Cancro uretrale (cancro dell'uretra)

Il cancro dell'uretra è un tumore raro, che rappresenta meno dell'1% di tutti i tumori del tratto urinario. Il basso tasso di incidenza implica che non esista un approccio standardizzato alla gestione dei pazienti con cancro dell'uretra.

Sotto questo aspetto, i risultati del trattamento di questa malattia rimangono insoddisfacenti.

Epidemiologia

Il tumore uretrale primario negli uomini è estremamente raro. Ci sono circa 600 segnalazioni in letteratura. Il tumore viene diagnosticato a qualsiasi età, sebbene gli uomini di età superiore ai 50 anni siano più spesso colpiti. Nelle donne, il tumore uretrale (tumore dell'uretra) rappresenta lo 0,02-0,5% delle neoplasie maligne dell'apparato genitourinario femminile. La malattia si sviluppa solitamente in postmenopausa. Il 75% dei pazienti con tumore uretrale ha un'età superiore ai 50 anni.

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Le cause cancro dell'uretra (cancro dell'uretra)

L'eziologia del cancro dell'uretra è sconosciuta. Una condizione precancerosa facoltativa è la leucoplachia. I fattori di rischio includono il cancro alla vescica, l'infezione cronica delle vie urinarie e i traumi a lungo termine della mucosa uretrale.

Istogenesi

L'istogenesi del cancro uretrale dipende dal tipo di epitelio che ricopre l'area dell'uretra in cui è localizzato il tumore. La parte distale dell'uretra è rivestita da epitelio squamoso, che è la fonte del carcinoma a cellule squamose, mentre la parte prossimale è ricoperta da epitelio di transizione, da cui originano i tumori a cellule transizionali.

L'adenocarcinoma origina dal tessuto ghiandolare della prostata negli uomini e dalle ghiandole parauretrali nelle donne. Nelle donne, il carcinoma a cellule squamose rappresenta il 60%, il carcinoma a cellule transizionali il 20%. L'adenocarcinoma il 10%. Il melanoma il 2%. Tumori rari (sarcomi, tumori neuroendocrini, plasmocitomi, metastasi di altri tumori) rappresentano l'8% di tutti i casi. Tra gli uomini, i tumori dell'uretra sono rappresentati dal carcinoma a cellule squamose negli uomini, dal carcinoma a cellule transizionali il 15%, e dall'adenocarcinoma, dal melanoma e dai sarcomi il 5%.

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Crescita e metastasi

Il cancro dell'uretra, soprattutto quando sono colpite le sue porzioni prossimali, tende a crescere localmente in modo invasivo. Negli uomini, può invadere i corpi spugnosi e cavernosi del pene, il diaframma urogenitale, la prostata, il perineo e la cute dello scroto. Nelle donne, il tumore tende a invadere i tessuti sottostanti e a diffondersi alla parete anteriore della vagina, della vescica e della cervice.

Il cancro dell'uretra è caratterizzato da metastasi linfogene ai linfonodi inguinali e iliaci. Linfonodi inguinali ingrossati vengono rilevati in 1/3 dei pazienti con cancro dell'uretra e la presenza di metastasi è confermata nel 90% dei casi. Al momento della diagnosi, il 20% dei pazienti presenta metastasi ai linfonodi iliaci. Successivamente, la comparsa di metastasi nei linfonodi pelvici viene osservata nel 15% dei pazienti. Le metastasi a gruppi di linfonodi a distanza sono rare.

Le metastasi ematogene agli organi parenchimatosi compaiono tardivamente. Sono stati descritti casi di danni a polmoni, pleura, fegato, ossa, ghiandole surrenali, cervello, ghiandole salivari e glande.

Sintomi cancro dell'uretra (cancro dell'uretra)

I sintomi del cancro dell'uretra sono variabili, non patognomonici e dipendono in larga misura dalla malattia contro cui si sviluppa il processo maligno. I sintomi del cancro dell'uretra maschile includono secrezione, dolore, difficoltà a urinare fino alla sua ritenzione, compattazione palpabile, ascessi e fistole periuretrali, priapismo maligno. I sintomi del cancro dell'uretra nelle donne includono secrezione, presenza di una formazione volumetrica nella zona dell'orifizio esterno dell'uretra, difficoltà a urinare, dolore all'uretra e al perineo, incontinenza urinaria, fistola uretrovaginale (sanguinamento dalla vagina).

In un terzo dei pazienti, la palpazione delle regioni inguinali rileva linfonodi ingrossati. La trombosi tumorale dei vasi linfatici della pelvi e della regione inguinale può portare alla comparsa di edema nella metà inferiore del corpo.

La comparsa di metastasi negli organi parenchimali provoca lo sviluppo di sintomi corrispondenti.

Forme

Classificazione TNM del cancro dell'uretra (tumore dell'uretra).

Tumore primario (uomini e donne)

• Tx - il tumore primario non può essere valutato.
• T0 - nessun segno di tumore primario.
• Il Ta è un carcinoma papillare, polipoide o verrucoso non invasivo.
• Tis - carcinoma in situ (preinvasivo).
• Il tumore T1 si estende nel tessuto connettivo sottoepiteliale.
• T2 - il tumore si estende al corpo spugnoso del pene o della prostata, oppure al muscolo periuretrale.
• T3 - il tumore si estende nel corpo cavernoso o oltre la capsula prostatica, oppure nella parete vaginale anteriore o nel collo vescicale.
• T4: il tumore si diffonde ad altri organi vicini.

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Linfonodi regionali

• Nx - i linfonodi regionali non possono essere valutati.
• N0 - non sono presenti metastasi nei linfonodi regionali.
• N1 - metastasi in un linfonodo di dimensione massima non superiore a 2 cm.
• N2 - metastasi in un linfonodo di dimensione massima superiore a due o metastasi multiple nei linfonodi.

Metastasi a distanza

• Mx - le metastasi a distanza non possono essere valutate.
• M0 - nessuna metastasi a distanza.
• Ml - metastasi a distanza.

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Classificazione patologica pTNM

Le categorie pT, pN, pM corrispondono alle categorie T, N, M, G - gradazione istopatologica.

• Gx - il grado di differenziazione non può essere valutato.
• G1 - tumore altamente differenziato.
• G2 - tumore moderatamente differenziato.
• G3-4 - tumore scarsamente differenziato/indifferenziato.

Diagnostica cancro dell'uretra (cancro dell'uretra)

Un esame obiettivo approfondito, la palpazione dei genitali esterni, del perineo e la palpazione bimanuale sono necessari per valutare la prevalenza locale del tumore. Il principale metodo diagnostico è l'uretrocistoscopia, che consente di determinare la sede, le dimensioni, il colore, la natura della superficie tumorale e le condizioni della mucosa circostante. Il cancro dell'uretra (tumore dell'uretra) è caratterizzato dalla presenza di un tumore solido a base ampia, con una superficie facilmente sanguinante e spesso ulcerata. In caso di significativo restringimento dell'uretra causato da un tumore, la presenza di un difetto di riempimento nell'uretra all'uretrografia ascendente e minzionale consente di valutare indirettamente la localizzazione, la forma e le dimensioni della neoplasia. Il grado di prevalenza locale del processo tumorale e le condizioni dei linfonodi regionali vengono valutati mediante ecografia transaddominale e transvaginale, TC e RM. Per identificare metastasi a distanza, tutti i pazienti vengono sottoposti a radiografie del torace, ecografie e TC degli organi addominali, dello spazio retroperitoneale e della pelvi.

La scintigrafia ossea viene eseguita solo nei pazienti che presentano i sintomi corrispondenti. La conferma morfologica della diagnosi si ottiene mediante esame istologico della biopsia tumorale. È possibile l'esame citologico di strisci, impronte, raschiamento della neoplasia e secrezione uretrale.

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Diagnosi differenziale

Errori nella diagnosi del cancro dell'uretra si verificano nel 10% dei casi. Negli uomini, la diagnosi differenziale del cancro dell'uretra deve essere effettuata con tumori benigni, stenosi, uretrite cronica, tubercolosi, cancro alla prostata e calcoli. Nelle donne, il cancro dell'uretra deve essere distinto dai tumori della vulva e della vagina, dalle neoplasie benigne e dalle malattie infiammatorie dell'uretra, dalle cisti parauretrali e dal prolasso della mucosa uretrale associato a pubescenza delle pareti vaginali. L'unico criterio affidabile che consente di escludere il cancro dell'uretra (tumore dell'uretra) è la verifica morfologica della diagnosi.

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Trattamento cancro dell'uretra (cancro dell'uretra)

Il trattamento del cancro dell'uretra dipende dallo stadio e dalla sede del tumore. A causa del numero limitato di osservazioni, non è stato sviluppato un metodo standard per la gestione dei pazienti affetti da questa patologia.

Di seguito sono riportati gli approcci più comunemente accettati.

Trattamento del cancro dell'uretra nelle donne

In caso di piccoli tumori superficiali dell'uretra distale T0/Tis, Ta, è possibile eseguire una resezione transuretrale (TUR) o una resezione aperta, una folgorazione o una demolizione con laser al neodimio Nd:YAG o CO2 al carbonio. L'individuazione di grandi neoplasie superficiali (Ta-T1) e invasive (T2) costituisce un'indicazione per la radioterapia interstiziale o combinata (interstiziale e a fasci esterni). In caso di tumore dell'uretra distale femminile allo stadio T3, così come in caso di recidiva dopo trattamento chirurgico o irradiazione di quest'area, viene eseguita un'esenterazione pelvica anteriore con o senza radioterapia preoperatoria. I linfonodi inguinali palpabili costituiscono un'indicazione per la loro asportazione con esame istologico d'urgenza. In caso di conferma della loro lesione metastatica, viene eseguita una linfoadenectomia ipsilaterale. La dissezione linfonodale di routine in caso di linfonodi regionali non ingrossati non è indicata.

Il carcinoma uretrale prossimale nelle donne è un'indicazione alla radioterapia neoadiuvante e all'esenterazione pelvica anteriore con linfoadenectomia pelvica bilaterale. La dissezione linfonodale inguinale ipsilaterale viene eseguita in presenza di risultati citologici o istologici positivi di una biopsia di linfonodi ingrossati in questa sede.

Le neoplasie massive possono anche richiedere la resezione della sinfisi e dei rami inferiori delle ossa pubiche con ricostruzione del perineo con un lembo cutaneo-muscolare. In caso di tumori della parte prossimale dell'uretra di dimensioni massime inferiori a 2 cm, è possibile tentare un trattamento radiologico, chirurgico o combinato con conservazione dell'organo.

Trattamento del cancro dell'uretra negli uomini

Il carcinoma superficiale dell'uretra distale T0/Tis-Tl può essere trattato con successo mediante resezione transuretrale (TUR) o resezione aperta, folgorazione, demolizione con laser al neodimio Nd:YAG o CO2 al carbonio. I tumori invasivi della fossa scafoidea sono un'indicazione all'amputazione del glande, mentre le neoplasie infiltranti (T1-3), localizzate più prossimalmente, all'amputazione del pene, con retrazione di 2 cm prossimalmente al margine del tumore. La radioterapia per i tumori dell'uretra distale maschile è considerata un'alternativa forzata al trattamento chirurgico nei pazienti che rifiutano la penectomia.

Il carcinoma dell'uretra bulbomembranosa e prostatica negli uomini è un'indicazione alla radioterapia neoadiuvante seguita da cistoprostatectomia con derivazione urinaria, penectomia, dissezione linfonodale pelvica bilaterale con dissezione linfonodale inguinale omolaterale (o senza) in presenza di metastasi accertate nei linfonodi inguinali ingrossati. Nei tumori localmente avanzati, la sinfisi e i rami inferiori delle ossa pubiche vengono rimossi per aumentare la radicalità dell'intervento.

Il carcinoma uretrale disseminato è un'indicazione alla chemioradioterapia. In caso di risposta clinica marcata alla terapia, si può tentare un successivo intervento radicale. Il regime chemioterapico è determinato dall'istogenesi del tumore.

• Per il carcinoma a cellule transizionali viene utilizzato il regime M-VAC (metotrexato 30 mg/m2 - giorni 1, 15, 22; vinblastina 3 mg/m2 - giorni 2, 15, 22; adriamicina 30 mg/m2 - giorno 2; e cisplatino 70 mg/m2 - giorno 2).
• Per il carcinoma a cellule squamose: chemioterapia con 5-FU (375 mg/m2 - giorni 1-3), cisplatino (100 mg/m2 - giorno 1) e folinato di calcio (20 mg/m2 - giorni 1-3).
• Per l'adenocarcinoma: regimi basati su 5-FU (375 mg/mg - giorni 1-3), cisplatino (100 mg/m2 - giorno 1).

Il trattamento combinato del cancro dell'uretra (tumore dell'uretra) e la chemioterapia impediscono la riparazione cellulare dopo dosi subletali di radioterapia. L'intervento chirurgico viene eseguito 4-6 settimane dopo il completamento del trattamento neoadiuvante.

Previsione

Il tasso di sopravvivenza a cinque anni dei pazienti con tumore dell'uretra è del 35-40%. I fattori che determinano una prognosi di sopravvivenza favorevole sono lo stadio iniziale della malattia, la crescita superficiale del tumore, la categoria N0, il danno all'uretra distale e il trattamento combinato.

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