Ustioni chimiche agli occhi

Le ustioni chimiche agli occhi variano da lievi a gravi. La maggior parte sono incidenti, meno frequentemente il risultato di un'aggressione. Due ustioni accidentali su uno si verificano sul lavoro, il resto in casa. Le ustioni alcaline sono due volte più comuni delle ustioni acide, poiché gli alcali sono più ampiamente utilizzati sia in casa che nell'industria. Gli alcali più comuni sono l'ammoniaca, l'idrossido di sodio e la calce. Gli acidi più comuni sono solforico, solforoso, fluoridrico, acetico, cromico e cloridrico.

La gravità di un'ustione chimica dipende dalla natura degli agenti chimici, dall'area d'azione sulla superficie oculare, dalla durata dell'azione (persistenza della sostanza chimica sulla superficie oculare) e dagli effetti collaterali, come l'azione termica. Gli alcali tendono a penetrare più in profondità degli acidi, che coagulano le proteine superficiali che formano la barriera protettiva. L'ammoniaca e l'idrossido di sodio causano gravi danni a causa della rapida penetrazione. Anche l'acido fluoridrico, utilizzato nell'incisione e nella pulizia del vetro, tende a penetrare rapidamente nel tessuto oculare, mentre gli effetti dell'acido solforico possono essere complicati dagli effetti termici e ad alta energia derivanti dalle esplosioni delle batterie delle automobili.

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Fisiopatologia delle ustioni chimiche dell'occhio

Il danno oculare dovuto a grave esposizione a sostanze chimiche ha il seguente meccanismo:

• Necrosi dell'epitelio congiuntivale e corneale con distruzione e occlusione della vascolarizzazione limbare. La perdita di cellule staminali limbari può successivamente portare a un ingrossamento congiuntivale e alla vascolarizzazione corneale o alla formazione di difetti epiteliali con ulcerazione e perforazione. Altre sequele tardive includono compromissione della bagnatura della superficie oculare, formazione di simblefaron ed entropion cicatriziale.
• Una penetrazione più profonda provoca il rilascio e il deposito di glicosaminoglicani, con conseguente opacizzazione dello stroma corneale.
• La penetrazione dell'agente chimico nella camera anteriore provoca danni all'iride e al cristallino.
• Il danno all'epitelio ciliare interrompe la produzione di ascorbato, necessario per la sintesi del collagene e la rigenerazione della cornea.
• Si possono sviluppare ipotonia e tisi del bulbo oculare.

Guarigione dell'epitelio e dello stroma corneale:

• L'epitelio guarisce attraverso la migrazione delle cellule epiteliali, che si formano dalle cellule staminali limbari.
• Si verifica la fagocitosi del collagene danneggiato da parte dei cheratociti e la sintesi di nuovo collagene.

Valutazione della gravità delle ustioni chimiche agli occhi

Le ustioni chimiche acute vengono classificate in base alla gravità per pianificare un trattamento appropriato e una prognosi definitiva. La gravità viene valutata in base al mantenimento della trasparenza corneale e all'entità dell'ischemia limbare. Successivamente, viene valutato il riempimento dei vasi limbari profondi e superficiali.

1. Grado I: cornea trasparente e assenza di ischemia limbare (prognosi eccellente).
2. Grado II: opacità corneale, ma con dettagli visibili dell'iride, ischemia inferiore a 1/3 (120) del limbus (buona prognosi).
3. Grado III: perdita completa dell'epitelio corneale, opacità stromale che oscura i dettagli dell'iride, ischemia da 1/3 a metà (da 120 a 180) del limbus (prognosi riservata).
4. Grado IV: cornea totalmente opacizzata e ischemia di più della metà (>180) del limbus (prognosi molto sfavorevole).

Altri cambiamenti da ricercare durante la valutazione iniziale includono l'entità della perdita epiteliale corneale e congiuntivale, i cambiamenti dell'iride, lo stato del cristallino e la pressione intraoculare.

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Primo soccorso per ustioni chimiche agli occhi

Un'ustione chimica è l'unica lesione oculare che richiede un trattamento immediato senza raccogliere l'anamnesi e procedere a un esame approfondito. Il pronto soccorso prevede i seguenti passaggi.

1. È necessaria un'abbondante irrigazione per ridurre al minimo il tempo di contatto con l'agente chimico e normalizzare il pH nella cavità congiuntivale il più rapidamente possibile. Si utilizza una soluzione salina (o un suo equivalente) per irrigare l'occhio per 15-30 minuti o fino alla completa normalizzazione del pH.
2. È necessario eseguire una doppia eversione delle palpebre per rimuovere eventuali frammenti di materia rimasti nel fornice congiuntivale, come calce o cemento.
3. Il trattamento chirurgico delle aree necrotiche dell'epitelio corneale deve essere eseguito tenendo conto della successiva riepitelizzazione.

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Trattamento farmacologico per le ustioni chimiche agli occhi

Le lesioni moderate (grado I-II) vengono trattate con un breve ciclo di steroidi topici, cicloplegia e antibiotici profilattici per circa 7 giorni. Gli obiettivi principali del trattamento per le ustioni più gravi sono ridurre l'infiammazione, promuovere la rigenerazione epiteliale e prevenire l'ulcerazione corneale.

1. Gli steroidi riducono l'infiammazione e l'infiltrazione dei neutrofili, ma rallentano la guarigione stromale riducendo la sintesi di collagene e inibendo la migrazione dei fibroblasti. Per questo motivo, gli steroidi topici possono essere utili all'inizio del trattamento e devono essere sospesi dopo 7-10 giorni, quando è più probabile che si verifichi un'ulcerazione corneale. Possono essere sostituiti da farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) che non influenzano la funzione dei cheratociti.
2. L'acido ascorbico modifica lo stato dei tessuti danneggiati e migliora la guarigione delle ferite favorendo la sintesi di collagene maturo da parte dei fibroblasti corneali. A livello locale, l'ascorbato di sodio al 10% viene instillato ogni 2 ore in aggiunta alla dose sistemica di 2 g 4 volte al giorno.
3. L'acido citrico è un potente inibitore dell'attività dei neutrofili e riduce l'intensità della reazione infiammatoria. La formazione di un complesso extracellulare di calcio con i citrati (chelacina) inibisce anche la collagenasi. Localmente, si instilla citrato di sodio al 10% ogni 2 ore per 14 giorni. L'obiettivo di questo trattamento è eliminare la seconda ondata di fagociti, che di solito si verifica 7 giorni dopo l'ustione.
4. Le tetracicline sono inibitori della collagenasi e inibiscono anche l'attività dei neutrofili, riducendo la reazione ulcerativa. Sono utilizzate sia localmente che per via sistemica (ad esempio, doxiciclina 100 mg 2 volte al giorno).

Trattamento chirurgico delle ustioni chimiche oculari

Potrebbe essere necessario un trattamento chirurgico precoce per rivascolarizzare il limbus e ripristinare la popolazione cellulare limbare e i fornici. Possono essere eseguite una o più delle seguenti procedure:

• Mobilizzazione della capsula di Tenone e sua sutura al limbus per ripristinare la vascolarizzazione limbare, prevenendo così l'ulcerazione corneale.
• Trapianto di cellule staminali limbari dall'altro occhio del paziente (autotrapianto) o da un donatore (allotrapianto) per ripristinare la normale epitelizzazione corneale.
• Innesto di membrana amniotica per garantire l'epitelizzazione e ridurre la fibrosi.

Il trattamento chirurgico a lungo termine può comprendere i seguenti interventi:

• Eliminazione delle aderenze congiuntivali e del simblefaron.
• Trapianto di lembi congiuntivali o mucosi.
• Correzione delle deformità delle palpebre.
• La cheratoplastica deve essere posticipata di almeno 6 mesi o più per garantire la massima risoluzione della reazione infiammatoria.
• La cheratoprotesi può essere eseguita sugli occhi più danneggiati, poiché i risultati del trapianto tradizionale non sono soddisfacenti.