospedale medico (specializzato nel trattamento di traumi o meno),
• attrezzatura tecnica,
• L'esperienza di un medico che sta trattando in un caso particolare.

Va ricordato che qualsiasi tattica diagnostica dovrebbe essere flessibile e dinamica.

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Anamnesi ed esame fisico

Lo scopo principale di un esame primario è identificare immediatamente le condizioni potenzialmente letali. L'eccezione è rappresentata da vittime emodinamicamente instabili. Il ruolo dominante nell'esame di questa categoria di vittime è determinare l'entità delle violazioni delle funzioni vitali e, di conseguenza, il volume delle cure intensive.

Quando si raccoglie l'anamnesi, è necessario tenere conto di allergie, interventi chirurgici, patologia cronica, tempo dell'ultimo pasto, circostanze del trauma.

Hanno importanza:

• la posizione anatomica della ferita e il tipo di proiettile ferito, il tempo di colpire (dati aggiuntivi sulla traiettoria, posizione del corpo),
• La distanza da cui è stato colpito l'impatto (altezza in caduta, ecc.). Con le lesioni da arma da fuoco, si deve ricordare che quando un colpo ravvicinato viene trasmesso una maggiore quantità di energia cinetica,
• valutazione pre-ospedaliologica dell'entità della perdita di sangue da parte del personale di accompagnamento,
• il livello iniziale di coscienza (sulla scala del coma di Glasgow). Durante il trasporto dalla fase preospedaliera, è necessario determinare la quantità di cure e la risposta della vittima alla terapia.

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Monitoraggio continuo aggiuntivo

• Il livello di pressione sanguigna, frequenza cardiaca in dinamica.
• Temperatura corporea, temperatura rettale.
• Pulsossimetria (S _p O ₂ ).
• Valutazione del livello di coscienza.

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Diagnostica aggiuntiva

• Radiografia del torace e della cavità addominale, se possibile in piedi.
• Ultrasuoni della cavità addominale e cavità della piccola pelvi.
• Analisi del sangue arterioso e venoso (pO2, Sa2, PvO2, SvO2, pO2 / FiO2), indicatori di equilibrio acido-base.
• Contenuto di lattato nel plasma sanguigno, carenza di basi come criteri per l'ipoperfusione tissutale.
• Coagulogram (APTTV, PTI).
• Il livello di glicemia.
• Creatinina e contenuto di azoto residuo.
• Determinazione del gruppo sanguigno.
• Calcio e magnesio in siero di sangue.

Interventi e studi supplementari (eseguiti con stabilità emodinamica della vittima)

• laparocentesi (lavaggio peritoneale diagnostico),
• laparotomia

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Ispezione dettagliata

Un esame più dettagliato e uno studio di laboratorio completo per identificare tutte le lesioni e pianificare ulteriori attività di diagnosi e trattamento, in alcune situazioni, sono condotte in concomitanza con la rianimazione.

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Esame fisico

• L'esame fisico è lo strumento principale per la diagnosi del trauma addominale. Con l'organizzazione corretta dell'esame e alcune abilità, un esame fisico richiede circa 5 minuti. Per ottimizzare i costi del tempo, dal punto di vista dell'importanza per le condizioni cliniche del paziente, si raccomanda di eseguire l'esame in sequenza.
• Vie respiratorie. Determinare la pervietà, la sicurezza dei riflessi protettivi, l'assenza di corpi estranei nella cavità orale, la secrezione, il danno del tratto respiratorio.
• Respirazione. Presenza o assenza di respiro indipendente. Determina la frequenza della respirazione, una valutazione soggettiva della profondità e dello sforzo di ispirazione.
• Circolazione. Lo studio della circolazione del sangue inizia con la valutazione della pelle, lo stato mentale della temperatura interessata, dermica e la pienezza delle vene degli arti. Nei pazienti con shock emorragico in stato mentale, sono possibili cambiamenti dall'ansia al coma. Gli indici tradizionali di pressione sanguigna, frequenza cardiaca, NRF sono di grande importanza, ma non sono considerati molto sensibili per determinare il grado di shock emorragico (sono necessari ossigeno, CBS, lattato di plasma sanguigno).
• Stato neurologico (deficit neurologico). È necessario valutare obiettivamente il grado di deficit neurologico (il prima possibile prima della somministrazione di sedativi o analgesici).
• Rivestimenti cutanei (membrane mucose visibili). È molto importante esaminare tutto, dal collo alla punta delle dita dei piedi, poiché le ferite possono essere secondarie e terziarie e determinare successivamente il decorso della malattia e la previsione di lesioni traumatiche.

Dati di esame fisico classico

Dopo l'esame iniziale, il fisico viene eseguito come parte integrante dell'esame dettagliato, compresi i metodi di laboratorio e strumentali. Un esame dettagliato può essere ritardato per il periodo dell'intervento chirurgico, che viene eseguito per l'eliminazione finale di un infortunio potenzialmente letale.

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Ricerca di laboratorio

La misurazione dell'emoglobina e dell'ematocrito al fine di valutare la condizione della vittima e il volume della perdita di sangue immediatamente dopo l'ammissione è poco informativo, tuttavia, con l'emorragia continua, i dati ottenuti sono molto importanti per l'osservazione dinamica.

Leucocitosi (più di 20x10 ⁹ / l) in assenza di segni di infezione indica significativa perdita di sangue o rottura della milza (segno precoce).

L'aumento dell'attività dell'amilasi sierica (test specifico - amilasi pancreatica) è un segno di danno pancreatico o rottura intestinale, un aumento dell'attività sierica aminotransferasica è caratteristico per il danno epatico.

Ricerca strumentale

• Radiografia del sondaggio. Parallelamente alla terapia infusionale, viene eseguita una radiografia panoramica della cavità addominale e del torace. Prestare attenzione alle seguenti segni di gas libero nella cavità peritoneale e retroperitoneale (soprattutto vicino duodeno), alta cupola standing del diaframma, senza ombra muscoli lombari, lo spostamento dello stomaco bolla di gas, anse intestinali disposizione alterato, corpi estranei. A fratture delle costole inferiori, è possibile il danneggiamento del fegato, della milza e dei reni.
• CT. L'uso di sostanze radiocontrastiche (endovenose o orali) espande le possibilità del metodo e consente la visualizzazione simultanea degli organi parenchimali e cavi della cavità addominale. Sui vantaggi di CT a lavaggio peritoneale è ancora consenso CT rileva un organo danneggiato (una possibile fonte di sanguinamento), e lavaggio peritoneale - sangue nella cavità addominale.
• Studi radiocomandati del tratto urinario. Uretrorragia, posizione anormale della prostata o sua mobilità nell'esame rettale digitale, ematuria - segni di danni alle vie urinarie o ai genitali. L'uretrografia viene eseguita per diagnosticare il danno all'uretra. La rottura intraperitoneale e extraperitoneale della vescica può essere rilevata con l'aiuto della cistografia, la sostanza radiopaca viene iniettata attraverso il catetere di Foley. I danni renali e gli ematomi retroperitoneali sono diagnosticati con scansioni TC dell'addome, che viene eseguita per ciascun paziente con ematuria e emodinamica stabile. Con le ferite penetranti dell'addome, viene prescritta l'urografia escretoria, con l'aiuto della quale viene valutata la condizione dei reni e degli ureteri. In caso di sospetto di TBI concomitante, l'urografia escretoria deve essere posticipata fino alla TC della testa.
• Angiografia. Ha effettuato vittime emodinamicamente stabili per la diagnosi di danni aggiuntivi (ad esempio traumi dell'aorta toracica e dell'aorta addominale).

Altri studi

Lavaggio peritoneale diagnostico con test di laboratorio su aspirati Il sangue nell'aspirato è un segno di emorragia intra-addominale, che può essere la causa dell'ipotensione arteriosa. Il contenuto di eritrociti nelle acque di lavaggio, pari a 100 LLC per ml, corrisponde a 20 ml di sangue per 1 litro di liquido e indica sanguinamento intra-addominale.

L'ecografia è un metodo più informativo per diagnosticare il sanguinamento intraaddominale rispetto al lavaggio peritoneale.

Se il sangue viene rilasciato dall'ano o rimane sul guanto con l'esame rettale digitale, viene eseguita la reumatoscopia per diagnosticare il danno al retto.

Tutti i pazienti con sospetta lesione addominale devono essere installati e catetere urinario nasogastrico (con la ferita concomitante con una sonda fratturato il cranio impostare attraverso la bocca) nel sangue liquido risultante - un segno di danni delle parti superiori del sistema digerente o urinario.

Secondo il protocollo per la diagnosi e il trattamento delle lesioni addominali chiuse (EAST Practice Management Guidelines Group Group, 2001) si applicano

A livello I

• La laparotomia diagnostica viene eseguita da tutte le vittime con un lavaggio peritoneale positivo.
• La TC è raccomandata per la valutazione di vittime emodinamicamente stabili con dati discutibili ottenuti durante l'esame obiettivo, in particolare con la natura combinata di trauma e trauma del SNC. In queste circostanze, i pazienti con dati CT negativi sono soggetti all'osservazione dinamica.
• La TC è uno strumento diagnostico di scelta per le vittime con un trauma isolato di organi interni, sottoposti a terapia conservativa.
• Nei pazienti emodinamicamente stabili, il lavaggio peritoneale diagnostico e la TC sono ulteriori metodi diagnostici.

Nel livello II

• L'ecografia è designata come strumento diagnostico iniziale per escludere l'emoperitoneo. Con un risultato ecografico negativo o incerto, il lavaggio diagnostico peritoneale e la TC vengono prescritti come metodi aggiuntivi.
• Quando viene utilizzato il lavaggio peritoneale diagnostico, la soluzione clinica deve essere basata sulla presenza di sangue (10 ml) o analisi microscopica dell'aspirato.
• Nelle vittime emodinamicamente stabili con un lavaggio peritoneale diagnostico positivo, il passo successivo dovrebbe essere la TC, in particolare con una frattura pelvica o un sospetto danno agli organi genito-urinari, al diaframma o al pancreas.
• La laparotomia diagnostica è prescritta alle vittime con emodinamica instabile, nei pazienti stabili viene utilizzato l'ecografia. Per i pazienti emodinamicamente stabili con una risposta positiva da ultrasuoni, viene eseguita la TC, che aiuta nella selezione di ulteriori tattiche.
• Gli studi (lavaggio diagnostico peritoneale, TC, ecografia ripetuta) in pazienti emodinamicamente stabili dipendono dai risultati iniziali degli ultrasuoni.

Livello C III

• Gli studi diagnostici oggettivi (ecografia, lavaggio peritoneale diagnostico, TC) sono eseguiti da vittime con encefalopatia, dati discutibili ottenuti durante l'esame obiettivo, trauma combinato o ematuria.
• Le vittime con un infortunio alla "cintura" necessitano di supervisione diagnostica e di un esame fisico approfondito. Quando viene rilevato un fluido intraperitoneale (mediante ultrasuoni o TC), vengono determinate ulteriori tattiche - sia il lavaggio peritoneale diagnostico che la laparotomia.
• La TC viene eseguita da tutte le vittime con sospetto danno renale.
• Con l'ecografia negativa, deve essere eseguita una scansione TC per i pazienti ad alto rischio di lesioni intraperitoneali (ad esempio, una lesione articolare complessa, grave danno al torace e sintomi neurologici negativi).
• L'angiografia degli organi interni viene eseguita per diagnosticare lesioni aggiuntive (trauma dell'aorta toracica e / o peritoneale).

Indicazioni per il ricovero in ospedale

Per tutte le lesioni degli organi addominali, comprese quelle superficiali, è necessario prestare attenzione. Il trattamento successivo porta ad un aumento della disabilità.

Indicazioni per la consultazione di altri specialisti

Per il successo delle tattiche terapeutiche e diagnostiche, è necessario il lavoro congiunto delle squadre di rianimazione, reparti di chirurgia toracica e addominale, nonché di unità diagnostiche (ecografia, TC, angiosurgia, chirurgia endoscopica).

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Trattamento del trauma addominale

Lesioni addominali penetranti (proiettile, coltello, ferite da arma da fuoco, ecc.) - un'indicazione per laparotomia e la revisione della cavità addominale. Alla laparotomia diagnostica inizia immediatamente, se c'è shock o gonfiore. In altri casi, è consigliabile prima eseguire gli studi sopra elencati.

La terapia conservativa incerta è possibile solo con piccole ferite della parete addominale anteriore, quando il danno peritoneale è improbabile. Quando sono presenti sintomi di irritazione del peritoneo (dolore alla palpazione, tensione muscolare nella parete addominale anteriore) e con la scomparsa dei rumori intestinali, è necessario un intervento chirurgico. La tattica più sicura di condurre - la revisione della ferita in anestesia locale, quando viene rilevata una ferita penetrante, andare in una laparotomia diagnostica in anestesia generale. Tuttavia, nella maggior parte dei casi, se i sintomi di irritazione del peritoneo sono assenti, anche con ferite da puntura della parete addominale anteriore, possiamo limitarci all'osservazione.

La tattica del trattamento del trauma addominale smussato dipende dal quadro clinico e dai risultati degli studi diagnostici. Se i sintomi sono minori e viene confermato il sospetto di gravi danni agli organi addominali, il paziente viene ricoverato, osservato e ripetuto con radiografia della cavità addominale. Frequenti esami ripetuti devono essere effettuati dallo stesso medico.

Indicazioni per laparotomia diagnostica con lesione addominale chiusa:

• tensione persistente nei muscoli della parete addominale anteriore o dolore nella palpazione,
• eventuali sintomi inspiegabili, diagnosticati con ciascuno studio dell'addome,
• segni di shock e perdita di sangue,
• cambiamenti patologici sulla radiografia del torace e dati di laboratorio.

Con le fratture pelviche, accompagnate da un'emorragia abbondante, la terapia infusionale è spesso inefficace. In questo caso, viene utilizzata una tuta anti-shock pneumatica. Se un paziente con un sospetto trauma addominale ha agito in una tuta anti-shock, è necessario rilasciare aria dalla fotocamera situata sull'addome per il lavaggio peritoneale o per gli ultrasuoni.

Medicazione

I componenti principali della terapia per le vittime con un trauma addominale:

• analgesici (morfina, fentanil). Per un'adeguata analgesia (se non ci sono controindicazioni), raccomandare l'analgesia epidurale,
• ansiolitici (benzodiazepine, galloperidolo),
• farmaci antibatterici,
• infusione e terapia trasfusionale.

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Raccomandazioni per la terapia antibiotica nelle vittime con ferite penetranti della cavità addominale (Gruppo di lavoro Linee guida per la gestione della pratica EAST)

A livello I

In base alle prove disponibili (dati di classe I e II), la profilassi preoperatoria con farmaci antibatterici ad ampio spettro d'azione (per aerobie e anaerobi) è raccomandata come standard per le vittime con lesioni penetranti.

In assenza di danni agli organi interni, l'ulteriore somministrazione dei farmaci viene interrotta.

Nel livello II

In base alle evidenze disponibili (dati di Classe I e II), si raccomanda la somministrazione profilattica di farmaci antibatterici per varie lesioni degli organi interni entro 24 ore.

Livello C III

Non ci sono studi clinici informativi sufficienti per sviluppare principi sulla riduzione del rischio infettivo in pazienti con shock emorragico. A causa del vasospasmo, la normale distribuzione degli antibiotici cambia, riducendo la loro penetrazione nei tessuti. Per risolvere questo problema, si consiglia di aumentare la dose di un antibiotico 2-3 volte prima di interrompere l'emorragia. Quando viene raggiunta la stabilità emodinamica, gli agenti antimicrobici ad alta attività per i batteri anaerobici facoltativi sono prescritti per un certo periodo, che dipende dal grado di contaminazione della ferita. A tale scopo vengono utilizzati gli aminoglicosidi, che hanno mostrato un'attività subottimale nelle vittime con trauma grave, associato a alterazioni farmacocinetiche.

I miorilassanti sono utilizzati in situazioni in cui è necessario il rilassamento durante la sedazione per garantire un'adeguata ventilazione (tra i farmaci, i miorilassanti sono consigliati azione non depolarizzante).

Immunizzazione. Oltre ai sieri, con la natura penetrante della ferita della cavità addominale, si raccomanda l'uso di immunoglobuline polivalenti per migliorare i risultati a lungo termine del trattamento.

Altri gruppi di farmaci sono usati per la terapia sintomatica. Va notato che l'uso di molti farmaci tradizionali non dimostra la sua efficacia nella ricerca.

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Cura anestetica

La gestione anestetica viene eseguita secondo tutte le regole dell'anestesiologia, con criteri di sicurezza ed efficacia. Quindi è necessario considerare che dall'introduzione intraoperatoria di protossido di azoto è meglio astenersi a causa di un possibile stiramento dell'intestino.

Si raccomanda di stabilire un catetere epidurale al livello richiesto (a seconda del livello di danno) per successiva adeguata analgesia nel periodo postoperatorio.

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Trattamento chirurgico del trauma addominale

Laparotomia diagnostica di emergenza

Oltre alle attività obbligatorie nella preparazione dei pazienti per le operazioni di routine, viene eseguita la laparotomia diagnostica:

• l'installazione di un sondino nasogastrico e un catetere urinario permanente,
• somministrazione parenterale di antibiotici (con sospetto di trauma allo stomaco o all'intestino, grave shock, danni estesi),
• drenaggio della cavità pleurica (con ferite penetranti e trauma toracico chiuso con segni di pneumotorace o gemotorax);
• fornire un accesso vascolare affidabile, incluso il controllo dell'emodinamica in modo invasivo.

L'accesso operativo è la laparotomia mediana. L'incisione dovrebbe essere lunga, assicurando un rapido esame dell'intera cavità addominale.

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Tecnica

• Esame rapido della cavità addominale per rilevare le fonti di sanguinamento.
• Arresto temporaneo del sanguinamento da tamponamento - se gli organi parenchimatosi sono danneggiati, vengono applicate pinze - in caso di danno alle arterie principali, premendo con un dito - se le vene di grandi dimensioni sono danneggiate.
• Compensazione BCC inizia dopo un arresto temporaneo di sanguinamento. Continua l'operazione, che può portare a ulteriori perdite di sangue, senza che ciò sia impossibile.
• Gli anelli della cerniera danneggiati vengono avvolti con un tovagliolo e rimossi sulla parete addominale per prevenire ulteriori infezioni della cavità addominale con contenuti intestinali. È necessario aprire ematomi retroperitoneali di grandi dimensioni o in aumento, identificare una fonte e arrestare il sanguinamento.
• suture finali emostasi sovrapposizione vascolari, legatura vascolare, sutura di ferite, resezione epatica, resezione o rimozione di un rene, milza In casi estremi, la fonte di sanguinamento e tamponiruyut Relaparotomii eseguite.
• Cucitura di ferite o resezione dello stomaco e dell'intestino.
• Lavaggio della cavità addominale con una grande quantità di soluzione di cloruro di sodio isotonico se è stato contaminato con il contenuto dell'intestino.
• Revisione della cavità addominale, compresa l'apertura della sacca della ghiandola e l'esame del pancreas. Se vengono rilevate emorragie o gonfiore, vengono eseguite la mobilizzazione e un esame completo del pancreas. Per esaminare la parete posteriore del duodeno, viene mobilizzato secondo Kocher.
• Riesame di tutti gli organi danneggiati, cuciture, ecc., Toilette della cavità addominale, installazione di drenaggi (se necessario), sutura strato per strato della ferita della parete addominale.
• Se la cavità addominale è stata contaminata dal contenuto dell'intestino, la cute e il tessuto sottocutaneo non vengono suturati.

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Previsione trauma addominale

Secondo i dati del mondo, il livello dei punteggi sulla scala TRISS è considerato prognostico. Allo stesso tempo, la prognosi delle lesioni penetranti e chiuse viene presa separatamente in considerazione.

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