Tumori ovarici maligni

Il tumore primario è un tumore maligno che colpisce principalmente l'ovaio. Il tumore ovarico secondario (cistoadenocarcinoma) è il tumore maligno più comune di questo organo. Si sviluppa più spesso in cistoadenomi sierosi, meno frequentemente mucinosi. Le lesioni ovariche secondarie includono il cistoadenocarcinoma endometrioide, che spesso si sviluppa in giovani donne affette da infertilità primaria.

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Epidemiologia

L'incidenza varia da 3,1 casi ogni 100.000 donne in Giappone a 21 casi ogni 100.000 donne in Svezia. In tutto il mondo, più di 200.000 donne sviluppano il cancro ovarico ogni anno e circa 100.000 muoiono a causa della malattia. Il cancro epiteliale si verifica più frequentemente nelle donne bianche nei paesi industrializzati dell'Europa settentrionale e occidentale e del Nord America, e meno frequentemente in India e in Asia.

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Fattori di rischio

• disturbi del ciclo mestruale: menarca precoce, menopausa precoce (prima dei 45 anni) o tardiva (dopo i 55 anni), sanguinamento uterino;
• funzione riproduttiva (infertilità);
• fibromi uterini;
• endometriosi genitale;
• processi iperplastici dell'endometrio;
• interventi per tumori degli organi genitali interni con conservazione di una o entrambe le ovaie;
• malattie delle ghiandole mammarie (mastopatia, fibroadenomatosi).

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Patogenesi

Il decorso clinico dei tumori ovarici maligni è caratterizzato da aggressività, breve periodo di raddoppio del tumore e metastasi generalizzate. I linfonodi regionali per le ovaie sono i linfonodi iliaci, sacrali laterali, para-aortici e inguinali. La via di impianto delle metastasi a distanza è predominante: nel peritoneo parietale e viscerale, nella pleura, nell'ascite carcinomatosa e nell'idrotorace. Le metastasi linfatiche (nei collettori para-aortici e iliaci) si osservano nel 30-35% delle pazienti primarie. Le metastasi ematogene nei polmoni e nel fegato non vengono mai isolate. Spesso vengono individuate in un contesto di impianto esteso e disseminazione linfatica.

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Sintomi tumori maligni dell'ovaio

I tumori ovarici maligni sono caratterizzati dai seguenti sintomi: dolore addominale (tirante, costante, crescente, improvviso, parossistico, ecc.), alterazioni delle condizioni generali (stanchezza, debolezza, secchezza delle fauci, ecc.), perdita di peso, ingrossamento addominale, alterazioni della funzione mestruale, comparsa di secrezioni sanguinolente acicliche dal tratto genitale, ecc.

Fasi

Attualmente, l'oncologia utilizza la classificazione TNM dei tumori maligni dell'ovaio:

T – tumore primario.

• T0 – il tumore primario non è stato rilevato.
• T1 – il tumore è limitato alle ovaie.
  • T1A – il tumore è limitato a un’ovaia, non è presente ascite.
  • T1B – il tumore è limitato a entrambe le ovaie, senza ascite.
  • T1C - il tumore è limitato a una o entrambe le ovaie, nel lavaggio addominale sono presenti asciti o cellule maligne.
• T2 – il tumore colpisce una o entrambe le ovaie con estensione ai parametri.
  • T2A - tumore con estensione e/o metastasi all'utero e/o a una o entrambe le tube, ma senza coinvolgimento del peritoneo viscerale e senza ascite.
  • T2B – il tumore si diffonde ad altri tessuti e/o colpisce il peritoneo viscerale, ma senza ascite.
  • T2C - tumore che si estende all'utero e/o a una o entrambe le tube e/o ad altri tessuti pelvici. Ascite.
• T3 - il tumore colpisce una o entrambe le ovaie, si estende all'intestino tenue o all'omento, è limitato alla pelvi o sono presenti metastasi intraperitoneali al di fuori della pelvi o nei linfonodi retroperitoneali.

N – linfonodi regionali.

• N0 – nessun segno di danno ai linfonodi regionali.
• N1 – sono presenti danni ai linfonodi regionali.
• NX – dati insufficienti per valutare le condizioni dei linfonodi regionali.

M – metastasi a distanza.

• M0 – nessun segno di metastasi a distanza.
• Ml – ci sono metastasi a distanza.
• MX – dati insufficienti per determinare metastasi a distanza.

Nella pratica, il cancro ovarico viene classificato in base allo stadio del processo tumorale, determinato sulla base dell'esame clinico e durante l'intervento chirurgico.

Stadio I – il tumore è limitato alle ovaie:

• Stadio 1a – il tumore è limitato a un'ovaia, non c'è ascite;
• Stadio 16 – il tumore è limitato a entrambe le ovaie;
• Stadio 1b: il tumore è limitato a una o entrambe le ovaie, ma nei lavaggi è evidente l'ascite o vengono rilevate cellule atipiche.

Stadio II – il tumore colpisce una o entrambe le ovaie e si diffonde alla zona pelvica:

• Stadio IIa – diffusione e/o metastasi sulla superficie dell’utero e/o delle tube di Falloppio;
• Stadio IIb – diffusione ad altri tessuti pelvici, tra cui peritoneo e utero;
• Stadio IIb – diffuso come in IIa o II6, ma è presente ascite evidente o vengono rilevate cellule atipiche nei lavaggi.

Stadio III – diffuso a una o entrambe le ovaie con metastasi al peritoneo al di fuori della pelvi e/o metastasi ai linfonodi retroperitoneali:

• Stadio IIIa – metastasi microscopiche nel peritoneo;
• Stadio IIIb – macrometastasi nel peritoneo inferiori o uguali a 2 cm;
• Stadio IIIb – metastasi nel peritoneo di dimensioni superiori a 2 cm e/o metastasi nei linfonodi regionali e nell’omento.

Stadio IV – diffusione a una o entrambe le ovaie con metastasi a distanza (linfonodi distanti, fegato, ombelico, pleura). Ascite.

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Diagnostica tumori maligni dell'ovaio

L'età del paziente, che determina la frequenza di insorgenza di vari tumori, la progressione della malattia e la prognosi del trattamento.

La professione del paziente, in particolare quella associata all'esposizione a fattori produttivi e ambientali sfavorevoli, può rappresentare un fattore di rischio per lo sviluppo di processi tumorali.

Esame generale: colore della pelle, perdita di peso, gonfiore delle gambe, ingrossamento addominale, condizioni dei linfonodi periferici, palpazione addominale (dimensioni, dolore, mobilità, consistenza del tumore, presenza di ascite).

Visita ginecologica ed esame vagino-rettale: condizioni del collo dell'utero e del corpo dell'utero, presenza di un tumore negli annessi, sue dimensioni, consistenza, connessione con gli organi circostanti, condizioni del setto retto-vaginale, della tasca di Douglas e dei parametri.

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Ulteriori metodi di ricerca

Ecografia degli organi pelvici, tomografia computerizzata e risonanza magnetica, puntura della tasca di Douglas con successivo esame citologico del lavaggio, laparoscopia diagnostica (laparotomia) con biopsia express e prelievo di strisci-impronte per chiarire l'istotipo del tumore e revisione degli organi addominali (in caso di tumore maligno si determina l'entità della diffusione del processo).

Per chiarire le condizioni degli organi adiacenti e le caratteristiche della topografia del tumore, sono indicati l'irrigoscopia, l'urografia escretoria, la fibrogastroscopia, l'esame radiografico degli organi toracici, ecc.

Metodi immunologici per la diagnosi precoce del cancro ovarico: determinazione dei marcatori tumorali CA-125 (per adenocarcinoma sieroso e scarsamente differenziato), CA-119 (per cistoadenocarcinoma mucinoso e cistoadenocarcinoma endometrioide), ormone glicoproteico (per cancro ovarico a cellule della granulosa e mucinoso).

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Trattamento tumori maligni dell'ovaio

Principi di base del trattamento delle pazienti con vari tumori ovarici

Tumori benigni - In età riproduttiva (fino a 45 anni) - asportazione degli annessi uterini dal lato interessato. In caso di tumori bilaterali in giovani donne - resezione del tumore con possibile conservazione del tessuto ovarico. In pre e postmenopausa - amputazione sopravaginale o estirpazione dell'utero con annessi.

Tumori maligni - Negli stadi I e II, il trattamento inizia con un intervento chirurgico (asportazione dell'utero con annessi e rimozione del grande omento), seguito da chemioterapia. Negli stadi III e IV, il trattamento inizia con una polichemioterapia, seguita da un intervento chirurgico citoriduttivo (massima rimozione possibile di masse tumorali e metastasi, amputazione sopravaginale o asportazione dell'utero con annessi, rimozione del grande omento e dei linfonodi metastatici). Successivamente, cicli ripetuti di polichemioterapia.

Tumori borderline - Sono indicate l'asportazione dell'utero con annessi e l'omentectomia. Nelle donne giovani, è possibile un intervento chirurgico conservativo (asportazione del tumore e resezione del grande omento), integrato da diversi cicli di polichemioterapia adiuvante (soprattutto in caso di invasione della capsula tumorale o presenza di metastasi da impianto).

Attualmente, il trattamento completo delle pazienti con tumori ovarici maligni è considerato adeguato: una combinazione di intervento chirurgico con polichemioterapia e (o) radioterapia a distanza della pelvi e della cavità addominale. Nella maggior parte dei casi, è preferibile iniziare il trattamento con un intervento chirurgico. In caso di ascite e idrotorace, è possibile somministrare preparati a base di platino nella cavità addominale o pleurica. La polichemioterapia comprende diversi farmaci antitumorali con diversi meccanismi d'azione. Nel periodo postoperatorio, la polichemioterapia viene eseguita dopo aver ricevuto i risultati di un esame istologico degli organi asportati.

Regimi standard per la polichemioterapia del cancro ovarico

Schema	Composizione, corso
SR	Cisplatino – 75 mg/ m2 e ciclofosfamide 750 mg/ m2 per via endovenosa ogni 3 settimane, 6 cicli
SAR	Cisplatino – 50 mg/ m2, doxorubicina 50 mg/ m2 e ciclofosfamide 500 mg/m2 per via endovenosa ogni 3 settimane, 6 cicli
Taxani	Paclitaxel – 135 mg/m2 / 24 h, cisplatino 75 mg/ m2 per via endovenosa ogni 3 settimane, 6 cicli

La maggior parte dei farmaci presenta effetti collaterali associati alla soppressione dell'emopoiesi del midollo osseo e allo sviluppo di leucopenia e trombocitopenia, la cui massima gravità si verifica entro la fine della seconda settimana di trattamento. A tale proposito, è necessario monitorare l'emocromo e interrompere il trattamento con farmaci antitumorali quando il numero di leucociti scende al di sotto di 3 x 10 ⁶ /l e quello di piastrine al di sotto di 1 x 10 ⁶ /l.

Anche la tolleranza del paziente ai farmaci e la gravità delle reazioni che si verificano durante il loro utilizzo sono di notevole importanza. In particolare, l'uso di ciclofosfamide causa nausea, vomito, alopecia, talvolta dolori muscolari e ossei, mal di testa e, in rari casi, epatite tossica e cistite.

Nella fase di chemioterapia, è necessario puntare a ottenere una regressione completa della malattia (scomparsa di tutte le manifestazioni della malattia, normalizzazione del livello di CA-125), per poi consolidarne l'effetto con 2-3 cicli aggiuntivi. Una volta ottenuta una regressione parziale, la chemioterapia deve essere continuata fino al momento in cui, durante gli ultimi due cicli di trattamento, si osservi una stabilizzazione del processo, valutata in base alle dimensioni delle masse tumorali residue e al valore dei marcatori tumorali. In questi casi, il numero di cicli di trattamento per la maggior parte dei pazienti varia da 6 a 12, ma non meno di 6.

Per determinare la dose di farmaci chemioterapici, si calcola la superficie corporea (in m²) ^. In media, con un'altezza di 160 cm e un peso corporeo di 60 kg, la superficie corporea è di 1,6 m² ^, mentre con un'altezza di 170 cm e un peso di 70 kg è di 1,7 ^m².

Attualmente, la radioterapia non è un metodo indipendente per il trattamento delle pazienti con tumori ovarici ed è raccomandata come una delle fasi del trattamento combinato nel periodo postoperatorio. La radioterapia postoperatoria è indicata per le pazienti con stadi clinici I e II, nonché per lo stadio III dopo interventi chirurgici citoriduttivi che riducono il volume delle masse tumorali nella cavità addominale. Il più delle volte, la radioterapia a distanza viene utilizzata sulla cavità addominale a una dose di 22,5-25 gray con irradiazione aggiuntiva della piccola pelvi (fino a 45 g). In questi stadi, l'irradiazione postoperatoria è integrata da chemioterapia "preventiva" per 2-3 anni. La radioterapia nelle pazienti con tumori ovarici maligni in stadio clinico IV rimane un problema irrisolto, poiché la presenza di grandi masse tumorali e/o versamenti nelle cavità sierose è considerata una controindicazione alla radioterapia. In tali pazienti, la scelta di metodi di trattamento aggiuntivi alla chirurgia dovrebbe essere decisa a favore della chemioterapia.

Secondo la Federazione Internazionale degli Ostetrici e Ginecologi (RGO), i tassi di sopravvivenza a 5 anni per tutti gli stadi del tumore ovarico non superano il 30-35%, la sopravvivenza a 5 anni allo stadio I è del 60-70%; II - 40-50%; III - 10-15%; stadio IV - 2-7%.

Prevenzione

1. Controlli periodici (2 volte l'anno) mediante ecografia degli organi pelvici (1 volta l'anno) delle donne con fattori di rischio per il tumore ovarico: disfunzioni mestruali e riproduttive, fibromi uterini, cisti ovariche benigne, malattie infiammatorie croniche degli annessi uterini, ecc.
2. Correzione dell'anovulazione e dell'iperstimolazione dell'ovulazione mediante contraccezione steroidea (prevenzione primaria del cancro ovarico).
3. Diagnostica moderna dei tumori ovarici benigni e borderline e loro trattamento chirurgico (prevenzione secondaria del cancro ovarico).

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Previsione

I tassi di sopravvivenza a 5 anni (arrotondati al numero intero più vicino) per il carcinoma ovarico epiteliale secondo la stadiazione FIGO sono i seguenti:

• Fase IA - 87%
• Stadio IB - 71%
• Stadio IC - 79%
• Stadio IIA - 67%
• Stadio IIB - 55%
• Stadio IIC - 57%
• Stadio IIIA - 41%
• Stadio IIIB - 25%
• Stadio IIIC - 23%
• Stadio IV - 11%

Nel complesso, la sopravvivenza è di circa il 46%.

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