Anemia emolitica nei bambini

L'anemia emolitica nei bambini è di circa il 5,3% tra le altre malattie del sangue e l'11,5% tra le condizioni anemiche. Nella struttura dell'anemia emolitica prevalgono forme ereditarie di malattie.

L'anemia emolitica è un gruppo di malattie, la più caratteristica delle quali è l'aumento della distruzione dei globuli

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Cosa causa l'anemia emolitica?

Emoglobinuria acuta

1. Trasfusione di sangue incompatibile
2. Droghe e prodotti chimici
   1. Farmaci per anemia emolitica permanente: fenilidrazina, solfoni, fenacetina, acetanilide (grandi dosi) prodotti chimici: nitrobenzene, tossine di piombo: morsi di serpente e ragni
   2. Causando periodicamente anemia emolitica:
      1. Associata alla carenza di G-6-PD: antimalarico (primaquine); antipiretici (aspirina, fenacetina); sulfamidici; nitrofurani; vitamina K; naftalene; favismo
      2. HbZurich Sulfonamidi associati
      3. Per ipersensibilità: chinino; chinidina; acido para-aminosalicilico; phenacetin
3. infezione
   1. batterico: Clostridium perfringens; Bacilliformi di Bartonella
   2. parassitario: malaria
4. ustioni
5. Meccanico (es. Valvole artificiali)

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Emoglobinuria cronica

1. Emoglobinuria fredda parossistica; sifilide ;
2. Emoglobinuria parossistica notturna idiopatica
3. Emoglobinuria in marcia
4. Con emolisi dovuta a agglutinine fredde

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Patogenesi dell'anemia emolitica

Nei pazienti con anemia emolitica con iperplasia compensatoria del germoglio eritroide, si possono osservare periodicamente crisi cosiddette generative (aplastiche), caratterizzate da grave carenza: il midollo osseo con prevalente lesione del germoglio eritroide. Nella crisi rigenerativa, si osserva una brusca riduzione del numero di reticolociti, fino alla loro completa scomparsa dal sangue periferico. L'anemia può trasformarsi rapidamente in una forma pesante, pericolosa per la vita, poiché anche una parziale compensazione del processo è impossibile a causa della riduzione della durata dei globuli rossi. Le crisi sono potenzialmente pericolose, complicazioni potenzialmente letali in qualsiasi processo emolitico.

L'emolisi chiamato diffusione emoglobina da eritrociti. Con la distruzione dei "vecchi" globuli rossi nella milza, nel fegato, nel midollo osseo viene secreta l'emoglobina, che è legata alle proteine plasmatiche di aptoglobina, emopessina, albumina. Questi composti complessi vengono successivamente catturati dagli epatociti. L'aptoglobina è sintetizzata nel fegato, appartiene alla classe di alfa ₂ -globulina. Durante l'emolisi si forma un complesso composto di emoglobina-aptoglobina, che non penetra nella barriera glomerulare dei reni, che fornisce protezione contro i danni ai tubuli renali e alla perdita di ferro. I complessi di emoglobina-aptoglobina vengono rimossi dal letto vascolare dalle cellule del sistema reticoloendoteliale. L'aptoglobina è un prezioso indicatore del processo emolitico; nell'emolisi grave, il consumo di aptoglobina supera la capacità del fegato di sintetizzarlo e pertanto il suo livello nel siero è significativamente ridotto.

La bilirubina è un prodotto di eme catabolismo. Sotto l'influenza di emossigenasi contenuta nei macrofagi della milza, fegato, midollo osseo, il ponte a-metina del nucleo del tetrapirrolo si rompe nell'eme, il che porta alla formazione di verdoemoglobina. Nella fase successiva, il ferro viene scisso, con la formazione di biliverdina. Sotto l'influenza della biliverdina reduttasi citoplasmatica, la biliverdina viene convertita in bilirubina. La bilirubina libera (non coniugata) rilasciata dai macrofagi, quando rilasciata nel flusso sanguigno, si lega all'albumina, che eroga la bilirubina agli epatociti. Nel fegato, l'albumina viene separata dalla bilirubina, quindi, nell'epatocita, la bilirubina non coniugata è legata all'acido glucuronico e si forma la bilirubina monoglucuronica (MGB). L'MGB è escreto nella bile, dove si trasforma in bilirubina diglucuronide (DGB). Il DGB della bile viene secreto nell'intestino, dove, sotto l'influenza della microflora, viene ripristinato il pigmento urobilinogeno incolore e successivamente la stercobilina pigmentata. L'emolisi aumenta drasticamente il contenuto di bilirubina libera (non coniugata, indiretta) nel sangue. L'emolisi contribuisce all'aumento dell'escrezione dei pigmenti dell'eme nella bile. Già nel 4 ° anno di vita, il bambino può formare dei pigmenti costituiti da calcio bilirubinato. In tutti i casi di colelitiasi pigmentaria nei bambini, è necessario escludere la possibilità di un processo emolitico cronico.

Se la quantità di emoglobina libera nel plasma supera la capacità legante l'emoglobina di riserva dell'aptoglobina e l'apporto di emoglobina da parte degli eritrociti emolizzati nel letto vascolare continua, si verifica l'emoglobinuria. L'aspetto dell'emoglobina nelle urine conferisce un colore scuro (il colore della birra scura o una soluzione forte di permanganato di potassio). Ciò è dovuto al contenuto dell'emoglobina e della metaemoglobina che si formano quando l'urina è in piedi, così come i prodotti di decomposizione dell'emoglobina, l'emosiderina e l'urobilina.

A seconda della posizione, è consuetudine distinguere le varianti di emolisi intracellulare e intravascolare. Nell'emolisi intracellulare, la distruzione dell'eritrocito avviene nelle cellule del sistema reticoloendoteliale, principalmente nella milza, in misura minore nel fegato e nel midollo osseo. Pelle di ikterichnost clinicamente osservata e sciatore, splenomegalia, possibile epatomegalia. Viene registrato un aumento significativo del livello di bilirubina indiretta, il livello di aptoglobina diminuisce.

Con l'emolisi intravascolare, la distruzione dei globuli rossi avviene direttamente nel flusso sanguigno. I pazienti hanno la febbre, i brividi, i dolori di varia localizzazione. Ikterichnost pelle e sclera moderata, la presenza di splenomegalia non è tipica. La concentrazione di emoglobina libera nel plasma aumenta drasticamente (il siero del sangue acquisisce colore marrone a causa della formazione di metaemoglobina), il livello di aptoglobina diminuisce significativamente fino alla sua completa assenza, si verifica emoglobinuria, che può causare lo sviluppo di renale acuta insufficienza renale acuta (ostruzione dei tubuli renali da detriti ), lo sviluppo della DIC della DIC è possibile. A partire dal 7 ° giorno dall'inizio della crisi emolitica nelle urine, si rileva l'emosiderina.

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Fisiopatologia dell'anemia emolitica

La membrana dei globuli rossi invecchiati viene progressivamente distrutta e vengono eliminati dal flusso sanguigno dalle cellule fagocitiche della milza, del fegato e del midollo osseo. La distruzione dell'emoglobina avviene in queste cellule ed epatociti con l'aiuto del sistema di ossigenazione, con la conservazione (e il successivo riciclaggio) del ferro, la degradazione dell'eme nella bilirubina attraverso una serie di trasformazioni enzimatiche con il riutilizzo delle proteine.

L'aumento della bilirubina non coniugata (indiretta) e l'ittero si manifestano quando la conversione dell'emoglobina in bilirubina supera la capacità del fegato di formare la glucuronide di bilirubina e la sua escrezione con la bile. Il catabolismo della bilirubina è la causa dell'aumento di stercobilina nelle feci e dell'urobilinogeno nelle urine e talvolta nella formazione di calcoli biliari.

Anemia emolitica

meccanismo

La malattia

Anemia emolitica associata a un'anomalia interna dei globuli rossi

Anemia emolitica ereditaria associata a disturbi strutturali o funzionali della membrana eritrocitaria	Porfiria eritropoietica congenita. Ellittocitosi ereditaria. Sferocitosi ereditaria
Anemia emolitica acquisita associata a disturbi strutturali o funzionali della membrana eritrocitaria	Gipofosfatemiya. Emoglobinuria notturna parossistica. Stomatotsitoz
Anemia emolitica associata ad alterato metabolismo dei globuli rossi	Difetto enzimatico del percorso di Embden-Meyerhof. Carenza di G6FD
Anemia associata a alterata sintesi di globina	Trasporto di HB anormale stabile (CS-CE). Anemia falciforme. Talassemia

Anemia emolitica associata all'esposizione esterna

Iperattività del sistema reticoloendoteliale	Ipersplenismo
Anemia emolitica associata all'esposizione agli anticorpi	Anemia emolitica autoimmune: con anticorpi termici; con anticorpi freddi; emoglobinuria parossistica a freddo
Anemia emolitica associata all'esposizione ad agenti infettivi	Plasmodium. Bartonella spp
Anemia emolitica associata a trauma meccanico	Anemia causata dalla distruzione dei globuli rossi a contatto con le valvole cardiache protesiche. Anemia causata da un trauma. Emoglobinuria in marcia

L'emolisi si verifica soprattutto in modo extravascolare nelle cellule fagocitiche di milza, fegato e midollo osseo. La milza di solito aiuta a ridurre la durata dei globuli rossi distruggendo i globuli rossi anormali, così come i globuli rossi che hanno anticorpi termici sulla superficie. Una milza ingrossata può sequestrare anche globuli rossi normali. Gli eritrociti con anomalie pronunciate, così come gli anticorpi o il complemento freddo (SZ) presenti sulla superficie della membrana vengono distrutti all'interno del flusso sanguigno o nel fegato, dai quali le cellule distrutte possono essere rimosse efficacemente.

L'emolisi intravascolare è rara e porta all'emoglobinuria nei casi in cui la quantità di emoglobina rilasciata nel plasma sanguigno supera la capacità legante l'embolina delle proteine (ad esempio l'aptoglobina, che è normalmente presente nel plasma ad una concentrazione di circa 1,0 g / l). L'emoglobina non legata viene riassorbita dalle cellule tubulari renali, dove il ferro viene convertito in emosiderina, una parte del quale viene assimilata per il riciclo e l'altra parte viene eliminata dall'urina quando le cellule tubulari sono sovraccariche.

L'emolisi può essere acuta, cronica o episodica. L'emolisi cronica può essere complicata da una crisi aplastica (insufficienza temporanea dell'eritropoiesi), più spesso a causa dell'infezione, solitamente causata da un parvovirus.

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Sintomi di anemia emolitica

L'anemia emolitica, indipendentemente dalle ragioni che causano direttamente l'emolisi, ha nel suo corso di 3 periodi: il periodo di crisi emolitica, il periodo di sottocompensazione dell'emolisi e il periodo di compensazione dell'emolisi (remissione). Una crisi emolitica è possibile a qualsiasi età ed è spesso scatenata da una malattia infettiva, da una vaccinazione, da un raffreddore o da un farmaco, ma può anche verificarsi senza una ragione apparente. Durante il periodo di crisi, l'emolisi aumenta drasticamente e il corpo non è in grado di ricostituire rapidamente il numero richiesto di globuli rossi e trasferire la bilirubina indiretta formatasi in eccesso su una linea retta. Pertanto, la crisi emolitica include intossicazione da bilirubina e sindrome anemica.

I sintomi dell'anemia emolitica, e più specificamente della sindrome da intossicazione da bilirubina, sono caratterizzati da cute itterica e mucose, nausea, vomito, dolore addominale, vertigini, mal di testa, febbre e, in alcuni casi, disturbi della coscienza, convulsioni. La sindrome anemica è rappresentata dal pallore della pelle e delle membrane mucose, dall'espansione dei bordi del cuore, dalla sordità dei toni, dalla tachicardia, dal soffio sistolico all'apice, dalla mancanza di respiro, dalla debolezza, dalle vertigini. Con l'emolisi intracellulare, l'epatosplenomegalia è tipica e l'emolisi intravascolare o mista è caratterizzata da un cambiamento nella colorazione delle urine a causa dell'emoglobinuria.

Durante la crisi emolitica, sono possibili le seguenti complicanze dell'anemia emolitica: insufficienza cardiovascolare acuta (shock anemico), DIC, crisi rigenerativa, insufficienza renale acuta, sindrome da ispessimento della bile. Il periodo di sottocompensazione dell'emolisi è anche caratterizzato da una maggiore attività del germe eritroide del midollo osseo e del fegato, ma solo nella misura in cui non porta alla compensazione delle principali sindromi. A questo proposito, il paziente può presentare sintomi clinici moderati: pallore, pelle e mucose, lieve (o pronunciato, a seconda della forma della malattia) ingrossamento del fegato e / o milza. Sono possibili variazioni del numero di eritrociti dal limite inferiore del normale a 3,5-3,2 x 10 ¹² / le rispettivamente dell'emoglobina nell'intervallo 120-90 g / l, nonché dell'iperbilirubinemia indiretta fino a 25-40 μmol / l. Nel periodo di compensazione dell'emolisi, l'intensità della distruzione degli eritrociti è significativamente ridotta, la sindrome anemica viene completamente fermata a causa dell'iperproduzione di eritrociti nel germoglio eritroide del midollo osseo, mentre il contenuto di reticolociti è sempre aumentato. Allo stesso tempo, il lavoro attivo del fegato nel convertire la bilirubina indiretta in una linea retta assicura una riduzione del livello di bilirubina alla normalità.

Pertanto, entrambi i principali meccanismi patogenetici responsabili della gravità delle condizioni del paziente durante una crisi emolitica vengono arrestati nel periodo di compensazione a causa dell'aumento del midollo osseo e della funzionalità epatica. Il bambino in questo momento non ha manifestazioni cliniche di anemia emolitica. Complicazioni sotto forma di emosiderosi di organi interni, discinesia biliare, patologia della milza (attacchi di cuore, rotture sottocapsulari, sindrome da ipersplenismo) sono possibili anche nel periodo di compensazione dell'emolisi.

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Struttura dell'anemia emolitica

Attualmente, è generalmente accettato di isolare forme ereditarie e acquisite di anemia emolitica.

Tra l'anemia emolitica ereditaria, a seconda della natura della lesione eritrocitaria, sono isolate le forme associate a membrane alterate di eritrociti (struttura proteica della membrana disturbata o anomalie dei lipidi di membrana); forme associate ad attività ridotta di enzimi eritrocitari (ciclo del pentoso fosfato, glicolisi, scambio di glutatione e altri) e forme associate a una struttura alterata o alla sintesi dell'emoglobina. Nelle anemie emolitiche ereditarie, una riduzione della durata della vita dei globuli rossi e dell'emolisi prematura sono determinate geneticamente: si distinguono 16 sindromi con un tipo dominante di ereditarietà, 29 con recessiva e 7 fenotipi ereditati, collegati al cromosoma X. Le forme ereditarie prevalgono nella struttura dell'anemia emolitica.

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Anemia emolitica acquisita

Con anemie emolitiche acquisite, l'aspettativa di vita dell'eritrocito diminuisce sotto l'influenza di vari fattori, quindi sono classificate in base al principio di chiarificazione dei fattori che causano l'emolisi. Si tratta di anemie associate all'esposizione a anticorpi (immunitari), a danni meccanici o chimici alla membrana eritrocitaria, distruzione di eritrociti da parte del parassita ( malaria ), mancanza di vitamine (carenza di vitamina E), cambiamenti nella struttura delle membrane causate da mutazione somatica ( emoglobinuria notturna parossistica ).

Oltre ai suddetti segni, comuni a tutte le anemie emolitiche, esistono sintomi patognomonici per una particolare forma della malattia. Ogni forma ereditaria di anemia emolitica ha i propri caratteri diagnostici differenziali. La diagnosi differenziale tra varie forme di anemia emolitica deve essere effettuata nei bambini di età superiore ad un anno, poiché in questo momento scompaiono le caratteristiche anatomiche e fisiologiche del sangue dei bambini piccoli: macrocitosi fisiologica, fluttuazioni nel numero di reticolociti, prevalenza di emoglobina fetale, limite relativamente basso di resistenza osmotica minima globuli rossi.

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Anemia emolitica ereditaria

Anemia emolitica ereditaria associata a disturbi della membrana dell'eritrocito (membranopatia)

Le Membranopatie sono caratterizzate da un difetto ereditario causato dalla struttura della proteina della membrana o dalla violazione dei lipidi della membrana eritrocitaria. Autosomica dominante o augosomno-recessiva sono ereditate.

L'emolisi è localizzata, di regola, a livello intracellulare, cioè la distruzione dei globuli rossi avviene principalmente nella milza, in misura minore - nel fegato.

Classificazione dell'anemia emolitica associata a disturbo della membrana eritrocitaria:

1. Violazione della struttura proteica della membrana dell'eritrocito
   1. microsferocitosi ereditaria ;
   2. ellittocitosi ereditaria;
   3. stomatocitosi ereditaria;
   4. piropoikilocitosi ereditaria.
2. Danno lipidico della membrana eritrocitaria
   1. acantocitosi ereditaria;
   2. anemia emolitica ereditaria dovuta a carenza di attività della lecitina-colesterolo acil transferasi;
   3. anemia emolitica non sferocitica ereditaria dovuta ad un aumento della membrana di eritrociti fosfatidilcolina (lecitina);
   4. picnocitosi infantile infantile.

Violazione della struttura proteica della membrana dell'eritrocito

Forme rare di anemia ereditaria causate da disturbi della struttura delle proteine della membrana eritrocitaria

L'emolisi in queste forme di anemia si verifica a livello intracellulare. L'anemia emolitica presenta vari gradi di gravità, da lievi a gravi, che richiedono trasfusioni di sangue. Pallore di pelle e mucose, ittero, splenomegalia, sviluppo di malattia di calcoli biliari è possibile.

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Diagnosi di anemia emolitica

L'emolisi viene assunta in pazienti con anemia e reticolocitosi, specialmente in presenza di splenomegalia, così come altre possibili cause di emolisi. Se si sospetta l'emolisi, viene esaminato uno striscio di sangue periferico, si determinano bilirubina sierica, LDH e ALT. Se questi studi falliscono, si determinano emosiderina, emoglobina delle urine e aptoglobina sierica.

L'emolisi suggerisce la presenza di cambiamenti morfologici nei globuli rossi. Il più tipico dell'emolisi attiva è la sferocitosi dell'eritrocito. Frammenti di eritrociti (schistociti) o eritrofagitosi negli strisci di sangue suggeriscono l'emolisi intravascolare. Quando sferocitosi c'è un aumento dell'indice ICSU. La presenza di emolisi può essere sospettata con livelli aumentati di LDH sierica e bilirubina indiretta con ALT normale e presenza di urobilinogeno urinario. L'emolisi intravascolare è prevista quando viene rilevato un basso livello di aptoglobina sierica, tuttavia, questo indicatore può essere ridotto in disfunzione epatica e aumentato in presenza di infiammazione sistemica. L'emolisi intravascolare è anche sospettata quando l'emosiderina o l'emoglobina vengono rilevate nelle urine. La presenza di emoglobina nelle urine, così come ematuria e mioglobinuria, è determinata da un test di benzidina positivo. La diagnosi differenziale di emolisi ed ematuria è possibile sulla base dell'assenza di globuli rossi nella microscopia urinaria. L'emoglobina libera, a differenza della mioglobina, può macchiare il plasma marrone, che si manifesta dopo aver centrifugato il sangue.

Cambiamenti morfologici di erythrocytes con anemia emolitica

Morfologia	Motivi
Sferociti	Eritrociti trasfusi, anemia emolitica con anticorpi termici, sferocitosi ereditaria
Shistotsity	Microangiopatia, protesi intravascolari
Mishenevidnye	Emoglobinopatie (Hb S, C, talassemia), patologia epatica
Serpovydnыe	Anemia falciforme
Cellule agglutinate	Malattia da agglutinine fredde
Heinz Toro	Attivazione di perossidazione, Нb instabile (ad esempio, deficit di G6PD)
Globuli rossi e basofilia nucleati	Grande beta talassemia
Acanthocytes	Anemia con eritrociti di spore

Sebbene la presenza di emolisi possa essere accertata utilizzando questi semplici test, il criterio decisivo è la determinazione della vita dei globuli rossi esaminando con un'etichetta radioattiva, come ⁵¹ Cr. La determinazione della durata dei globuli rossi marcati può rivelare la presenza di emolisi e il luogo della loro distruzione. Tuttavia, questo studio è usato raramente.

Se viene rilevato emolisi, è necessario stabilire la malattia che lo ha provocato. Uno dei modi per limitare la ricerca differenziale dell'anemia emolitica è analizzare i fattori di rischio del paziente (ad esempio, posizione geografica del paese, ereditarietà, malattie esistenti), identificare la splenomegalia, determinare il test diretto antiglobulinico (Coombs) e studiare lo striscio di sangue. La maggior parte delle anemie emolitiche presenta anomalie in una di queste opzioni, che possono indirizzare ulteriori ricerche. Altri test di laboratorio che possono aiutare a determinare la causa dell'emolisi sono l'elettroforesi quantitativa dell'emoglobina, gli enzimi eritrocitari, la citometria a flusso, la determinazione delle agglutinine fredde, la resistenza osmotica degli eritrociti, l'emolisi acida, il test del glucosio.

Sebbene alcuni test possano aiutare nella diagnosi differenziale dell'emolisi intravascolare dall'emolisi extravascolare, è difficile stabilire queste differenze. Durante la distruzione intensiva dei globuli rossi, entrambi questi meccanismi avvengono, anche se a vari livelli.

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Trattamento anemia emolitica

Il trattamento dell'anemia emolitica dipende dal meccanismo specifico di emolisi. Emoglobinuria ed emosiderinuria possono richiedere una terapia sostitutiva con ferro. La terapia trasfusionale prolungata porta a una deposizione intensa di ferro, che richiede una terapia chelata. La splenectomia può essere efficace in alcuni casi, specialmente quando il sequestro nella milza è la causa principale della distruzione dei globuli rossi. Dopo l'uso di vaccini anti-pneumococco e meningococco, così come i vaccini Haemophilus influenzae, la splenectomia viene ritardata il più a lungo possibile per 2 settimane.

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