Occlusione della vena retinica

L'arteriosclerosi è un fattore importante che contribuisce allo sviluppo dell'occlusione dei rami della vena centrale della retina. Le arteriole retiniche e le loro corrispondenti vene hanno una comune membrana avventiziale ", quindi l'ispessimento delle arteriole causa la compressione della vena, se l'arteriolo è anteriore alla vena. Ciò porta a cambiamenti secondari, tra cui la perdita di cellule endoteliali venose, la formazione di trombi e l'occlusione. Analogamente Vienna dell'arteria centrale della retina e hanno una guaina avventiziale comune dietro la lamina cribrosa, così modifiche arterie aterosclerotiche possono causare la compressione della vena e di provocare trombosi della vena retinica centrale. A questo proposito, si ritiene che la sconfitta di entrambe le arterie e le vene porta a occlusioni retiniche venose. A sua volta, l'occlusione venosa porta ad un aumento della pressione nelle vene e nei capillari con una diminuzione del flusso sanguigno. Ciò contribuisce allo sviluppo dell'ipossia retinica, da cui il sangue viene deviato attraverso una vena ostruita. Successivamente, si verifica un danno alle cellule endoteliali dei capillari e stravaso di componenti del sangue, la pressione sul tessuto aumenta, causando una circolazione ancora più lenta e ipossia. Quindi il circolo vizioso è stabilito.

Classificazione dell'occlusione della vena retinica

1. Occlusione dei rami della vena centrale della retina.
2. Occlusione della vena centrale della retina.
   • Non ischemica.
   • Ischemica.
   • Papilloflebit.
3. Occlusione venosa emetorinica

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Cosa causa occlusione della vena retinica?

Di seguito sono riportati gli stati di importanza, che sono associati ad un alto rischio di occlusione venosa della retina.

1. L'età avanzata è il fattore più importante; più del 50% dei casi soffre di pazienti di età superiore ai 65 anni.
2. Malattie sistemiche, tra cui ipertensione arteriosa, iperlipidemia, diabete, fumo e obesità.
3. L'aumento della pressione intraoculare (es. Glaucoma primario ad angolo aperto, ipertensione oculare) aumenta il rischio di occlusione della vena centrale della retina.
4. Malattie infiammatorie, come la sarcoidosi e la malattia di Behçet, possono essere accompagnate da una periflexite occlusale della retina.
5. Elevata viscosità del sangue associata a policitemia o proteine plasmatiche anormali (ad es. Mieloma, ml microglobuloma di Waldenstrom).
6. Trombofilia acquisita, inclusa iperomocisteinemia e sindrome aitifosfolipidica. Livelli elevati di omocisteina nel plasma sono un fattore di rischio per infarto miocardico, ictus e arterie carotidi, oltre all'occlusione della vena centrale della retina, in particolare del tipo ischemico. L'iperomocisteinemia nella maggior parte dei casi è abbastanza rapidamente reversibile con la conversione dell'acido folico.
7. La trombofilia congenita può essere accompagnata da occlusione venosa in pazienti giovani. Ciò aumenta il livello dei fattori di coagulazione VII e XI, il deficit di anticoagulanti, come l'antitrombina III, la proteina C e S, nonché la resistenza alla proteina C attivata (fattore V Leiden).

I fattori che riducono il rischio di occlusione venosa sono l'aumento dell'attività fisica e il consumo moderato di alcol.

Occlusione di rami della vena centrale della retina

Classificazione

1. L'occlusione dei rami principali della vena centrale della retina è suddivisa nei seguenti tipi:
   • Occlusione del ramo temporale del primo ordine vicino al disco del nervo ottico.
   • Occlusione del ramo temporale del primo ordine lontano dal disco ottico, ma con la copertura dei rami che alimentano la macula.
2. Occlusione di piccoli rami paraculari con copertura di soli rami che alimentano la macula.
3. Occlusione di rami periferici che non coprono la circolazione maculare.

Caratteristiche cliniche

Le manifestazioni dell'occlusione dei rami della vena centrale della retina dipendono dal volume del sistema di deflusso maculare che ha subito l'occlusione. Con il coinvolgimento della macula, si verifica un improvviso deterioramento della vista, compaiono metamorfopsia o scotoma relativo dei campi visivi. L'occlusione dei rami periferici può essere asintomatica.

L'acuità visiva varia e dipende dal volume del processo patologico dell'area maculare.

Fondo oculare

• L'allargamento e la sinuosità delle vene sono più periferiche del sito di occlusione.
• Emorragie sotto forma di "lingue di fuoco" e emorragie puntiformi, edema retinico e focolai simili a cotone situati nel settore del ramo interessato, rispettivamente.

L'angiografia foveale nelle prime fasi rivela l'ipofluorescenza causata dal blocco della fluorescenza di fondo della coroide dovuta all'emorragia della retina. Nelle fasi tardive, l'iperfluorescenza è determinata dalla sudorazione.

Per. Le manifestazioni nel periodo acuto possono durare 6-12 mesi per completare la risoluzione e possono essere espresse come segue:

• Le vene sono sclerosate e circondate da un diverso numero di emorragie residue, più periferiche rispetto all'ostruzione.
• I collaterali venosi, caratterizzati da una leggera tortuosità dei vasi, si sviluppano localmente lungo la linea orizzontale tra le arcate vascolari inferiore e superiore o vicino al disco del nervo ottico.
• Microaneurismi e essudati solidi possono essere combinati con la deposizione di inclusioni di colesterolo.
• Nell'area maculare, vengono rilevati talvolta cambiamenti nell'epitelio pigmentato della retina o nella gliosi epiretinica.

Prospettiva

La previsione è abbastanza favorevole. Tra 6 mesi approssimativamente nel 50% di pazienti c'è uno sviluppo di collaterali con restauro di vista fino a 6/12 e sopra. Il miglioramento delle funzioni visive dipende dall'entità del deflusso venoso (che è correlato al luogo e dalle dimensioni della vena occlusa) e dalla gravità dell'ischemia dell'area maculare. Ci sono due condizioni che minaccino la vista.

L'edema maculare cronico è la causa principale della perdita della vista prolungata dopo l'occlusione dei rami della vena centrale della retina. In alcuni pazienti con acuità visiva dal 6/12 in poi, è possibile un miglioramento dopo la coagulazione laser, che è più efficace nel gonfiore rispetto all'ischemia.

Neovascolarizzazione. Lo sviluppo della neovascolarizzazione nella regione del disco si verifica in circa il 10% dei casi e lontano dal disco - nel 20-30%. La sua probabilità aumenta con la gravità del processo e l'estensione della lesione. La neovascolarizzazione al di fuori del disco del nervo ottico si sviluppa solitamente sul bordo con il settore triangolare della retina ischemica dove non vi è fuoriuscita a causa dell'occlusione della vena. La neovascolarizzazione può svilupparsi in qualsiasi momento entro 3 anni, ma più spesso compare nei primi 6-12 mesi. Questa è una complicanza grave, che può causare sanguinamento ricorrente nelle emorragie vitreo e preretinico e, a volte, il distacco della retina da trazione.

Guardare

I pazienti hanno bisogno di un'angiografia Foveale nel range di 6-12 settimane, per il quale esiste un sufficiente riassorbimento delle emorragie retiniche. Ulteriori tattiche dipendono dall'acuità visiva e dai risultati angiografici.

• Il PHAG rivela una buona perfusione della macula, l'acuità visiva è migliorata - il trattamento non è richiesto.
• L'angiografia Foveale rivela l'edema della macula in combinazione con una buona perfusione, l'acuità visiva rimane al livello di 6/12 e inferiore, dopo 3 mesi viene presa una decisione sulla coagulazione laser. Ma prima del trattamento, è importante considerare attentamente la FAG per determinare le zone di sudorazione. Non meno è la rilevazione di collaterali che non passano fluoresceina e non devono coagulare.
• La FAG rivela l'assenza di perfusione maculare, l'acuità visiva è bassa - la coagulazione laser è inefficace per migliorare la visione. Tuttavia, se l'angiografia Foveale manca della perfusione del sito a 5 o più DD, è necessario esaminare il paziente ogni 4 mesi per 12-24 mesi a causa di una possibile neovascolarizzazione.

Trattamento laser

1. Edema della macula. Condurre la coagulazione laser a reticolo (la dimensione di ciascun coagulo e la distanza tra di essi - 50-100 micron), che causa una lieve reazione nel campo della sudorazione, ha rivelato un'angiografia Foveale. I coagulanti non possono essere applicati oltre la zona avascolare della fovea e periferici ai principali arcate vascolari. È necessario stare attenti ed evitare la coagulazione delle zone con emorragie intra-retiniche. Riesame - dopo 2-3 mesi. Se l'edema maculare persiste, è possibile eseguire una coagulazione laser ripetuta, nonostante il risultato sia spesso deludente.
2. Neovascolarizzazione. La coagulazione laser diffusa (la dimensione di ciascun coagulo e la distanza tra di essi - 200-500 micron) viene eseguita per ottenere una risposta moderata con copertura completa del settore patologico, identificato in anticipo nella fotografia a colori e in PLG. Ispezione ripetuta - dopo 4-6 settimane. Se la neovascolarizzazione persiste, il trattamento ripetuto di solito dà un effetto positivo.

Occlusione non ischemica della vena centrale della retina

Caratteristiche cliniche

L'occlusione non ischemica della vena centrale della retina si manifesta con un'improvvisa diminuzione unilaterale dell'acuità visiva. Deterioramento della vista - da moderato a severo. Il difetto pupillare afferente è assente o flaccido (a differenza dell'occlusione ischemica).

Fondo oculare

• Crimpatura di vari gradi ed espansione di tutti i rami della vena centrale della retina.
• Punto o sotto forma di "lingue di fiamma" di emorragia retinica in tutti e quattro i quadranti, più abbondantemente - alla periferia.
• A volte ci sono foci simili a vata.
• Spesso c'è un leggero o moderato gonfiore del nervo ottico e del disco della macula.

L'arteriografia rivela un ritardo nel deflusso venoso, una buona perfusione dei capillari retinici e successiva sudorazione.

Occlusione non ischemica della vena centrale della retina si verifica più spesso ed è circa il 75% dei casi.

Per. La maggior parte delle manifestazioni acute scompaiono dopo 6-12 mesi. I fenomeni residui includono il disco collaterale del nervo ottico, la gliosi epiretinica e la ridistribuzione del pigmento nella macula. La transizione all'occlusione ischemica della vena centrale della retina nel 10% dei casi è possibile entro 4 mesi, nel 34% dei casi - entro 3 anni.

Prospettiva

In quei casi in cui il processo non entra nella forma ischemica, la prognosi è abbastanza favorevole con il ripristino completo o parziale della vista in circa il 50% dei pazienti. La causa principale della scarsa guarigione della vista è l'edema maculare cistico cronico, che porta a cambiamenti secondari nell'epitelio pigmentato della retina. In una certa misura, la prognosi dipende dall'acuità visiva iniziale, vale a dire:

• Se all'inizio l'acuità visiva era 6/18 o superiore, allora molto probabilmente non cambierà.
• Se l'acuità visiva era compresa tra 6 / 24-6 / 60, il decorso clinico è diverso e successivamente la visione può migliorare, e non cambiare o addirittura peggiorare.
• Se l'acuità visiva all'inizio era 6/60, il miglioramento è improbabile.

Tattica

1. L'osservazione è necessaria per 3 anni per impedire la transizione verso una forma ischemica.
2. Il trattamento laser ad alta potenza mira a creare anastomosi tra le vene retiniche e coroidali, creando così rami paralleli nell'area di ostruzione del deflusso venoso. In alcuni casi, questo metodo fornisce un buon risultato, ma è associato a un potenziale rischio di complicazioni come la proliferazione fibrotica nel laser, l'emorragia venosa o coroideale. L'edema maculare cronico non sarà suscettibile al trattamento con laser.

Occlusione ischemica della vena centrale della retina

Caratteristiche cliniche

L'occlusione ischemica della vena centrale della retina si manifesta con un deterioramento visuale unilaterale, improvviso e acuto. Il deterioramento della visione è quasi irreversibile. Il difetto pupillare afferente è pronunciato.

Fondo oculare

• La crimpatura espressa e il ristagno di tutti i rami della vena centrale della retina.
• Ampia patchy e sotto forma di "lingue di fiamma" di emorragia che comprende la periferia e il polo posteriore.
• Foci di Waterskin, che possono essere molti.
• Edema maculare ed emorragia.
• Edema pronunciato del disco ottico e iperemia.

L'angiografia Foveale rivela emorragie retiniche centrali e ampie aree di assenza di perfusione capillare.

Per. Le manifestazioni di un periodo acuto hanno luogo tra 9-12 mesi. I cambiamenti residui includono il disco collaterale del nervo ottico, gliosi epatica epiretinica e la ridistribuzione del pigmento. Meno comune può sviluppare la fibrosi subretinica, simile a quella della forma essudativa associata all'età della degenerazione maculare.

La prognosi è estremamente sfavorevole in relazione all'ischemia della macula. La rubiasi dell'iride si sviluppa approssimativamente nel 50% dei casi, di solito nel periodo da 2 a 4 mesi (glaucoma di 100 giorni). Se non si esegue la coagulazione del laser panretinico, esiste un alto rischio di sviluppo di glaucoma neovascolare

Tattica

L'osservazione viene effettuata mensilmente per mezzo anno per prevenire la neovascolarizzazione del segmento anteriore. Sebbene la neovascolarizzazione del CPC non indichi ancora la presenza di glaucoma neovascolare, è il miglior marker clinico

A questo proposito, se esiste il rischio di sviluppare il glaucoma neovascolare, è necessaria una gonioscopia dettagliata, poiché l'esame con solo una lampada a fessura è considerato inadeguato.

Trattamento. In caso di neovascolarizzazione della camera anteriore o dell'angolo dell'iride, la coagulazione del laser panretinale viene immediatamente eseguita. La coagulazione del laser profilattico è adatta per i casi in cui l'osservazione regolare è impossibile. Tuttavia, a volte le emorragie retiniche si dissolvono in modo insufficiente al momento della coagulazione laser.

Papilloflebit

Papilloflebitis (vasculite del disco ottico) è considerata una condizione rara, di solito si trova in individui completamente sani di età inferiore ai 50 anni. Si ritiene che la base del disturbo sia l'edema del disco del nervo ottico con occlusione secondaria delle vene, in contrasto con la trombosi venosa a livello del piatto trellis negli anziani.

Si manifesta con un deterioramento relativo della vista, che è più spesso notato quando si solleva da una posizione prona. La disabilità visiva varia da lieve a moderata. Il difetto pupillare afferente è assente.

Fondo dell'occhio:

• L'edema del disco del nervo ottico, spesso in combinazione con foci vata-like, è dominante.
• Espansione e tortuosità delle vene, emorragie, espresse in vari gradi e solitamente confinate alla zona parapapillare e al polo posteriore.
• Il punto cieco è ingrandito.

L'angiografia foveale rivela un ritardo nel riempimento venoso, iperfluorescenza dovuta alla sudorazione e una buona perfusione capillare.

La prognosi è eccellente indipendentemente dal trattamento. Nell'80% dei casi, la visione viene ripristinata a 6/12 e oltre. Il resto ha notato una significativa riduzione irreversibile della visione a causa dell'edema maculare.

Occlusione emiretinica delle vene

L'occlusione gemiretinica delle vene rispetto all'occlusione della vena centrale della retina e dei suoi rami è meno comune. Copre i rami superiori o inferiori della vena centrale della retina.

Classificazione dell'occlusione emetetinica delle vene

• occlusione dell'emisfero dei rami principali della vena centrale della retina vicino al disco ottico o ad una distanza;
• l'occlusione emicentrica è osservata meno frequentemente, copre uno dei due tronchi della vena centrale della retina e si trova sulla superficie anteriore del disco del nervo ottico come congenita.

L'occlusione emiretinica delle vene si manifesta con un'interruzione improvvisa della metà superiore o inferiore del campo visivo, a seconda dell'area della lesione. Il deterioramento della visione è diverso.

Il fondo oculare. L'immagine è simile all'occlusione del ramo della vena centrale della retina con il coinvolgimento degli emisferi superiore e inferiore.

L'angiografia foveale rivela emorragie multiple, iperfluorescenza dovuta a sudorazione e varie violazioni della perfusione dei capillari retinici.

La prognosi è determinata dal grado di espressione dell'ischemia maculare e dell'edema.

Il trattamento dipende dalla gravità dell'ischemia retinica. L'ischemia retinica significativa è associata al rischio di sviluppare il glaucoma neovascolare, quindi la gestione dei pazienti è la stessa dell'occlusione ischemica della vena centrale della retina.