Mioma dell'utero

Myoma uterus è un tumore benigno ormono-dipendente che si sviluppa dallo strato muscolare dell'utero.

Il tumore consiste di fibre muscolari lisce con tessuto connettivo. Il tessuto muscolare è il parenchima del tumore e il tessuto connettivo è lo stroma. Lo sviluppo di tumori di questo tipo è accompagnato da iperestrogenia assoluta o relativa.

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Epidemiologia

Questo è uno dei tumori più comuni degli organi genitali femminili. È rilevato nel 10-27% dei pazienti ginecologici e per gli esami preventivi, per la prima volta è rilevato nell'1-5% degli esaminati.

Dopo 50 anni, mioma si sviluppa nel 20% - 80% delle donne.

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Le cause fibromi uterini

La causa esatta dello sviluppo dei fibromi uterini non è chiara. Tuttavia, si assume il ruolo dello squilibrio ormonale, dell'obesità e della predisposizione genetica nello sviluppo della malattia.

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Sintomi fibromi uterini

Il mioma dell'utero ha sintomi molto polimorfici e dipende dall'età del paziente, dalla durata della malattia, dalla localizzazione e dalla dimensione del tumore, dal suo tipo morfogenetico e anche dalle malattie genitali ed extragenitali. Nel 42% dei casi, i tumori si sviluppano asintomaticamente per un lungo periodo.

Il rischio di trasformazione maligna dei fibromi uterini è piuttosto basso - nell'intervallo 0,25-0,75% (in postmenopausa - 2,6-3,7%). Allo stesso tempo, queste neoplasie sono spesso associate a tumore dell'endometrio (4-37%), ghiandole mammarie (1,3-5,7%), pancreas (fino al 16,5%).

I sintomi hanno una stretta relazione con la posizione del nodo miomato, la sua magnitudo e la velocità di crescita del tumore. I primi sintomi dei fibromi uterini nella maggior parte dei casi si fanno sentire in trentacinque a quaranta anni, poiché è durante questo periodo che la produzione di ormoni sessuali nel corpo inizia a diminuire. Nelle prime fasi, alcune forme della malattia possono essere asintomatiche.

Caratteristiche principali:

• sanguinamento uterino;
• periodi abbondanti e prolungati;
• tirando e premendo il dolore nell'addome inferiore;
• irradiazione del dolore nella regione lombare, arti inferiori;
• minzione frequente;
• costipazione;
• vampate di calore;
• anemia.
• dolore,
• sanguinamento,
• violazione della funzione degli organi vicini,
• crescita del tumore.

Frequenti impulsi di urinare si verificano se la crescita del tumore si verifica verso la vescica, comprimendola. Costipazione associata con la crescita di tumori in direzione del retto, è per questo che viene compresso e il lume si verifica sgabello ritardata. Dovrebbe anche prestare attenzione a quali sintomi del mioma uterino sono secondari. Questi includono vertigini, mal di testa, e il deterioramento generale di salute, spesso associata ad anemia derivante dalla diminuzione delle cellule di emoglobina e globuli rossi, possono disturbare i dolori, e il disagio e il dolore può avvenire attraverso il contatto sessuale.

Dolore

Di norma, il dolore è localizzato nell'addome inferiore e nella parte bassa della schiena. Il dolore doloroso costante accompagna il mioma subperitoneale ed è causato dalla dilatazione del peritoneo e / o dalla compressione del plesso pelvico della pelvi. I dolori a lungo termine frequentemente espressi sono associati a una rapida crescita del tumore. I dolori acuti sorgono, principalmente, nella violazione dell'afflusso di sangue al tumore, la cui progressione può portare allo sviluppo di un quadro clinico dell'addome acuto. Dolori crampi durante le mestruazioni accompagnano la localizzazione sottomucosa del tumore e indicano la prescrizione del processo patologico. Allo stesso tempo dolore in pazienti con pazienti uterina mioma può essere dovuta a malattie di altri organi o sistemi: cistite, colite, endometriosi, infiammazione delle appendici uterine, nevriti di origine diversa e altri.

Emorragia

Il sanguinamento è il segno più comune di fibromi uterini. Abbondante e prolungato mestruazioni (menorragia) sono caratteristici per la localizzazione sottomucosa tumore. L'origine del loro declino a causa di tono uterino, aumentando superficie mestruazioni così come le caratteristiche della struttura vascolare, fornendo i fibromi sottomucosi (perso in questi vasi avventizia, che aumenta la permeabilità e contemporaneamente riduce l'attività contrattile di integrità vascolare sotto abuso). Uterino aciclico sanguinamento (metrorragia) sono più comuni nella localizzazione intramuscolare e sottoperitoneale dei tumori, ma la causa più comune dei quali sono legati alterazioni patologiche dell'endometrio.

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Violazione della funzione degli organi vicini

Il cambiamento nella funzione degli organi vicini è osservato, di regola, nel caso della localizzazione subperitoneale, cervicale e intermuscolare dei nodi e / o delle dimensioni relativamente grandi del tumore. Nodi localizzati anteriormente all'utero, esercitano una pressione sul tratto urinario e contribuiscono alla disfunzione urinaria, seguita dalla formazione di idroureter, idronefrosi e pielonefrite; I tumori ossei complicano l'atto della defecazione. Tuttavia, in alcuni casi, la causa della violazione della funzione degli organi adiacenti potrebbe essere un piccolo mioma uterino; Questo fatto è spiegato dai meccanismi comuni di innervazione, circolazione sanguigna e linfatica dei sistemi sessuale e urinario nelle donne, nonché da interrelazioni anatomiche ed embrionali tra gli organi di questi sistemi.

Crescita del tumore

La crescita dei fibromi uterini spesso determina il decorso clinico della malattia. In generale, la crescita del tumore è lenta, ma allo stesso tempo c'è un rapido aumento delle dimensioni del tumore. Sotto la rapida crescita della neoplasia si intende un aumento dei suoi parametri nell'arco di un anno o meno un breve periodo di una quantità corrispondente a una gravidanza di 5 settimane. Le ragioni della rapida crescita del tumore possono essere processi accelerati di proliferazione nel tessuto tumorale, trasformazione maligna. L'aumento delle dimensioni dell'utero è possibile con lo sviluppo dell'edema del nodo a causa di una violazione del suo apporto di sangue.

Mioma uterino sottomucoso

Uno dei segni più comuni della formazione di fibromi sottomucosi è il sanguinamento uterino. Possono essere osservati nel corso delle mestruazioni e nel periodo tra loro. Durante le mestruazioni ci possono essere dolori di un carattere crampi. E solo in casi molto rari non può mostrarsi. La quantità di sangue allocata non ha alcuna connessione con la dimensione della formazione nodale. Inoltre, lo stato anemico del paziente, caratterizzato da debolezza generale, pallore della pelle, è associato ai segni del mioma sottomucoso, associato a perdita di sangue pesante, sia durante le mestruazioni che tra di essi.

Forme

Il mioma dell'utero può essere classificato per struttura istologica, tipo morfogenetico, nonché per numero e posizione dei nodi miomatosi.

Secondo la struttura istologica del tumore, un tumore, che si sviluppa principalmente dal tessuto muscolare, viene secreto: il myoma stesso; fibromioma: un tumore del tessuto connettivo; fibradenomioma - un tumore principalmente di tessuto ghiandolare.

Secondo il tipo morfogenetico, a seconda dello stato funzionale degli elementi muscolari, si distingue:

• semplice (iperplasia muscolare benigna, assenza di mitosi);
• proliferazione (le cellule tumorali mantengono la loro normale struttura, ma rispetto al semplice mioma dell'utero, il numero di esse per unità di superficie è molto più alto, il numero di mitosi non supera il 25%);
• pre-sarcomi (tumori con presenza di focolai multipli di proliferazione di elementi miogenici con fenomeni di atipia, il numero di mitosi raggiunge il 75%).

Per localizzazione dei nodi miomatosi, si distinguono i seguenti tipi:

• subserous - i fuochi si trovano principalmente sotto il peritoneo sulla superficie dell'utero;
• intramurale - con la disposizione dei nodi nello spessore del miometrio;
• sottomucoso o sottomucoso - con nodi miomatosi localizzati sotto l'endometrio e che interrompono la forma della cavità uterina;
• intrapigamentary - i fuochi situati nello spessore di un legamento largo dell'utero, cambiano la topografia di navi uterine e mochetochnik;
• Cervicale sono caratterizzati da una posizione bassa della neoplasia nel collo e dell'istmo uterino.

I nodi miomatosi non sono adeguatamente dotati di vasi sanguigni, la maggior parte dei quali passa in una capsula del tessuto connettivo.

Il grado di sviluppo delle navi dipende dalla posizione dei nodi. I nodi intramurali hanno un peduncolo vascolare pronunciato; nodi subserosali mal forniti di vasi sanguigni; i nodi sottomucosi del peduncolo vascolare no. Direttamente nei nodi myomatous i vasi sono rettilinei, debolmente ramificati, e in loro non c'è avventizie. Tutto ciò predispone ai processi necrobiotici nel tumore, nella stasi, nella vasodilatazione varicosa, nella trombosi, negli infarti emorragici.

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Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni associate alla ridotta circolazione del sangue nell'area del tumore sono accompagnate nella maggior parte dei casi dalla clinica del processo infiammatorio acuto fino allo sviluppo del quadro addominale acuto.

1. Gonfiore. I nodi sono morbidi, dal taglio pallido, bagnati con una "superficie lusingante ed omogenea. Il tessuto connettivo e gli elementi muscolari si allontanano sudando il fluido e subiscono cambiamenti degenerativi. Gli stessi processi si verificano nelle pareti dei vasi. Più spesso, l'edema è sottoposto a fibromi interstiziali. Quando l'edema progredisce, si sviluppano cavità piene di liquido. Le fibre muscolari subiscono rigenerazione ialina. Con il rigonfiamento del nodo, è ialinizzato e si verificano ulteriori violazioni della sua nutrizione. Tali neoplasie sono chiamate cistiche.
2. Necrosi di nodi. È annotato nel 6,8-16% di casi. È più spesso osservato nei nodi sottosmosi e sottomucosi, specialmente durante la gravidanza e nel periodo postpartum. C'è necrosi secca, umida e rossa. Con necrosi secca (coagulativa), il tessuto è rugoso, si formano delle cavità nelle aree di necrosi. Questi cambiamenti si verificano, principalmente, nel periodo menopausale. Con necrosi umida, si nota il rammollimento e la necrosi umida con la formazione di cavità racemose piene di tessuto necrotico. La necrosi rossa (infarto emorragico) si sviluppa spesso durante la gravidanza e i miomi intramurali. Il nodo diventa rosso o rosso brunastro, di consistenza morbida con l'odore di pesce marcio. Microscopicamente - l'allargamento e la trombosi delle vene con i fenomeni di emolisi del sangue. Manifestazioni cliniche di necrosi dei nodi - forte dolore al basso addome, a volte crampi, aumento della temperatura corporea, brividi.
3. Infezione dei nodi, suppurazione e ascesso. Questi cambiamenti si verificano spesso sulla base della necrosi dei linfonodi sottomucosi a causa di un'infezione ascendente. Ci sono cambiamenti simili nei nodi sottosmiali e intramurali - la via ematogena. Le cause più comuni sono streptococco, stafilococchi ed E. Coli. I sintomi con suppurazione del nodo si manifestano con febbre, brividi, cambiamenti nelle condizioni generali, dolore addominale inferiore.
4. La deposizione di sali nei nodi. Sono annotati nei fuochi che hanno subito cambiamenti secondari. Acido fosforico impregnato, sali di carbonato e solfato. Questi depositi sono spesso osservati sulla superficie del tumore, formando una densità sassosa della struttura. È possibile e la calcificazione totale del tumore.
5. Trasformazione mucosa. I cambiamenti mixomatosi sono rivelati. Il tumore ha un aspetto simile a una gelatina con inclusioni gialle traslucide massicce.
6. Atrofia dei nodi. Viene determinata la rugosità graduale e la riduzione del tumore. Molto spesso, tali cambiamenti si verificano nel periodo della menopausa. L'atrofia è anche possibile con la castrazione o il trattamento con androgeni.
7. Spesso c'è iperplasia dell'endometrio di vario tipo. Cistica iperplasia ghiandolare dell'endometrio osservato nel 4% della iperplasia basale - 3,6%, e atipica adenomatosi focale - 1,8% e polipi endometriali - nel 10% dei casi. Secondo Ya. V. Bokhman (1985), l'iperplasia atipica è annotata nel 5,5%, adenokartsinoma nel 1,6% di casi.

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Diagnostica fibromi uterini

Anamnesi. Caratteristico è l'età dei pazienti, dal momento che il mioma uterino si verifica più spesso nell'età riproduttiva attiva, premenopausa; violazione della funzione mestruale, sindrome del dolore, segni di compressione degli organi adiacenti.

stato di ginecologica. Quando si esamina la cervice, è necessario escludere la presenza di nodi cervicali, cervicite, malattia cervicale e colposcopia.

Nel mioma cervicale, vengono determinati lo spostamento della gola esterna, l'aumento delle dimensioni della cervice, la compattazione e la deformazione di esso.

Quando l'esame vaginale dovrebbe prestare attenzione alla mobilità e alle dimensioni del collo, le dimensioni, la consistenza e le caratteristiche della superficie uterina. Per chiarire la localizzazione dei nodi, è necessario prestare attenzione alle condizioni dell'apparato legamentoso, la posizione delle appendici.

La diagnosi ecografica aiuta a identificare accuratamente il tumore, la sua posizione, le dimensioni, nonché la differenziazione dei nodi miomatosi da tumori ovarici e altri processi nella piccola pelvi. I moderni principi di diagnosi dei fibromi uterini consentono di determinare il volume dell'utero durante l'esame ecografico, poiché questo indicatore riflette in modo più oggettivo le vere dimensioni del tumore.

Dimensione uterina per esame obiettivo ed ecografico

Mestruazione (ned)	Termine del concepimento (settimane)	Lunghezza (mm)	Larghezza (mm)	Dimensione antero-posteriore (mm)	Volume (mm 2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94 000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3,000
10	8	112	83	58	229 000
11	9	118	39	62	287 000
12	10	122	95	66	342 000
13	11	135	102	70	365000

La risonanza magnetica in pazienti con mioma uterino ed endometriosi contribuisce a determinare la localizzazione dei nodi, compreso il collo dell'utero, e l'instaurazione di cambiamenti degenerativi. Con i nodi subserosali, è possibile determinare la "gamba" del nodo, la sua crescita centripeta. Inoltre, un quadro chiaro del rapporto con la cavità e le pareti dell'utero, focolai contigui della capsula.

Un ruolo importante tra i metodi diagnostici appartiene ai metodi invasivi di esame, quali: sondaggio uterino, isteroscopia e curettage diagnostico della cavità uterina.

Sensing. Con i nodi intramurali e sottomucosi, la cavità uterina viene ingrandita e la protrusione delle pareti uterine viene rivelata in presenza di nodi sottomucosi.

Curettage diagnostico. Viene effettuato per la diagnosi dei cambiamenti nello stato dell'endometrio: la fase del ciclo mestruale, la poliposi e il cancro. In pratica, per escludere il cancro del canale cervicale, viene eseguito un curettage diagnostico separato della mucosa uterina e del canale cervicale.

La ricerca e in particolare la raschiatura dell'utero con il mioma sono pericolosi a causa della possibilità di infezione nei nodi e dell'interruzione dell'integrità dei nodi sottomucosi. In considerazione di quanto precede, è consigliabile fare un uso più esteso dell'isteroscopia.

Isteroscopia. Utilizzato per diagnosticare i nodi sottomucosi e determinare lo stato dell'endometrio.

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Trattamento fibromi uterini

Dovrebbero essere escluse le tattiche di supervisione medica passiva dei pazienti.

Trattamento fibroma uterino dipende dai sintomi, la dimensione, il numero e la posizione dei fibromi, desideri mantenere funzione riproduttiva del paziente, l'età, presenza di malattie concomitanti, e localizzazione caratteristiche patologiche morfogenesi focolai di tumore.

Il concetto patogenetico di trattamento è un effetto combinato - chirurgico e medicamentoso. Pertanto, nonostante l'emergere di nuove tecnologie operative (l'uso di tecniche endoscopiche, laser, elettro- e criochirurgia), la terapia ormonale non ha perso la sua importanza. L'obiettivo del trattamento conservativo è ridurre la gravità dei sintomi clinici e / o la dimensione della lesione. A tale scopo, gestageni, androgeni, antiandrogeni, agonisti dell'ormone che rilasciano la gonadotropina (a-HH-RG) sono ora ampiamente usati.

Gli agonisti di Gn-RG (zoladex) sono prescritti ai pazienti come preparati preoperatori al fine di:

• riduzione del volume del tumore e creazione di condizioni favorevoli all'intervento chirurgico;
• diminuzione della perdita ematica intraoperatoria stimata.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti sono:

• grandi dimensioni del tumore (oltre 14 settimane di gestazione);
• neoplasia sottomucosa, accompagnata da prolungate e abbondanti mestruazioni, anemia;
• rapida crescita del tumore;
• fibromi subperitoneali su una base sottile (su un "peduncolo"); questi tumori sono associati ad un alto rischio di torsione della base del nodo e successivo sviluppo della sua necrosi;
• necrosi del nodo miomato;
• violazione della funzione degli organi vicini;
• Mioma uterino cervicale, localizzato nella vagina;
• combinazione di neoplasia con altre malattie genitali che richiedono un intervento chirurgico;
• infertilità (in quei casi in cui è definitivamente dimostrato che la causa dell'infertilità è il mioma uterino).

Il trattamento chirurgico è diviso in radicale, semi-radicale e conservatore. Secondo la natura dell'accesso agli organi pelvici, le operazioni sono suddivise in addominali e vaginali. Lo scopo dell'intervento chirurgico dipende dall'età del paziente, dalle patologie ginecologiche concomitanti (condizioni dell'endometrio, della cervice, delle ovaie, delle tube di Falloppio), dalla funzione riproduttiva.

Le operazioni radicali includono:

• estirpazione dell'utero;
• utero di amputazione in sovrappeso.

Per operazioni semi-radicali, dopo le quali viene mantenuto il periodo mestruale, ma non esiste alcuna funzione riproduttiva della donna, è possibile classificare quanto segue:

• defundazione dell'utero;
• alta amputazione dell'utero.

Al conservatore:

• enucleazione dei nodi (miomectomia conservativa);
• rimozione di nodi sottomucosi.

Le giovani donne interessate a preservare la funzione riproduttiva vengono sottoposte a miomectomia conservativa. La miomectomia conservativa con sede tumorale è eseguita sia in laparoscopia che in laparoscopia. Con la localizzazione del tumore sottomucoso, la miomectomia può essere eseguita con isteroresectoscopia.

La radioterapia dei fibromi uterini ha, principalmente, un significato storico.

Le indicazioni per la nomina della radioterapia sono l'impossibilità di usare un trattamento chirurgico e ormonale.

L'efficacia della radioterapia è dovuta alla disattivazione della funzione ovarica e si manifesta con una diminuzione della dimensione del tumore, la cessazione dell'emorragia.