Morbo di Parkinson

La malattia di Parkinson è una malattia degenerativa del sistema nervoso centrale idiopatica, lentamente progressiva, caratterizzata da ipocinesia, rigidità muscolare, tremore a riposo e instabilità posturale.

La diagnosi è basata su dati clinici. Trattamento - levodopa più carbidopa, altri farmaci, in casi refrattari - chirurgia.

La malattia di Parkinson colpisce circa lo 0,4% della popolazione oltre i 40 anni di età e l'1% - oltre i 65 anni di età. L'età media del debutto è di circa 57 anni. Raramente, la malattia di Parkinson debutta durante l'infanzia o la pubertà (parkinsonismo giovanile).

[1], [2], [3], [4]

Cause del morbo di Parkinson

Con la malattia di Parkinson, per una ragione sconosciuta , il numero di neuroni pigmentati nella sostanza nera, nella macchia blu e in altri nuclei catecolaminergici del tronco cerebrale diminuisce. La perdita di neuroni della sostanza nera associata al nucleo caudato e al guscio riduce la quantità di dopamina in queste formazioni.

Parkinsonismo secondario - risultato Dopamina di perdita o l'azione di soppressione nei gangli basali a causa di altre malattie degenerative azione dei farmaci o tossine esogene. La causa più comune - ricezione fenotiazina, tioxantenici, butirrofenoni, altri neurolettici, che bloccano i recettori della dopamina, o reserpina. Motivo meno comune riguarda avvelenamento da monossido di carbonio, manganese, idrocefalo, malattie cerebrali organiche (per esempio, tumori e infarti coinvolgono nuclei del mesencefalo o basali), ematoma subdurale, degenerazione hepatolenticular e malattie degenerative idiopatica (ad esempio, la degenerazione striatonigral, atrofia multisistemica). NMPTP (pmetil-1,2,3,4-tetrachloropyridine) - farmaco sperimentale, sintetizzato nel corso di tentativi falliti per ottenere meperidina - quando somministrati per via parenterale e può portare a irreversibili parkinsonismo. Il parkinsonismo è influenzato dal danno delle cellule basali nell'encefalite.

[5], [6], [7], [8]

I sintomi della malattia di Parkinson

Nella maggior parte dei casi, i sintomi della malattia di Parkinson iniziano gradualmente, con un tremore di riposo (come il rotolamento delle pillole) di una mano. Il tremore è lento e grossolano, il massimo espresso a riposo, diminuisce con il movimento ed è assente durante il sonno, aumenta con la tensione emotiva e l'affaticamento. La gravità del tremore diminuisce nella fila della mano - le spalle - le gambe. Masticare i muscoli, la lingua, la fronte e le palpebre possono essere coinvolti, ma la voce non soffre. Man mano che la malattia si sviluppa, il tremore può diventare meno evidente.

Spesso c'è rigidità senza tremore. Man mano che la rigidità della progressione progredisce, essi sono sempre più rallentati (bradicinesia), sono ridotti (ipocinesia) e sono sempre più difficili da iniziare (acinesia). Rigidità e ipocinesia contribuiscono allo sviluppo del dolore muscolare e al senso di debolezza. Il viso diventa come una maschera, la bocca è aperta, le palpebre sono rare. All'inizio, i pazienti sembrano oppressi a causa dell'espressione facciale "mancante", dell'impoverimento e del rallentamento dell'espressione facciale. La parola diventa ipofonica con una caratteristica disarmonia monotona. L'ipocinesia e il movimento alterato dei muscoli distali portano alla micrografia (lettera in lettere minuscole) e rendono difficile la cura personale quotidiana. Con i movimenti passivi degli arti del paziente, il medico percepisce contrazioni ritmiche (rigidità come una ruota dentata).

La posa diventa curvata. Ci sono difficoltà all'inizio del camminare, girare e fermarsi; l'andatura diventa strascicata, i passi sono brevi, le braccia sono piegate, portate in vita e non oscillano quando si cammina. I passi sono accelerati e il paziente può quasi correre, prevenendo la caduta (un'andatura). La tendenza a cadere in avanti (propulsione) o all'indietro (retropulse) è associata allo spostamento del centro di gravità a causa della ricaduta dei riflessi posturali.

La demenza e la depressione sono frequenti. Sono possibili ipotensione ortostatica, stitichezza o problemi di minzione. Spesso ci sono difficoltà nella deglutizione, che è carica di aspirazione.

I pazienti non possono alternare rapidamente diversi movimenti. Sensibilità e forza sono generalmente preservate. I riflessi sono normali, ma possono essere difficili da causare a causa di tremore e rigidità. La dermatite seborroica è comune. Il parkinsonismo postencefalico può essere accompagnato da deviazione persistente della testa e degli occhi (crisi oculogiche), distonia, instabilità vegetativa e cambiamenti di personalità.

Demenza nella malattia di Parkinson

[9], [10], [11], [12],

Codice ICD-10

F02.3. Demenza nella malattia di Parkinson (G20).

Di norma, il 15-25% dei pazienti con malattia di Parkinson grave si sviluppa (malattia degenerativa-atrofica del sistema extrapiramidale del cervello, tremore, rigidità muscolare, ipocinesia). I segni di un deficit cognitivo apparente sono rivelati nel 14-53% di tali pazienti. 

La clinica per la demenza è di bassa specificità. Oltre ai sintomi neurologici obligatnp del morbo di Parkinson è considerato come cambiamenti di personalità, determinata principalmente da disturbi nella sfera emotiva e motivazionale, il che significa un calo, l'attività, l'esaurimento emotivo, l'isolamento, la suscettibilità alle depressivi-ipocondriache forme di risposta). Nella diagnosi differenziale, va tenuto presente che manifestazioni cliniche simili possono verificarsi nella demenza vascolare (multi-infarto), con neoplasie cerebrali.

La terapia per la demenza nella malattia di Parkinson è specifica.

La principale terapia antiparkinsoniana viene eseguita con preparazioni di L-DOPA, che riducono la carenza di dopamina. I farmaci anticolinergici (amantadina 200-400 mg / die per 2-4 mesi) e i bloccanti della monoammina ossidasi (MAO) -B (selegilina 10 mg / die per lungo tempo) vengono aggiunti a questi farmaci. I preparati antiparkinsoniani di azione anticolinergica sono controindicati nei casi in cui la demenza in pazienti con malattia di Parkinson è dovuta all'aggiunta di malattia di Alzheimer. Dovrebbe evitare l'uso di farmaci che facilmente causano lo sviluppo del Parkinsonismo neurolettico. È necessario ricordare l'alta probabilità di sviluppare effetti collaterali della psicopatologia con farmaci antiparkinsoniani: confusione, agitazione psicomotoria con paura, disturbi allucinatori.

Risultati attesi del trattamento:

• riduzione dei disturbi motori;
• migliorare la qualità della vita del paziente e le persone che si prendono cura di lui.

Le misure di riabilitazione per la demenza di grado lieve e moderato suggeriscono la terapia con l'impiego, la psicoterapia, l'allenamento cognitivo. Di particolare importanza, come con altre forme di demenza, sta lavorando con i membri della famiglia, supporto psicologico per le persone che si occupano del paziente.

Il corso è determinato principalmente dalla gravità dei disturbi neurologici. La prognosi peggiora significativamente quando viene associata la demenza.

Diagnosi della malattia di Parkinson

La diagnosi è basata su dati clinici. Un tremore caratteristico del riposo, della bradicinesia o della rigidità sollevano la questione della malattia di Parkinson. La bradicinesia nel parkinsonismo dovrebbe essere differenziata dal rallentamento dei movimenti e dalla spasticità nella sconfitta dei tratti corticospinali. In quest'ultimo caso, la paresi si sviluppa (debolezza o paralisi), principalmente nei muscoli distali, e ci sono i riflessi plantari estensori (il sintomo di Babinsky). La spasticità nelle lesioni del tratto corticospinale è combinata con un aumento del tono muscolare e dei riflessi tendinei profondi; con un allungamento passivo del muscolo, il tono aumenta in proporzione al grado di tensione, e quindi diminuisce improvvisamente (il fenomeno di un coltello pieghevole).

La diagnosi di malattia di Parkinson è confermata da altri sintomi caratteristici (ad esempio, lampi rari, ipomia, violazione dei riflessi posturali, disturbi caratteristici dell'andatura). Il tremore isolato senza altri sintomi caratteristici suggerisce uno stadio precoce della malattia o altra diagnosi. Negli anziani, una diminuzione dei movimenti spontanei o dell'andatura con piccoli passi (reumatici) è possibile a causa di depressione o demenza; tali casi possono essere difficili da distinguere dalla malattia di Parkinson.

La causa del parkinsonismo è stabilita in base all'anamnesi e alla neuroimaging del cervello. Traumi craniocerebrali, ictus, idrocefalo, effetti di droghe e tossine, così come la presenza di altre malattie neurologiche degenerative nella storia sono importanti.

[13], [14], [15]

Trattamento della malattia di Parkinson

Farmaci per la malattia di Parkinson

Tradizionalmente, il primo farmaco è la levodopa, ma molti ritengono che il suo uso precoce acceleri lo sviluppo degli effetti collaterali e riduca la sensibilità al farmaco; preferiscono, inizialmente, non prescrivere levodopa, ma usare farmaci anticolinergici, amantadina o agonisti della dopamina.

La levodopa, il precursore della dopamina, passa attraverso la barriera emato-encefalica ed entra nei nuclei basali, dove viene decarbossilata in dopamina. La somministrazione parallela di un inibitore della carbidopa decarbossilasi previene il catabolismo della levodopa, che consente di ridurne la dose, riducendo al minimo gli effetti collaterali.

La levodopa è più efficace contro la bradicinesia e la rigidità, sebbene riduca significativamente anche il tremore. Con un corso facile della malattia, la levodopa può tornare allo stato quasi normale, e il paziente, costretto a letto, viene trasferito a un programma ambulatoriale.

Tra i principali effetti collaterali della levodopa vi sono incubi, ipotensione ortostatica, sonnolenza, discinesia, allucinazioni e delirio, specialmente negli anziani con demenza. Per le periferiche comprendono nausea, vomito, iperidrosi, spasmo muscolare addominale e tachicardia. La dose a cui si sviluppa la discinesia diminuisce con il proseguimento del trattamento. A volte una dose minima, che porta a una diminuzione dei sintomi del parkinsonismo, dà anche discinesia.

Carbidopa / levodopa in vari rapporti sono disponibili in compresse da 10/100, 25 / 100,25 / 250,25 / 100,25 / 250 e compresse con rilascio prolungato di 50/200 mg. Il trattamento inizia con una compressa di 25/100 mg 3 volte / die. La dose viene aumentata ogni 4-7 giorni fino al raggiungimento del massimo effetto positivo o degli effetti collaterali. Gli effetti collaterali sono ridotti al minimo dall'aumento graduale della dose e dalla somministrazione del farmaco durante o dopo i pasti (il cibo ad alto contenuto proteico può peggiorare l'assorbimento di levodopa). Se predominano gli effetti collaterali periferici, la dose di carbidopa deve essere aumentata. Di solito occorrono 400-1000 mg / die di levodopa per più dosi ogni 2-5 ore, a volte è necessario aumentare la dose giornaliera a 2000 mg2.

A volte la levodopa deve essere utilizzata per supportare le funzioni motorie, nonostante le allucinazioni o il delirio causati da esso. La psicosi può talvolta essere trattata con quetiapina o clozapina all'interno. Praticamente non aggravano i sintomi del parkinsonismo o lo fanno in misura minore rispetto ad altri neurolettici (ad esempio, risperidone, olanzapina). Non prescrivere aloperidolo. La dose iniziale di quetiapina 25 mg 1-2 volte al giorno, è aumentata di 25 mg ogni 1-3 giorni, con tollerabilità fino a 800 mg / die. La dose iniziale di clozapina è 12,5-50 mg una volta al giorno, viene aumentata a 12,5-25 mg 2 volte / die con un controllo settimanale del test del sangue clinico per 6 mesi, quindi l'analisi viene eseguita una volta ogni 2 settimane.

1. Viene anche utilizzata una combinazione di levodopa con inibitore della decarbossilasi, benserazide e inibitori della catecolometiltransferasi (KOMT).
2. Una tattica simile è usata quando si usa l'agente combinato benserazide / levodopa).

Dopo 2-5 anni di trattamento con levodopa, le fluttuazioni motorie (il fenomeno di "on-off") si verificano nella maggior parte dei casi, che possono essere una conseguenza della terapia con levodopa e il risultato della malattia di base. Di conseguenza, il periodo di miglioramento dopo ogni assunzione è ridotto e si possono distinguere fasi da acinesia pronunciata a iperattività incontrollata. Tradizionalmente, quando una fluttuazione della levodopa viene somministrata in una dose minima efficace, e gli intervalli tra le dosi ridotti a 1-2 ore. Dopamino-agonisti alternativa aggiunti, levodopa somministrata / carbidopa (200/50 mg) e selegilina.

Per la monoterapia delle fasi iniziali del parkinsonismo, l'amantadina 100 mg per via orale 1-3 volte al giorno è efficace nel 50% dei casi, può essere ulteriormente utilizzata per aumentare l'effetto della levodopa. Il farmaco aumenta l'attività dopaminergica e gli effetti anticolinergici. Dopo diversi mesi di monoterapia, l'amantadina spesso perde la sua efficacia. L'amantadina facilita il decorso della malattia di Parkinson con l'uso di neurolettici. Tra gli effetti collaterali di amantadina c'è il gonfiore delle gambe, sintomatico e confuso della mente.

Gli agonisti della dopamina attivano direttamente i recettori della dopamina nei nuclei basali. È dentro la bromocriptina 1,25-50 mg di 2 volte / die, 0,05 mg di pergolide 1 ora / giorno a 1,5 mg 3 volte / die ropinirolo 0,25-8 mg 3 volte / die pramipexolo 0,125-1, 5 mg 3 volte al giorno. Con la monoterapia, raramente rimangono efficaci per più di qualche anno, ma possono essere efficaci in tutte le fasi della malattia. Somministrazione precoce di questi farmaci in combinazione con basse dosi di levodopa rallenta la comparsa di discinesie e il fenomeno del "turn - off", probabilmente a causa del fatto che gli agonisti della dopamina stimolano i recettori della dopamina più lunghi di levodopa. Questo tipo di stimolazione è più fisiologico e meglio conserva i recettori. Gli agonisti della dopamina sono utili nelle ultime fasi, quando la risposta alla levodopa diminuisce o appare il fenomeno "on-off". L'uso di agonisti della dopamina limita gli effetti collaterali (ad es. Sedazione, nausea, ipotensione ortostatica, alterazione della coscienza, delirio, psicosi). Ridurre la dose di levodopa riduce gli effetti collaterali degli agonisti della dopamina. Occasionalmente la pergolide provoca fibrosi (pleura, spazio retroperitoneale o valvole cardiache).

Selegilina, un inibitore selettivo della monoamino ossidasi di tipo B (MAOB) inibisce uno dei due enzimi principali fendendo dopamina nel cervello. A volte moderare il fenomeno del "turn - off" selegilina aiuta a prolungare l'effetto della levodopa. Con un appuntamento precoce come monoterapia, la selegilina può ritardare la necessità di somministrazione di levodopa per circa 1 anno. Migliorando la dopamina residua nella fase iniziale della malattia o la riduzione del metabolismo ossidativo della dopamina, selegilina rallenta la progressione della malattia. Dose di 5 mg per via orale 2 volte / die dà crisi ipertensive dopo formaggi uso contenenti tiramina, a differenza inibitori MAO non selettivi di bloccaggio isoenzimi A e B è praticamente privo di effetti collaterali, selegilina potenzia gli effetti collaterali della levodopa (ad esempio discinesia, effetti psicotici , nausea), dettando la riduzione della sua dose.

La razagilina, un nuovo inibitore della MAAA non metabolizzato in anfetamina, sembra essere efficace e ben tollerata in qualsiasi stadio della malattia. Non è ancora chiaro se rasagilina abbia solo un effetto sintomatico e / o neuroprotettivo.

I farmaci anticolinergici possono essere utilizzati come monoterapia nei primi stadi della malattia, e in seguito - a sostenere l'azione di levodopa. Tra questi, benztropina verso l'interno da 0,5 mg di notte a 2 mg 3 volte / die, e triexifenidile 2-5 mg per via orale tre volte / die. Efficace per il trattamento tremore antistaminici con effetto anticolinergico (ad esempio, difenidramina 25-50 mg per via orale 2-4 volte / die, orfenadrina 50 mg per via orale 1-4 volte / die. Anticolinergici (per esempio, benztropina) atti a facilitare l'applicazione ad applicazione a causa parkinsonismo neurolettici. Antidepressivi triciclici con effetto anticolinergico (per esempio 10-150 mg PO amitriptilina al momento di coricarsi) sono efficaci in combinazione con levodopa. I anticolinergici dosi aumentano molto lentamente. Tra incidentale s effetti di farmaci anticolinergici, soprattutto spiacevoli negli anziani: secchezza delle fauci, ritenzione urinaria, costipazione, visione offuscata, confusione, delirio e rotture di termoregolazione dovuta ad una diminuzione della sudorazione.

Gli inibitori della catecol-O-metiltransferasi (COMT) (ad esempio, entacapone, tolcapone) inibiscono la degradazione della dopamina e sono quindi efficaci in combinazione con levodopa. Sono possibili combinazioni di levodopa, carbidopa ed entacapone. Ogni levodopa si inserisce 200 mg di entacapone in Reception 1 giorno, ma non superiore a 1600 mg / giorno (quindi se levodopa viene applicato 5 volte al giorno, 1 g di entacapone somministrata 1 ora / giorno). A causa dell'effetto tossico sul fegato, il tolcap viene usato raramente.

[16], [17], [18], [19]

Trattamento chirurgico del morbo di Parkinson

Se la malattia progredisce, nonostante la terapia moderna, sorge il problema del trattamento chirurgico. Il metodo di scelta è la stimolazione elettrica ad alta frequenza del corpo subtalamico. Con discinesia indotta da levodopa, viene eseguita la distruzione stereotassica del segmento posteriore della sfera pallida (pallidotomia). Se la bradicinesia, il fenomeno di discinesia "on-off" e levodopa-indotta non più di 4 anni, l'operazione riduce significativamente i disturbi corrispondenti. Quando il tremore espresso può essere una stimolazione efficace del nucleo ventrale mediale del talamo. Gli esperimenti vengono condotti con il trattamento, aumentando potenzialmente il contenuto di dopamina nel cervello, - il trapianto di neuroni dopaminergici embrionali.

Trattamento fisico del morbo di Parkinson

L'obiettivo è massimizzare l'attività quotidiana dei pazienti affetti dal morbo di Parkinson. Un regolare programma di esercizi o fisioterapia aiuta a migliorare le condizioni fisiche dei pazienti ed educa le loro strategie di adattamento. A causa della malattia, prendendo farmaci antiparkinsoniani e diminuendo l'attività, la stitichezza di solito si sviluppa, quindi dovrebbe essere osservata una dieta con un alto contenuto di fibre vegetali. Aiuta gli additivi alimentari (come psyllium) e lassativi leggeri (ad esempio, bisacodyl 10-20 mg per via orale 1 volta / giorno).