Mioma uterino

Il mioma uterino è un tumore benigno, ormono-dipendente, che si sviluppa dallo strato muscolare dell'utero.

Il tumore è costituito da fibre muscolari lisce con l'inclusione di tessuto connettivo. Il tessuto muscolare costituisce il parenchima tumorale, mentre il tessuto connettivo costituisce lo stroma. Lo sviluppo di tumori di questo tipo è accompagnato da iperestrogenismo assoluto o relativo.

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Epidemiologia

Si tratta di uno dei tumori più comuni degli organi genitali femminili. Viene rilevato nel 10-27% delle pazienti ginecologiche e, durante le visite preventive, viene individuato per primo nell'1-5% delle pazienti esaminate.

Dopo i 50 anni, i fibromi si sviluppano nel 20-80% delle donne.

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Le cause miomi uterini

La causa esatta dei fibromi uterini non è chiara. Tuttavia, si ritiene che squilibri ormonali, obesità e predisposizione genetica giochino un ruolo nello sviluppo della malattia.

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Sintomi miomi uterini

Il mioma uterino presenta una sintomatologia molto polimorfica, che dipende dall'età della paziente, dalla durata della malattia, dalla localizzazione e dalle dimensioni del tumore, dal suo tipo morfogenetico e da patologie genitali ed extragenitali concomitanti. Nel 42% dei casi, i tumori si sviluppano in modo asintomatico per un lungo periodo.

Il rischio di trasformazione maligna dei fibromi uterini è piuttosto basso, pari allo 0,25-0,75% (in postmenopausa: 2,6-3,7%). Allo stesso tempo, queste neoplasie sono spesso associate al cancro dell'endometrio (4-37%), delle ghiandole mammarie (1,3-5,7%) e del pancreas (fino al 16,5%).

I sintomi sono strettamente correlati alla posizione del mioma, alle sue dimensioni e alla velocità di crescita del tumore. I primi sintomi del mioma uterino si manifestano nella maggior parte dei casi tra i trentacinque e i quarant'anni, poiché è durante questo periodo che la produzione di ormoni sessuali nell'organismo inizia a diminuire. Nelle fasi iniziali, alcune forme della malattia possono essere asintomatiche.

Caratteristiche principali:

• sanguinamento uterino;
• periodi pesanti e prolungati;
• dolore tirante e premendo nella parte inferiore dell'addome;
• irradiazione del dolore alla regione lombare, arti inferiori;
• minzione frequente;
• stipsi;
• vampate di calore;
• anemia.
• Dolore,
• sanguinamento,
• disfunzione degli organi adiacenti,
• crescita del tumore.

Un frequente bisogno di urinare si verifica se il tumore cresce verso la vescica, esercitando pressione su di essa. La stitichezza è associata alla crescita del tumore verso il retto, che ne comprime il lume e causa ritenzione fecale. È anche importante prestare attenzione a quali sintomi dei fibromi uterini siano secondari. Questi includono vertigini, mal di testa e un generale peggioramento della salute, spesso associato ad anemia derivante da una diminuzione dei livelli di emoglobina e globuli rossi. Il dolore cardiaco può essere preoccupante e possono verificarsi anche fastidio e dolore durante i rapporti sessuali.

Dolore

Di norma, il dolore è localizzato al basso ventre e alla parte bassa della schiena. Un dolore costante e lancinante accompagna il mioma sottoperitoneale ed è causato dallo stiramento del peritoneo e/o dalla compressione dei plessi nervosi pelvici. Spesso, un dolore intenso e prolungato è associato alla rapida crescita del tumore. Il dolore acuto si verifica principalmente quando l'afflusso di sangue al tumore viene interrotto, la cui progressione può portare allo sviluppo di un quadro clinico di addome acuto. Dolori crampiformi durante le mestruazioni accompagnano la localizzazione sottomucosa del tumore e indicano la lunga storia del processo patologico. Allo stesso tempo, il dolore nelle pazienti con mioma uterino può essere causato da malattie di altri organi o apparati: cistite, colite, endometriosi, infiammazione degli annessi uterini, neurite di varia origine, ecc.

Sanguinamento

Il sanguinamento è il sintomo più comune del mioma uterino. Mestruazioni abbondanti e prolungate (menorragia) sono tipiche della localizzazione sottomucosa del tumore. La loro origine è dovuta a una diminuzione del tono uterino, a un aumento della superficie mestruale e alle caratteristiche strutturali dei vasi che irrorano i linfonodi miomatosi sottomucosi (l'avventizia si perde in questi vasi, aumentandone la permeabilità e riducendo contemporaneamente l'attività contrattile quando l'integrità dei vasi è compromessa). Il sanguinamento uterino aciclico (metrorragia) è più tipico della localizzazione intermuscolare e sottoperitoneale della neoplasia, ma la sua causa più comune è la concomitante alterazione patologica dell'endometrio.

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Disfunzione degli organi adiacenti

Alterazioni della funzione degli organi adiacenti si osservano solitamente con localizzazione sottoperitoneale, cervicale e interlegamentosa dei linfonodi e/o con tumori di dimensioni relativamente elevate. I linfonodi situati anteriormente all'utero esercitano una pressione sulle vie urinarie e contribuiscono a compromettere la minzione con conseguente formazione di idrouretere, idronefrosi e pielonefrite; i tumori retrocervicali complicano l'atto della defecazione. Tuttavia, in alcuni casi, la causa della disfunzione degli organi adiacenti può essere un piccolo mioma uterino; questo fatto è spiegato dai comuni meccanismi di innervazione e circolazione sanguigna e linfatica degli apparati riproduttivo e urinario nelle donne, nonché dalle relazioni anatomiche ed embrionali tra gli organi di questi apparati.

Crescita del tumore

La crescita del mioma uterino determina spesso il decorso clinico della malattia. In generale, il tumore cresce lentamente, ma si verifica anche un rapido aumento delle dimensioni del tumore. La rapida crescita di una neoplasia significa un aumento dei suoi parametri nell'arco di un anno o di un periodo più breve, pari a una quantità corrispondente a una gravidanza di 5 settimane. Le cause della rapida crescita di una neoplasia possono essere l'accelerazione dei processi di proliferazione nel tessuto tumorale e la sua trasformazione maligna. Un aumento delle dimensioni dell'utero è possibile con lo sviluppo di edema del linfonodo a causa di un'interruzione del suo apporto di sangue.

Mioma uterino sottomucoso

Uno dei segni più comuni della formazione di miomi sottomucosi è il sanguinamento uterino. Può essere osservato sia durante le mestruazioni che nel periodo intermestruale. Durante le mestruazioni, si possono avvertire dolori crampiformi. E solo in casi molto rari può non manifestarsi in alcun modo. La quantità di sangue rilasciato non è correlata alle dimensioni della formazione nodulare. Inoltre, i segni di miomi sottomucosi includono lo stato anemico della paziente, caratterizzato da debolezza generale e pallore della pelle, associato a forti perdite di sangue, sia durante le mestruazioni che nel periodo intermestruale.

Forme

I fibromi uterini possono essere classificati in base alla struttura istologica, al tipo morfogenetico e al numero e alla posizione dei nodi fibroidi.

In base alla struttura istologica del tumore si distinguono: mioma propriamente detto, tumore che si sviluppa principalmente dal tessuto muscolare; fibromioma, tumore del tessuto connettivo; fibradenomioma, tumore del tessuto ghiandolare.

In base al tipo morfogenetico, a seconda dello stato funzionale degli elementi muscolari, si distinguono:

• semplice (iperplasia muscolare benigna, senza mitosi);
• proliferanti (le cellule tumorali mantengono una struttura normale, tuttavia, rispetto al semplice mioma uterino, il loro numero per unità di superficie è significativamente più alto, il numero di mitosi non supera il 25%);
• presarcomi (tumori con presenza di focolai multipli di proliferazione di elementi miogenici con atipie, il numero di mitosi raggiunge il 75%).

In base alla localizzazione dei linfonodi miomatosi si distinguono i seguenti tipi:

• sottosierosi - i focolai si trovano principalmente sotto il peritoneo, sulla superficie dell'utero;
• intramurale - con nodi localizzati nello spessore del miometrio;
• sottomucoso o sottomucoso - con nodi miomatosi localizzati sotto l'endometrio e che alterano la forma della cavità uterina;
• intrapigmentari: i focolai si trovano nello spessore del legamento largo dell'utero, modificando la topografia dei vasi uterini e degli ureteri;
• I tumori cervicali sono caratterizzati dalla localizzazione bassa della neoplasia, nella zona della cervice e dell'istmo dell'utero.

I linfonodi miomatosi non sono sufficientemente irrorati da vasi sanguigni, la maggior parte dei quali attraversa la capsula del tessuto connettivo.

Il grado di sviluppo dei vasi dipende dalla posizione dei linfonodi. I linfonodi intramurali hanno un peduncolo vascolare pronunciato; i linfonodi sottosierosi sono scarsamente vascolarizzati; i linfonodi sottomucosi sono privi di peduncolo vascolare. Nei linfonodi miomatosi, i vasi sono rettilinei, debolmente ramificati e privi di avventizia. Tutto ciò predispone a processi necrobiotici nel tumore, congestione, vene varicose, trombosi e infarti emorragici.

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Complicazioni e conseguenze

Le complicazioni legate alla circolazione sanguigna alterata nella zona tumorale sono accompagnate nella maggior parte dei casi dal quadro clinico di un processo infiammatorio acuto, fino allo sviluppo di un addome acuto.

1. Edema. I linfonodi sono morbidi, di colore pallido alla sezione, umidi con una superficie "appiattita e omogenea". Il tessuto connettivo e gli elementi muscolari vengono separati dal liquido che fuoriesce e subiscono alterazioni degenerative. Gli stessi processi si verificano nelle pareti dei vasi sanguigni. I miomi interstiziali sono più spesso soggetti a edema. Con il progredire dell'edema, si formano cavità piene di liquido. Le fibre muscolari subiscono una degenerazione ialina. Quando un linfonodo si gonfia, diventa ialinizzato e si verificano vari disturbi nella sua nutrizione. Tali neoplasie sono chiamate cistiche.
2. Necrosi dei linfonodi. Si osserva nel 6,8-16% dei casi. Si osserva più spesso nei linfonodi sottosierosi e sottomucosi, soprattutto durante la gravidanza e nel periodo postpartum. Si verificano necrosi secca, umida e rossa. La necrosi secca (coagulativa) è caratterizzata da restringimento del tessuto e si formano cavità nelle aree soggette a necrosi. Questi cambiamenti si verificano principalmente durante il periodo della menopausa. La necrosi umida è caratterizzata da rammollimento e necrosi umida con formazione di cavità simili a cisti riempite di tessuto necrotico. La necrosi rossa (infarto emorragico) si sviluppa più spesso durante la gravidanza e nei miomi intramurali. Il linfonodo diventa rosso o rosso-brunastro, di consistenza molle e con odore di pesce marcio. Microscopicamente - dilatazione e trombosi delle vene con emolisi del sangue. Le manifestazioni cliniche della necrosi dei linfonodi sono forte dolore al basso ventre, a volte crampi, aumento della temperatura corporea e brividi.
3. Infezione dei linfonodi, suppurazione e ascesso. Queste alterazioni si verificano spesso a causa della necrosi dei linfonodi sottomucosi dovuta a infezione ascendente. Alterazioni simili sono possibili nei linfonodi sottosierosi e intramurali, per via ematogena. Le cause più frequenti sono streptococchi, stafilococchi ed Escherichia coli. I sintomi della suppurazione del linfonodo si manifestano con febbre, brividi, alterazioni delle condizioni generali e dolore al basso ventre.
4. Depositi salini nei noduli. Si osservano nei focolai che hanno subito alterazioni secondarie. Sali fosforici, carbonici e solfati sono impregnati. Questi depositi si osservano spesso sulla superficie del tumore, formando una struttura a densità pietrosa. È possibile anche la calcificazione totale del tumore.
5. Trasformazione mucosa. Si evidenziano alterazioni mixomatose. Il tumore ha un aspetto gelatinoso con massicce inclusioni giallastre traslucide.
6. Atrofia dei linfonodi. Si osserva una graduale riduzione del tumore. Il più delle volte, tali cambiamenti si verificano durante la menopausa. L'atrofia è possibile anche con la castrazione o il trattamento con androgeni.
7. Si riscontrano spesso iperplasie endometriali di vario tipo. L'iperplasia endometriale ghiandolare-cistica si osserva nel 4% dei casi, l'iperplasia basale nel 3,6%, l'adenomatosi atipica e focale nell'1,8% e i polipi endometriali nel 10% delle osservazioni. Secondo Ya. V. Bohman (1985), l'iperplasia atipica si osserva nel 5,5% e l'adenocarcinoma nell'1,6% dei casi.

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Diagnostica miomi uterini

Anamnesi. L'età delle pazienti è caratteristica, poiché il mioma uterino si verifica più spesso in età riproduttiva attiva, in premenopausa; disfunzione mestruale, sindrome dolorosa, segni di compressione degli organi adiacenti.

Stato ginecologico. Durante l'esame della cervice, è necessario escludere la presenza di linfonodi cervicali, cervicite, patologie cervicali ed eseguire una colposcopia.

Nel caso del mioma cervicale si determina lo spostamento dell'orifizio uterino esterno, l'aumento delle dimensioni della cervice, la sua compattazione e deformazione.

Durante l'esame vaginale, è necessario prestare attenzione alla mobilità e alle dimensioni della cervice, alle dimensioni, alla consistenza e alle caratteristiche della superficie dell'utero. Per determinare la localizzazione dei linfonodi, è necessario prestare attenzione alle condizioni dell'apparato legamentoso e alla posizione degli annessi.

La diagnostica ecografica aiuta a identificare con precisione il tumore, la sua posizione, le sue dimensioni e a differenziare i linfonodi miomatosi dai tumori ovarici e da altri processi nella piccola pelvi. I principi moderni della diagnostica dei miomi uterini includono la determinazione del volume dell'utero durante l'esame ecografico, poiché questo indicatore riflette in modo più oggettivo le reali dimensioni del tumore.

Dimensioni dell'utero durante l'esame obiettivo ed ecografico

Mestruazioni (settimane)	Periodo di concepimento (settimane)	Lunghezza (mm)	Larghezza (mm)	Dimensioni anteriore-posteriore (mm)	Volume ( mm2 )
5	3	71	50	40	74000
6	4	80	57	45	94.000
7	5	91	68	49	119000
8	6	99	74	52	152000
9	7	106	78	55	1 S3 000
10	8	112	83	58	229.000
11	9	118	39	62	287.000
12	10	122	95	66	342.000
13	11	135	102	70	365000

La risonanza magnetica nelle pazienti con mioma uterino ed endometriosi aiuta a determinare la localizzazione dei linfonodi, compresi quelli cervicali, e a stabilire alterazioni degenerative. Nel caso dei linfonodi sottosierosi, è possibile determinare il "peduncolo" del linfonodo e la sua crescita centripeta. Inoltre, fornisce un quadro chiaro del rapporto con la cavità e le pareti dell'utero e ne delinea il contorno della capsula.

Un ruolo importante tra i metodi diagnostici spetta ai metodi di esame invasivi, quali: sondaggio uterino, isteroscopia e curettage diagnostico della cavità uterina.

Sondaggio. In caso di linfonodi intramurali e sottomucosi, la cavità uterina si allarga e si evidenzia una protrusione delle pareti uterine in presenza di linfonodi sottomucosi.

Curettage diagnostico. Viene eseguito per diagnosticare alterazioni delle condizioni dell'endometrio: fasi del ciclo mestruale, poliposi e cancro. In pratica, per escludere il cancro del canale cervicale, viene eseguito un curettage diagnostico separato della mucosa uterina e del canale cervicale.

Il sondaggio e, in particolare, il curettage dell'utero in caso di mioma sono pericolosi a causa della possibilità di introdurre infezioni nei linfonodi e di compromettere l'integrità dei linfonodi sottomucosi. Considerando quanto sopra, è consigliabile un utilizzo più ampio dell'isteroscopia.

Isteroscopia. Utilizzata per diagnosticare i linfonodi sottomucosi e determinare le condizioni dell'endometrio.

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Trattamento miomi uterini

Dovrebbero essere escluse le tattiche di osservazione medica passiva dei pazienti.

Il trattamento dei fibromi uterini dipende dai sintomi, dalle dimensioni, dal numero e dalla posizione dei nodi fibroidi, dal desiderio della paziente di preservare la funzione riproduttiva, dall'età, dalla presenza di patologie concomitanti, dalle caratteristiche della patogenesi e morfogenesi del tumore e dalla localizzazione dei focolai.

Il concetto di trattamento, fondato patogeneticamente, è un effetto combinato, chirurgico e farmacologico. Pertanto, nonostante l'avvento di nuove tecnologie chirurgiche (uso di apparecchiature endoscopiche, laser, elettrochirurgia e criochirurgia), la terapia ormonale non ha perso la sua importanza. L'obiettivo del trattamento conservativo è ridurre la gravità dei sintomi clinici e/o le dimensioni della neoplasia. A tal fine, gestageni, androgeni, antiandrogeni e agonisti dell'ormone di rilascio delle gonadotropine (α-Gn-RH) sono attualmente ampiamente utilizzati.

Gli agonisti del GnRH (zoladex) vengono prescritti ai pazienti come preparazione preoperatoria allo scopo di:

• riducendo il volume del tumore e creando condizioni favorevoli all'intervento chirurgico;
• riducendo la prevista perdita di sangue intraoperatoria.

Le indicazioni per il trattamento chirurgico dei pazienti sono:

• tumore di grandi dimensioni (oltre le 14 settimane di gravidanza);
• localizzazione sottomucosa della neoplasia, accompagnata da mestruazioni prolungate e abbondanti, anemia;
• rapida crescita del tumore;
• miomi sottoperitoneali a base sottile (su “peduncolo”); questi tumori sono associati ad un elevato rischio di torsione della base del nodo e al successivo sviluppo della sua necrosi;
• necrosi del nodo miomatoso;
• disfunzione degli organi adiacenti;
• mioma uterino cervicale localizzato nella vagina;
• combinazione di neoplasia con altre malattie degli organi genitali che richiedono intervento chirurgico;
• infertilità (nei casi in cui è stato dimostrato in modo convincente che la causa dell'infertilità sono i fibromi uterini).

Il trattamento chirurgico si divide in radicale, semiradicale e conservativo. In base alla natura dell'accesso agli organi pelvici, gli interventi si dividono in addominali e vaginali. L'ambito dell'intervento chirurgico dipende dall'età della paziente, dalle patologie ginecologiche concomitanti (condizioni dell'endometrio, della cervice, delle ovaie, delle tube di Falloppio) e dalla funzione riproduttiva.

Le operazioni radicali includono:

• isterectomia;
• amputazione sopravaginale dell'utero.

Gli interventi semi-radicali, in seguito ai quali la funzione mestruale è preservata ma la funzione riproduttiva della donna è assente, possono includere:

• defundazione dell'utero;
• amputazione elevata dell'utero.

Al conservatore:

• enucleazione dei linfonodi (miomectomia conservativa);
• rimozione dei linfonodi sottomucosi.

La miomectomia conservativa viene eseguita su giovani donne interessate a preservare la propria funzione riproduttiva. La miomectomia conservativa per i tumori sottosierosi viene eseguita sia per laparotomia che per laparoscopia. Per i tumori sottomucosi, la miomectomia può essere eseguita mediante isteresectoscopia.

La radioterapia per i fibromi uterini ha un'importanza soprattutto storica.

Le indicazioni all'uso della radioterapia sono l'impossibilità di ricorrere al trattamento chirurgico e ormonale.

L'efficacia della radioterapia è dovuta all'arresto della funzione ovarica e si manifesta con una riduzione delle dimensioni del tumore e la cessazione del sanguinamento.