Bronchiolite obliterante: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

La bronchiolite obliterante è una malattia del gruppo delle "piccole patologie del tratto respiratorio", in cui i bronchioli sono colpiti - vie respiratorie con un diametro inferiore a 2-3 mm, che non hanno una base cartilaginea e ghiandole mucose.

Ci sono bronchioli terminali e respiratori. I bronchioli terminali (membranosi) appartengono alle vie aeree respiratorie, la loro parete contiene cellule muscolari lisce. I bronchioli terminali sono suddivisi in bronchioli respiratori 1, 2, 3 ordine.

Bronchioli respiratori del ramo del terzo ordine in corsi alveolari, che si diramano da 1 a 4 volte e terminano con sacche alveolari. Tre generazioni di bronchioli respiratori, corsi alveolari e sacche alveolari costituiscono il reparto respiratorio, in cui avviene lo scambio di gas tra aria e sangue.

Il muro dei bronchioli respiratori contiene cellule epiteliali ciliate e alveolociti e non ha cellule muscolari lisce. Il numero di cellule ciliate diminuisce con la ramificazione dei bronchioli respiratori e il numero di aumenti delle cellule cubiche non esfoliate.

I bronchioli respiratori sono indicati come vie respiratorie transitorie, vale a dire prendere parte allo scambio di aria e gas.

L'area della sezione delle piccole vie aeree è di 53-186 cm ³, che è molte volte più grande dell'area della trachea (3-4 cm ³ ) e dei grandi bronchi (4-10 cm ³ ). La quota di piccole vie respiratorie rappresenta solo il 20% della resistenza respiratoria totale. Questo è il motivo per cui il danno ai bronchioli nelle prime fasi della malattia potrebbe non essere accompagnato da una marcata sintomatologia. Un quadro clinico luminoso appare con una sconfitta ormai lontana delle piccole vie aeree.

Cause e patogenesi della bronchiolite obliterante

Le principali cause della malattia sono:

• trapianto del complesso cuore-polmone, midollo osseo;
• infezioni virali (virus respiratorio sinciziale, HIV, adenovirus, citomegalovirus, ecc.);
• Infezione da micoplasma;
• inalazione di sostanze tossiche (anidride solforosa, azoto, cloro, fosgene, ammoniaca, cloropicrina, ecc.);
• malattie del tessuto connettivo diffuse (artrite reumatoide, lupus eritematoso sistemico, sindrome di Sjogren);
• prendendo alcuni medicinali (D-penicillamina, preparazioni di oro, sulfasalazina);
• malattia infiammatoria intestinale;
• radioterapia;
• IgA nefropatia;
• Sindrome di Stephen-Johnson (una forma di eritema essudativo multiforme acuto, caratterizzato da un decorso estremamente grave).

Le forme sviluppate dopo il trapianto polmonare sono le più studiate. Nella maggior parte dei casi, è possibile determinare la causa della bronchiolite obliterante. Se la causa è sconosciuta, parla della forma idiopatica della malattia.

Con la bronchiolite obliterante nei bronchioli, si sviluppa l'infiammazione e successivamente la fibrosi grave.

I principali fattori patogenetici sono:

• produzione eccessiva di citochine, tra le quali un ruolo importante è giocato dall'interferone gamma e dall'interleuchina 1-0; con la bronchiolite obliterante, l'espressione genica di queste citochine è aumentata. Interleuchina 1-beta regola la crescita di linfociti e loro differenziazione, e la citotossicità e l'interferone gamma induce l'espressione di antigeni sistema HLA di classe II per le cellule epiteliali di bronchioli e regola la produzione di immunoglobuline;
• aumento dell'espressione degli antigeni del sistema HLA di classe II sulle cellule epiteliali bronchiolari (questo meccanismo è importante soprattutto per le forme autoimmuni e medicinali post-trapianto della malattia);
• attivazione di linfociti T citotossici;
• alta attività del fattore di crescita derivato dalle piastrine, che stimola la proliferazione dei fibroblasti;
• aumento della secrezione delle cellule epiteliali dei bronchioli della fibronectina, che è un chemoapractant per i fibroblasti;
• un significativo aumento dell'attività delle integrine che svolgono la funzione di adesione dei fibroblasti, cellule endoteliali alla fibronectina, fibrinogeno. L'adesione cellulare alla fibronectina avviene con l'aiuto di alfa-5-beta-1-integrina, a fibrinogeno - con l'aiuto di alfa-5-beta-3-integrina. Questi processi stimolano la fibrosi nei bronchioli.

Le principali manifestazioni patomorfologiche della malattia sono:

• infiltrato infiammatorio bronchiolare o peribronioolare di varia densità;
• sviluppo di bronchioloectasie con stasi di secrezione, accumulo di macrofagi, tappi di muco;
• obliterazione parziale o completa dei bronchioli con tessuto connettivo cicatrico ruvido;

Con la bronchiolite obliterante, i bronchioli terminali sono di solito colpiti. I bronchioli respiratori, i corsi alveolari, i sacchi alveolari e gli alveoli non sono coinvolti nel processo infiammatorio. Oltre alle piccole vie aeree, anche i grandi bronchi sono coinvolti nel processo infiammatorio, presentano spesso bronchioloectasie cilindriche, tappi di mucosa, essudato purulento, infiltrazione infiammatoria cronica.

Nel post-trapianto obliterante bronchiolite, le lesioni vascolari polmonari sono caratteristiche.

I sintomi della bronchiolite obliterante

Le principali manifestazioni cliniche della bronchiolite obliterante sono:

1. La dispnea progressiva è un sintomo cardinale della malattia. All'inizio, la mancanza di respiro preoccupa principalmente dopo lo sforzo fisico, ma in futuro cresce rapidamente e diventa costante.
2. La tosse a basso rendimento è un sintomo comune della malattia.
3. Auscultazione dei polmoni a diversi stadi della malattia auscultato dispnea asciutto, talvolta inspiratorio caratteristico "cigolio", soprattutto nelle regioni inferiori dei polmoni, ma il progredire della malattia respiratoria vescicolosa diventa più attenuato e rantoli secchi scompaiono.
4. Il processo patologico spesso coinvolto grande bronchi, nel quale può verificarsi la colonizzazione batterica (più frequentemente Pseudomonas aeruginosa), funghi (Aspergillus fumigatus) flora, appare così alta temperatura corporea, tosse produttiva, eventualmente formando bronchiectasie.
5. Negli ultimi stadi della malattia si sviluppa una cianosi calda diffusa, che "gonfia" la respirazione, una tensione pronunciata dei muscoli respiratori ausiliari.

L'inizio della bronchiolite obliterante può essere acuto (dopo l'inalazione di acido cloridrico o diossido di zolfo, dopo infezioni virali), ritardato, cioè dopo un leggero intervallo (dopo l'inalazione di ossido di azoto) e un graduale, quasi invisibile - in diffuse malattie del tessuto connettivo e dopo trapianto polmonare.

Diagnosi di bronchiolite obliterante

Ricerca strumentale

Radiografia dei polmoni

Durante l'esame a raggi X, può verificarsi una maggiore trasparenza dei polmoni (iper-aria), meno spesso - una diffusione debolmente espressa nel tipo a maglie focale. Tuttavia, questi cambiamenti si osservano solo nel 50% dei pazienti.

Tomografia computerizzata ad alta risoluzione

Bronchioli normalmente non modificati su una tomografia computer non sono visibili, in quanto lo spessore delle pareti non sono più di 0,2 mm, che è più piccolo del potere risolutivo del metodo in bronchiolite obliterante bronchioli diventano visibili a causa di ispessimento infiammatorio e fibrotico delle pareti.

I tipici segni diagnostici sui tomografi computerizzati sono:

• piccoli blackouts ramificati o noduli centrolobolari (a causa di ispessimento peribronchiale);
• bronchiectasie, rivelate all'espirazione nel 70% dei pazienti;
• mosaico oligemico "chiazzato" a causa di ipoventilazione e "trappola d'aria" (obliterazione dei bronchioli impedisce la completa evacuazione dell'aria). L'obliterazione dei bronchioli è accompagnata da una vasocostrizione secondaria su uno sfondo di ipossia locale. L'oligemia del mosaico si manifesta nel fatto che la regione del parenchima polmonare corrispondente ai bronchioli immodificati diventa più densa all'espirazione e le aree colpite sono super-trasparenti.

Test funzionali

L'esame della funzione della respirazione esterna rivela le violazioni secondo il tipo ostruttivo:

• diminuzione della massima ventilazione dei polmoni;
• riduzione di FVC e FEV1, nonché dell'indice Tiffno (FEV / ZHEL).

Anche un aumento della concentrazione di ossido di azoto nell'aria espirata è considerato caratteristico.

Indagine sulla composizione del gas nel sangue

I più caratteristici sono l'ipossiemia e l'ipocapnia, meno frequentemente viene rilevata l'ipercapnia.

Broncoscopia, biopsia polmonare

La broncoscopia è poco informativa, poiché il processo patologico è localizzato distale ai bronchi, nei bronchioli ed è raramente disponibile per l'ispezione. La biopsia polmonare transbronchiale o aperta rivela i caratteristici cambiamenti infiammatori e fibroplastici nei bronchioli.

Classificazione clinica

International Society for Heart Lung Transplantation (1993) propone di determinare il grado di bronchiolite obliterante determinare il livello iniziale come FEV1 media precedente due grandi dimensioni, e quindi confrontare il valore attuale di FEV1 rispetto al basale.

• 0 gradi: FEV1 oltre l'80% della linea di base.
• I grado: FEV1 - 66-79% del livello iniziale.
• II grado: FEV1 - 51-65% del livello iniziale.
• III grado: FEV1 inferiore al 50% della linea di base.

Inoltre, è necessario valutare il modello istologico per i segni rivelatori di bronchiolite obliterante.

• Tipo A - non ci sono segni di bronchite obliterante (o una biopsia non è stata eseguita).
• Tipo B: segni morfologici di bronchiolite obliterante.

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