Tubercolosi extrapolmonare: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

Tubercolosi extrapolmonare - un nome che unisce forme di tubercolosi di localizzazione diversa, oltre alla tubercolosi respiratoria, poiché è non solo il processo di localizzazione, ma anche le caratteristiche della patogenesi, manifestazioni cliniche, diagnosi e trattamento. L'incidenza della tubercolosi in generale negli ultimi decenni è aumentata in modo significativo e i casi extrapolmonari rappresentano il 17-19% dei casi.

La tubercolosi della localizzazione extrapolmonare, oltre all'ICD-10, utilizza la classificazione clinica della tubercolosi delle localizzazioni extrapolmonari. Essa riflette più pienamente gli aspetti clinici e morfologici del problema, è la base per la scelta del miglior metodo di trattamento (compreso il ruolo principale di trattamento chirurgico di molte forme di localizzazione della tubercolosi extrapolmonare) e prevede la registrazione di lesioni tubercolari associati.

La localizzazione distingue la tubercolosi urogenitale, i linfonodi periferici, la pelle e il tessuto sottocutaneo, le ossa e le articolazioni, gli occhi, le meningi, gli addominali, gli altri organi. La prevalenza è divisa in una forma limitata e generalizzata. Secondo le manifestazioni morfologiche, la granulazione e la tubercolosi distruttiva (cavernosa) sono isolate. La gravità della corrente determina le forme iniziali e trascurate.

Sezione 1 La classificazione clinica della localizzazione extrapolmonare della tubercolosi sistematizza la classificazione generale della tubercolosi di vari organi e sistemi:

• L'eziologia.
• prevalenza:
  • tubercolosi locale (limitata) - la presenza di un focus nell'organo interessato [per la colonna vertebrale - in un segmento vertebrale-motorio (PDS)];
  • un processo comune è una lesione in cui ci sono diversi focolai di infiammazione tubercolare in un organo (per la colonna vertebrale, la sconfitta di due o più PDS adiacenti);
  • La sconfitta multipla del sistema - la sconfitta della tubercolosi da parte di diversi organi dello stesso sistema (per la colonna vertebrale - due o più PDS non adiacenti);
  • tubercolosi combinata: la sconfitta di due o più organi appartenenti a sistemi diversi.
• L'attività è determinata da una combinazione di dati clinici, radiologici, di laboratorio e morfologici; il processo è caratterizzato come attivo, inattivo (quiescente, stabilizzato) o come conseguenza di TVL.
  • Tubercolosi attiva:
    • tipo di flusso: progressivo, cedevole e cronico (ricorrente o torpido);
    • le fasi del processo caratterizzano l'evoluzione del focus primario in base ai disturbi morfologici e funzionali dell'organo interessato; Se non coincidono, l'indicatore generale viene determinato nella fase più alta.
  • Tubercolosi inattiva (silente, stabilizzata); in pazienti con tubercolosi extrapolmonare, le alterazioni specifiche dell'organo residuo persistono in assenza di segni clinici e di laboratorio della loro attività; ai cambiamenti residui includono cicatrici e piccoli focolai o ascessi calcificati limitati.
  • Le conseguenze della tubercolosi di localizzazione extrapolmonare sono stabilite in persone con cura clinica di un processo specifico in presenza di disturbi anatomici e funzionali pronunciati. Questa diagnosi può essere impostato come nell'ultimo buon trattamento tubercolosi, e pazienti con violazioni appena rilevati che aggregano dati può essere determinata con una elevata probabilità in conseguenza della localizzazione tubercolosi extrapolmonare trasferiti.
  • Le complicanze della tubercolosi extrapolmonare si dividono in:
    • generale (danno d'organo tossico e allergico, amiloidosi, immunodeficienza secondaria, ecc.);
    • Locale, direttamente correlato alla sconfitta di un particolare corpo o sistema.

La natura del rilascio batterico e della resistenza ai farmaci dei micobatteri è determinata da principi generali. La cura clinica della tubercolosi extrapolmonare è accertata quando tutti i segni di tubercolosi attiva - clinica, radiologica e di laboratorio - vengono eliminati dopo il corso principale del trattamento complesso, incluso quello chirurgico. Questa diagnosi è stata stabilita non prima di 24 mesi dall'inizio del trattamento e in trattamento chirurgico - 24 mesi dopo l'intervento (nei bambini - non prima di 12 mesi dopo l'intervento).

Sezione 2 La classificazione clinica della localizzazione extrapolmonare della tubercolosi riflette le forme e le caratteristiche cliniche del processo di tubercolosi in diversi organi e sistemi.

Ti permette di formulare una diagnosi clinica, tenendo conto delle caratteristiche eziologiche, della distribuzione, della localizzazione del processo, della natura del suo decorso e dello stadio, della gravità delle complicanze. Questo non solo sistematizza il concetto di tubercolosi della localizzazione extrapolmonare, ma svolge anche un ruolo positivo nel determinare le tattiche di trattamento ottimali per tali pazienti.

Tubercolosi di ossa e giunture di estremità

Tubercolosi delle ossa e articolazioni - una malattia infettiva cronica del sistema muscolo-scheletrico causata da micobatteri M. Tuberculosis, caratterizzato dalla formazione di granulomi specifici e progressiva distruzione dell'osso, che porta ad un marcate alterazioni anatomiche e funzionali delle parti interessate dello scheletro.

Negli ultimi 10 anni, la percentuale di pazienti in gruppi di età avanzata è aumentata di 3,9 volte. Le forme attive di un processo specifico nelle articolazioni sono state registrate al 34,2%, nel 38,5% dei casi la malattia era accompagnata da una specifica lesione di altri organi e sistemi, tra cui varie forme di tubercolosi polmonare nel 23,7% dei casi. L'artrite da tubercolosi è complicata da contratture nell'83,0% dei casi, ascessi pararticolari e fistole nell'11,9% dei pazienti. Il tempo di diagnosi è in media 12,3 mesi dal momento in cui compaiono i primi sintomi della malattia. La percentuale di artriti progressivi, subtotali e lesioni articolari totali è aumentata (33,3 e 8,9% delle osservazioni, rispettivamente). La resistenza totale al farmaco del patogeno ai principali farmaci antibatterici ha raggiunto il 64,3%. Il 72,6% dei pazienti ha una patologia somatica concomitante.

La tubercolosi delle ossa e delle articolazioni è una specifica malattia scheletrica infiammatoria che si verifica in condizioni di disseminazione ematogena del processo di tubercolosi.

Negli ultimi decenni, c'è stata una tendenza costante verso una diminuzione dell'incidenza di questa patologia e la maggior parte dei pazienti è tra gli anziani e gli anziani.

La tubercolosi delle ossa e delle articolazioni rappresenta il 3% di tutti i casi di tubercolosi. La principale localizzazione del processo di tubercolosi è la colonna vertebrale (oltre il 60%). L'invalidazione dei pazienti è del 100%. Nel concetto; la tubercolosi osteoarticolare non include l'artrite allergica e la poliartrite causata dalla tubercolosi di un'altra localizzazione.

In pratica, i più comuni sono la spondilite tubercolare, la gonite e la coxite. Molto rara e altra localizzazione del processo. Nella maggior parte dei casi, il processo si sviluppa lentamente e impercettibilmente, è rivelato durante la formazione di deformazioni dello scheletro, ascessi, fistole e disturbi neurologici: la tubercolosi disponibile dei polmoni copre il processo.

Nella fase preartritica del processo, si notano i disturbi del dolore alla colonna vertebrale o alle articolazioni, la restrizione dei movimenti. Durante la palpazione, vi è gonfiore e tenerezza dei tessuti molli, tenerezza e ispessimento della diafisi delle ossa. I sintomi sono transitori, scompaiono spontaneamente, ma riappaiono. In questa fase, il processo può interrompersi, ma più spesso passa al successivo.

La fase artritica è caratterizzata da una triade di sintomi: dolore, compromissione della funzione della zona interessata e atrofia muscolare. Lo sviluppo della malattia sta progredendo gradualmente. Il dolore, inizialmente versato, è localizzato nell'area colpita. Un facile picchiettamento sulla vertebra tubercolare provoca dolore; la compressione delle ali delle ossa iliache provoca dolore nelle parti interessate della colonna vertebrale o dell'articolazione dell'anca (il sintomo di Erichsen).

Mobilità rigidità dei muscoli (colonna vertebrale Korneva caratteristico sintomo - "redini") inizialmente limitata, quindi, come la distruzione di osso e cartilagine dell'articolazione, cambiando la congruenza delle superfici articolari. Quando anchilosante, a causa della deformazione cuneo delle vertebre, formata ceppo angolarmente inizialmente determinata dalla palpazione, poi un "gonfiato" processo vystoyaniya, allora ci sono segni della gobba che, a differenza hondropaticheskogo (malattia di köhler;. Scheuermann-mag et al), ha una forma a cuneo. Altre articolazioni si ispessiscono a causa della proliferazione della cartilagine. In combinazione con l'atrofia muscolare, l'articolazione acquisisce una forma del fuso. Ispessita plica cutanea (sintomo Alexandrov), non solo sulla giunzione, ma anche tutto l'arto. Non c'è iperemia - "infiammazione a freddo". Nei bambini, ferma la crescita ossea, l'accorciamento dell'arto, atrofia muscolare diventa l'atrofia, ha sviluppato i cosiddetti "tabe". Si possono formare ascessi freddi (natechnict), a volte considerevolmente rimossi dal fuoco principale.

La fase postartritica è caratterizzata da una combinazione di deformazione dello scheletro con disturbi funzionali.

I disturbi neurologici sono solitamente associati alla compressione del midollo spinale a causa della sua deformazione, che richiede una pronta correzione. In questa fase, possono persistere focolai residui di tubercolosi, insetti, che spesso provocano una ricorrenza del processo.

La diagnosi della malattia è piuttosto complicato a causa dell'usura delle manifestazioni cliniche nel periodo iniziale del quadro clinico assomiglia malattie infiammatorie e degenerative normali guardia dovrebbe il paziente la presenza di tubercolosi attiva o la storia. Il paziente viene esaminato completamente nudo, rivela cambiamenti della pelle, disturbi posturali, punti dolorosi durante la palpazione, tono muscolare, sintomi di Alexandrov e Kornev. I movimenti delle articolazioni e la lunghezza dell'arto sono determinati utilizzando un nastro centimetrico e un goniometro.

Lo scopo principale della diagnosi - fase preartriticheskoy processo di identificazione: radiografia o fluoroscopia krupnokadrovaya le parti interessate dello scheletro, risonanza magnetica. In centri di fase preartriticheskoy di osteoporosi ossea definita, a volte con inclusioni di sequestro ossa, calcificazioni, architettoniche ossee deteriorate. Il radiografico cambiamento di fase artritica causata da un processo di transizione sul giunto: riduzione dello spazio articolare o dello spazio intervertebrale (effusione quando espanso), distruzione di capi articolari di ossa e vertebre, il cuneiforme vertebre deformazione, travi alterazione dei carichi di potenza (osteoporosi riparativa).

Nella fase postartritica l'immagine è variegata, combina la distruzione cruda con i processi di restauro. Le lesioni articolari sono caratterizzate dallo sviluppo di artrosi metatubercolare: la deformazione delle superfici articolari, talvolta con completa distruzione, la formazione di anchilosi fibrosa nella posizione viziosa dell'arto. Kifoskolioz si manifesta come una pronunciata deformazione a cuneo delle vertebre. Gli insetti sono rivelati sotto forma di ombre diffuse. Lo scopo principale della diagnosi in questa fase è l'identificazione dei fuochi residui.

La diagnosi differenziale è effettuata: con altre malattie infiammatorie e degenerative (con un quadro infiammatorio luminoso del processo); tumori primitivi e metastasi (biopsia con puntura, che è obbligatoria in entrambi i casi); sifilide di ossa e articolazioni (sierologia positiva su radiografie - presenza di periostite sifilitica e ostite gommosa).

Il trattamento è effettuato in dispensari o sanatori di istituzioni mediche speciali. Tubercolosi della pelle e del tessuto sottocutaneo si sviluppa nella ematogena o diffusione linfatica da altri focolai, la maggior parte dei linfonodi, anche se la questione è ancora non studiato perché la connessione con la tubercolosi di altri siti non osservata .. C'è solo: l'ipotesi che si sta peggiorando focolai freddo in basale strato derivante da disturbi neuroendocrini o attacco di infezioni secondarie. Esistono diverse forme di tubercolosi della pelle e del tessuto sottocutaneo.

Tubercolosi dei linfonodi periferici

La tubercolosi dei linfonodi periferici rappresenta il 43% dei vari tipi di linfoadenopatia e nella struttura dell'incidenza della tubercolosi extrapolmonare è del 50%. L'attualità del problema sta nel fatto. Che nel 31,6% dei casi si nota una combinazione di tubercolosi dei linfonodi periferici con altre localizzazioni di un processo specifico, compresa la tubercolosi degli organi respiratori e dei linfonodi intratoracici.

La linfadenite tubercolare - la tubercolosi dei linfonodi periferici è una malattia indipendente o è associata ad altre forme di tubercolosi. Ci sono forme locali e generalizzate. Localmente più frequentemente sono colpiti i linfonodi sottomascellari e cervicali - 70-80%, meno spesso ascellare e inguinale - 12-15%. La forma generalizzata è considerata interessare almeno tre gruppi di linfonodi, essi costituiscono il 15-16% dei casi.

La clinica è definita da un aumento dei linfonodi a 5- ^ 10 mm: sono morbidi, elastici, mobili; avere una corrente ondulatoria; il loro aumento non è associato alla patologia ORL e alle patologie orali; il flusso è lento. Successivamente, a causa della reazione perifocale, caratteristica della linfoadenite tubercolare, i tessuti circostanti e i linfonodi adiacenti sono coinvolti nel processo. Si formano grandi "pacchetti", la cosiddetta tubercolosi simile al tumore. Al centro di esse c'è un ammorbidimento e una fluttuazione dovuta al decadimento delle masse caseose. La pelle su di loro è cianoticamente iperemica, diluita, aperta con una fistola con formazione di un'ulcera. La granulazione attorno al percorso fistoloso è pallida, separata da "cagliata". Fori di fistole e ulcere hanno ponti caratteristici, successivamente, con il progredire della guarigione, si formano cicatrici ruvide sotto forma di corde e papille. Le fistole si chiudono per un periodo molto breve, dopo di che si ripresenta una ricaduta.

La diagnosi differenziale con infiammazione aspecifica, linfogranulematoz, metastasi tumorali, cisti dermoide, sifilide viene eseguita sulla base della biopsia; Il risultato peggiore è una puntura con esame citologico del puntale.

Patogenesi della tubercolosi dei linfonodi periferici

Secondo la classificazione patogenetica evolutiva, si distinguono 4 stadi di tubercolosi dei linfonodi periferici:

• Fase I - proliferazione iniziale;
• II stadio - caseoso:
• Stadio III - ascesso;
• Stadio IV - fistulo (ulceroso).

Complicazioni della tubercolosi dei linfonodi periferici

Le principali complicanze della tubercolosi dei linfonodi periferici sono la formazione di ascessi e fistole (29,7%), sanguinamento, generalizzazione del processo. Dei pazienti osservati in clinica, forme complicate di linfadenite tubercolare sono state rilevate nel 20,4% dei pazienti, compresi ascessi nel 17,4% e fistola nel 3,0%. La maggior parte dei pazienti è entrata nell'ospedale 3-4 mesi dopo l'inizio della malattia.

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Tubercolosi delle meningi

La tubercolosi delle meningi o la meningite tubercolare è la forma più grave di tubercolosi. Un notevole risultato della medicina nel XX secolo. Divenne un trattamento di successo per la meningite da tubercolosi, prima che l'uso della streptomicina fosse una malattia completamente mortale.

Nel periodo preantebatterico, la meningite tubercolare era prevalentemente una malattia infantile. La sua quota tra i bambini neofiti con tubercolosi ha raggiunto il 26-37%. Attualmente, i bambini con tubercolosi di nuova diagnosi sono 0,86%, negli adulti 0,13% e l'incidenza totale di meningite tubercolare nel 1997-2001. Era 0,05-0,02 per 100 mila della popolazione.

Ridurre l'incidenza della meningite tubercolare nel nostro Paese realizzati attraverso il ricorso alla vaccinazione e rivaccinazione di BCG nei bambini e negli adolescenti, chemioprofilassi nelle persone appartenenti a gruppi a rischio della malattia di chemioterapia la tubercolosi e il successo di tutte le forme di tubercolosi nei bambini e negli adulti.

Attualmente, la meningite da tubercolosi è principalmente causata da bambini non vaccinati BCG in tenera età, da contatti familiari, da famiglie antisociali. Negli adulti, il principale stile di vita antisociale, i migranti, i pazienti con forme progressive di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare spesso sviluppano una meningite tubercolare. In queste stesse categorie di pazienti, si osserva il decorso più grave e i risultati peggiori. Spesso, la meningite tubercolare presenta grandi difficoltà nella diagnosi, specialmente nelle persone con localizzazione poco chiara della tubercolosi in altri organi. Inoltre, i ritardi nella ricerca di un medico, atipico per la meningite, la sua combinazione con le forme progressive di tubercolosi polmonare ed extrapolmonare, l'esistenza di resistenza ai farmaci nei micobatteri porta ad una diminuzione della efficacia del trattamento. Pertanto, il miglioramento dei metodi di diagnosi e trattamento della meningite da tubercolosi e il miglioramento del lavoro della TBC in generale rimangono compiti topici della fisiologia.

Tubercolosi urogenitale

La tubercolosi del sistema genito-urinario è il 37% di tutte le forme di tubercolosi extrapolmonare. Nell'80% è combinato con altre forme di tubercolosi, più spesso i polmoni. Negli uomini, nella metà dei casi, entrambi gli organi urinari e genitali sono colpiti simultaneamente, nelle donne questa combinazione è nota solo nel 5-12% dei casi.

I reni più comunemente colpiti sono gli uomini di 30-55 anni malati un po 'più spesso delle donne. Ci sono le seguenti forme: tubercolosi del parenchima renale, papillite tubercolare, tubercolosi cavernoso, tubercolosi fibro-cavernoso del rene, kazeomy renale o tubercoloma, pionefrosi tubercolare.

I sintomi clinici sono scarsi, spesso l'unica manifestazione è la rilevazione nell'urina dei micobatteri. Solo alcuni pazienti hanno un malessere generale; febbre di basso grado, dolore alla schiena dolorante. Un segno indiretto è l'aumento senza causa della pressione sanguigna, l'aumento del dolore nella regione lombare dopo il raffreddore, la presenza di una storia di tubercolosi! L'esame ecografico, l'urografia escretoria consente precocemente, prima dello sviluppo della fibrosi e dell'idronefrosi, di rivelare i cambiamenti nel parenchima e nella cavità renale. Ma la stessa immagine è annotata in altra patologia renale. Confermare la diagnosi di tubercolosi del sistema urinario consente solo uno studio multiplo di urina su micobatteri prelevati in condizioni sterili. In tutti i casi, la consultazione di un urologo è obbligatoria, idealmente - un phisiourologo, poiché spesso vi è una combinazione di tubercolosi renale con la patologia di altre parti del sistema urinario e degli organi genitali.

Nella tubercolosi degli organi genitali maschili, la prostata è principalmente interessata, in seguito sull'epididimo, sul testicolo, sulle vescicole seminali e sui dotti deferenti. Alla palpazione: la prostata è densa, irregolare, si notano le aree di masticazione e ammorbidimento. Successivamente, la prostata si restringe, diventa piatta, il solco viene levigato e le calcificazioni individuali vengono palpate. Tutti questi cambiamenti sotto forma di distruzione o calcificazioni sono determinati dall'ecografia della prostata. Quando la vescica viene esaminata per l'urina residua, viene rilevata la disuria. Nelle analisi del succo di prostata, della caseosi e della tubercolosi dei micobatteri, è necessario uno studio multiplo.

Il trattamento solito antituberculous, phthisiourologic, finisce, di regola, l'impotenza e l'infertilità.

Tuberculous chancre

Questo sigillo, purulenta e dissezione linfonodale con formazione di fistole; chancre della sifilide distingue nessuna guarnizione sul fondo e reazioni sierologiche negative. TB eritematoso - localizzato sul viso per formare lyupom (noduli densi fino a 1 cm), che si fondono con l'altro per formare un infiltrato planare spesso ulcerate o fistole aperte differenziano da ateroma (dermoscopia: premere verso il basso la diapositiva - tra imbiancamento infiltrazione visibile come giallastro gelatina), foruncolo e carbonchio (non vi è alcun dolore acuto caratteristico per loro). Strumoderma: inizialmente nella pelle appare maloboleznenny nodo 1-3 cm, che aumenta in dimensione, uno o più aperto con formazione di fistole e ulcere piane separazione caseation; differenziarsi dai gidroadenitom e piodermite (assenza di dolore), il cancro della pelle (tsitoskopiya sbavature). Warty lupus verifica in pazienti con tubercolosi polmonare aperta espettorato costante contatto con la pelle o nel dissettore e veterinari, perforando guanti e la pelle mentre si lavora con TB pazienti o animali, diverso da verruche presenza intorno al colore cianotico infiltrazione corolla e cerchio infiammatoria alla periferia del colore rosa cianotico. Miliary e miliary tubercolosi, ulcerosa caratterizzato eruzione cutanea sulla pelle o intorno alle orifizi papule colore rosato cianotico, che sono formate nel centro di ulcere, sanguinante crosta rivestita può essere formato necrosi.

Per le forme metastatiche includono tubercolosi acuta miliare della pelle, viso tubercolosi miliare, paratubercolosi rosacea simile, papule tubercolosi necrotica della pelle, eritema e licheni scrofolosa compattato. Tutte queste forme sono caratterizzate da sviluppo lento, decorso cronico, assenza di alterazioni infiammatorie acute e dolore pronunciato, decorso ondulato con remissioni e esacerbazioni in autunno e in primavera. Tutti i pazienti con tubercolosi cutanea o sospetti! Su di lui per la diagnosi differenziale e l'esame dovrebbe essere diretto al dermatologo.

Tubercolosi addominale

La tubercolosi dell'intestino, del peritoneo e del mesentere è molto rara, meno del 2-3% di tutte le forme extrapolmonari di tubercolosi. I linfonodi più comunemente colpite del mesenterio e spazio retroperitoneale - fino al 70% dei casi, iniziano con tutte le forme di addominale, raramente tubercolosi dell'apparato digerente - circa il 18% del peritoneo - fino al 12%. La malattia è presente nei bambini, ma predominano i pazienti adulti.

Nel tratto gastrointestinale, i più comunemente colpiti sono: l'esofago sotto forma di ulcere multiple, che provocano stenosi; stomaco con più ulcere indolori lungo la grande curvatura e nel reparto pilorico, che porta alla sua stenosi; ileocecale separati, talvolta con l'inserimento della appendice, che è accompagnato dallo sviluppo del quadro di enterocolite cronica e appendicite cronica (generalmente indica una diagnosi di processi secondari che devono essere distinte dalle diverticolite tiflitom o Meckel); un intestino tenue con ulcere multiple della mucosa e una clinica di enterite cronica. Mesadenitis - vasi linfatici e il coinvolgimento peritoneale è accompagnato da un contatto nella infiammazione fibrotico delle ovaie e l'utero, che è una delle cause di sterilità femminile. I sintomi tipici della tubercolosi non lo sono; la clinica si adatta alle solite malattie infiammatorie, ma è caratterizzata da un basso grado di manifestazione, un lungo e persistente decorso del processo, che ricorda in qualche modo i processi oncologici.

La diagnosi si basa su citologia radiografica, endoscopica, di laboratorio e di biopsia complessa, diagnostica della tubercolina con reazione di Koch.

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