Sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar)

La sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar) è anemia emolitica, che si basa su disordini strutturali o funzionali delle proteine di membrana, che procede con l'emolisi intracellulare.

Il terapeuta tedesco O. Minkowski (1900) fu il primo a descrivere l'anemia emolitica familiare; MA Schoffar (1907), un terapeuta francese, ha riscontrato nei pazienti una diminuzione della resistenza degli eritrociti e il conseguente aumento dell'emolisi.

La malattia è onnipresente, con una frequenza di 1: 5 000 nella popolazione. Trasmesso per tipo autosomico dominante; circa il 25% dei casi è sporadico, causato dall'emergere di una nuova mutazione.

È più comune negli abitanti del Nord Europa, dove la prevalenza della malattia è 1 per 5000 abitanti.

Un tipo di trasmissione autosomica dominante si verifica in circa il 75% dei casi. Nei familiari del paziente, la gravità dell'anemia e il grado di sferocitosi possono variare. Nel 25% dei casi, non esiste una storia familiare. In alcuni pazienti, i cambiamenti nei parametri di laboratorio sono minimi, suggerendo un tipo di trasmissione autosomica recessiva, ei casi rimanenti sono il risultato di mutazioni spontanee.

Come si sviluppa la malattia di Minkowski-Schoffar?

È associato al difetto ereditario della membrana dell'eritrocito come deficit di alcune proteine strutturali (spettrina, ankirina, actina). Queste proteine servono a mantenere la forma biconcava di eritrociti e allo stesso tempo permettono loro di deformarsi quando attraversano capillari stretti. Allocare isolato spettrina parziale carenza, deficit combinato di spectrina e ankyrin (30-60% dei casi), deficit parziale della banda proteica 3 (15-40% dei casi), deficit di proteine 4,2 e altre proteine meno significativi. La carenza di queste proteine porta alla destabilizzazione della struttura lipidica della membrana eritrocitaria, il lavoro della pompa a membrana sodio-potassio viene interrotto. Aumenta la permeabilità dell'eritrocito per gli ioni sodio. Entrando nella gabbia, il sodio tira l'acqua dietro di esso. Gonfiore, l'eritrocita acquisisce una forma sferica - la più energicamente favorevole. In questo caso, diminuisce di diametro, ma aumenta lo spessore. Tale alterata a causa della struttura della membrana eritrocitaria non è in grado di trasformare il passaggio di piccoli spazi mezhsinusoidalnyh milza dove ridotta concentrazione di glucosio e colesterolo, che contribuisce ad una ancora maggiore eritrociti gonfiore. Questo passaggio è accompagnato da un distacco di strutture lipidiche. L'eritrocita diventa sempre più difettoso e piccolo. Un simile eritrocita viene percepito dai macrofagi della milza come alieni, catturati e distrutti. Pertanto, si verifica l'emolisi intracellulare. La durata dei globuli rossi è drasticamente ridotto (fino a 12-14 giorni) a causa della loro forte usura, visto che richiede più energia per rimuovere le cellule ioni sodio in abbondanza venire nella cella. Il compenso nel midollo osseo aumenta l'eritrouosi. Poiché emolisi nel sangue aumenta il numero di bilirubina indiretta, ma il suo forte aumento non si verifica, perché il fegato aumenta significativamente la sua attività funzionale: migliora la formazione di bilirubina diretta, con conseguente aumenta la sua concentrazione nella bile e dotti biliari nel contenuto. In questo caso, i calcoli bilirubinici spesso formati nella cistifellea e nei dotti - sviluppano la colelitiasi. Di conseguenza, può comparire ittero meccanico: la quantità di sterocilinogeno e il contenuto di urobilina aumentano. Dopo i 10 anni di età, le pietre della cistifellea si verificano in metà dei pazienti non sottoposti a splenectomia.

Patogenesi della sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar)

Sintomi della malattia di Minkowski-Schoffar

La gravità e la diversità del quadro clinico causa affaccia proteina strutturale è assente dalla membrana dei globuli rossi (e la spettrina catena fallimento ereditata in maniera autosomica dominante ed è delicato, e la catena beta di fallimento è una malattia grave, un ereditaria autosomica recessiva). Nella metà dei casi sferocitosi ereditaria è già evidente nel periodo neonatale, mimando l'immagine di eritroblastosi fetale o prolungato coniugazione iperbilirubinemia. Il quadro clinico della crisi emolitica consiste in una triade di sintomi: pallore, ittero, splenomegalia. Le crisi possono essere scatenate da malattie infettive, prendendo un certo numero di farmaci, ma possono essere spontanee. Nel periodo di interconnessione, i pazienti non si lamentano, ma la milza ingrossata è sempre palpabile. Il pesante scorre la malattia, le caratteristiche fendtipicheskie più chiaramente definiti sono espressi, ossia: torre cranio palato gotica, ampio ponte, lunghe distanze tra i denti. Questi cambiamenti sono associati con midollo osseo iperplasia compensatoria (eritroide), e, di conseguenza, le ossa osteoporosi piatta. A seconda della gravità della sferocitosi ereditaria, la gravità dei sintomi clinici può essere diversa. Talvolta l'ittero può essere l'unico sintomo su cui un paziente consulta un medico. È a queste persone che la nota espressione di M.A. Shoffara: "Sono più itterici che malati". Oltre alle tipiche segni classici di malattia sono forme di sferocitosi ereditaria, anemia emolitica, quando possono essere così ben compensato, il paziente impara a conoscere la malattia solo durante l'indagine.

Sintomi della sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar)

Complicazioni della malattia di Minkowski-Schoffar

La complicanza più comune nella sferocitosi ereditaria è lo sviluppo della colelitiasi dovuta al metabolismo della bilirubina. Spesso, la crisi emolitica è lo sviluppo di ittero meccanico nella colelitiasi. In presenza di calcoli nella cistifellea, è indicata la colecistectomia con splenectomia. L'esecuzione della sola colecistectomia non è pratica, poiché l'emolisi in corso porterà prima o poi alla formazione di calcoli nei dotti biliari.

La formazione di ulcere trofiche è una complicazione piuttosto rara che si verifica nei bambini. Ulcere si verificano a causa della distruzione dei globuli rossi, con conseguente trombosi dei vasi, si sviluppa ischemia.

Molto raramente ci sono cosiddetti generatori, o crisi aplastiche, quando l'emolisi elevata per diversi giorni non è accompagnata da una maggiore eritropoiesi. Di conseguenza, i reticolociti scompaiono dal sangue, l'anemia si accumula rapidamente, il livello di diminuzione della bilirubina indiretta. Adesso il ruolo etiologico principale in questa complicazione è assegnato al parvovirus (B 19).

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Come riconoscere la sferocitosi ereditaria?

La diagnosi di questa malattia è abbastanza semplice. La diagnosi di sferocitosi ereditaria rendono indubbi i seguenti sintomi: ittero, deformazione del cranio facciali, milza, Sferocitosi gli eritrociti, la loro ridotta resistenza osmotica, alta reticolocitosi. L'attenta raccolta dell'anamnesi è di grande aiuto nella formulazione della diagnosi corretta. Tipicamente, sintomi simili possono essere trovati in uno dei genitori del paziente, sebbene la loro gravità possa essere diversa (ad esempio, periodica scleroterapia itterica). In rari casi, i genitori sono perfettamente sani. Le difficoltà nella diagnosi sono spesso causate dalla colelitiasi, che solitamente accompagna la microsferocitosi ereditaria (dovuta alla formazione di calcoli di bilirubina nei dotti e nella cistifellea). La bilirubinemia indiretta di emolisi intrinseca con cholelithiasis è sostituita da un diretto - c'è ittero meccanico. Dolore nella zona della cistifellea, alcuni ingrossamenti del fegato sono sintomi comuni nella microsferocitosi ereditaria. Spesso, per molti anni, i pazienti vengono erroneamente trattati come quelli che soffrono di malattie delle vie biliari o del fegato. Uno dei motivi della diagnosi errata in questo caso è la mancanza di informazioni sui reticolociti.

La diagnostica di laboratorio include una serie di studi.

Analisi clinica dell'anemia iperregenerativa normocromica determinata dal sangue, microsferocitosi degli eritrociti. Durante la crisi, ci può essere leucocitosi neutrofila con uno spostamento a sinistra. Aumento caratteristico di ESR.

Analisi biochimiche - il sangue segna l'aumento della bilirubina indiretta, ferro sierico, LDH.

È necessario studiare la resistenza osmotica di erythrocytes in soluzioni di cloruro di sodio di varie concentrazioni. In ereditaria riduzione marchio sferocitosi nella minima resistenza osmotica quando persistente eritrociti emolisi almeno inizia ad una concentrazione di 0,6-0,7% di sodio cloruro (normale 0,44-0,48%). La massima durata può essere aumentata (norma 0,28-0,3%). Tra i pazienti con sferocitosi ereditaria, ci sono individui che, nonostante evidenti cambiamenti nella morfologia degli eritrociti, in condizioni normali, la resistenza osmotica degli eritrociti è normale. In questi casi, è necessario esaminarlo dopo un'incubazione giornaliera preliminare dei globuli rossi.

Per caratteristiche morfologiche degli eritrociti in sferocitosi ereditaria includere riduzione forma sferica (sferociti) di diametro (diametro medio di eritrociti <6,4 micron), aumentando lo spessore (2,5-3 micron ad una velocità di 1.9-2.1 micron) a generalmente normale il volume medio di erythrocytes. In relazione a ciò, nella maggior parte delle cellule non vi è alcuna illuminazione centrale visibile, poiché l'eritrocito dal biconcavo diventa globoso.

Il contenuto di emoglobina in erythrocytes rimane all'interno della norma fisiologica o piuttosto più alto. L'indice del colore è vicino a 1,0. La curva erythrocytometric di Price-Jones è allungata, spostata a sinistra.

Una puntura di midollo osseo non è necessaria. È condotto solo in casi non chiari. Nel mielogramma, dovrebbe esserci una stimolazione compensativa del germe eritroide dell'ematopoiesi.

Per effettuare una diagnosi differenziale con anemie emolitiche immuni, è necessario un test di Coombs. Con sferocitosi ereditaria, è negativo.

Una conferma definitiva e affidabile della diagnosi di sferocitosi ereditaria consente l'elettroforesi delle proteine di membrana degli eritrociti in combinazione con la determinazione quantitativa delle proteine.

Diagnosi differenziale

Globuli rossi sferocitosi e altri segni di emolisi (ittero, aumento della milza, reticolocitosi) si trovano in anemia emolitica autoimmune. Tuttavia, in contrasto con la microspherocytosis ereditaria alla fine non ci sono cambiamenti nelle ossa del cranio, i segni di microspherocytosis ereditaria da uno qualsiasi dei genitori; quando le prime manifestazioni cliniche di emolisi autoimmune non hanno ancora osservato un significativo aumento nella milza, dolore della cistifellea, ma Anisocitosi ed eritrociti poichilocitosi più pronunciato rispetto a microspherocytosis. In casi dubbi è necessario condurre test di Coombs, che è positiva (test diretto) nella maggior parte dei casi di anemia emolitica autoimmune e negativo per microspherocytosis ereditaria.

Diagnosi della sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar)

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Trattamento della malattia di Minkowski-Schofar

Il trattamento durante la crisi emolitica consiste nel condurre una terapia sostitutiva con la massa di eritrociti con una diminuzione dell'emoglobina inferiore a 70 g / l. In alcuni casi è necessaria una terapia infusionale con scopo di disintossicazione. A indici di bilirubina elevati, è indicato il trattamento con albumina. Durante il periodo di riposo, deve essere effettuato un trattamento con preparazioni coleretiche. Nel caso di un decorso grave della malattia in combinazione con un ritardo nello sviluppo fisico, accompagnato da frequenti crisi, che richiedono una terapia sostitutiva continua, è indicata la splenectomia. Inoltre, l'indicazione per splenectomia è lo sviluppo dell'ipersplenismo. La splenectomia non porta a una cura per questa patologia, ma dopo la rimozione della milza, la testa di ponte principale per la distruzione degli eritrociti scompare e la loro longevità si allunga. Di regola, le crisi emolitiche non si ripetono nei bambini con una milza lontana. Ci sono anche aspetti negativi della splenectomia. La rimozione della milza influisce negativamente sulla reattività immunologica del corpo del bambino, l'attività fagocitaria dei leucociti diminuisce, la suscettibilità alle infezioni parassitarie, fungine e virali aumenta. Si ritiene che la rimozione della milza porti allo sviluppo di una sindrome di iposplenismo, che si manifesta in una diminuzione della vitalità, in fenomeni di labilità mentale e in una ridotta capacità di lavorare. Potenziali fattori di rischio per splenectomia sono difficoltà tecniche durante l'intervento chirurgico in pazienti con grandi dimensioni di organi, sviluppo di sanguinamento durante e dopo l'intervento chirurgico e complicanze infettive-settiche. Sono descritti casi di morte per infezioni batteriche nel tardo periodo postoperatorio in bambini che hanno subito una splenectomia prima dei 5 anni di età. Questo è il motivo per cui non è consigliabile eseguire la splenectomia prima dei 5 anni di età. La preparazione per la splenectomia comprende un'introduzione 2 settimane prima dell'operazione di vaccini pneumococcici, meningococcici, l'assunzione di glucocorticoidi, IVIG. Per i prossimi 2 anni, è indicata la somministrazione mensile di bicillin-5. Negli ultimi anni, la splenectomia laparoscopica è stata ampiamente eseguita, il che ha significativamente meno complicazioni operative e postoperatorie, lascia un difetto estetico minimo e riduce la permanenza del paziente in ospedale. Un'alternativa alla splenectomia può essere considerata l'occlusione endovascolare della milza - l'introduzione di sostanze dell'arteria splenica che causano il suo spasmo e successivamente portano allo sviluppo di infarto milza. Il 2-5% dei tessuti dopo l'occlusione dell'organo trattiene l'afflusso di sangue attraverso i collaterali. Questo supporta la reattività immunologica del corpo, che è importante per la pratica pediatrica. Questa operazione ha un numero minimo di complicazioni. All'estero, per ridurre il rischio di complicanze dopo l'intervento, l'embolizzazione prossimale della milza viene spesso utilizzata diversi giorni prima della splenectomia.

Come viene trattata la sferocitosi ereditaria (malattia di Minkowski-Schoffar)?

Esito

A un facile o una luce, un corso delicato di malattia, e anche a splenectomy esaurito tempestivo un risultato favorevole. Il decorso della sferocitosi ereditaria è ondulatorio. In seguito allo sviluppo della crisi, gli indicatori clinici e di laboratorio migliorano e si verifica la remissione, che può durare da diverse settimane a diversi anni.