Cancro del corpo dell'utero

I tumori maligni del corpo uterino includono: cancro, sarcoma, tumori mesodermici e coriocarinoma. Per cancro del corpo uterino si intende il cancro dell'endometrio (la mucosa dell'utero). Il cancro dell'endometrio è un tumore ormono-dipendente, ovvero causato da disturbi endocrino-metabolici, ed è spesso associato a mioma uterino, malattia endometrioide e iperplasia del tessuto ovarico.

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Epidemiologia

Il tumore dell'endometrio è una neoplasia maligna diffusa. Si colloca al secondo posto nella struttura delle patologie oncologiche nelle donne. È il quarto tipo di tumore più comune, dopo il tumore al seno, al polmone e al colon. Il tumore del corpo uterino si riscontra prevalentemente nelle pazienti in postmenopausa con sanguinamento; viene rilevato nel 10% dei casi durante questo periodo della vita. Gli errori diagnostici nelle donne in questa età sono causati da una valutazione errata delle perdite ematiche, spesso spiegata con la disfunzione climaterica.

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Le cause cancro dell'utero

Un posto speciale nello sviluppo del cancro dell'endometrio è occupato dalle condizioni di base (iperplasia ghiandolare, polipi endometriali) e precancerose (iperplasia atipica e adenomatosi) dell'endometrio.

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Fattori di rischio

Il gruppo a rischio comprende le donne che hanno un'alta probabilità di sviluppare un tumore maligno in presenza di determinate patologie e condizioni (fattori di rischio). Il gruppo a rischio per lo sviluppo del cancro uterino può includere:

1. Donne in fase di menopausa consolidata con perdite sanguinolente dal tratto genitale.
2. Donne con funzione mestruale continuata dopo i 50 anni di età, in particolare in presenza di fibromi uterini.
3. Donne di qualsiasi età affette da processi iperplastici dell'endometrio (poliposi ricorrente, adenomatosi, iperplasia ghiandolare-cistica dell'endometrio).
4. Donne con metabolismo dei grassi e dei carboidrati alterato (obesità, diabete) e ipertensione.
5. Donne affette da vari disturbi ormonali che causano anovulazione e iperestrogenismo (sindrome di Stein-Leventhal, malattie neuroendocrine postpartum, miomi, adenomiosi, infertilità endocrina).

Altri fattori che contribuiscono allo sviluppo del cancro dell'endometrio:

• Terapia sostitutiva con estrogeni.
• Sindrome dell'ovaio policistico.
• Nessuna storia di parto.
• Menarca precoce, menopausa tardiva.
• Abuso di alcol.

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Sintomi cancro dell'utero

1. Leucorrea. È il segno più precoce di cancro uterino. La leucorrea è liquida e acquosa. Spesso si associa a questa secrezione il sangue, soprattutto dopo uno sforzo fisico.
2. Prurito dei genitali esterni. Può verificarsi in pazienti con tumore dell'endometrio a causa dell'irritazione causata dalle perdite vaginali.
3. Il sanguinamento è un sintomo tardivo che si verifica a seguito del decadimento del tumore e può manifestarsi sotto forma di secrezione simile a carne, sbavature o sangue puro.
4. Dolore - crampiforme, irradiato agli arti inferiori, si verifica quando le secrezioni uterine sono ritardate. Un dolore sordo, di natura dolorosa, soprattutto notturno, indica la diffusione del processo oltre l'utero ed è spiegato dalla compressione dei plessi nervosi nella piccola pelvi da parte dell'infiltrato tumorale.
5. Disfunzione degli organi adiacenti dovuta alla crescita del tumore nella vescica o nel retto.
6. Questi pazienti sono caratterizzati da obesità (raramente perdita di peso), diabete e ipertensione.

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Fasi

Attualmente nella pratica clinica vengono utilizzate diverse classificazioni del cancro uterino: la classificazione del 1985, la classificazione internazionale FIGO e la TNM.

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Classificazione FIGO del cancro uterino per stadi

L'estensione della lesione

• 0 - Carcinoma preendometrio (iperplasia ghiandolare atipica dell'endometrio)
• 1 - Il tumore è limitato al corpo dell'utero, non vengono rilevate metastasi regionali
  • 1a - Il tumore è limitato all'endometrio
  • 1b - Invasione del miometrio fino a 1 cm
• 2 - Il tumore interessa il corpo e la cervice dell'utero, non si determinano metastasi regionali
• 3 - Il tumore si estende oltre l'utero ma non oltre la pelvi
  • 3a - Il tumore infiltra la sierosa dell'utero e/o sono presenti metastasi negli annessi uterini e/o nei linfonodi regionali della pelvi
  • 3b - Il tumore infiltra il tessuto pelvico e/o sono presenti metastasi in vagina
• 4 - Il tumore si estende oltre la pelvi e/o c'è invasione della vescica e/o del retto
  • 4a - Il tumore invade la vescica e/o il retto
  • 4b - Tumore di qualsiasi grado di diffusione locale e regionale con metastasi a distanza rilevabili

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Classificazione internazionale del cancro uterino secondo il sistema TNM

• T0 - Il tumore primario non è stato rilevato
• Tis - Carcinoma preinvasivo
• T1 - Il tumore è limitato al corpo dell'utero
  • T1a - La cavità uterina non è più lunga di 8 cm
  • T1b - Cavità uterina di lunghezza superiore a 8 cm
• T2 - Il tumore si è diffuso alla cervice ma non oltre l'utero
• T3 - Il tumore si è diffuso oltre l'utero ma rimane all'interno della pelvi
• T4 - Il tumore si estende nel rivestimento della vescica, del retto e/o si estende oltre il bacino

N - linfonodi regionali

• Nx - Dati insufficienti per valutare lo stato dei linfonodi regionali
• N0 - Nessuna evidenza di metastasi ai linfonodi regionali
• N1 - Metastasi nei linfonodi regionali

M - metastasi a distanza

• Mx - Dati insufficienti per determinare metastasi a distanza
• M0 - Nessun segno di metastasi
• M1 - Sono presenti metastasi a distanza

G - differenziazione istologica

• G1 - Alto grado di differenziazione
• G2 - Grado medio di differenziazione
• G3-4 - Basso grado di differenziazione

Forme

Esistono forme limitate e diffuse di cancro uterino. Nella forma limitata, il tumore cresce come un polipo, nettamente delimitato dalla mucosa uterina intatta; nella forma diffusa, l'infiltrazione tumorale si diffonde a tutto l'endometrio. Il tumore si manifesta più spesso nell'area del fondo uterino e degli angoli tubarici. Circa l'80% delle pazienti presenta un adenocarcinoma di vario grado di differenziazione, nell'8-12% un adenoacantoma (adenocarcinoma con differenziazione squamocellulare benigna), che ha una prognosi favorevole.

Tra i tumori meno comuni e con una prognosi peggiore c'è il carcinoma squamocellulare ghiandolare, in cui la componente squamocellulare è simile a quella del carcinoma squamocellulare, ma la prognosi è peggiore a causa della presenza di una componente ghiandolare indifferenziata.

Il carcinoma a cellule squamose, come il carcinoma a cellule chiare, ha molto in comune con tumori simili della cervice, si manifesta nelle donne anziane ed è caratterizzato da un decorso aggressivo.

Il cancro indifferenziato è più comune nelle donne di età superiore ai 60 anni e si manifesta in concomitanza con l'atrofia endometriale. Ha anche una prognosi sfavorevole.

Una delle rare varianti morfologiche del carcinoma endometriale è il carcinoma sieroso-papillare. Morfologicamente, ha molto in comune con il carcinoma ovarico sieroso, ed è caratterizzato da un decorso estremamente aggressivo e da un elevato potenziale metastatico.

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Diagnostica cancro dell'utero

Visita ginecologica. Durante la visita con l'ausilio di specchietti, vengono chiarite le condizioni della cervice e la natura delle secrezioni dal canale cervicale, che vengono poi prelevate per l'esame citologico. Durante la visita vaginale (rettovaginale), si presta attenzione alle dimensioni dell'utero, alle condizioni degli annessi e del tessuto parauterino.

Biopsia aspirativa (citologia dell'aspirato dalla cavità uterina) ed esame dei lavaggi aspirativi dalla cavità uterina e dal canale cervicale. Quest'ultimo esame viene eseguito in età postmenopausale se non è possibile effettuare una biopsia aspirativa e un curettage diagnostico.

Esame citologico di strisci vaginali prelevati dal fornice posteriore. Questo metodo dà un risultato positivo nel 42% dei casi.

Nonostante la piccola percentuale di risultati positivi, il metodo può essere ampiamente utilizzato in ambito ambulatoriale, elimina i traumi e non stimola il processo tumorale.

Curettage diagnostico separato della cavità uterina e del canale cervicale, sotto controllo isteroscopico. Si consiglia di ottenere raschiati dalle aree in cui si verificano più frequentemente processi precancerosi: la zona dell'orifizio uterino esterno e interno, nonché gli angoli tubarici.

Isteroscopia. Il metodo aiuta a identificare il processo tumorale in sedi difficilmente accessibili per il curettage, consentendo di identificare la localizzazione e la prevalenza del processo tumorale, fattore importante per la scelta del metodo di trattamento e per il successivo monitoraggio dell'efficacia della radioterapia.

Marcatori tumorali. Per determinare l'attività proliferativa delle cellule di carcinoma endometriale, è possibile determinare gli anticorpi monoclonali Ki-S2, Ki-S4, KJ-S5.

Per individuare metastasi a distanza, si consiglia di eseguire una radiografia del torace, un'ecografia e una tomografia computerizzata degli organi addominali e dei linfonodi retroperitoneali.

Esame ecografico. L'accuratezza diagnostica dell'ecografia è di circa il 70%. In alcuni casi, il linfonodo canceroso è praticamente indistinguibile dal muscolo uterino in termini di caratteristiche acustiche.

Tomografia computerizzata (TC). Viene eseguita per escludere metastasi negli annessi uterini e tumori ovarici primari multipli.

Risonanza magnetica (RM). La RM nel carcinoma endometriale consente di determinare l'esatta localizzazione del processo, di differenziare gli stadi I e II da quelli III e IV, nonché di determinare la profondità dell'invasione del miometrio e di distinguere lo stadio I della malattia dagli altri. La RM è un metodo più informativo per determinare la prevalenza del processo al di fuori dell'utero.

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Trattamento cancro dell'utero

Nella scelta del metodo di trattamento per le pazienti affette da tumore uterino, è necessario tenere conto di tre fattori principali:

• età, condizioni generali del paziente, gravità dei disturbi metabolici ed endocrini;
• la struttura istologica del tumore, il grado di differenziazione, le dimensioni, la localizzazione nella cavità uterina e la prevalenza del processo tumorale;
• la struttura in cui verrà effettuato il trattamento (non sono importanti solo la formazione oncologica e le competenze chirurgiche del medico, ma anche le attrezzature della struttura).

Solo tenendo conto dei fattori sopra menzionati è possibile pianificare correttamente il processo e trattarlo adeguatamente.

Circa il 90% delle pazienti affette da tumore uterino viene sottoposto a trattamento chirurgico. Di solito, si esegue l'asportazione dell'utero con annessi. Dopo l'apertura della cavità addominale, si esegue la revisione degli organi pelvici e della cavità addominale, nonché la chirurgia dei linfonodi retroperitoneali. Inoltre, vengono prelevati tamponi dallo spazio di Douglas per l'esame citologico.

Trattamento chirurgico del cancro uterino

L'ambito del trattamento chirurgico è determinato dallo stadio della procedura.

Stadio 1a: se è interessato solo l'endometrio, indipendentemente dalla struttura istologica del tumore e dal suo grado di differenziazione, si esegue una semplice asportazione dell'utero con annessi, senza ulteriore terapia. Con l'avvento della chirurgia endoscopica, l'ablazione (diatermocoagulazione) dell'endometrio è diventata possibile in questo stadio della malattia.

Stadio 1b: in caso di invasione superficiale, localizzazione di un tumore di piccole dimensioni, elevato grado di differenziazione nella parte supero-posteriore dell'utero, si esegue una semplice asportazione dell'utero con annessi.

In caso di invasione fino a metà del miometrio, gradi di differenziazione G2 e G3, grandi dimensioni del tumore e localizzazione nelle porzioni inferiori dell'utero, è indicata l'estirpazione dell'utero con annessi e linfoadenectomia. In assenza di metastasi nei linfonodi della piccola pelvi, si esegue radioterapia endovaginale intracavitaria dopo l'intervento. Se la linfoadenectomia non è praticabile dopo l'intervento, si deve eseguire radioterapia esterna della piccola pelvi con una dose focale totale di 45-50 Gy.

Negli stadi 1b-2a G2-G3; 2b G1, si esegue l'estirpazione dell'utero con annessi e linfoadenectomia. In assenza di metastasi nei linfonodi e di cellule maligne nel liquido peritoneale, con invasione superficiale, si deve eseguire la radioterapia endovaginale intracavitaria dopo l'intervento chirurgico. In caso di invasione profonda e basso grado di differenziazione tumorale, si esegue la radioterapia.

Stadio 3: il volume chirurgico ottimale dovrebbe essere l'asportazione dell'utero con annessi e linfoadenectomia. Se vengono rilevate metastasi nelle ovaie, è necessario resecare il grande omento. Successivamente, viene eseguita l'irradiazione esterna della piccola pelvi. Se vengono rilevate metastasi nei linfonodi para-aortici, è consigliabile rimuoverli. Nel caso in cui non sia possibile rimuovere i linfonodi metastatizzati, è necessario eseguire l'irradiazione esterna di quest'area. Allo stadio IV, il trattamento viene eseguito secondo un piano individuale, utilizzando, se possibile, trattamento chirurgico, radioterapia e chemioterapia.

Chemioterapia

Questo tipo di trattamento viene effettuato principalmente in caso di processo diffuso, tumori autonomi (ormonalmente indipendenti), nonché quando vengono rilevate recidive della malattia e metastasi.

Attualmente, la chemioterapia per il cancro dell'utero rimane palliativa, poiché anche con una sufficiente efficacia di alcuni farmaci, la durata d'azione è solitamente breve: fino a 8-9 mesi.

Vengono utilizzate combinazioni di farmaci quali derivati del platino di prima generazione (cisplatino) o di seconda generazione (carboplatino), adriamicina, ciclofosfamide, metotrexato, fluorouracile, fosfamide, ecc.

Tra i farmaci più efficaci, che forniscono un effetto completo e parziale in oltre il 20% dei casi, ci sono la doxorubicina (adriamicina, rastocina, ecc.), la farmacoubicina, i farmaci a base di platino di prima e seconda generazione (platidiam, cisplatino, platimite, platinolo, carboplatino).

L'effetto maggiore, fino al 60%, si ottiene con la combinazione di adriamicina (50 mg/m2 ⁾ con cisplatino (50-60 mg/m2 ⁾.

Nel carcinoma uterino diffuso, nelle sue recidive e metastasi, sia in monochemioterapia che in combinazione con altri farmaci, il taxolo può essere utilizzato. In monoterapia, il taxolo viene utilizzato alla dose di 175 mg/m² ⁱⁿ infusione di 3 ore ogni 3 settimane. Con una combinazione di taxolo (175 mg/m² ⁾, cisplatino (50 mg/m² ⁾ ed epirubicina (70 mg/m² ⁾, l'efficacia della terapia aumenta significativamente.

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Terapia ormonale

Se al momento dell'operazione il tumore si è diffuso oltre l'utero, il trattamento chirurgico o radioterapico locale non risolve il problema principale. È necessario ricorrere alla chemioterapia e alla terapia ormonale.

Per la terapia ormonale vengono spesso utilizzati i progestinici: 17-OPC, depo-provera, provera, farlugal, depostat, megace in combinazione con o senza tamoxifene.

In caso di processo metastatico, in caso di inefficacia della terapia progestinica, è consigliabile prescrivere Zoladec

Qualsiasi trattamento conservativo d'organo può essere eseguito solo in una struttura specializzata con le condizioni per una diagnostica approfondita sia prima che durante il trattamento. È necessario disporre non solo di attrezzature diagnostiche, ma anche di personale altamente qualificato, inclusi morfologi. Tutto ciò è necessario per la tempestiva individuazione dell'inefficacia del trattamento e il successivo intervento chirurgico. Inoltre, è necessario un monitoraggio dinamico costante. Possibilità di trattamento ormonale conservativo d'organo per il carcinoma endometriale minimo nelle giovani donne con progestinici: 17-OPK o Depo-Provera in combinazione con tamoxifene. In caso di differenziazione moderata, viene utilizzata una combinazione di terapia ormonale e chemioterapia (ciclofosfamide, adriamicina, fluorouracile o ciclofosfamide, metotrexato, fluorouracile).

La terapia ormonale è consigliabile per le pazienti con un grado elevato o moderato di differenziazione tumorale. In caso di elevato grado di differenziazione tumorale, invasione tumorale superficiale nel miometrio, localizzazione tumorale nel fondo uterino o nei 2/3 superiori dell'utero. Nelle pazienti di età inferiore ai 50 anni, in assenza di metastasi, la terapia ormonale viene somministrata per 2-3 mesi. In assenza di effetto, è necessario passare alla chemioterapia.

Prevenzione

La prevenzione del cancro uterino consiste nell'identificare i gruppi ad alto rischio. Questi gruppi di persone dovrebbero sottoporsi a visite ginecologiche regolari con controllo citologico dell'endometrio. Se a una donna vengono diagnosticate patologie precancerose e il trattamento conservativo risulta inefficace, dovrebbe sottoporsi a un intervento chirurgico.

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