Osteomielite odontogena acuta

Il processo infiammatorio acuto di natura purulento-necrotica nei tessuti ossei delle mascelle, che si sviluppa a causa di un'infezione dei denti o dei tessuti circostanti (cosiddetta infezione odontogena), è definito osteomielite odontogena acuta. [ 1 ]

Epidemiologia

L'incidenza complessiva di osteomielite negli adulti è di circa 90 casi ogni 100.000 persone all'anno. L'osteomielite odontogena acuta dello scheletro facciale è attualmente raramente diagnosticata, ma una stima della sua prevalenza negli adulti non è disponibile nella letteratura specializzata. Tuttavia, l'osteomielite odontogena acuta nei bambini, secondo alcuni dati, viene diagnosticata in un caso ogni 5.000 pazienti pediatrici con problemi odontoiatrici.

Le cause osteomielite odontogena acuta.

L'osteomielite odontogena della mandibola è causata dalla diffusione di un'infezione opportunistica polimicrobica (microbiota orale obbligato), causa principale dell'infiammazione intraossea.

I suoi agenti causali sono cocchi anaerobi Gram-positivi dei gruppi Streptococcus milleri e Peptostreptococcus, Streptococcus mitis, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius e Streptococcus anginosus, e bacilli Gram-negativi Bacteroides (Prevotella) e Fusobacterium nuckatum, che causano malattie dei denti e delle strutture peridentali, come il parodonto e il parodonto.

Infatti, tale infiammazione ossea si sviluppa come complicazione maxillo-facciale di carie non trattata (in particolare carie dentale); infezione del canale radicolare di un dente con sviluppo di pulpite (infiammazione del tessuto che riempie la cavità del dente); parodontite in forma cronica; pericoronite (che si sviluppa durante l'eruzione dei denti, in particolare dei terzi molari - denti del giudizio); parodontite cronica. Non è esclusa l'infezione diretta dell'alveolo del dente estratto con sviluppo di alveolite e quindi la sua complicazione sotto forma di infiammazione del tessuto osseo della mascella.

Di norma, la fase acuta dell'osteomielite odontogena dura due settimane dopo l'insorgenza della malattia. Sebbene, come osservato dagli esperti, la distinzione dell'osteomielite di qualsiasi origine in acuta o cronica non si basi sulla durata della malattia, ma sui dati istologici, si considera acuta l'osteomielite che non raggiunge lo stadio di separazione delle aree di osteonecrosi, ovvero sequestri dall'osso intatto e comparsa di fistole purulente. [ 2 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo dell'osteomielite odontogena acuta sono condizioni di indebolimento dell'immunità, tra cui la sindrome da immunodeficienza acquisita, la chemioterapia e la radioterapia, nonché il diabete; malattie vascolari periferiche (con alterata perfusione regionale o locale); malattie autoimmuni, diminuzione del livello di leucociti nel sangue sotto forma di agranulocitosi.

Esiste un rischio aumentato di infiammazione purulento-necrotica dei tessuti ossei della regione maxillo-facciale nei pazienti con sifilide, leucemia, anemia falciforme, uso prolungato di corticosteroidi, così come negli anziani, nei fumatori e negli alcolisti. [ 3 ]

Patogenesi

La forma acuta dell'osteomielite odontogena inizia con la diffusione dei batteri dal focolaio iniziale alle strutture ossee vicine: lo strato corticale e l'osso spugnoso delle mascelle.

La patogenesi della malattia è dovuta alla risposta all'invasione batterica della sostanza ossea spugnosa (tessuto osseo trabecolare), la cui insorgenza è associata all'attivazione del principale mediatore dell'infiammazione del tessuto osseo: la citochina proinfiammatoria RANKL (ligando dell'attivatore del recettore del fattore nucleare kappa-B), appartenente alla superfamiglia del TNF (fattore di necrosi tumorale). Questa proteina transmembrana, prodotta dai macrofagi, a sua volta invia segnali alle cellule ossee multinucleate di origine mieloide: gli osteoclasti, considerati una componente del sistema dei fagociti mononucleati (parte del sistema immunitario). A seguito dell'aumentata attività di riassorbimento degli osteoclasti (aumentata secrezione di ioni idrogeno, enzimi collagenasi e catepsina K, nonché enzimi idrolitici), si verifica la distruzione del tessuto osseo: osteolisi patologica (osteonecrosi).

Inoltre, la reazione infiammatoria porta alla formazione di essudato purulento che si accumula negli spazi intertrabecolari dell'osso, aumentando la pressione e causando stasi venosa e ischemia. Il pus può anche diffondersi allo strato sottoosseo, separandolo dalla superficie ossea e aggravando così l'ischemia ossea, portando a necrosi ossea. [ 4 ]

Sintomi osteomielite odontogena acuta.

Nella forma acuta dell'osteomielite odontogena, i primi segni si manifestano con gonfiore, arrossamento della mucosa e aumento del dolore nella mascella interessata.

L'osteomielite odontogena acuta della mandibola (processo alveolare mandibolare) è la più comune, mentre l'osteomielite odontogena acuta della mascella è meno comune. Gli esperti spiegano questo fenomeno con il fatto che la mascella superiore, grazie a una migliore irrorazione sanguigna, a lamine corticali più sottili della sostanza compatta del processo alveolare mascellare e a uno spazio midollare più piccolo nel tessuto osseo, è più resistente alle infezioni.

Tra i segni locali dell'osteomielite odontogena acuta della mandibola rientrano anche gonfiore (edema esterno) sul lato interessato (causato da edema infiammatorio interno), iperemia della gengiva e della mucosa della piega transizionale della guancia, aumentata mobilità dei denti nella zona infetta, ispessimento della parte interessata del processo alveolare.

Il quadro clinico include anche febbre e mal di testa o dolore facciale, malessere generale, limitazione della mobilità mandibolare con difficoltà ad aprire la bocca, comparsa di alito putrido (dovuto all'accumulo di pus). Se l'infiammazione localizzata nella mandibola causa alterazione o compressione del fascio neurovascolare alveolare inferiore che passa nel suo canale interno, si osserva un disturbo sensoriale (intorpidimento) nella zona di innervazione del nervo mentoniero.

Si distingue tra osteomielite odontogena acuta di tipo limitato (focale) e diffusa. L'infiammazione limitata è caratterizzata dalla lesione di un'area relativamente piccola della mandibola (a valle del processo alveolare), dalla comparsa di un infiltrato sulla mucosa gengivale (doloroso alla pressione), dal dolore sordo e dalla temperatura corporea non superiore a +37,5 °C. Nell'osteomielite diffusa (che si verifica spesso nei bambini), la lesione è più estesa: l'infiltrato infiammatorio interessa i tessuti molli della gengiva e della piega di transizione, la temperatura sale a +39 °C o più (con brividi), dolore intenso di natura pulsante, che si irradia alla cavità oculare, ai seni paranasali, al lobo dell'orecchio, alla tempia o al collo. È comune l'ingrossamento dei linfonodi regionali. [ 5 ]

Complicazioni e conseguenze

Le possibili complicazioni e conseguenze di questo processo infiammatorio si manifestano:

• Con un ascesso sottogengivale;
• Con fusione cellulare purulenta versata - flemmone peri-mandibolare:
• Sinusite odontogena (sinusite mascellare);
• Cronicità e diffusione dell'infezione alle regioni fasciali cervicali profonde;
• Flebite delle vene facciali;
• Frattura patologica della mandibola, dovuta a una significativa diminuzione della densità ossea.

Non si può escludere il rischio di meningite, meningoencefalite e in generale di setticemia.

Diagnostica osteomielite odontogena acuta.

La diagnosi di osteomielite inizia con l'anamnesi e l'esame dei denti e dell'intera cavità orale del paziente.

Vengono eseguiti esami del sangue generali e biochimici. Può essere eseguita una coltura dell'essudato per determinare un'infezione batterica.

La diagnostica strumentale comprende:

• Radiografie della regione maxillo-facciale (radiografie dentali);
• Ortopantomografia: radiografia panoramica della regione maxillo-facciale;
• Scintigrafia dell'osso mascellare.

Diagnosi differenziale

È necessaria una diagnosi differenziale con la periostite purulenta del dente; l'osteoradionecrosi (osteomielite che colpisce l'osso dopo radioterapia); l'osteonecrosi delle mascelle causata dal trattamento dell'osteoporosi con bifosfonati; la cisti maxillo-facciale. [ 6 ]

Trattamento osteomielite odontogena acuta.

Il trattamento farmacologico dell'osteomielite delle mascelle viene effettuato con antibiotici ad ampio spettro come clindamicina, metronidazolo, amoxicillina, flucloxacillina, lincomicina, nonché farmaci antibatterici del gruppo delle cefalosporine.

Inoltre, i fattori o le condizioni predisponenti sottostanti devono essere adeguatamente affrontati e trattati. Il dente causale nell'osteomielite odontogena acuta viene sottoposto a trattamento endodontico (trattamento del suo canale) o all'estrazione; il trattamento chirurgico consiste anche nella sanificazione dell'area interessata, ovvero nella rimozione dei tessuti molli e ossei necrotici. [ 7 ]

Prevenzione

La base della prevenzione di questa malattia è la cura regolare dei denti e del cavo orale, la rimozione della placca e il trattamento tempestivo delle malattie dentali.

Previsione

Con la tempestiva diagnosi della malattia, il suo corretto trattamento e l'assenza di complicazioni, l'esito dell'osteomielite odontogena acuta può essere considerato positivo.