Pielonefrite gestazionale

La pielonefrite è un processo infettivo e infiammatorio aspecifico, caratterizzato da una lesione iniziale predominante del tessuto interstiziale, della pelvi renale e dei tubuli, seguita dal coinvolgimento dei glomeruli e dei vasi renali nel processo patologico.

Il processo infiammatorio nei reni che si verifica durante la gravidanza è chiamato "pielonefrite gestazionale".

Epidemiologia

Le infezioni del tratto urinario sono le malattie più comuni durante la gravidanza, anche nelle donne apparentemente sane con funzionalità renale normale e senza alterazioni strutturali del tratto urinario nel periodo prenatale.

A livello mondiale, la pielonefrite è una delle manifestazioni più comuni di infezione durante la gravidanza. [ 1 ] La pielonefrite complica dall'1 al 2% di tutte le gravidanze; [ 2 ] la sua incidenza dipende dalla prevalenza di batteriuria asintomatica nella popolazione. La pielonefrite si verifica principalmente nel secondo e terzo trimestre, con circa il 10-20% che si verifica nel primo trimestre. [ 3 ]

La pielonefrite può portare alla nascita prematura nel 20-30% delle donne, e questi bambini sono ad alto rischio di mortalità neonatale.[ 4 ],[ 5 ]

Le cause pielonefrite gestazionale

I tipi di microrganismi che causano infezioni del tratto urinario sono simili nelle donne in gravidanza e non in gravidanza, il che conferma i meccanismi comuni di penetrazione dell'infezione nel tratto urinario.

L'eziologia della pielonefrite gestazionale è direttamente correlata alla microflora intestinale obbligata e facoltativa. I patogeni più comuni sono batteri della famiglia delle Enterobacteriaceae, di cui l'Escherichia coli rappresenta fino all'80-90%. L'importanza di altri microrganismi, sia Gram-negativi (Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Serratia) che Gram-positivi (Enterococcus faecalis, Staphylococcus sp. (saprophyticus e aureus)), aumenta significativamente in caso di infezione ospedaliera.

Tra i patogeni rari rientrano i funghi dei generi Candida, stronglastomyces e i patogeni delle malattie sessualmente trasmissibili (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae).

I virus non sono considerati fattori eziologici indipendenti, ma agendo in associazione con i batteri possono svolgere il ruolo di fattore scatenante della malattia.

Fattori di rischio

Fattori di rischio per la pielonefrite gestazionale:

• storia di infezione del tratto urinario;
• malformazioni dei reni e delle vie urinarie, calcoli renali e ureterali;
• malattie infiammatorie degli organi genitali femminili;
• diabete mellito;
• disturbi urodinamici causati dalla gravidanza (dilatazione e ipocinesia del sistema intracavitario dei reni e degli ureteri sullo sfondo di alterazioni metaboliche);
• basso status socioeconomico.

La pielonefrite acuta della gravidanza si verifica nel 20-40% delle donne con batteriuria asintomatica non trattata, il che consente di considerare questo fenomeno anche come fattore di rischio per lo sviluppo di pielonefrite gestazionale.

Molte donne sviluppano la pielonefrite durante l’infanzia e la malattia di solito procede in modo latente fino all’inizio dei cosiddetti “periodi critici”:

• instaurazione della funzione mestruale;
• inizio dell'attività sessuale;
• gravidanza.

Ciò è dovuto principalmente ai marcati cambiamenti ormonali nell'organismo. La pielonefrite viene diagnosticata più spesso nelle primipare, il che apparentemente dipende dall'insufficienza dei meccanismi di adattamento ai cambiamenti (immunitari, ormonali, ecc.) insiti nell'organismo della donna durante il processo di gestazione. La maggior parte delle donne manifesta attacchi di pielonefrite nel secondo trimestre di gravidanza (22-28 settimane).

Lo sviluppo della pielonefrite gestazionale può portare a interruzioni della gravidanza, del parto e del periodo postpartum. Pertanto, in caso di pielonefrite, la gravidanza può essere complicata da gestosi nel 40-70% dei casi, con aumento della frequenza dei parti prematuri, ipotrofia fetale e insufficienza placentare cronica.

Patogenesi

La gravidanza predispone le donne a un aumentato rischio di sviluppare pielonefrite. Livelli elevati di progesterone causano il rilassamento della muscolatura liscia e una riduzione della peristalsi del sistema collettore renale. La riduzione del tono detrusoriale della vescica determina uno svuotamento incompleto e un aumento della capacità vescicale. Inoltre, la pressione dell'utero gravido sul sistema renale predispone a vari gradi di dilatazione dei calici renali, con conseguente stasi urinaria e formazione di focolai di colonizzazione batterica. Ciò è ulteriormente accentuato dai cambiamenti fisiologici durante la gravidanza associati all'aumento della proteinuria e della glicosuria, che favoriscono la crescita di microrganismi. [ 6 ]

Forme

Non esiste una classificazione univoca di questa malattia. In base alla patogenesi, si distinguono le seguenti forme di pielonefrite.

• Primario.
• Secondario:
  • ostruttiva, con anomalie anatomiche;
  • in caso di disembriogenesi renale;
  • nella nefropatia dismetabolica.

A seconda della natura del decorso si distinguono le seguenti forme di pielonefrite.

• Speziato.
• Cronico:
  • forma ricorrente manifesta;
  • forma latente.

A seconda del periodo della malattia si distinguono le seguenti forme:

• esacerbazione (attiva);
• inversione dello sviluppo dei sintomi (remissione parziale);
• remissione (clinica e di laboratorio).

Classificazione della pielonefrite in base alla conservazione della funzione renale:

• senza compromissione renale;
• con funzionalità renale compromessa.

Complicazioni e conseguenze

Le due complicanze più gravi della pielonefrite durante la gravidanza sono la sepsi e l’insufficienza polmonare o ARDS, che si verificano rispettivamente nell’1,9-17% e nello 0,5-7% dei casi. [ 7 ], [ 8 ] Il riconoscimento precoce di queste complicanze è fondamentale per garantire un esito favorevole; pertanto, sarebbe utile identificare immediatamente quali pazienti con pielonefrite sono a maggior rischio per queste complicanze potenzialmente devastanti. [ 9 ] La febbre è il segno o sintomo più comune di sepsi durante la gravidanza; tuttavia, possono essere presenti ulteriori segni vitali anormali, che indicano un caso più avanzato di sepsi. [ 10 ]

Diagnostica pielonefrite gestazionale

La diagnosi di pielonefrite gestazionale viene fatta se la donna incinta presenta:

• quadro clinico caratteristico (insorgenza febbrile acuta della malattia, disuria, sintomo positivo alla percussione);
• leucocituria superiore a 4000 in 1 ml;
• batteriuria superiore a 10 ⁵ CFU/ml;
• leucocitosi superiore a 11×10 ⁹ /l, spostamento della conta ematica verso sinistra.

La diagnosi di pielonefrite viene stabilita clinicamente in base ai sintomi di febbre, dolore al fianco e dolorabilità dell'angolo costovertebrale, accompagnati da piuria o batteriuria.

Esame fisico nella pielonefrite gestazionale

Clinicamente, la pielonefrite gestazionale si manifesta in forma acuta o cronica. In caso di esacerbazione della pielonefrite cronica, la malattia deve essere considerata un'infiammazione acuta. Il quadro clinico della pielonefrite gestazionale nei diversi periodi della gravidanza presenta caratteristiche specifiche. Queste sono causate principalmente dal grado di compromissione del passaggio dell'urina dalle vie urinarie superiori. Se nel primo trimestre di gravidanza si può avvertire un forte dolore nella regione lombare con irradiazione al basso ventre e ai genitali esterni, simile a una colica renale, nel secondo e terzo trimestre il dolore è meno intenso.

La pielonefrite acuta nelle donne in gravidanza è caratterizzata da sintomi di intossicazione generale, febbre con brividi e sudorazione profusa, artralgia e dolori muscolari, associati a dolori lombari, spesso irradiati alla parte superiore dell'addome, all'inguine e alla coscia. Si notano anche fastidio durante la minzione e disuria. L'esame obiettivo rivela dolore alla pressione nell'angolo costovertebrale del lato interessato e un sintomo percussivo positivo. Con la palpazione bimanuale simultanea della regione lombare e dell'ipocondrio, si notano dolore localizzato nella regione lombare e tensione dei muscoli della parete addominale anteriore.

In alcuni pazienti i sintomi di intossicazione generalizzata prevalgono sulle manifestazioni locali e pertanto sono necessari esami di laboratorio per chiarire la diagnosi.

La pielonefrite cronica durante la gestazione può manifestarsi sia con esacerbazioni (quadro clinico della pielonefrite acuta), sia sotto forma di batteriuria asintomatica.

Metodi di ricerca di laboratorio e strumentali per la pielonefrite gestazionale

• Un esame clinico del sangue ha mostrato una leucocitosi superiore a 11x10 ⁹ /l, uno spostamento neutrofilo nella formula leucocitaria verso sinistra dovuto a un aumento dei neutrofili a banda, anemia ipocromica (emoglobina inferiore a 100 g/l) e un aumento della VES.
• Esame biochimico del sangue. I livelli di proteine totali, colesterolo e azoto residuo nella pielonefrite sono generalmente normali; la disproteinemia (aumento dei livelli di alfa2- e gamma-globuline), l'aumento dei livelli di acido sialico, mucoproteine e una reazione positiva alla proteina C-reattiva sono di significato diagnostico.
• Analisi delle urine. La piuria è presente in quasi tutti i pazienti con pielonefrite ed è un sintomo di laboratorio precoce. La leucocituria è superiore a 4000 in 1 ml (test di Nechiporenko). All'esame microscopico del sedimento urinario, la cilindruria può essere rilevata parallelamente alla leucocituria, principalmente a causa della presenza di cilindri ialini o leucocitari (la rilevazione di questi ultimi sullo sfondo della piuria conferma con un alto grado di probabilità la diagnosi di pielonefrite), proteinuria minore e talvolta microematuria. Una reazione alcalina delle urine è più spesso rilevata a causa dell'attività vitale dei batteri produttori di urea.
• Test di Reberg: la funzione di filtrazione dei reni è compromessa solo nei casi gravi della malattia.
• Ricerca microbiologica.

La presenza di una grande quantità di epitelio desquamato negli strisci di urina indica una contaminazione delle urine con la flora vaginale e pertanto è necessario ripetere l'analisi.

• La rilevazione di 1 o più cellule batteriche nel campo visivo del microscopio indica la presenza di 10 ⁵ o più microrganismi in 1 ml di urina.
• Il metodo standard di ricerca microbiologica è l'urinocoltura con determinazione della sensibilità degli agenti infettivi ai farmaci antibatterici.

Il valore diagnostico dell'esame batteriologico delle urine può essere definito elevato se viene rilevata la crescita del patogeno in una quantità ≥ 10 ⁵ UFC/ml. Condizione necessaria per l'affidabilità dei risultati dell'esame batteriologico è la corretta raccolta delle urine. Le urine per l'esame batteriologico vengono raccolte dopo un'accurata pulizia dei genitali esterni, escludendo la presenza di perdite vaginali nelle urine. La porzione centrale delle urine viene raccolta in un contenitore sterile con coperchio in una quantità di 10-15 ml. Le urine per l'esame microbiologico devono essere raccolte prima dell'inizio della terapia antibiotica. Se il paziente sta assumendo farmaci antibatterici, questi devono essere sospesi 2-3 giorni prima dell'esame. I risultati della batterioscopia e dell'urinocoltura devono essere interpretati tenendo conto dei dati clinici. Nelle urine del 10% dei pazienti con infezioni del tratto urinario possono essere presenti due microrganismi, ciascuno dei quali può essere considerato il principale agente causale della malattia. Se vengono rilevati più di due tipi di microrganismi, i risultati vengono valutati come sospetta contaminazione e richiedono la ripetizione del test.

• Nel 10-20% dei pazienti con pielonefrite, l'agente infettivo viene isolato dal sangue. Il microrganismo presente nel sangue è solitamente simile a quello presente nelle urine.
• L'ecografia renale è un metodo di esame ausiliario. I segni indiretti di pielonefrite acuta sono l'aumento delle dimensioni del rene e la riduzione dell'ecogenicità del parenchima a causa dell'edema. L'ecografia renale nella pielonefrite cronica non è informativa.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale deve essere effettuata con le seguenti malattie e condizioni patologiche:

• appendicite;
• colecistite acuta;
• colica renale sullo sfondo di urolitiasi;
• gravidanza ectopica;
• cisti ovarica rotta;
• infezioni delle vie respiratorie (con febbre);
• toxoplasmosi.

Trattamento pielonefrite gestazionale

Gli agenti antimicrobici ottimali per la terapia empirica nel primo trimestre di gravidanza, sulla base di studi in vitro e in vivo, sono le aminopenicilline protette da inibitori. L'uso di penicilline protette da inibitori consente di superare la resistenza degli enterobatteri produttori di beta-lattamasi cromosomiche ad ampio spettro, nonché degli stafilococchi produttori di beta-lattamasi plasmidiche di classe A.

Nel secondo trimestre, le penicilline e le cefalosporine protette da inibitori sono considerate terapia empirica.

Le aminopenicilline non sono raccomandate come farmaci di scelta per questa patologia a causa dei comprovati tassi di resistenza globali e regionali elevati.

Nella scelta del dosaggio dei farmaci antibatterici è necessario considerare la loro sicurezza per il feto: i fluorochinoloni non possono essere utilizzati durante tutta la gravidanza; i sulfamidici sono controindicati nel primo e nel terzo trimestre, gli aminoglicosidi vengono utilizzati solo per indicazioni vitali.

La comprovata teratogenicità delle tetracicline, la sensibilità selettiva dei lincosamidi, della rifampicina, dei glicopeptidi (non efficaci contro i batteri Gram-negativi) escludono questi agenti antimicrobici dall'elenco dei farmaci di scelta.

È necessario tenere conto anche della capacità funzionale totale dei reni. In caso di ipostenuria e ridotta clearance della creatinina, le dosi dei farmaci devono essere ridotte di 2-4 volte per evitare l'accumulo e lo sviluppo di reazioni avverse. Inizialmente, i farmaci vengono somministrati per via parenterale, per poi passare alla somministrazione orale. La durata della terapia è di almeno 14 giorni. In assenza di una dinamica clinica e di laboratorio positiva della malattia, a fronte di una terapia empirica di 3-4 giorni, è necessario condurre un'analisi microbiologica delle urine e correggere la terapia in base ai risultati della determinazione della resistenza del microrganismo isolato.

Terapia antibatterica effettuata nei diversi trimestri della gravidanza e nel periodo postpartum

Nel primo trimestre di gravidanza, si dovrebbe dare la preferenza alle penicilline naturali e semisintetiche a causa del possibile effetto dannoso di farmaci di altri gruppi sul feto durante la sua organogenesi. Data l'elevata resistenza dei ceppi uropatogeni di E. coli alle penicilline naturali, si raccomanda l'uso di aminopenicilline con inibitori delle beta-lattamasi.

Nel II e III trimestre di gravidanza, oltre ai farmaci, è possibile utilizzare cefalosporine di II e III generazione, aminoglicosidi e macrolidi. Le cefalosporine di I generazione (cefazolina, cefalexina e cefradina) hanno una debole attività contro l'Escherichia coli.

Nel periodo postpartum si utilizzano carbapenemi, fluorochinoloni, cotrimoxazolo, nitrofurani, monobattami; durante il periodo di terapia antibatterica è però necessario sospendere temporaneamente l'allattamento.

Sebbene 10-14 giorni di terapia siano accettati per il trattamento della pielonefrite,[ 11 ] in particolare nelle donne in gravidanza, nuovi studi hanno messo in discussione la durata della terapia.[ 12 ] Le opzioni di trattamento per la pielonefrite nelle donne in gravidanza sono limitate. La resistenza antimicrobica sta aumentando a un ritmo allarmante, con poche nuove opzioni di trattamento per i batteri Gram-negativi nelle donne in gravidanza e non in gravidanza.[ 13 ] L'aumento dei batteri produttori di β-lattamasi a spettro esteso (ESBL) sta aggravando il problema, poiché gli antimicrobici come le cefalosporine, che hanno un buon profilo di sicurezza nelle donne in gravidanza, sono inefficaci. L'efficacia antimicrobica è stata valutata solo in quattro studi clinici randomizzati controllati su donne in gravidanza, che hanno coinvolto un totale di 90,[ 14 ] 178,[ 15 ] 179,[ 16 ] e 101,[ 17 ] o 548 donne. Questi studi hanno concluso che nei pazienti senza batteriemia, la cefalexina orale (500 mg ogni 6 ore) non presentava differenze in termini di efficacia o sicurezza rispetto alla cefalotina per via endovenosa (EV) (1 g ogni 6 ore); il ceftriaxone EV una volta al giorno era efficace quanto dosi multiple giornaliere di cefazolina. Non è stata osservata alcuna differenza nella risposta clinica con ampicillina e gentamicina per via endovenosa, cefazolina per via endovenosa o ceftriaxone per via intramuscolare, mentre la cefuroxima (750 mg ogni 8 ore per via endovenosa) era più efficace e meglio tollerata della cefradina (1 g ogni 6 ore per via endovenosa). Un articolo di revisione ha riportato che 2 settimane di terapia sembrano essere accettabili per il trattamento della pielonefrite acuta nelle donne, e non in particolare nelle donne in gravidanza;[ 18 ] tuttavia, si raccomandano cicli di 10-14 giorni.[ 19 ],[ 20 ]

Oltre alla terapia antibatterica, sono necessarie infusioni, disintossicazioni, terapie sedative, desensibilizzanti, metaboliche, diuretici erboristici e saluretici. È necessario un attento monitoraggio del feto, così come la prevenzione dell'ipossia e della malnutrizione fetale. Se viene rilevato un ritardo di crescita fetale, viene eseguito un trattamento appropriato. Nei casi gravi, con sviluppo di pielonefrite purulenta e quadro clinico di urosepsi sullo sfondo della gravità del processo infettivo (particolarmente complicato da insufficienza renale acuta), viene eseguita la terapia per la sindrome da coagulazione intravascolare disseminata: anticoagulanti - eparina sodica per via sottocutanea alla dose di 10.000 U/die, eparine a basso peso molecolare, disaggreganti (pentossifillina, ticlopidina), trasfusioni (jet alla velocità di 10 ml/kg di peso del paziente) di plasma fresco congelato. Quest'ultimo è necessario quando compaiono segni di sindrome emorragica, si sviluppa insufficienza renale acuta e si verifica grave intossicazione. Se la terapia conservativa non ha successo, è indicato un trattamento chirurgico (nefrostomia, decapsulazione renale, nefrectomia).

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

Urologo:

• difficoltà nel passaggio dell'urina (cateterizzazione ureterale);
• nello sviluppo di infiammazioni purulente-distruttive - nefrite apostematosa, carbonchio e ascesso renale - per il trattamento chirurgico.

Prevenzione

La prevenzione della pielonefrite gestazionale è mirata alla diagnosi precoce della batteriuria asintomatica, dei disturbi urodinamici e dei segni iniziali della malattia.

La terapia antibatterica per la batteriuria asintomatica nelle donne in gravidanza riduce significativamente la probabilità di sviluppare pielonefrite.

Poiché la batteriuria asintomatica e la pielonefrite gestazionale sono associate a un rischio elevato di travaglio pretermine e rottura prematura delle membrane, le pazienti con una storia di queste condizioni devono sottoporsi ogni mese a esami microbiologici delle urine e a un trattamento appropriato.

L'efficacia della fitoterapia nella prevenzione della pielonefrite nelle donne in gravidanza non è stata confermata in modo affidabile.

Previsione

Il criterio di guarigione è l'assenza di leucocituria in un esame delle urine triplo. Successivamente, i parametri di laboratorio vengono monitorati una volta ogni 2 settimane.

In caso di frequenti riacutizzazioni della pielonefrite al di fuori della gravidanza, l'approccio generalmente accettato è quello di prescrivere cicli profilattici mensili (1-2 settimane) di farmaci antibatterici. Tuttavia, attualmente non esistono dati affidabili che indichino l'efficacia e l'appropriatezza dei cicli profilattici di farmaci antibatterici nella pielonefrite. Inoltre, l'uso profilattico di antibiotici contribuisce alla selezione di ceppi microrganismi resistenti, il che ci consente di considerare l'uso profilattico di antibiotici nelle donne in gravidanza come ingiustificato.

Più giustificate sono le misure non farmacologiche per prevenire le esacerbazioni della pielonefrite, tra cui un regime di bevande alcoliche adeguato (1,2-1,5 litri), la terapia posizionale (posizione ginocchio-gomito per migliorare il flusso di urina) e l'uso di fitoterapia.