Paranefrite acuta

La paranefrite acuta (dal greco para - vicino, passato, esterno e nefrite, da nephrоs - rene) è un'infiammazione purulenta acuta del tessuto adiposo perirenale. È causata dagli stessi microrganismi dell'ascesso renale, ma il più delle volte si riscontra l'Escherichia coli, che si diffonde in modo ascendente, e meno frequentemente lo Staphylococcus spp., che si diffonde per via ematogena.

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Fattori di rischio

I fattori di rischio per la paranefrite includono stasi urinaria, ostruzione delle vie urinarie, urolitiasi, disfunzione vescicale neurogena e diabete mellito. Attualmente, grazie all'uso diffuso di antibiotici, la paranefrite si verifica molto meno frequentemente.

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Sintomi parainefrite acuta

I sintomi della paranefrite acuta nella fase iniziale della malattia non presentano sintomi caratteristici e iniziano come qualsiasi processo infiammatorio acuto con un aumento della temperatura corporea fino a 39-40 °C, brividi, malessere.

I sintomi locali della paranefrite acuta sono inizialmente assenti. Durante questo periodo, la paranefrite acuta viene spesso scambiata per una malattia infettiva. Dopo 3-4 giorni, e talvolta anche più tardi, compaiono sintomi locali sotto forma di dolore nella regione lombare di intensità variabile, dolorabilità alla palpazione dell'angolo costovertebrale del lato corrispondente, contrazione protettiva dei muscoli lombari e dolorabilità alla palpazione in quest'area.

Talvolta, iperemia e gonfiore cutaneo sono presenti nella regione lombare del lato interessato. Successivamente, si rileva una curvatura della colonna vertebrale in direzione del lato interessato dovuta alla contrazione protettiva dei muscoli lombari, una posizione caratteristica del paziente a letto con la gamba portata verso lo stomaco e un dolore acuto in estensione (il cosiddetto sintomo dello psoas, o sintomo del "tallone bloccato"). Riconoscere una paranefrite acuta all'esordio della malattia non è facile, poiché i sintomi locali sono scarsamente espressi o il quadro clinico è mascherato dalla manifestazione della malattia, la cui complicazione è la paranefrite. Spesso, il decorso della malattia assomiglia a quello di una malattia infettiva o purulenta, con una localizzazione poco chiara del focolaio. E non è un caso che questi pazienti siano spesso ricoverati in reparti di malattie infettive e terapeutiche, molto meno spesso in reparti chirurgici e urologici.

I sintomi della paranefrite acuta dipendono in larga misura dalla localizzazione del processo purulento. Nella paranefrite anteriore, durante la palpazione addominale nell'area dell'ipocondrio corrispondente, si manifesta spesso dolore; in alcuni casi, si riscontra tensione nei muscoli della parete addominale. Talvolta, nell'ipocondrio o in una zona leggermente inferiore, è possibile palpare un infiltrato infiammatorio denso, dolente e immobile, simile a un tumore.

Nella paranefrite superiore acuta, si notano spesso sintomi a carico della pleura e dolore alla spalla del lato interessato, con mobilità limitata della cupola diaframmatica. In questo caso, il rene può spostarsi verso il basso, rendendolo accessibile alla palpazione.

La paranefrite acuta inferiore è caratterizzata dalla localizzazione bassa dell'infiltrato infiammatorio, palpabile attraverso la parete addominale, e da un sintomo pronunciato dello psoas.

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Forme

In base al meccanismo di insorgenza, si distinguono paranefrite primaria e secondaria. Nella paranefrite primaria, non è presente una malattia renale vera e propria. I microrganismi penetrano nel tessuto perirenale per via ematogena da altri focolai infiammatori (foruncolo, osteomielite, tonsillite follicolare). Il più delle volte, ciò si verifica a causa di immunodeficienza, ipotermia o surriscaldamento corporeo. La paranefrite può anche verificarsi dopo una lesione lombare o a seguito di un intervento chirurgico al rene. In alcuni casi, la paranefrite è causata da processi infiammatori in organi adiacenti: utero, ovaie, retto, appendice.

La paranefrite secondaria è solitamente una complicanza di un processo infiammatorio-purulento nel rene stesso (ascesso, carbonchio renale, pionefrosi). In questo caso, il processo infiammatorio del parenchima renale si diffonde al tessuto adiposo perirenale.

A seconda della localizzazione del processo purulento-infiammatorio nel tessuto paranefrico, si distinguono paranefrite superiore, inferiore, anteriore, posteriore e totale. Nella paranefrite superiore, il processo purulento è localizzato nell'area del segmento renale superiore, in quella inferiore nell'area del segmento renale inferiore, in quella anteriore lungo la superficie anteriore del rene, in quella posteriore lungo la sua superficie posteriore. Nella paranefrite totale, tutte le sezioni del tessuto paranefrico sono coinvolte nel processo infiammatorio. Sebbene estremamente rari, sono presenti casi di paranefrite bilaterale. A seconda del decorso clinico, la paranefrite può essere acuta e cronica.

La paranefrite acuta attraversa inizialmente una fase di infiammazione essudativa, che può regredire o evolvere in una fase purulenta. Se il processo purulento nel tessuto perirenale tende a diffondersi, i setti interfasciali di solito si fondono e, avendo raggiunto grandi dimensioni, il pus può diffondersi oltre il tessuto, formando estese perdite purulente (può scendere lungo l'uretere, lungo il muscolo iliaco fino alla piccola pelvi). Può formarsi un flemmone retroperitoneale. Il flemmone può penetrare nell'intestino, nella cavità addominale o pleurica, nella vescica o sotto la cute della zona inguinale, e diffondersi attraverso il forame otturatorio alla superficie interna della coscia. La paranefrite acuta superiore è complicata da un ascesso sottodiaframmatico con fuoriuscita di pus nella pleura e talvolta nel polmone. In casi eccezionali, l'ascesso si diffonde nella regione lombare. La diagnosi differenziale deve essere effettuata con appendicite acuta, ascesso subfrenico e polmonite.

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Diagnostica parainefrite acuta

Una conferma convincente della paranefrite acuta purulenta è l'ottenimento di pus durante la puntura del tessuto perirenale. Tuttavia, un risultato negativo del test non esclude l'infiammazione purulenta.

Una radiografia generale della regione lombare rivela spesso una curvatura della colonna lombare verso il lato interessato, un netto appianamento o l'assenza del margine del muscolo lombare su questo lato. I contorni del rene, a seconda delle dimensioni e della distribuzione dell'infiltrato, sono normali in alcuni casi, mentre in altri sono appianati o addirittura assenti. Sono inoltre possibili una posizione alta e l'immobilità del diaframma e un versamento nel seno pleurico sul lato interessato.

Gli urologi escretori possono rivelare una deformazione della pelvi renale e dei calici dovuta alla compressione di questi ultimi da parte dell'infiltrato infiammatorio. La porzione superiore dell'uretere è spesso dislocata verso il lato sano. Nelle immagini acquisite durante l'inspirazione e l'espirazione, i contorni della pelvi renale e dei calici sono gli stessi sul lato malato e sfumati o raddoppiati sul lato sano. Ciò indica immobilità o grave limitazione della mobilità del rene interessato. TC, ecografia e metodi di esame radioisotopici possono fornire informazioni preziose nella paranefrite acuta purulenta. In alcuni pazienti, viene utilizzata la puntura diagnostica dell'infiltrato perirenale.

In caso di gravi condizioni settiche del paziente è possibile la presenza di vera albuminuria e di cilindri nelle urine (a seguito di nefrite tossica).

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della paranefrite acuta viene effettuata con numerose patologie, principalmente con idronefrosi, pielonefrite acuta e tubercolosi renale. La presenza nell'anamnesi di un processo infiammatorio cronico renale, piuria, batteriuria, leucociti attivi nelle urine, deformazione del sistema caliceo-pelvico, caratteristica della pielonefrite, e il riscontro di altre patologie renali con il quadro clinico corrispondente sono indicativi di paranefrite. È importante tenere presente la necessità di differenziare la paranefrite acuta da una neoplasia renale.

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Trattamento parainefrite acuta

Il trattamento della paranefrite acuta consiste nella prescrizione di antibiotici ad ampio spettro, in combinazione con sulfamidici e uroantisettici. La disintossicazione e il trattamento di rafforzamento generale sono obbligatori: vengono prescritte infusioni di glucosio, soluzioni saline e colloidali, vitamine, agenti cardiaci e vengono eseguite trasfusioni di sangue secondo le indicazioni. L'uso della terapia antibatterica e di misure terapeutiche attive nella fase iniziale della paranefrite acuta in numerosi pazienti consente di invertire lo sviluppo del processo infiammatorio, che porta alla guarigione senza intervento chirurgico.

Se si è formato un ascesso o il trattamento conservativo non ha avuto successo per 4-5 giorni, con l'aggravarsi dei sintomi clinici, è indicato un trattamento chirurgico: revisione dello spazio retroperitoneale, apertura dell'ascesso e drenaggio dello spazio perirenale. Lo spazio retroperitoneale viene esposto mediante un'incisione lombare obliqua e viene aperto il focolaio purulento. Se quest'ultimo si trova in prossimità del segmento superiore o lungo la superficie anteriore del rene, non è sempre facile individuarlo. Dopo l'apertura del focolaio purulento principale, i setti fasciali vengono distrutti in modo smusso, tra i quali possono essere presenti piccoli ascessi. Dopo l'apertura del focolaio purulento, è necessario drenarlo bene. L'angolo posteriore della ferita deve essere lasciato non suturato.

Nella paranefrite acuta di origine renale (pionefrosi, nefrite apostematosa, carbonchio renale), se vi è indicazione alla nefrectomia e le condizioni del paziente sono gravi, è consigliabile eseguire l'intervento in due tempi: il primo consiste nell'apertura dell'ascesso e nel drenaggio dello spazio retroperitoneale, il secondo nella nefrectomia dopo 2-3 settimane, tenendo conto delle condizioni del paziente. Il trattamento della paranefrite acuta con antibiotici, così come la terapia di rafforzamento generale, deve essere continuato a lungo fino alla stabilizzazione delle condizioni del paziente.

Previsione

La paranefrite acuta ha solitamente una prognosi favorevole. Nella forma secondaria della malattia, trattandosi di una complicanza di una patologia urologica, la prognosi dipende dalla natura di quest'ultima.