Cancro dell'esofago

Il tumore maligno dell'esofago più comune è il carcinoma a cellule squamose, seguito dall'adenocarcinoma. I sintomi del cancro esofageo includono disfagia progressiva e perdita di peso. La diagnosi di cancro esofageo viene effettuata tramite endoscopia, seguita da TC ed ecografia endoscopica per verificare lo stadio del processo. Il trattamento del cancro esofageo dipende dallo stadio e generalmente include un intervento chirurgico con o senza chemioterapia e radioterapia. La sopravvivenza a lungo termine è osservata in una piccola percentuale di casi, ad eccezione dei pazienti con malattia limitata.

Ogni anno negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 13.500 casi di cancro esofageo e si verificano 12.500 decessi.

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Quali sono le cause del cancro esofageo?

Carcinoma squamocellulare dell'esofago

Negli Stati Uniti vengono diagnosticati circa 8.000 casi ogni anno. La malattia è più comune in alcune parti dell'Asia e del Sudafrica. Negli Stati Uniti, il carcinoma a cellule squamose è da 4 a 5 volte più comune tra i neri rispetto ai bianchi e da 2 a 3 volte più comune tra gli uomini rispetto alle donne.

I principali fattori di rischio sono l'abuso di alcol e il consumo di tabacco in qualsiasi forma. Altri fattori di rischio includono acalasia, papillomavirus umano, ustioni chimiche con alcali (che causano stenosi), scleroterapia, sindrome di Plummer-Vinson, irradiazione dell'esofago e della membrana esofagea. I fattori genetici non sono chiari, ma nei pazienti con cheratoderma (ipercheratosi palmare e plantare), una malattia autosomica dominante, il cancro esofageo si verifica nel 50% dei pazienti all'età di 45 anni e nel 95% dei pazienti all'età di 55 anni.

Adenocarcinoma dell'esofago

L'adenocarcinoma colpisce l'esofago distale. L'incidenza è in aumento; rappresenta il 50% dei tumori esofagei nei bianchi ed è quattro volte più comune nei bianchi che nei neri. L'alcol non è un fattore di rischio significativo, ma il fumo contribuisce allo sviluppo del tumore. L'adenocarcinoma dell'esofago distale è difficile da differenziare dall'adenocarcinoma del cardias a causa dell'invasione tumorale nell'esofago distale.

La maggior parte degli adenocarcinomi si sviluppa nell'esofago di Barrett, conseguenza della malattia da reflusso gastroesofageo cronica e dell'esofagite da reflusso. Nell'esofago di Barrett, una mucosa colonnare, ghiandolare e di tipo enterico sostituisce l'epitelio squamoso stratificato dell'esofago distale durante la fase di guarigione dell'esofagite acuta.

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Altri tumori maligni dell'esofago

Tra le neoplasie maligne più rare figurano il carcinoma a cellule fusiformi (una variante scarsamente differenziata del carcinoma a cellule squamose), il carcinoma verrucoso (una variante ben differenziata del carcinoma a cellule squamose), lo pseudosarcoma, il carcinoma mucoepidermoide, il carcinoma a cellule adenosquamose, il cilindroma (carcinoma adenocistico), il carcinoma a cellule d'avena primario, il coriocarcinoma, il tumore carcinoide, il sarcoma e il melanoma maligno primario.

Il cancro esofageo metastatico rappresenta il 3% dei tumori esofagei. Il melanoma e il cancro al seno possono metastatizzare all'esofago; altre fonti includono tumori della testa e del collo, del polmone, dello stomaco, del fegato, dei reni, della prostata, dei testicoli e delle ossa. Questi tumori in genere coinvolgono lo stroma di tessuto connettivo lasso che circonda l'esofago, mentre i tumori esofagei primari originano nella mucosa o nella sottomucosa.

Sintomi del cancro esofageo

Gli stadi iniziali del cancro esofageo sono solitamente asintomatici. La disfagia si verifica quando il lume dell'esofago diventa più piccolo di 14 mm. Il paziente inizialmente ha difficoltà a deglutire cibi solidi, poi semisolidi e infine liquidi e saliva; questa progressione costante suggerisce un processo di malignità piuttosto che uno spasmo, un anello di Schatzki benigno o una stenosi peptica. Può essere presente dolore toracico, solitamente irradiato posteriormente.

La perdita di peso, anche nei pazienti con buon appetito, è un reperto quasi universale. La compressione del nervo laringeo ricorrente può causare paralisi delle corde vocali e raucedine. La compressione dei nervi simpatici può causare la sindrome di Horner, mentre la compressione del nervo in altre sedi può causare mal di schiena, singhiozzo o paralisi diaframmatica. Il coinvolgimento pleurico con versamento pleurico o metastasi polmonari può causare dispnea. La crescita tumorale intraluminale può causare odinofagia, vomito, ematemesi, melena, anemia sideropenica, aspirazione e tosse. Le fistole tra l'esofago e l'albero tracheobronchiale possono causare ascesso polmonare e polmonite. Altre anomalie che possono essere osservate includono sindrome della vena cava superiore, ascite cancerosa e dolore osseo.

Sono caratteristiche le metastasi linfatiche ai linfonodi giugulari interni, cervicali, sopraclaveari, mediastinici e celiaci. Il tumore solitamente metastatizza ai polmoni e al fegato e occasionalmente a sedi distanti (ad esempio, ossa, cuore, cervello, ghiandole surrenali, reni, peritoneo).

Diagnosi del cancro esofageo

Attualmente non esistono test di screening. I pazienti con sospetto cancro esofageo devono sottoporsi a endoscopia con citologia e biopsia. Sebbene un pasto di bario possa evidenziare una lesione ostruttiva, l'endoscopia è necessaria per la biopsia e l'esame dei tessuti.

I pazienti con tumore identificato devono sottoporsi a TC del torace e TC dell'addome per determinare l'estensione della diffusione tumorale. In assenza di segni di metastasi, è necessario eseguire un'ecografia endoscopica per determinare la profondità dell'invasione tumorale nella parete esofagea e nei linfonodi regionali. I dati ottenuti contribuiscono a determinare la terapia e la prognosi.

È necessario eseguire esami del sangue di base, tra cui emocromo completo, elettroliti e test di funzionalità epatica.

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Trattamento del cancro esofageo

Il trattamento del cancro esofageo dipende dallo stadio di crescita del tumore, dalle dimensioni, dalla posizione e dai desideri del paziente (molti si astengono da trattamenti aggressivi).

Principi generali del trattamento del cancro esofageo

Nei pazienti con stadio 0.1 e B, si ottengono buoni risultati con la resezione chirurgica; chemioterapia e radioterapia non sono necessarie. Negli stadi IIb e III, il trattamento chirurgico da solo è insufficiente a causa della bassa sopravvivenza; l'efficacia dell'intervento chirurgico e la sopravvivenza sono aumentate dall'uso preoperatorio (aggiuntivo) di radioterapia e chemioterapia per ridurre il volume del tumore prima della resezione. Il trattamento combinato palliativo del cancro esofageo, che include radioterapia e chemioterapia, è indicato per i pazienti che rifiutano l'intervento chirurgico o presentano controindicazioni. L'efficacia della sola radioterapia o chemioterapia è molto bassa. I pazienti con malattia in stadio IV richiedono solo la terapia palliativa e non il trattamento chirurgico.

Stadi del cancro esofageo

Palcoscenico	Tumore (massima invasione)	Metastasi ai linfonodi regionali	Metastasi a distanza
0	Questo	N0	M0
IO	T1	N0	M0
IIa, b	T2 o T3	N0	M0
III	T3 o T4	N1	M0
IV	Qualsiasi T	Qualsiasi N	M1

¹ Classificazione TNM: Tis - carcinoma in situ; T1 - lamina propria o sottomucosa; T2 - muscolare propria; T3 - avventizia; T4 - strutture adiacenti. N0 - nessuno; N1 - presente. M0 - nessuno; M1 - presente.

Dopo il trattamento, ai pazienti vengono mostrati esami endoscopici e TC di screening ripetuti del collo, del torace e dell'addome ogni 6 mesi per 3 anni e poi una volta all'anno.

I pazienti affetti da esofago di Barrett necessitano di un trattamento intensivo a lungo termine per la malattia da reflusso gastroesofageo e di una sorveglianza endoscopica per la trasformazione maligna in un intervallo da 3 a 12 mesi, a seconda del grado di metaplasia.

Trattamento chirurgico del cancro esofageo

Il trattamento richiede la resezione in blocco con asportazione dell'intero tumore a livello del tessuto sano distale e prossimale al tumore, nonché di tutti i linfonodi potenzialmente interessati e di parte dello stomaco prossimale contenente la via di drenaggio linfatico distale. L'intervento richiede un'ulteriore mobilizzazione dello stomaco verso l'alto con la formazione di un'esofagogastrostomia e la mobilizzazione dell'intestino tenue o crasso. La piloroplastica garantisce il drenaggio obbligatorio dello stomaco, poiché l'asportazione dell'esofago è necessariamente accompagnata da vagotomia bilaterale. Un intervento chirurgico così esteso è scarsamente tollerato dai pazienti di età superiore ai 75 anni, soprattutto con concomitante patologia cardiaca o polmonare sottostante [frazione di eiezione inferiore al 40%, o FE^ (volume espiratorio forzato in 1 secondo) < 1,5 L/min]. La mortalità operatoria complessiva è di circa il 5%.

Le complicanze della procedura includono perdite anastomotiche, fistole e stenosi, reflusso gastroesofageo biliare e sindrome da dumping. Il dolore retrosternale urente dovuto al reflusso biliare dopo un'esofagectomia distale può essere più grave dei consueti sintomi di disfagia e può richiedere un intervento chirurgico ricostruttivo con digiunostomia secondo Roux-en-Y per deviare la bile. L'interposizione di un segmento di intestino tenue o crasso nella cavità toracica può causare interruzione dell'afflusso ematico, torsione, ischemia e cancrena intestinale.

Radioterapia a fasci esterni

La radioterapia è solitamente utilizzata in combinazione con la chemioterapia nei pazienti con efficacia chirurgica dubbia o con comorbilità. La radioterapia è controindicata nei pazienti con fistole tracheoesofagee poiché la riduzione del tumore porta all'allargamento della fistola. Analogamente, nei pazienti con invasione vascolare, la riduzione del tumore può portare a emorragia massiva. Nelle fasi iniziali della radioterapia, l'edema può portare a un deterioramento della pervietà esofagea, disfagia e dolore durante la deglutizione. Questo problema può richiedere la dilatazione esofagea o il posizionamento preliminare di un sondino gastrostomico percutaneo per l'alimentazione. Altri effetti collaterali della radioterapia includono nausea, vomito, anoressia, malessere, esofagite, eccessiva produzione di muco nell'esofago, xerostomia (secchezza delle fauci), stenosi, polmonite da radiazioni, pericardite da radiazioni, miocardite e mielite (infiammazione del midollo spinale).

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Chemioterapia

I tumori rispondono solo scarsamente alla chemioterapia. L'effetto (definito come una riduzione delle dimensioni del tumore >50%) si osserva nel 10-40% dei casi, ma nel complesso l'efficacia è insignificante (lieve riduzione del tumore) e temporanea. Non si osservano differenze nell'efficacia del farmaco.

Il cisplatino e il 5-fluorouracile sono comunemente usati in combinazione, sebbene anche molti altri farmaci, tra cui mitomicina, doxorubicina, vindesina, bleomicina e metotrexato, siano piuttosto attivi contro il carcinoma a cellule squamose.

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Trattamento palliativo del cancro esofageo

Il trattamento palliativo del cancro esofageo mira a ridurre l'ostruzione esofagea in misura sufficiente a consentire l'alimentazione orale. I sintomi dell'ostruzione esofagea possono essere significativi e includono salivazione e aspirazione ricorrente. Le opzioni terapeutiche includono procedure di dilatazione (bougienage), posizionamento di stent orale, radioterapia, fotocoagulazione laser e terapia fotodinamica. In alcuni casi, è necessaria un'esofagostomia cervicale con digiunostomia per l'alimentazione.

L'efficacia della dilatazione esofagea dura poco più di qualche giorno. Un loop metallico flessibile per stent è più efficace nel mantenere la pervietà esofagea. Alcuni modelli rivestiti in plastica possono essere utilizzati per chiudere le fistole tracheoesofagee e alcuni modelli possono essere dotati di una valvola per prevenire il reflusso se lo stent deve essere posizionato vicino allo sfintere esofageo inferiore.

La fotocoagulazione laser endoscopica può essere efficace nella disfagia, poiché incide un canale centrale attraverso il tumore e può essere ripetuta se necessario. La terapia fotodinamica prevede la somministrazione di porfimer sodico, un derivato dell'ematoporfirina che viene assorbito dai tessuti e agisce come sensibilizzatore ottico. Quando attivata da un raggio laser diretto al tumore, questa sostanza rilascia ossigeno singoletto citotossico, che distrugge le cellule tumorali. I pazienti sottoposti a questo trattamento devono evitare l'esposizione al sole fino a 6 settimane dopo il trattamento, poiché anche la pelle diventa sensibile alla luce.

Cure di supporto per il cancro esofageo

Il supporto nutrizionale con nutrizione enterale o parenterale aumenta la sostenibilità e la fattibilità di tutte le opzioni terapeutiche. L'intubazione endoscopica o chirurgica per l'alimentazione fornisce una nutrizione a lungo termine in caso di ostruzione esofagea.

Poiché quasi tutti i casi di cancro esofageo sono fatali, le cure palliative dovrebbero concentrarsi sulla riduzione degli effetti della malattia, in particolare del dolore e dell'incapacità di deglutire. La maggior parte dei pazienti avrà bisogno di dosi significative di oppiacei a un certo punto. I pazienti devono essere consigliati di prendere decisioni terapeutiche durante il decorso della malattia e di registrare le proprie volontà in caso di progressione.

Qual è la prognosi del cancro esofageo?

Il cancro esofageo ha una prognosi variabile. Dipende dallo stadio della malattia, ma generalmente non è molto favorevole (sopravvivenza a 5 anni: inferiore al 5%) perché i pazienti presentano una malattia avanzata. Nei pazienti con cancro limitato alla mucosa, la sopravvivenza è di circa l'80%, che si riduce a meno del 50% in caso di coinvolgimento sottomucoso, al 20% in caso di diffusione del processo alla muscolare propria, al 7% in caso di coinvolgimento di strutture adiacenti e a meno del 3% in caso di metastasi a distanza.