Vipoma (sindrome di Werner-Morrison)

VIPOM rappresenta tumore a cellule Nebet cellule delle isole pancreatiche che secernono il peptide intestinale vasoattivo (VIP), con conseguente sindrome di diarrea acquosa, ipopotassiemia e acloridria (sindrome WDHA). La diagnosi viene stabilita determinando il livello VIP nel siero, la localizzazione del tumore è determinata dalla TC e dall'ecografia endoscopica. Il trattamento del vipoma è la resezione chirurgica.

Che cosa causa Vipoma?

Di questi tumori, il 50-75% è maligno e alcuni di essi possono essere abbastanza grandi (7 cm). Circa il 6% del vipoma si sviluppa come parte di una neoplasia endocrina multipla.

Vipoma è un tumore del sistema APUD che produce una quantità eccessiva del polipeptide vasoattivo intestinale. Nel 90% dei casi, il tumore è localizzato nel pancreas, nel 10% - ha una localizzazione extra-pancreatica (nella regione del tronco simpatico). Circa la metà delle volte il tumore è maligno.

Nel 1958 Werner e Morrison descrissero la sindrome della diarrea acquatica in un paziente con un tumore non cellulare del pancreas. Prima questa malattia era una variante della sindrome di Zollinger-Ellison, la sua forma ulcerosa atipica con ipopotassiemia. Ulteriori indagini hanno dimostrato che la causa delle manifestazioni cliniche in questi casi non è la secrezione di gastrina in pazienti con sindrome ulcerativa, e peptide intestinale vasoattivo (VIP), da cui il nome del tumore - VIPoma. A volte questa malattia si chiama colera pancreatica o secondo le iniziali lettere di parole inglesi: diarrea, ipokaliemia, acloridria - sindrome WDHA.

Più del 70% dei VIP sono maligni, il% dei quali al momento della diagnosi ha già metastasi epatiche. Nel 20% dei pazienti, il complesso dei sintomi può essere il risultato di iperplasia dell'apparato delle isole.

Eccessiva secrezione di VIP stimola l'escrezione espressa dell'intestino tenue e del pancreas di liquidi ed elettroliti, che non hanno il tempo di essere assorbiti nell'intestino crasso. Dal punto di vista clinico, questo è espresso da abbondante diarrea - almeno 700 ml / giorno, spesso superiore a 3-5 l, che porta alla disidratazione. La perdita di potassio, bicarbonati e magnesio contribuisce allo sviluppo di acidosi, grave debolezza e convulsioni tetaniche. Come conseguenza della disidratazione e della nefropatia ipocalemica, si verifica l'azotemia. Circa la metà dei pazienti ha ipo- e acloridria. Tra le altre manifestazioni della sindrome, l'iperglicemia e l'ipercalcemia, non associate ad un livello elevato di ormone paratiroideo, dovrebbero essere notate.

Vipoma si verifica con periodi di remissione ed esacerbazione. I livelli di VIP nel sangue, superiori a 80 pmol / l, dovrebbero sempre essere allarmanti per quanto riguarda la natura del tumore della malattia.

I VIPoma sono generalmente di grandi dimensioni, quindi sono ben identificati dall'angiografia o dalla tomografia computerizzata.

Sintomi di VIPoma

I sintomi principali sono lungo VIPOM abbondante diarrea acquosa (volume delle feci maggiore digiuno 750- 1000 ml / giorno, e per l'uso di cibo più di 3000 ml / giorno) e dispone di ipopotassiemia, acidosi e disidratazione. Nella metà dei casi, la diarrea è costante; in altri, la gravità della diarrea cambia per un lungo periodo di tempo. Nel 33%, la diarrea è durata meno di un anno prima della diagnosi, ma nel 25% dei casi è durata più di 5 anni prima che la diagnosi fosse stabilita. Letargia, debolezza muscolare, nausea, vomito e crampi addominali sono comuni. L'iperemia del viso come la sindrome carcinoide si verifica nel 20% dei pazienti durante attacchi di diarrea.

I principali sintomi caratteristici del vipoma sono:

• massiccia diarrea acquosa; la quantità di acqua persa al giorno può essere di circa 4-10 litri. Allo stesso tempo, il sodio e il potassio vengono persi contemporaneamente all'acqua. Si sviluppa pesante disidratazione, perdita di peso, ipopotassiemia. La diarrea è causata da un'alta secrezione di sodio e acqua nel lume intestinale sotto l'influenza del polipeptide vasoattivo intestinale;
• dolore nell'addome di natura incerta e diffusa;
• oppressione della secrezione gastrica;
• vampate di sangue e arrossamento parossistico del viso (a causa dell'effetto vasodilatatore espresso del polipeptide vasoattivo intestinale); un sintomo non permanente è stato osservato nel 25-30% dei pazienti;
• tendenza ad abbassare la pressione sanguigna; possibile ipotensione arteriosa grave;
• l'allargamento della cistifellea e la formazione di pietre in esso (in connessione con lo sviluppo di atonia pronunciata della cistifellea sotto l'influenza del polipeptide vasoattivo intestinale);
• sindrome convulsiva (a causa della perdita di una grande quantità di magnesio nella diarrea);
• la violazione della tolleranza al glucosio (un sintomo non permanente, è dovuta alla disintegrazione migliorata del glicogeno e aumento della secrezione di glucagone sotto l'influenza del polipeptide vasoattivo intestinale).

Risoluzione dei problemi di ViPo

Per la diagnosi, è necessaria la presenza di diarrea secretoria (l'osmolarità delle feci corrisponde quasi all'osmolalità del plasma, e la doppia somma della concentrazione di Na e K nelle feci determina l'osmolarità delle feci). Altre cause di diarrea secretoria e, in particolare, abuso di lassativi dovrebbero essere evitate. In questi pazienti devono essere misurati i livelli sierici di VIP (i migliori durante la diarrea). Un aumento significativo del livello di VIP suggerisce una diagnosi, ma si possono osservare aumenti moderati nella sindrome dell'intestino tenue e malattie infiammatorie. I pazienti con elevati livelli di VIP devono condurre ricerche (ecografia endoscopica e scintigrafia con octreotide e arteriografia) per la diagnosi di localizzazione e metastasi tumorali.

Gli elettroliti devono essere determinati e deve essere eseguito un esame del sangue generale. Iperglicemia e diminuzione della tolleranza al glucosio sono osservate in meno del 50% dei pazienti. L'ipercalcemia si sviluppa in metà dei pazienti.

Criteri diagnostici del vipoma

• durata della diarrea non inferiore a 3 settimane;
• volume giornaliero di feci non inferiore a 700 ml o 700 g;
• digiuno per 3 giorni non riduce il volume fecale giornaliero inferiore a 0,5 l (durante la perdita di acqua ed elettroliti digiuno deve essere alimentata mediante somministrazione endovenosa di soluzione isotonica di NaCl e elettroliti);
• ipo- o acloridria di succo gastrico;
• alto contenuto di polipeptide vasoattivo intestinale nel sangue;
• rilevamento di un tumore pancreatico con computer o risonanza magnetica (meno spesso ecografia).

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Il programma di esami per vipome

1. Analisi generale del sangue, delle urine.
2. Analisi delle feci: coprocitogramma, misurazione del volume delle feci al giorno.
3. LHC: contenuto di sodio, potassio, cloro, calcio, magnesio, glucosio, frazioni totali di proteine e proteine, aminotransferasi.
4. Esame della secrezione gastrica.
5. Campione con digiuno per 3 giorni.
6. FEGDS.
7. Ultrasuoni degli organi della cavità addominale.
8. Determinazione del contenuto del polipeptide vasoattivo intestinale nel sangue.
9. Computer o risonanza magnetica del pancreas.

Trattamento del vipoma

Prima di tutto, è necessaria la trasfusione di liquidi ed elettroliti. È necessario reintegrare il bicarbonato in connessione con la perdita di esso con uno sgabello per prevenire l'acidosi. Poiché ci sono significative perdite di acqua ed elettroliti con le feci, la reidratazione con infusioni endovenose continue può diventare difficile.

L'octreotide di solito controlla la diarrea, ma potrebbe essere necessario somministrare grandi dosi del farmaco. Gli intervistati hanno notato l'effetto positivo dell'uso dell'octreotide di un'azione prolungata di 20-30 mg per via intramuscolare una volta al mese. I pazienti che assumono octreotide devono inoltre assumere enzimi pancreatici, poiché l'octreotide sopprime la secrezione degli enzimi pancreatici.

La resezione del tumore è efficace nel 50% dei pazienti con un processo localizzato. Quando metastatizzando il tumore, la resezione dell'intero tumore visibile può fornire una temporanea diminuzione dei sintomi. La combinazione di streptozocina e doxorubicina può ridurre la diarrea e il volume del tumore se si osserva un miglioramento obiettivo (50-60%). La chemioterapia è inefficace.

Il trattamento medicamentoso e preoperatorio del vipoma è una massiccia trasfusione di liquidi ed elettroliti, a volte utilizzando glucocorticoidi. La chemioterapia per la metastasi maligna dell'OMPI viene eseguita con streptozotocina. Quest'ultimo, in misura maggiore o minore, provoca la remissione del processo nel 50% dei pazienti.

Il trattamento chirurgico del vipoma è efficace solo con una rimozione radicale dell'intero tessuto tumorale funzionante, che non è sempre possibile. In assenza di un tumore con evidenti manifestazioni cliniche e di laboratorio della malattia, si raccomanda la resezione distale del pancreas.