Tubercolosi e malattie gastrointestinali

Tra le malattie croniche aspecifiche che accompagnano la tubercolosi polmonare, le patologie dell'apparato digerente occupano un posto centrale. Si tratta più spesso di gastrite, ulcera gastrica e ulcera duodenale, o duodenite. La combinazione di queste patologie crea nuovi stati patologici complessi, difficili da diagnosticare e trattare. La comparsa di sintomi di disfunzione dell'apparato digerente nei pazienti con tubercolosi durante il trattamento è solitamente interpretata come un effetto collaterale dei farmaci antitubercolari, che causa un riconoscimento tardivo delle patologie del tratto gastrointestinale.

Sintomi delle malattie dello stomaco e del duodeno nella tubercolosi

La gastrite atrofica è associata principalmente a processi cronici a carico dei polmoni nei pazienti di mezza età e anziani. Si manifesta con grave debolezza, perdita di appetito e sindrome astenoneurotica. Eruttazione, nausea e sensazione di pienezza gastrica sono comuni. I giovani con tubercolosi polmonare di recente diagnosi e forme antrali di gastrite cronica hanno maggiori probabilità di manifestare sindromi da acidità di stomaco (bruciore di stomaco, eruttazione acida, nausea).

Le manifestazioni cliniche della duodenite cronica sono simili ai sintomi dell'ulcera duodenale. Il dolore che si manifesta 1-2 ore dopo il pasto può essere accompagnato da nausea ed eruttazione. I disturbi vegetativi sono caratteristici.

La combinazione di tubercolosi e ulcera peptica crea notevoli difficoltà nel trattamento dei pazienti affetti da tubercolosi. Nella maggior parte dei pazienti, l'ulcera peptica precede la tubercolosi, ma in 1/3 di essi si sviluppa in concomitanza con la tubercolosi stessa.

L'insorgenza della tubercolosi nei pazienti con ulcera peptica è causata da marcati disturbi neuroumorali e metabolici causati da frequenti esacerbazioni. Le alterazioni nei processi di assorbimento, nel metabolismo vitaminico, nelle funzioni secretorie e motorie del tratto gastrointestinale dopo la resezione gastrica riducono la resistenza dell'organismo e creano i prerequisiti per lo sviluppo di una malattia secondaria.

I fattori predisponenti alla formazione di ulcere nei pazienti con tubercolosi polmonare sono disturbi circolatori a livello di stomaco e duodeno, ipossia e ipercapnia tissutale, ridotta capacità rigenerativa della mucosa e deficit immunitario locale. L'importanza dei disturbi funzionali del tratto gastrointestinale è innegabile; anche l'uso prolungato di farmaci antitubercolari ha effetti avversi.

Diversi disturbi dell'omeostasi immunitaria svolgono un ruolo importante nella patogenesi della tubercolosi, dell'ulcera peptica e della loro combinazione, soprattutto nei pazienti con sintomi pronunciati di esacerbazione delle malattie, a lungo termine e con decorso ricorrente. La significativa frequenza delle malattie combinate è spiegata non solo da fattori patogenetici e dall'effetto avverso dei farmaci sul tratto gastrointestinale dei pazienti con tubercolosi, ma anche dalla diffusione di fattori sociali e comportamentali aggravanti tra questi ultimi.

I periodi più pericolosi per lo sviluppo della tubercolosi polmonare sono i primi 5-10 anni dall'ulcera o il periodo immediatamente successivo al suo trattamento chirurgico. La resezione gastrica favorisce l'attivazione o lo sviluppo della tubercolosi nel 2-16% dei casi.

La sequenza di sviluppo della malattia determina la specifica manifestazione clinica e la prognosi. La malattia primaria è caratterizzata da una maggiore gravità dei sintomi. La combinazione, in tutti i casi, peggiora il decorso di entrambe le patologie.

La tubercolosi polmonare, che si manifesta in associazione con ulcera peptica, anche se diagnosticata tempestivamente, è caratterizzata da una tendenza alla progressione, alla distruzione del tessuto polmonare e allo sviluppo di processi fibrocavernosi. La progressione è lenta ma persistente. La guarigione è caratterizzata dalla formazione di alterazioni residue più pronunciate. Nei pazienti, si riscontrano spesso la resistenza dei micobatteri ai farmaci e la loro scarsa tolleranza. La tubercolosi è particolarmente sfavorevole nella sua insorgenza primaria, negli anziani, nei casi di localizzazione della lesione ulcerosa nello stomaco, in associazione con altre malattie croniche. Per la tubercolosi nei soggetti sottoposti a resezione gastrica, è tipica una tendenza alla rapida progressione con la comparsa di molteplici alterazioni distruttive e disseminazione broncogena.

L'ulcera peptica associata alla tubercolosi si presenta in due forme. Quando si manifesta per la prima volta durante periodi di riacutizzazione, è caratterizzata da un decorso più grave con manifestazioni cliniche pronunciate. Il sintomo principale è il dolore nella regione epigastrica, caratterizzato da intensità, periodicità e ritmo, ed è associato all'assunzione di cibo e alla localizzazione della lesione. Il dolore precoce dopo i pasti, sotto il processo xifoideo, con possibile irradiazione dietro lo sterno, alla metà sinistra del torace, è tipico delle ulcere delle sezioni cardiache e sottocardiache dello stomaco. Nausea ed eruttazione sono comuni.

Un dolore parossistico nella metà destra dell'epigastrio, accompagnato da nausea, è tipico di un'ulcera pilorica. Un dolore nella metà destra della regione epigastrica che si irradia al dorso, alla metà destra del torace o all'ipocondrio destro è tipico di un'ulcera antrale e di un'ulcera duodenale. Il dolore di intensità variabile si manifesta 1-3 ore dopo il pasto, a stomaco vuoto, di notte. Il vomito è possibile al culmine del dolore. Si nota una marcata stagionalità delle riacutizzazioni. La palpazione rivela resistenza dei muscoli addominali e dolorabilità puntiforme nella zona di proiezione dello stomaco e del duodeno.

In caso di tubercolosi, l'ulcera peptica è caratterizzata da un decorso asintomatico. La sindrome dolorosa e i sintomi dispeptici sono spesso debolmente espressi. La periodicità del dolore e la sua correlazione con l'assunzione di cibo possono essere assenti. La malattia si manifesta spesso con sintomi di complicanze sviluppate: emorragia, penetrazione, perforazione, periviscerite, stenosi pilorica, neoplasia.

Nei pazienti con una combinazione di patologie, si riscontra più spesso un aumento della funzione secretoria dello stomaco. Tuttavia, in caso di sviluppo di ulcera su sfondo di tubercolosi cronica, si osserva più spesso un contenuto di acido cloridrico normale o ridotto. La forma ipocinetica è la più caratteristica della funzione motoria dello stomaco.

L'ulcera è particolarmente sfavorevole negli anziani. Le marcate alterazioni trofiche locali della mucosa, il rallentamento dei processi riparativi rendono difficoltosa la guarigione dei difetti dell'ulcera e la scarsa sintomatologia della malattia ne rende difficile la diagnosi tardiva.

Nei casi di tubercolosi polmonare e ulcera peptica combinate, il quadro clinico presenta i sintomi di entrambe le malattie. Tuttavia, in misura maggiore rispetto al decorso isolato, si manifestano debolezza, disturbi del sonno e dell'appetito, disturbi vegetativi e perdita di peso. Più spesso, altri organi e apparati sono coinvolti nel processo.

Caratteristiche della diagnosi delle malattie dello stomaco e del duodeno nella tubercolosi

I pazienti con ulcera peptica e coloro che hanno subito resezione gastrica sono a rischio di tubercolosi e sono sottoposti a un'attenta osservazione clinica con esame fluorografico annuale. Se sviluppano sintomi di intossicazione o sintomi respiratori, è necessario testare l'espettorato per la ricerca di Mycobacterium tuberculosis ed è necessaria una radiografia polmonare.

Per individuare precocemente le malattie gastrointestinali nei pazienti affetti da tubercolosi, l'anamnesi e i dati dell'esame obiettivo vengono analizzati attentamente. In caso di indicazione di disfunzione degli organi digestivi o sospetto di sviluppo di un processo patologico, viene eseguito un esame mirato.

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Trattamento della tubercolosi nelle malattie del tratto gastrointestinale

Per un trattamento efficace dei pazienti con processi combinati, è necessario innanzitutto eliminare l'esacerbazione della malattia gastrointestinale e garantire la possibilità di una terapia antitubercolare completa, continua e a lungo termine. Ciò può essere ottenuto osservando i principi fondamentali del trattamento combinato:

• Le malattie gastroenterologiche associate alla tubercolosi non costituiscono una controindicazione alla somministrazione di farmaci antitubercolari;
• il trattamento deve tenere conto delle caratteristiche individuali del paziente, essere completo e comprendere sia farmaci antitubercolari sia terapie per le malattie gastrointestinali;
• il regime terapeutico viene sviluppato tenendo conto della forma, dello stadio, della fase e della prevalenza del processo, dello stato funzionale degli organi e dei sistemi, della natura dell'assorbimento e del metabolismo dei farmaci, della resistenza ai farmaci, della presenza di complicazioni e di altre malattie concomitanti;
• nei periodi di esacerbazione delle malattie, il trattamento viene effettuato in condizioni ospedaliere;
• In caso di esacerbazione di patologie gastrointestinali, si dovrebbe dare la preferenza alla somministrazione parenterale (intramuscolare, endovenosa, intratracheale, intracavernosa, rettale) di farmaci antitubercolari. Gravi alterazioni dei processi di assorbimento durante l'esacerbazione dell'ulcera peptica e la resezione gastrica richiedono l'uso di metodi di somministrazione parenterale di farmaci antitubercolari, con conseguenti elevate concentrazioni nel sangue e focolai di lesioni tubercolari;
• è consigliabile prescrivere farmaci che abbiano contemporaneamente un effetto positivo su ciascuna delle patologie combinate;
• Durante la remissione delle malattie gastroduodenali, la terapia antitubercolare viene effettuata secondo metodi generalmente accettati; è possibile il trattamento ambulatoriale;
• Nei pazienti in periodi di esacerbazione delle malattie, si dovrebbero evitare, se possibile, interventi chirurgici estesi.

La terapia antitubercolare viene effettuata secondo i principi fondamentali.

Gli effetti collaterali dei farmaci antitubercolari si manifestano soprattutto quando vengono assunti durante periodi di aggravamento delle malattie gastrointestinali e quando si assumono farmaci irritanti le mucose.

Kanamicina, streptomicina e metazide hanno i minori effetti collaterali sullo stomaco. L'etambutolo causa dolore addominale e disturbi dispeptici nel 3% dei casi: isoniazide e ftivazide nel 3-5%. Rifampicina, tioacetazone nel 6-10%. Pirazinamide nel 12%.

Obiettivi del trattamento delle malattie gastrointestinali:

• sollievo dai sintomi di esacerbazione della malattia, soppressione dell'infiammazione attiva della mucosa gastrica e del duodeno, guarigione delle lesioni ulcerative;
• prevenzione delle riacutizzazioni, delle complicazioni e delle ricadute delle malattie.

Una terapia correttamente condotta consente di alleviare l'esacerbazione della malattia gastroduodenale entro 1,5-2 mesi. Le basi della terapia complessa sono:

• un regime che crea pace mentale e funzionale;
• dieta;
• trattamenti medicinali e non medicinali;
• trattamento termale:
• osservazione del dispensario.

Durante il periodo di esacerbazione delle patologie, al paziente viene prescritto un riposo a semi-letto per 7-10 giorni; pasti frazionati cinque volte al giorno, a basso impatto meccanico, termico e chimico. La dieta viene gradualmente ampliata, ma anche nella fase di remissione è necessario seguire il regime di pasti frazionati, escludendo cibi piccanti, affumicati, fritti e brodi ricchi.

In caso di sviluppo di disturbi funzionali della sindrome post-resezione nel periodo postoperatorio, la nutrizione terapeutica deve essere fisiologicamente completa, ma non meccanicamente limitata. Latticini, dolci e cibi irritanti devono essere evitati.

Il principale ruolo nello sviluppo della gastroduodenite e dell'ulcera peptica è attualmente attribuito all'infezione da Helicobacter pylori. L'infiammazione derivante dall'impatto di questi batteri riduce la resistenza della mucosa gastrica e duodenale, creando i presupposti per il potenziamento di fattori endogeni di aggressione (eccessiva formazione di acido e pepsina, aumento della concentrazione di ioni idrogeno con la loro diffusione inversa). La conseguenza è una violazione della barriera mucosa, della circolazione sanguigna e della barriera acida antroduodenale. L'H. pylori viene rilevato nella gastrite e nell'ulcera peptica nel 90-100% dei casi. Il microrganismo persiste nell'uomo per un lungo periodo, causando alterazioni infiammatorie e, in condizioni appropriate, recidive del processo ulceroso.

I fattori predisponenti allo sviluppo di malattie gastrointestinali includono:

• eredità;
• intossicazione alimentare;
• disturbi nel ritmo e nella qualità dell'alimentazione;
• uso prolungato di farmaci;
• effetti neuroriflessi sullo stomaco e sul duodeno da parte di altri organi e sistemi;
• sovraccarico neuropsichico e fisico.

La base della terapia farmacologica di base è costituita da antiacidi e farmaci antisecretori. Tra questi rientrano principalmente gli antiacidi. Sono caratterizzati da un effetto rapido ma a brevissimo termine, pertanto vengono utilizzati come agenti sintomatici (per alleviare il dolore e i disturbi dispeptici). Sono raccomandati gli antiacidi non assorbibili (idrossido di magnesio, fosfato di alluminio, gastal, gastropharm, ecc.). Hanno anche un effetto avvolgente, adsorbente e in parte riparativo.

Vengono utilizzati i seguenti farmaci antisecretori: bloccanti dei recettori H2, _ranitidina (150 mg 2 volte al giorno); famotidina (20 mg 2 volte al giorno). Sopprimono la produzione di acido cloridrico e pepsina; aumentano la produzione di muco gastrico, la secrezione di bicarbonato, migliorano la microcircolazione nella mucosa e normalizzano la motilità gastroduodenale.

I più efficaci al momento sono considerati gli inibitori della pompa protonica: omeprazolo (20-40 mg); pantoprazolo (40-80 mg); lansoprazolo (30 mg). La loro attività antisecretoria si mantiene per 18 ore, consentendo l'assunzione del farmaco una volta al giorno. Oltre all'azione antisecretoria, questo gruppo di farmaci possiede anche una certa azione antibatterica, potenziando l'attività dei farmaci "anti-Helicobacter".

La terapia "anti-Helicobacter" è la seconda componente del trattamento. L'eradicazione dell'H. pylori con l'impiego di farmaci antibatterici adeguati favorisce la regressione delle alterazioni infiammatorie e ulcerative della mucosa gastrointestinale, il ripristino delle sue proprietà protettive e la prevenzione di complicanze e recidive. L'elenco principale dei farmaci con azione anti-Helicobacter comprende metronidazolo (500 mg 3 volte al giorno); dicitrato di tripotassio di bismuto (120 mg 4 volte al giorno); claritromicina (250-500 mg 2 volte al giorno); amoxicillina (500 mg 3 volte al giorno); tetraciclina (500 mg 4 volte al giorno).

Si raccomanda di utilizzare opzioni di terapia di tripla eradicazione di 7 giorni con l'inclusione di dicitrato di tripotassio di bismuto, metronidazolo e tetraciclina (terapia tripla classica) e opzioni con un farmaco antisecretorio in combinazione con un antibiotico e metronidazolo. Se la terapia non è sufficientemente efficace o il decorso della malattia è complicato, si utilizza un regime terapeutico a quattro componenti di 7-10 giorni (farmaco antisecretorio, dicitrato di tripotassio di bismuto, antibiotico, metronidazolo). Il trattamento successivo viene continuato con un farmaco antisecretorio a metà dose fino alla cicatrizzazione della lesione ulcerosa, all'eliminazione dell'esacerbazione del processo tubercolare e alla possibilità di assumere farmaci antitubercolari per via orale.

Il regime terapeutico per la malattia gastroduodenale in un paziente con tubercolosi polmonare viene determinato caso per caso, tenendo conto del carico farmacologico e della gravità della gastrite o dell'ulcera peptica. In caso di decorso favorevole, si utilizzano farmaci con minore attività antisecretoria in caso di riacutizzazioni a breve termine e rare, piccole lesioni ulcerative. In caso di sintomi clinici pronunciati, lesioni ulcerative estese e in presenza di complicanze, è consigliabile utilizzare farmaci con effetto antisecretorio a lungo termine in combinazione con gli agenti anti-Helicobacter più efficaci.

L'efficacia del trattamento deve essere confermata dall'esame endoscopico con biopsia mirata e dall'eradicazione dell'H. pylori.

Un approccio fondamentalmente diverso al trattamento della gastrite cronica con insufficienza secretoria. In questa forma, si utilizza quanto segue:

• agenti di terapia sostitutiva (succo gastrico naturale, betaina + pepsina, ecc.);
• farmaci che stimolano la funzione secretoria dello stomaco (insulina, aminofillina, preparati di calcio);
• farmaci che influenzano il metabolismo tissutale, il trofismo e i processi di rigenerazione della mucosa (nucleinato di sodio, enzimi, vitamine); nei casi di anemia megaloblastica - vitamine B ₁₂, idrossicobalamina, cianocobalamina.

Il trattamento in sanatorio è indicato per i pazienti in remissione o in fase di attenuazione della riacutizzazione della tubercolosi e delle malattie gastrointestinali.

È possibile il trattamento anche per le malattie dello stomaco e del duodeno diagnosticate per la prima volta in sanatorio, con decorso asintomatico e senza complicazioni e con un piccolo difetto ulcerativo.

Il trattamento sanatoriale è finalizzato al consolidamento dei risultati precedentemente ottenuti, alla mobilitazione delle capacità adattative dell'organismo, all'aumento delle prestazioni e al completamento della preparazione del paziente all'attività professionale attiva.

Durante il periodo di osservazione dispensaria prima di effettuare il trattamento profilattico antitubercolare, è consigliabile prescrivere un regime dietetico, antiacidi e riparatori.