Cause del gozzo tossico diffuso

Attualmente, il gozzo tossico diffuso (DTG) è considerato una malattia autoimmune organo-specifica. La sua natura ereditaria è confermata dal fatto che esistono casi familiari di gozzo, dalla presenza di anticorpi tiroidei nel sangue dei parenti dei pazienti, da un'elevata frequenza di altre malattie autoimmuni tra i familiari ( diabete mellito di tipo I, morbo di Addison, anemia perniciosa, miastenia grave ) e dalla presenza di antigeni HLA specifici (HLA B8, DR3). Lo sviluppo della malattia è spesso provocato da stress emotivo.

La patogenesi del gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) è causata da un difetto ereditario, apparentemente una carenza di linfociti T soppressori, che porta alla mutazione di cloni proibiti di linfociti T helper. I linfociti T immunocompetenti, reagendo con gli autoantigeni tiroidei, stimolano la formazione di autoanticorpi. La peculiarità dei processi immunitari nel gozzo tossico diffuso è che gli autoanticorpi hanno un effetto stimolante sulle cellule, portando a iperfunzione e ipertrofia della ghiandola, mentre in altre malattie autoimmuni gli autoanticorpi hanno un effetto bloccante o legano l'antigene.

I linfociti B sensibilizzati, sotto l'influenza di antigeni corrispondenti, producono immunoglobuline specifiche che stimolano la tiroide e imitano l'azione del TSH. Sono raggruppate sotto il nome generico di TSI. La presunta causa della secrezione di immunoglobuline è una carenza o una riduzione dell'attività funzionale dei T-soppressori. La TSI non è un segno strettamente specifico di gozzo tossico diffuso. Questi anticorpi si riscontrano nei pazienti con tiroidite subacuta e tiroidite di Hashimoto.

Oltre agli anticorpi TSI contro il recettore delle membrane citoplasmatiche dei tireociti (probabilmente il recettore del TSH), nei pazienti con gozzo tossico diffuso vengono spesso rilevati anticorpi contro altri antigeni tiroidei (tireoglobulina, seconda componente colloidale, frazione microsomiale, componente nucleare). Una maggiore frequenza di rilevamento di anticorpi contro la frazione microsomiale si osserva nei pazienti trattati con preparati iodati. Considerando il loro effetto dannoso sull'epitelio follicolare della tiroide, è possibile spiegare lo sviluppo della sindrome di Jod-Basedow (a base di iodio) con l'uso prolungato di preparati iodati in pazienti con gozzo tossico diffuso o gozzo endemico. Il danno all'epitelio follicolare porta a un massiccio afflusso di ormoni tiroidei nel flusso sanguigno e al quadro clinico della tireotossicosi o alla sua esacerbazione dopo una precedente remissione in seguito all'assunzione di preparati iodati. Il Basedowismo iodati non differisce nel quadro clinico dalla vera malattia di Basedow. Una caratteristica distintiva dell'ipertiroidismo causato dall'assunzione di iodio è l'assenza o il basso assorbimento di isotopi di iodio da parte della tiroide.

In precedenza, si riteneva che l'ipertiroidismo si sviluppasse con un'aumentata produzione di ormone tireostimolante. Si è scoperto che il livello di TSH in questa malattia rimane invariato o più spesso si riduce a causa della soppressione della funzionalità dell'ipofisi da parte di alte concentrazioni di ormoni tiroidei. In rari casi, ci sono pazienti con adenoma ipofisario secernente TSH, in cui, nonostante il contenuto di TSH nel plasma sia significativamente aumentato, non si verifica alcuna reazione del TSH al TRH. In alcune forme della malattia, si rileva contemporaneamente un aumento del contenuto di TSH e ormoni tiroidei nel sangue. Si ritiene che vi sia una parziale resistenza dei tireotrofi agli ormoni tiroidei, con conseguente sviluppo di sintomi di tireotossicosi.

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Anatomia patologica

Il gozzo tossico diffuso è classificato come iperplasia e ipertrofia tiroidea primaria. La superficie della ghiandola è liscia, mentre in sezione la sostanza è densa, di struttura omogenea, di colore grigio-rosato, talvolta lucida o colloidale. Si possono riscontrare inclusioni biancastre puntiformi (infiltrati linfoidi), focolai o strati di tessuto fibroso. Istologicamente, distinguiamo tre varianti principali di gozzo tossico diffuso (morbo di Graves):

1. alterazioni iperplastiche associate ad infiltrazione linfoide;
2. senza infiltrazione linfoide;
3. gozzo colloidale proliferante con segni morfologici di aumentata funzionalità epiteliale tiroidea.

La prima variante è classica. È caratterizzata da un'aumentata proliferazione dell'epitelio tiroideo con la formazione di escrescenze papillari nel follicolo, che conferiscono loro un aspetto stellato. L'epitelio follicolare è solitamente basso, cilindrico o cubico. L'infiltrazione linfoide dello stroma è espressa a vari livelli ed è focale. Quando è debolmente espressa, i focolai di cellule linfoidi sono localizzati principalmente sotto la capsula. Esiste una relazione diretta tra il grado di manifestazione dell'infiltrazione linfoide e il titolo degli anticorpi antitiroidei, nonché la gravità della reazione oncocitaria-cellulare. In tali ghiandole, si osserva talvolta lo sviluppo di tiroidite autoimmune focale. In alcuni casi, si osserva l'evoluzione del gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) in tiroidite autoimmune.

La seconda variante della malattia si manifesta principalmente nei giovani. L'iperplasia dell'epitelio tiroideo è particolarmente pronunciata. La proliferazione dell'epitelio tiroideo è accompagnata dalla formazione di piccoli follicoli rivestiti da epitelio cilindrico e, meno frequentemente, cubico. La maggior parte di questi follicoli contiene piccole quantità di liquido, colloide intensamente riassorbito o ne è priva. I follicoli sono situati uno vicino all'altro. Questa è la cosiddetta struttura ghiandolare di tipo parenchimatoso.

Il gozzo colloide proliferante, a differenza del gozzo colloide endemico, è caratterizzato da un'aumentata proliferazione dell'epitelio follicolare con la formazione di numerose escrescenze papillari o cuscinetti di Sanderson. L'epitelio follicolare è prevalentemente cubico, con segni morfologici di aumentata attività funzionale. Il colloide nella massa dei follicoli è liquido, intensamente riassorbito.

In caso di recidiva del gozzo tossico diffuso (morbo di Graves), la struttura della tiroide ripete spesso la struttura del tessuto tiroideo asportato per la prima volta, ma spesso si osservano fibrosi sottocapsulare e interstiziale e una tendenza alla formazione di noduli.

Negli ultimi anni, si è registrato un aumento dell'incidenza di tumori tiroidei primitivi associati a gozzo tossico diffuso (morbo di Graves). Si tratta solitamente di microtumori, prevalentemente altamente differenziati: papillari, come l'adenocarcinoma di Graham, follicolari o misti, la cui asportazione solitamente porta alla guarigione. Non abbiamo osservato recidive o metastasi in questi casi.

Nei soggetti con gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) deceduti per insufficienza cardiaca, il cuore è moderatamente ingrossato con dilatazione atriale e lieve ipertrofia e dilatazione di entrambi i ventricoli. Nel miocardio del ventricolo sinistro si riscontrano focolai di necrosi e fibrosi. Spesso si osserva un ingrossamento del timo, dei linfonodi cervicali e persino delle tonsille. Nel fegato si sviluppa distrofia grassa. Nelle ossa, a volte si osserva un aumento dell'attività osteoclastica con riassorbimento osseo. La miopatia tireotossica è caratterizzata da atrofia dei muscoli scheletrici con infiltrazione grassa.