Tubercolosi linfonodale: diagnosi e trattamento

Oggi la tubercolosi dei linfonodi è considerata una delle forme più comuni di tubercolosi extrapolmonare, che può svilupparsi a seguito di un'infezione tubercolare primaria.

E la localizzazione del danno patologico nel tessuto dei linfonodi – l’infiammazione granulomatosa – è spiegata dalla via linfogena.

E la diffusione di questa infezione nel corpo.

Poiché i linfonodi (nodus lymphaticus) sono una parte periferica del sistema linfatico ramificato, la definizione di tubercolosi dei linfonodi periferici è linfoadenopatia periferica tubercolare; si può anche incontrare il nome di "linfadenite tubercolare periferica". Sebbene la natura della lesione del tessuto linfoide nella linfoadenite abbia una patogenesi e un decorso diversi, e la malattia stessa, secondo l'ICD-10, appartenga alle infezioni della cute e del tessuto sottocutaneo (L04), tutte le forme di tubercolosi, inclusa la tubercolosi dei linfonodi, sono incluse nella classe delle malattie infettive (A15-A19).

Epidemiologia

Le statistiche presentate nell'ultimo Rapporto Globale sulla Tubercolosi dell'OMS ci permettono di valutare lo stato dell'epidemia di questa infezione. Nel 2015, si sono registrati 10,4 milioni di nuovi casi di tubercolosi in tutto il mondo. Di questi, il 56% (5,9 milioni) erano uomini; il 34% (3,5 milioni) erano donne e il 10% (1 milione) erano bambini. Le persone sieropositive rappresentavano l'11% (1,2 milioni) dei casi di tubercolosi diagnosticati.

Si stima che nel 2015 i decessi siano stati 1,4 milioni, con un calo del 22% rispetto al 2000.

La tubercolosi dei linfonodi, come principale forma di tubercolosi extrapolmonare, rappresenta fino al 5% dei casi nei paesi europei, circa il 10% nel Nord America; nei paesi endemici della penisola indocinese e del Sudafrica, questa cifra raggiunge il 15-20% di tutti i casi di tubercolosi (più della metà riguarda pazienti affetti da AIDS).

Negli individui infetti da HIV, la tubercolosi extrapolmonare si sviluppa nel 68% dei casi e nel 45-60% dei casi si tratta di tubercolosi dei linfonodi periferici di varia localizzazione.

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Le cause tubercolosi linfonodale

Le cause della tubercolosi dei linfonodi sono la penetrazione nel corpo del micobatterio della tubercolosi (Mycobacterium tuberculosis) o bacillo di Koch, appartenente alla classe degli actinobatteri.

Come si trasmette la tubercolosi dei linfonodi? Questo batterio, incapace di muoversi autonomamente, ma in grado di resistere al calore, al gelo e alla mancanza di umidità, viene trasmesso più spesso da una persona malata a una persona sana attraverso la tosse o gli starnuti, e questa via di infezione, quella aerea (aerogena), è la principale. Una volta nei polmoni, i batteri si depositano sull'epitelio delle vie respiratorie inferiori e vengono poi assorbiti dai macrofagi alveolari (cellule fagocitiche) del tessuto polmonare. Quando i macrofagi non riescono a digerire (lisare) i batteri, si sviluppa una forma polmonare della malattia, che può includere anche la tubercolosi dei linfonodi periferici, poiché l'agente infettivo entra nella linfa attraverso il liquido intercellulare e si deposita nel tessuto linfoide dei linfonodi, che funge da filtro per il liquido linfatico.

Gli specialisti in tubercolosi ritengono inoltre che sia possibile contrarre la tubercolosi attraverso gli alimenti contaminati da M. tuberculosis; ad esempio, la tubercolosi dei linfonodi mesenterici può svilupparsi attraverso il consumo di latte non pastorizzato.

Inoltre, l'infezione si trasmette per contatto oppure può essere contratta nell'utero di una madre portatrice del batterio.

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Fattori di rischio

I principali fattori di rischio sono legati alla soppressione immunitaria che accompagna malattie come l'ulcera gastrica e il diabete, nonché alla diminuzione delle difese dell'organismo dovuta all'alcolismo e alla tossicodipendenza, all'uso di farmaci immunosoppressori e, naturalmente, ai pazienti affetti da AIDS.

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Patogenesi

La tubercolosi dei linfonodi periferici è una tubercolosi primaria, poiché i linfonodi sono i primi conduttori di migrazione delle cellule immunitarie per l'introduzione del Mycobacterium tuberculosis.

Studiando la patogenesi del danno ai linfonodi causato dai micobatteri della tubercolosi, i ricercatori hanno scoperto che i macrofagi nello stroma dei linfonodi assorbono i bacilli di Koch durante la chemiotassi, spostandoli nel loro citoplasma (con parte della loro membrana plasmatica).

Successivamente nel tessuto linfoide si formano i fagosomi (con i micobatteri assorbiti) e da questi, dopo la fusione con i lisosomi (che contengono enzimi digestivi perossidi), si formano i fagolisosomi.

Tuttavia, rispetto alla maggior parte dei microrganismi patogeni, i batteri M. tuberculosis presentano fattori di virulenza unici: presentano una maggiore resistenza alla fagocitosi, cioè agli effetti distruttivi degli enzimi lisosomiali, dovuta alle caratteristiche della membrana cellulare (contenente componenti lipidici), nonché a un complesso di acidi alfa-, metossi- e cheto-micolici.

Inoltre, M. tuberculosis: ha il gene UreC, che impedisce l'aumento del livello di acidità nei fagosomi; blocca le molecole autoantigeniche endosomiali; produce il diterpene isotuberculosinolo (isoTb), che impedisce la maturazione dei fagosomi.

Inoltre, i batteri della tubercolosi non solo sopravvivono all'interno dei fagolisosomi, ma continuano anche a moltiplicarsi replicandosi, nutrendosi di colesterolo, che fa parte delle membrane cellulari. Pertanto, grazie al loro effetto immunomodulatore, i batteri della tubercolosi mantengono la loro vitalità, il che porta allo sviluppo di un'infezione tubercolare latente.

D'altra parte, l'attivazione di citochine (linfociti T) e monociti coinvolti nella risposta immunitaria contribuisce alla formazione di granulomi fagocitici specifici, che si formano a partire da istiociti sedentari (macrofagi trasformati). Le lesioni granulotomatose dei linfonodi (spesso con necrosi caseosa) rappresentano il principale fattore patogenetico della tubercolosi dei linfonodi periferici.

A proposito, la ricaduta della tubercolosi dei linfonodi è spesso associata all'attivazione delle cosiddette forme L dei micobatteri della tubercolosi, che compaiono sotto l'azione di farmaci antibatterici (utilizzati nel trattamento di tutte le forme di tubercolosi) e sono in grado di sopravvivere a lungo nelle cellule del corpo.

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Sintomi tubercolosi linfonodale

Secondo le osservazioni cliniche, i sintomi della tubercolosi dei linfonodi non compaiono immediatamente, poiché la malattia progredisce lentamente (da 3 settimane a 8 mesi).

I primi segni di tubercolosi dei linfonodi cervicali sono aspecifici e si manifestano con tumefazione indolore e una certa compattazione. Il linfonodo interessato diventa chiaramente visibile (raggiunge dimensioni fino a 1-3 cm), elastico e mobile, ma non provoca dolore alla pressione. Tuttavia, durante l'esame obiettivo, il 10-35% dei pazienti avverte dolore. Nell'85% dei casi, la lesione è monolaterale.

Col tempo, il quadro clinico si arricchisce di pallore cutaneo; febbre e brividi; iperidrosi (sudorazione intensa); perdita di appetito e perdita di peso; malessere e rapido affaticamento. Con il progredire della lesione (con necrosi caseosa), la pelle nell'area dei linfonodi assume una colorazione giallastra o brunastra. Gli esami del sangue mostrano un'accelerazione della VES, un aumento dei linfociti e delle proteine plasmatiche e una lieve diminuzione dell'emoglobina.

Nella tubercolosi dei linfonodi intratoracici, predominano i sintomi causati dall'intossicazione (debolezza, scarso appetito, sudorazione durante il sonno, febbre) e si manifestano dolore toracico e tosse quando i linfonodi ingrossati premono sui bronchi. Nei bambini, i tisiatrici notano un'espansione della rete venosa periferica sulla parete toracica anteriore (il sintomo di Vidergoffer indica una compressione della vena azygos); dolore alla pressione sulle vertebre toraciche III-VI (indica evidenti alterazioni infiammatorie nel mediastino posteriore).

Leggi anche – Sintomi della tubercolosi dei linfonodi intratoracici

Oltre a febbre, sudorazioni notturne e debolezza, i sintomi della tubercolosi mesenterica includono nausea, vomito, dolore addominale (in basso a destra), gonfiore, stitichezza o diarrea. Secondo gli esperti, la tubercolosi mesenterica clinicamente acuta si manifesta come appendicite acuta o gastroenterite acuta.

I sintomi della tubercolosi dei linfonodi intra-addominali includono anche febbre, perdita di peso e dolore al tatto del linfonodo interessato. Inoltre, poiché il linfonodo è in continua crescita, può infiltrarsi nelle strutture adiacenti, formando aderenze.

Fasi

Esistono quattro fasi nello sviluppo della linfoadenopatia periferica tubercolare.

Il primo stadio inizia con l'insediamento di M. tuberculosis nella capsula linfonodale, fino alla formazione di un focolaio granulomatoso nel tessuto linfoide. Man mano che il granuloma cresce, occupa una parte significativa della capsula fibrosa del linfonodo, determinando un aumento di volume del linfonodo e un'alterazione patologica della struttura dei suoi tessuti. Questo stadio è solitamente definito proliferativo.

Al secondo stadio, le pareti della capsula del granuloma diventano più spesse (a causa della trasformazione distrofica delle proteine della matrice extracellulare in ialine) e al suo centro si forma una zona necrotica. L'aspetto caseoso della massa cellulare morta ha determinato il nome di questo stadio della tubercolosi dei linfonodi: caseoso; in questa fase, il processo patologico può essere accompagnato da calcificazione delle masse necrotiche nel granuloma.

Durante il terzo stadio, quello ascessuale, si verifica una miomalacia (ammorbidimento) del contenuto del granuloma, che si trasforma in qualcosa di simile al pus (i medici lo chiamano "ascesso freddo"). Il quarto stadio si osserva con grandi granulomi superficiali che perforano la pelle assottigliata, e il pus fuoriesce attraverso una fistola, formando al suo posto una ferita.

Forme

Nella tisiologia clinica, i tipi di tubercolosi dei linfonodi vengono distinti in base alla loro posizione.

La tubercolosi dei linfonodi cervicali può interessare i linfonodi sottomandibolari anteriori e posteriori, retroauricolari e giugulari, i noduli di Virchow (nella fossa sopraclaveare), i linfonodi paratracheali (sulla superficie anteriore del collo).

La tubercolosi dei linfonodi intratoracici - parietali e viscerali - si diffonde ai linfonodi localizzati nei polmoni e lungo i bronchi (broncopolmonari) e alla giunzione tra trachea e bronchi (tracheobronchiali). Questa include anche un gruppo di linfonodi del mediastino posteriore (situati vicino all'aorta toracica) e linfonodi mediastinici lungo l'esofago. Gli specialisti notano una lesione più frequente dei linfonodi ilari broncopolmonari da parte di M. tuberculosis. E sebbene l'infezione non si diffonda direttamente al tessuto polmonare, questi subiscono significative alterazioni a causa della formazione di infiltrati. La diagnosi può includere broncoadenite tubercolare.

Questa localizzazione dell'infezione tubercolare extrapolmonare rappresenta fino a due terzi di tutti i casi e, se la tubercolosi dei linfonodi si sviluppa nei bambini, il 95% è di questo tipo. Informazioni più dettagliate sono disponibili nell'articolo " Tubercolosi dei linfonodi intratoracici nei bambini".

La tubercolosi dei linfonodi intra-addominali (linfadenite tubercolare intra-addominale) comprende la tubercolosi dei linfonodi mesenterici (intraperitoneali o mesenterici, spesso si tratta di linfonodi ileo-cecali) e la tubercolosi dei linfonodi retroperitoneali (retroperitoneali), che si trovano nella zona della milza, della vena cava porta e inferiore, ecc. La cosiddetta linfoadenopatia mesenterica (o linfoadenite mesenterica tubercolare) nella maggior parte dei casi si manifesta con lesioni tubercolari dello stomaco o dell'intestino tenue (cioè è una forma secondaria); la sua prevalenza non supera lo 0,05% e viene rilevata per lo più nell'infanzia e nell'adolescenza.

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Complicazioni e conseguenze

Le alterazioni patologiche del tessuto polmonare sono considerate le principali conseguenze e complicanze della tubercolosi dei linfonodi intratoracici. Le complicanze più comuni sono l'endobronchite (talvolta con ostruzione e atelettasia di un segmento o di un lobo polmonare, che porta a insufficienza respiratoria) e la pleurite interlobare. Esiste anche il rischio di perforazione del linfonodo caseoso e di rilascio del suo contenuto nel lume bronchiale, con conseguente infezione secondaria dei linfonodi pericardici.

In caso di tubercolosi dei linfonodi intra-addominali, le complicazioni possono comprendere la formazione di ulcere, occlusione intestinale totale o parziale, vene varicose delle vene addominali, ascite, peritonite tubercolare, ecc.

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Diagnostica tubercolosi linfonodale

Oggi la diagnosi di tubercolosi dei linfonodi, oltre all'anamnesi e all'esame obiettivo, comprende esami del sangue: clinici e biochimici (tra cui il livello dei linfociti T).

Il test intradermico alla tubercolina (test di Mantoux) è obbligatorio. Maggiori dettagli nella pubblicazione " Tubercolosi: rilevamento del Mycobacterium tuberculosis"

La diagnostica strumentale include radiografia, ecografia, TC e, in alcuni casi, risonanza magnetica. La biopsia escissionale del linfonodo infiammato viene utilizzata per il successivo esame istomorfologico del suo contenuto. In caso di linfonodi colpiti in profondità, il metodo di scelta può essere l'esame ecografico endoscopico con biopsia.

Le lesioni tubercolari dei linfonodi mesenterici, anche con esame radiografico, sono molto simili a calcoli renali o biliari, e spesso è necessaria un'uro- o una colangiografia. In caso di lesioni granulotomatose particolarmente estese dei linfonodi del mesentere (fino a 8-10 cm di diametro), può essere necessaria una laparotomia.

Data l'elevata virulenza di M. tuberculosis, il ruolo della diagnosi differenziale di questa malattia è difficile da sopravvalutare. Ad esempio, la linfoadenopatia del collo (linfadenite) causata da micobatteri atipici (Mycobacterium scrofulaceum) e da altri patogeni (Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureu, ecc.) dovrebbe essere esclusa.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale della tubercolosi localizzata nei linfonodi intratoracici ha lo scopo di distinguerla dall'iperplasia linfonodale, dalla linfogranulomatosi, dalla leucemia linfoblastica, dalle manifestazioni del cancro polmonare, dalle metastasi del carcinoma, dai tumori e dalle cisti del timo o dei bronchi, dal teratoma, dalla sarcoidosi, ecc.

La tubercolosi dei linfonodi intra-addominali può simulare una serie di altre patologie addominali, come il cancro al pancreas, le metastasi linfonodali e il linfoma. Può essere difficile per i medici distinguere la tubercolosi dei linfonodi mesenterici dall'appendicite cronica, dal tumore dei linfonodi ileo-cecali e dal linfoma di Burkitt.

La tubercolosi dei linfonodi a localizzazione intra-addominale può apparire come una cisti o una neoplasia maligna del pancreas, il che crea seri problemi diagnostici.

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Trattamento tubercolosi linfonodale

Va notato subito che il trattamento della tubercolosi dei linfonodi può essere farmacologico o chirurgico. I medici sostengono che nessun impacco sia efficace contro la tubercolosi dei linfonodi e raccomandano l'assunzione di vitamine (che saranno utili).

I farmaci antitubercolari di prima linea utilizzati nella terapia di combinazione per questa malattia includono i seguenti medicinali:

L'isoniazide (Isonizide, Tubazid, Dinacrina, Pirazidina, Eutizone e altri nomi commerciali) viene somministrata per via intramuscolare o endovenosa, mentre le compresse (100, 200 e 300 mg) vengono assunte per via orale alla dose di 5-15 mg per chilogrammo di peso corporeo al giorno (in tre dosi giornaliere). La durata del trattamento è stabilita dal medico. Possono verificarsi effetti collaterali come mal di testa, nausea e vomito, orticaria, insonnia, deterioramento della funzionalità epatica, dolore lungo i nervi periferici e parestesia. Questo farmaco non è prescritto in caso di epilessia, problemi epatici e tiroidei, aterosclerosi, asma bronchiale e malattie autoimmuni della pelle.

L'antibiotico Rifampicina (Rifampicina, Riforal, Ripamisina, Benemetsina, Tubotsin) viene prescritto alla dose di 450 mg una volta al giorno (un'ora prima dei pasti). Gli effetti collaterali includono dispepsia, disfunzione pancreatica ed epatica e una diminuzione dei leucociti nel sangue. L'elenco delle controindicazioni include patologie renali, gravidanza e prima infanzia.

Il farmaco antitubercolare para-aminosalicilato di sodio (PAS sale sodico) in polvere per la preparazione di una soluzione si assume solitamente in due bustine al giorno (non più di 12 g), sciogliendo la polvere in acqua tiepida (mezzo bicchiere per singola dose). Questo farmaco è controindicato in caso di infiammazione renale, epatite e cirrosi epatica, malattie ulcerose del tratto gastrointestinale (è sconsigliato assumerlo in caso di problemi alla tiroide); i suoi effetti collaterali includono perdita di appetito, nausea e vomito, dolore addominale, spasmo bronchiale e dolori articolari.

Allo stesso modo si usa il benzamidosalicilato di calcio (Bepask) in polvere o in compresse.

Trattamento chirurgico

Il trattamento chirurgico della tubercolosi dei linfonodi prevede la rimozione del contenuto della formazione granulotomatosa presente nel linfonodo dopo la sua apertura, seguita dalla disinfezione e (se necessario) dal drenaggio.

Gli specialisti occidentali di tisiologia utilizzano un metodo chirurgico come l'escissione dei linfonodi tubercolari, ma solo in casi eccezionali e in sedi accessibili. Inoltre, i linfonodi interessati sul collo possono essere rimossi mediante aspirazione ripetuta o curettage (raschiamento).

Tuttavia, come dimostra l'esperienza, l'escissione dovrebbe essere considerata come un'aggiunta alla terapia antibiotica. Ad esempio, la rimozione del linfonodo parotideo affetto da micobatteri tubercolari porta spesso a una recidiva della tubercolosi linfonodale e provoca anche la diffusione dell'infezione ad altri organi. Inoltre, la rimozione dei linfonodi cervicali comporta il rischio di danni al nervo facciale.

Pertanto, la terapia più efficace è considerata quella antibiotica tradizionale, della durata di due o tre mesi.

Prevenzione

La prevenzione principale è la vaccinazione BCG. Leggi tutti i dettagli nell'articolo - Prevenzione sanitaria e sociale della tubercolosi

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Previsione

La tubercolosi è curabile se la diagnosi viene fatta precocemente e si inizia un trattamento appropriato. Pertanto, con una terapia adeguata, la tubercolosi dei linfonodi cervicali dà una remissione clinica di quasi il 98%.

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