Tubercolosi negli anziani e nelle persone anziane

L'isolamento della tubercolosi negli anziani e nelle persone anziane è dettato dalle peculiarità dei processi fisiologici e patologici che caratterizzano la terza età. Negli anziani e nelle persone anziane, il valore diagnostico di molti sintomi spesso diminuisce, si riscontra una combinazione di diverse patologie, che si manifesta con una sindrome di aggravamento reciproco delle patologie, e sorge la necessità di utilizzare approcci non standardizzati al trattamento della tubercolosi.

Secondo la moderna classificazione delle classi di età della popolazione, sono considerati anziani coloro che hanno un'età compresa tra 65 e 75 anni, senili coloro che hanno un'età compresa tra 75 e 85 anni; le persone di età superiore agli 85 anni sono dette longevi.

Nei paesi sviluppati, la tubercolosi colpisce principalmente gli anziani. Nei paesi in via di sviluppo, colpisce tutte le fasce d'età in egual misura.

La vecchiaia fisiologica è caratterizzata dal progressivo indebolimento dell'organismo e dalla diminuzione delle sue capacità funzionali e reattive, dalla limitazione delle risorse energetiche e dalla diminuzione delle capacità di adattamento.

Quali sono le cause della tubercolosi negli anziani e nei senili?

Nelle persone anziane, i fattori di rischio per lo sviluppo della tubercolosi dovrebbero essere considerati una combinazione di condizioni che riducono l'immunità:

• gravi malattie croniche,
• situazioni stressanti.
• l'influenza delle radiazioni,
• uso a lungo termine di farmaci ad azione immunosoppressiva.

Le caratteristiche della tubercolosi negli anziani sono in gran parte determinate da cambiamenti strutturali e funzionali nel sistema broncopolmonare, denominato “polmone senile”, che comprende

• clearance mucociliare alterata;
• diminuzione del numero di fibre elastiche;
• riduzione dell'attività tensioattiva;
• riduzione dell'attività dei macrofagi alveolari.

In tutti gli elementi degli organi respiratori (parenchima, bronchi, vasi sanguigni e apparato linfatico) si osservano processi involutivi.

La riattivazione della tubercolosi dei linfonodi intratoracici negli anziani si sviluppa solitamente dopo un lungo periodo (diversi decenni) dall'infezione tubercolare ed è associata a un'esacerbazione degli elementi del complesso primario. Negli studi di AE Rabukhin, è stato dimostrato che nelle aree di necrosi caseosa calcificata, il calcio viene assorbito, gli anelli di Liesegang perdono la loro struttura caratteristica e compaiono aree di infiltrazione linfoide e tubercoli epiteliali. Talvolta la riattivazione di un processo specifico si verifica nell'area della sclerosi ilare formatasi a seguito dell'involuzione dei focolai tubercolari e della linfangite. Nei focolai residui post-tubercolari, l'agente eziologico persistente della tubercolosi permane. In caso di pietrificazioni massive e multiple, a seguito di processi di demineralizzazione, tipici delle fasce di età più avanzate, i sali di calcio vengono riassorbiti, le forme L del patogeno tornano alla loro forma originale con ripristino della sua virulenza intrinseca. Questi processi si verificano spesso in presenza di fattori che riducono l'immunità.

Meno frequentemente osservato è il percorso esogeno dello sviluppo della tubercolosi secondaria negli anziani, associato a nuove (ripetute) infezioni da Mycobacterium tuberculosis durante massicce superinfezioni ripetute.

La tubercolosi osservata negli anziani e nella vecchiaia viene solitamente divisa in antica e senile.

Vecchia tubercolosi

La tubercolosi senile di solito inizia in giovane età o nella mezza età, dura per anni e talvolta, a causa del suo decorso lento, viene diagnosticata solo in età avanzata. Questi pazienti vengono osservati a lungo dagli specialisti della rete di medicina generale, dove vengono diagnosticate varie altre malattie, il più delle volte malattie croniche aspecifiche dell'apparato respiratorio. La tubercolosi senile può anche svilupparsi a causa di carenze terapeutiche. Le principali forme cliniche di tubercolosi senile sono: fibrocavernosa, cirrotica e, meno frequentemente, empiema pleurico, descritte in dettaglio nel Capitolo 18 "Tubercolosi dell'apparato respiratorio".

Negli anziani, la tubercolosi fibrocavernosa, così come la tubercolosi cirrotica, può essere erroneamente diagnosticata come bronchite cronica, bronchiectasie con enfisema e pneumosclerosi.

L'empiema tubercolare è accompagnato dall'accumulo di essudato purulento nella cavità pleurica. Questa malattia si sviluppa con necrosi caseosa diffusa della pleura, a causa della rottura di una cavità nella cavità pleurica con formazione di una fistola broncopleurica, o come complicanza di un intervento chirurgico per tubercolosi attiva. Questa forma si verifica in pazienti anziani che in passato sono stati sottoposti a trattamenti come pneumotorace artificiale, oleotorace e altre manipolazioni chiamate elementi di chirurgia minore. Attualmente, il numero di questi pazienti è significativamente diminuito. Tuttavia, l'empiema pleurico può anche essere caratterizzato da un decorso "a freddo", che si verifica senza intossicazione pronunciata. I sintomi principali sono dispnea crescente, cianosi e tachicardia. Gli errori nella diagnosi di questa forma si osservano più spesso quando l'empiema si sviluppa molto tempo dopo la guarigione della tubercolosi attiva.

La diagnosi radiologica della tubercolosi avanzata negli anziani è notevolmente complicata dalla presenza di alterazioni post-infiammatorie (aspecifiche e specifiche) nei polmoni, sotto forma di aree di compattazione pleurica, aree cirrotiche di oscuramento, congestione e alterazioni fisiologiche legate all'età. Pertanto, a causa dell'invecchiamento delle strutture broncopolmonari e ossee e della loro compattazione, il quadro radiografico della tubercolosi negli anziani è mascherato da un quadro polmonare deforme ed eccessivo, enfisema, pareti bronchiali, vasi e frammenti ossei nettamente contrastanti. L'immagine di sintesi di tali alterazioni polmonari imita una disseminazione focale inesistente sulla radiografia o, viceversa, nasconde piccole alterazioni focali disseminate. A causa di un enfisema grave, le cavità tubercolari diventano meno contrastanti. I seguenti segni possono essere attribuiti alle caratteristiche della tubercolosi avanzata:

• i pazienti con tubercolosi cronica sono solitamente astenici;
• sul lato colpito si verifica un ritardo respiratorio nel torace;
• la trachea e gli organi mediastinici sono spostati verso il lato interessato;
• nei polmoni, insieme ai segni della tubercolosi caratteristici dell'una o dell'altra forma cronica, si osservano fibrosi marcata, alterazioni pneumosclerotiche, enfisema, bronchiectasie;
• Nei soggetti trattati in passato con pneumotorace artificiale, dopo 20 anni o più può svilupparsi pleuropneumocirrosi, accompagnata da grave mancanza di respiro:
• i pazienti con tubercolosi di vecchia data presentano una serie di disfunzioni epatiche che potenziano lo sviluppo di emottisi ed emorragia polmonare;
• i test della tubercolina nella tubercolosi vecchia sono solitamente positivi, ma questo non ha molto valore diagnostico differenziale;
• L'individuazione del micobatterio tubercolare mediante microscopia e coltura è decisiva per stabilire una diagnosi; la percentuale di riscontri positivi ai micobatteri dipende dalla correttezza e dalla durata della raccolta dell'espettorato e dalla frequenza degli esami (almeno 3 volte mediante microscopia e coltura).

Il decorso della tubercolosi di vecchia data è solitamente complicato dalla seguente patologia:

• insufficienza della respirazione esterna e della circolazione sanguigna;
• sintomi di cardiopatia polmonare cronica;
• sviluppo di bronchiectasie;
• tendenza all'emottisi e all'emorragia polmonare;
• amiloidosi degli organi interni.

Tubercolosi senile

La tubercolosi senile è generalmente definita come tubercolosi che si sviluppa nelle persone anziane a seguito della riattivazione del processo in aree di alterazioni polmonari post-tubercolari o focolai nei linfonodi intratoracici: mediastinici, paratracheali, tracheobronchiali e broncopolmonari. La tubercolosi senile è caratterizzata dalla seguente triade di sintomi: tosse con espettorato, dispnea e disfunzione circolatoria. Emottisi e dolore toracico si osservano molto meno frequentemente. Né ciascun sintomo singolarmente né la loro combinazione consentono di diagnosticare con certezza la tubercolosi.

Nell'età avanzata e senile si presentano le seguenti caratteristiche:

• c'è un'infezione generale delle persone in questi gruppi;
• si registra un'alta percentuale di individui con importanti alterazioni post-tubercolari del sistema broncopolmonare (i cosiddetti "figli della guerra");
• la riattivazione della tubercolosi avviene dopo un lungo periodo di tempo (diversi decenni);
• la reversione delle forme L del Mycobacterium tuberculosis in veri micobatteri nei vecchi focolai si verifica con un quadro clinico particolare sotto forma di polmoniti ricorrenti precedenti, a volte migranti, che rispondono bene al trattamento con farmaci ad ampio spettro;
• è possibile isolare i micobatteri tipici della tubercolosi in assenza di segni evidenti di danno ai bronchi visibili, causati da microperforazioni bronconodulari;
• Più spesso si osserva una lesione specifica dei bronchi: un paziente su due sviluppa un'endobronchite fistolosa;
• la disseminazione nei polmoni si osserva 3 volte più spesso che nei giovani, spesso presenta caratteristiche di tubercolosi miliare e si manifesta sotto forma di polmonite, altra patologia broncopolmonare aspecifica o carcinomatosi;
• Oltre ai polmoni, è possibile che si verifichino danni simultanei o sequenziali anche al fegato, alla milza, alle ossa, all'apparato genitourinario e ad altri organi;
• Più spesso si osserva la tubercolosi della laringe, che a volte viene rilevata molto prima della tubercolosi polmonare;
• gli essudati pleurici sono causati sia dalla pleurite specifica più frequente, sia dalla patologia oncologica e cardiaca, e la diagnosi differenziale della tubercolosi comporta un uso più ampio della biopsia pleurica;
• la forma clinica predominante è la tubercolosi dei linfonodi intratoracici, definita tubercolosi secondaria, geneticamente correlata all'infezione primaria;
• significativamente meno frequentemente che nei giovani si sviluppa la tubercolosi focale, che è una conseguenza della riattivazione endogena di vecchie alterazioni residue (focolai di Simon);
• Nell'ultimo decennio si è assistito ad un aumento delle forme bacillari di tubercolosi diffuse, ad esordio impercettibile e con scomparsa dei sintomi clinici, oppure di forme acute a rapida progressione, come la polmonite caseosa;
• la polmonite caseosa negli anziani può essere il risultato della riattivazione endogena di vecchi focolai di tubercolosi con ridotta immunità, gravi malattie concomitanti o combinate, trattamento a lungo termine con corticosteroidi, chemioterapia antitumorale, raggi X e radioterapia, nonché in situazioni di grave stress e fame;
• enfisema, pneumosclerosi, alterazioni cicatriziali nei polmoni e nella pleura mascherano i segni della tubercolosi attiva e rallentano i processi riparativi;
• Gli esami endoscopici sono di grande importanza per formulare una diagnosi;
• La tubercolosi è spesso associata a una varietà di malattie concomitanti e spesso si manifesta con uno scompenso delle malattie sottostanti, il che complica notevolmente la diagnosi tempestiva della tubercolosi, complica il trattamento del paziente nel suo complesso e peggiora la prognosi della malattia.

AG Khomenko (1996) divide condizionatamente le manifestazioni cliniche della tubercolosi nei gruppi di età più avanzata in 2 varianti principali del decorso della malattia:

• con manifestazioni marcate di intossicazione generale, tosse con produzione di espettorato, talvolta emottisi, dolore al petto;
• con scarse manifestazioni cliniche nei pazienti affetti da forme minori di tubercolosi e perfino da un processo tubercolare progressivo, il più delle volte associato in tali casi ad altre malattie caratterizzate dalla predominanza dei sintomi della malattia combinata con la tubercolosi.

Trattamento farmacologico della tubercolosi negli anziani e nei senili

Il trattamento della tubercolosi negli anziani richiede l'aderenza agli approcci chemioterapici antitubercolari generalmente accettati. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti non riesce a completare l'intero ciclo di chemioterapia standard e, nelle diverse fasi del trattamento, è necessario utilizzare regimi terapeutici personalizzati, incluso il trattamento delle patologie concomitanti, motivo per cui la politerapia non può essere evitata. In alcuni casi, le patologie concomitanti progrediscono e acquisiscono il ruolo di malattia primaria o concorrente.

È necessario tenere conto delle variazioni nella farmacocinetica e nella farmacodinamica dei farmaci. Nei pazienti anziani, l'assorbimento della maggior parte degli agenti antibatterici non cambia, ma con l'età, il metabolismo dei farmaci principalmente metabolizzati nel fegato diminuisce: isoniazide, etionamide, pirazinamide, rifampicina. Le dosi dei farmaci antibatterici la cui via di eliminazione è prevalentemente renale (ad esempio, gli aminoglicosidi) devono essere aggiustate, poiché il livello di filtrazione glomerulare diminuisce con l'età.

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