Sintomi del gozzo tossico diffuso

La patogenesi dei sintomi clinici del gozzo tossico diffuso è dovuta all'influenza dell'eccesso di ormoni tiroidei su vari organi e apparati del corpo. La complessità e la molteplicità dei fattori coinvolti nello sviluppo della patologia tiroidea determinano anche la diversità delle manifestazioni cliniche della malattia.

Oltre ai sintomi cardinali come gozzo, esoftalmo, tremore e tachicardia, i pazienti, da un lato, sperimentano una maggiore eccitabilità nervosa, tendenza al pianto, irrequietezza, sudorazione eccessiva, sensazione di calore, lievi sbalzi di temperatura, feci instabili, gonfiore delle palpebre superiori e riflessi aumentati. Diventano litigiosi, sospettosi, iperattivi e soffrono di disturbi del sonno. D'altro canto, si osservano spesso adinamia e improvvisi attacchi di debolezza muscolare.

La pelle diventa elastica e calda al tatto, i capelli sono secchi e fragili. Si osserva un sottile tremore delle dita delle mani tese, delle palpebre chiuse e talvolta di tutto il corpo (il sintomo del "palo del telegrafo"). Il tremore può essere così intenso che la calligrafia del paziente cambia, diventando irregolare e illeggibile. Un sintomo importante della malattia è la presenza di un gozzo. Di solito, la tiroide è molle e ingrossata in modo diffuso e uniforme. Le dimensioni del gozzo possono variare: aumentano con l'ansia, diminuiscono gradualmente dopo l'inizio del trattamento e talvolta diventano più dense. In alcuni pazienti, si percepisce un soffio sistolico soffiante al di sopra della tiroide. Tuttavia, le dimensioni del gozzo non determinano la gravità della malattia. Una tireotossicosi grave può essere osservata anche con un gozzo di piccole dimensioni.

Si consuetudine distinguere 5 gradi di ingrossamento della tiroide:

1. la ghiandola non è visibile all'occhio, l'istmo è palpabile;
2. i lobi laterali sono facilmente palpabili, la ghiandola è visibile durante la deglutizione;
3. all'esame obiettivo si nota un ingrossamento della tiroide ("collo spesso");
4. il gozzo è ben visibile, la conformazione del collo è modificata;
5. gozzo di dimensioni enormi.

Dal 1962, la classificazione delle dimensioni del gozzo raccomandata dall'OMS è utilizzata in tutto il mondo. Secondo la classificazione OMS del 1994, si distinguono i seguenti gradi di ingrossamento della tiroide:

• 0 gradi - nessun gozzo,
• 1 - il gozzo è palpabile ma non visibile,
• 2 - il gozzo è palpabile e visibile con il collo in posizione normale.

Il sintomo più comune del gozzo tossico diffuso è la progressiva perdita di peso con appetito conservato o addirittura aumentato. L'aumentata secrezione di ormoni tiroidei porta a un aumento dei processi di consumo di risorse energetiche nell'organismo, che causa la perdita di peso. In assenza di tessuto adiposo, l'approvvigionamento energetico dell'organismo deriva da un aumentato catabolismo proteico esogeno ed endogeno. Il gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) non è sempre accompagnato da perdita di peso. Talvolta si osserva un aumento del peso corporeo, il cosiddetto "morbo di Graves grasso", che è associato alle peculiarità della patogenesi della malattia e richiede la selezione di un metodo di trattamento.

Per molti anni si è creduto che le alterazioni oculari nei pazienti con gozzo tossico diffuso fossero uno dei sintomi della malattia e fossero causate da un eccesso di ormoni tiroidei. Tuttavia, si è scoperto che l'esoftalmo può verificarsi sia con ipertiroidismo che con ipotiroidismo, contiroidite di Hashimoto e, in alcuni casi, può precedere la comparsa di sintomi di patologia tiroidea o svilupparsi sullo sfondo di un eutiroidismo.

L'oftalmopatia è una malattia autoimmune causata dalla formazione di immunoglobuline specifiche che causano alterazioni nel tessuto retrobulbare e nei muscoli orbitari. L'oftalmopatia è spesso associata a malattie autoimmuni della tiroide, in particolare al gozzo tossico diffuso. La patogenesi della malattia è stata costantemente associata a un eccesso di ormoni tiroidei, TSH, LATS, LATS-protettore, ormoni che producono esoftalmo, anticorpi microsomiali e alla presenza di anticorpi che producono esoftalmo. Apparentemente, un difetto genetico nel sistema immunitario è associato alla specificità del danno tissutale. È stato stabilito che le membrane superficiali di alcuni muscoli orbitari presentano recettori in grado di fissare i complessi antigene-anticorpo che si verificano nelle malattie autoimmuni della tiroide.

I principali cambiamenti si verificano nei muscoli extraoculari e dipendono dalla durata della malattia. Nelle fasi iniziali, si osservano edema interstiziale e infiltrazione cellulare diffusa, che portano alla degenerazione e alla disintegrazione delle fibre muscolari. I muscoli sono pallidi, gonfi e fortemente aumentati di volume. La fase successiva è l'attivazione dei fibroblasti endomisiali, che, producendo collagene e mucopolisaccaridi, portano alla proliferazione del tessuto connettivo e alla fibrosi; le fibre muscolari perdono la loro capacità di rilassarsi, il che porta a una mobilità limitata. Il processo di contrazione è interrotto. Un aumento del volume muscolare porta a un aumento della pressione intraorbitaria e alla conseguente interruzione della rimozione del fluido dagli spazi interstiziali. Si sviluppa una stasi venosa, che causa edema delle palpebre e del tessuto orbitario. Nelle fasi avanzate, si osserva una degenerazione grassa dei muscoli. AF Brovkina distingue due forme di oftalmopatia: l'esoftalmo edematoso e la miopatia endocrina. I ricercatori stranieri parlano degli stadi edematoso e miopatico dell'oftalmopatia come stadi di un unico processo con disturbi predominanti nel tessuto retroorbitale o nei muscoli orbitari.

I pazienti sono disturbati da lacrimazione, fotofobia, sensazione di pressione, "sabbia" negli occhi e gonfiore delle palpebre. Nell'esoftalmo tireotossico, un importante segno diagnostico è l'assenza di visione doppia. L'esoftalmo è solitamente bilaterale, meno frequentemente monolaterale. Il grado di esoftalmo può essere determinato utilizzando un esoftalmometro di Hertel. Nel gozzo tossico diffuso, la protrusione dell'occhio a volte aumenta significativamente. L'esoftalmo è accompagnato da un aumento della lucidità degli occhi e si sviluppa gradualmente, a volte nell'arco di diversi giorni o ore. La sua gravità di solito non corrisponde alla gravità della tireotossicosi.

Oltre all'esoftalmo, i pazienti presentano anche altri sintomi oculari: ampia apertura delle fessure oculari (sintomo di Delrymple), raro ammiccamento (sintomo di Stellwag), aumento della lucidità degli occhi (sintomo di Graefe), arretramento della palpebra superiore dietro l'iride quando si guarda verso il basso, con la comparsa di una striscia bianca sulla sclera (sintomo di Kocher), debolezza della convergenza (sintomo di Moebius). Talvolta si riscontra il sintomo di Jellinek, ovvero l'oscuramento della pelle delle palpebre. Questi segni, in particolare la protrusione dei bulbi oculari e l'ampia apertura delle fessure oculari, conferiscono al viso una caratteristica espressione di paura. Quando si fissa lo sguardo, si ha il cosiddetto sguardo arrabbiato.

In caso di danno oculare moderato e grave, si osservano riduzione dell'acuità visiva, visione doppia come sintomo costante e iniezione dei vasi sclerali. Si sviluppa lagoftalmo, ovvero l'incapacità di chiudere completamente le palpebre, e sono possibili ulcerazioni della cornea e della sclera con conseguente infezione secondaria. I sintomi oculari sopra descritti si aggravano.

Nella letteratura straniera viene utilizzata la classificazione NOSPECS, proposta per la prima volta nel 1969 da Werner:

• 0 - nessuna alterazione patologica negli occhi;
• I - contrazione della palpebra superiore - "sguardo sorpreso", ampia rima palpebrale e sintomo di Graefe;
• II - alterazioni dei tessuti molli dell'orbita;
• III - sporgenza dei bulbi oculari (l'aumento supera la norma di 3 mm o più);
• IV - danno ai muscoli orbitali, limitazione dei movimenti oculari;
• V - cambiamenti nella congiuntiva;
• VI - danno al nervo ottico.

V.G. Baranov ha ritenuto opportuno distinguere 3 gradi di gravità dell'esoftalmo:

• I - lieve esoftalmo - (15,9±0,2) mm, edema palpebrale;
• II - esoftalmo moderato - (17,9±0,2) mm, con significativo gonfiore delle palpebre e sintomi pronunciati di danno ai muscoli oculari;
• III - esoftalmo pronunciato - (22,8+1,1) mm, ulcerazione corneale, diplopia, grave limitazione della mobilità del bulbo oculare.

Nel 3-4% dei pazienti, si sviluppa sulla superficie anteriore della tibia una lesione specifica della cute e del tessuto adiposo sottocutaneo, chiamata mixedema pretibiale. Clinicamente, il mixedema pretibiale è caratterizzato da una compattazione unilaterale o bilaterale ben definita di colore viola-bluastro sulle superfici anteromediali della tibia. L'edema si verifica a causa di una violazione del metabolismo delle glicoproteine, i cui componenti glucidici si trovano nella sostanza edematosa, la mucina. Per lungo tempo, la causa del mixedema pretibiale è stata considerata la sclerosi vascolare e la stasi circolatoria, che portano a disturbi trofici. Lesioni cerebrali diencefaliche, ipersecrezione di tireotropina da parte dell'ipofisi anteriore nei pazienti dopo l'asportazione della tiroide, alterazioni della funzionalità della ghiandola e dell'ipofisi, in concomitanza con alterazioni dei meccanismi di regolazione neurotrofica, sono state considerate fattori eziologici. Ad oggi, il meccanismo più probabile per lo sviluppo del mixedema pretibiale è autoimmune. McKenzie ha riscontrato il fattore LATS nel sangue della maggior parte dei pazienti con mixedema pretibiale.

Negli uomini a volte si osserva un ispessimento delle falangi delle dita (acropatia tiroidea), causato dal rigonfiamento dei tessuti densi delle falangi e dalla formazione di tessuto osseo periostale.

Anche i disturbi cardiovascolari sono caratteristici del quadro clinico della tireotossicosi. "I pazienti con morbo di Graves soffrono di cuore e muoiono di cuore" (Moebius). I disturbi cardiovascolari nel gozzo tossico diffuso sono causati, da un lato, dalla sensibilità patologica del sistema cardiovascolare alle catecolamine e, dall'altro, dall'effetto diretto dell'eccesso di tiroxina sul miocardio. Si nota la sommatoria dell'effetto dell'eccessiva secrezione di ormoni tiroidei e dell'effetto dell'aumentata attività simpatica sul cuore e sulla circolazione periferica. I disturbi emodinamici che ne derivano, la discrepanza tra il livello di apporto, consumo e utilizzo di ossigeno da parte del muscolo cardiaco, portano a gravi danni metabolico-distrofici e allo sviluppo di cardiomiopatia tireotossica, le cui manifestazioni cliniche sono disturbi del ritmo ( tachicardia, extrasistole, fibrillazione e flutter atriale) e insufficienza cardiaca. I processi alla base della cardiomiopatia tireotossica sono reversibili. Un sintomo quasi costante della tireotossicosi è la tachicardia, contro la quale possono verificarsi attacchi di fibrillazione atriale. La tachicardia è caratterizzata dal fatto che non cambia quando il paziente cambia posizione e non scompare durante il sonno. Un'altra caratteristica è una debole risposta alla terapia con glicosidi cardiaci. La frequenza cardiaca può raggiungere 120-140 battiti al minuto e, con movimento, sforzo fisico ed eccitazione, 160 o più. I pazienti avvertono pulsazioni nel collo, nella testa e nell'addome.

Il cuore è dilatato a sinistra, si ode un soffio sistolico. L'elevata pressione differenziale è caratteristica a causa dell'eccessivo aumento della pressione sistolica e della bassa pressione diastolica. Non si riscontrano segni caratteristici all'elettrocardiogramma. Spesso si riscontrano onde P e T alte e appuntite, si osservano fibrillazione atriale ed extrasistolia. Talvolta si possono osservare sottoslivellamento del tratto ST e un'onda T negativa sull'elettrocardiogramma. Si possono osservare alterazioni nella parte terminale del complesso ventricolare sia in assenza di dolore anginoso che in presenza di angina; sono solitamente reversibili. Man mano che si ottiene la compensazione per la tireotossicosi, si nota una dinamica positiva delle alterazioni ECG.

I pazienti con gozzo tossico diffuso (morbo di Graves) presentano spesso disturbi gastrointestinali. I pazienti lamentano alterazioni dell'appetito, disturbi intestinali, attacchi di dolore addominale e vomito. Talvolta si osserva stitichezza spastica. Nei casi gravi della malattia, il fegato è interessato. Si notano un aumento delle sue dimensioni, dolore all'ipocondrio destro e talvolta ittero. Con un'adeguata terapia per la tireotossicosi, la disfunzione epatica è reversibile. In caso di gozzo tossico diffuso, anche la funzionalitàpancreatica ne risente. I pazienti presentano spesso livelli di glicemia elevati e il test di tolleranza al glucosio è compromesso. Una volta eliminati i sintomi della tireotossicosi, gli indicatori del metabolismo glucidico tornano alla normalità.

Le donne sperimentano irregolarità mestruali, inclusa l'amenorrea. Gli uomini affetti da tireotossicosi manifestano una diminuzione della libido e della potenza sessuale, e talvolta disturbiginecomastici. Sotto l'influenza degli ormoni tiroidei, il cortisolo viene rapidamente distrutto, con conseguente ipocorticismo che si sviluppa nella tireotossicosi grave. In caso di gozzo tossico diffuso di lunga durata, si verifica anche una deplezione della corteccia surrenale, con conseguenteinsufficienza surrenalica relativa.

Uno studio del quadro clinico della tireotossicosi mostra che i pazienti non presentano sempre chiari segni della malattia. Spesso non si riscontra un ingrossamento significativo della tiroide, tachicardia costante, espressioni facciali caratteristiche o sintomi oculari. I pazienti sono disturbati da attacchi periodici di palpitazioni, accompagnati da sensazioni spiacevoli nella zona del cuore e mancanza di respiro. Al di fuori degli attacchi, la frequenza cardiaca può essere nei limiti della norma, l'ECG è normale e il livello degli ormoni tiroidei nel sangue è invariato. Durante un attacco, il contenuto di triiodotironina e tiroxina nel sangue aumenta notevolmente.

La tossicosi da triiodotironina, che si verifica a fronte di livelli normali di tiroxina nel sangue ma con un livello elevato di triiodotironina, si verifica nel 5% dei casi di gozzo tossico diffuso e, negli adenomi autonomi, fino al 50%. Una delle cause della violazione del rapporto tiroxina-triiodotironina nella tiroide può essere la carenza di iodio, che porta alla sintesi compensatoria dell'ormone più attivo.

Un'altra causa di un aumento isolato del livello di T3 potrebbe essere una transizione periferica accelerata da T4 _a T3 _. I sintomi di questa forma di tireotossicosi non presentano caratteristiche particolari.

La letteratura descrive pazienti il cui decorso di tireotossicosi è stato complicato da attacchi di paralisi parziale o completa dei muscoli scheletrici prossimali in combinazione con disturbi vegetativi: sudorazione, sete, tachicardia, aumento della pressione sanguigna, aumento dell'eccitabilità. Talvolta, sono state osservate lievi manifestazioni di paralisi periodica sotto forma di debolezza transitoria alle gambe.

La tireotossicosi negli anziani non è rara. Secondo Geffrys, la sua incidenza tra loro è del 2,3%. La malattia si sviluppa gradualmente, sullo sfondo di una patologia somatica. Si manifestano perdita di peso, perdita di appetito e debolezza muscolare. I pazienti sono calmi piuttosto che eccitati. Un tratto caratteristico del quadro clinico è il rapido sviluppo di insufficienza cardiaca, disturbi del ritmo cardiaco sotto forma di fibrillazione atriale, refrattari alle dosi terapeutiche convenzionali di glicosidi cardiaci. Con la fibrillazione atriale tireotossica, il rischio di embolia è elevato quanto con la stenosi mitralica reumatica. La fibrillazione atriale tireotossica si sviluppa con ipertiroidismo subclinico. Forme latenti di cardiopatia ischemica o ipertensiva, comuni con l'ipertiroidismo, negli anziani si trasformano in forme conclamate (insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale, angina pectoris ). I pazienti anziani con tireotossicosi raramente presentano esoftalmo e spesso non presentano gozzo. Talvolta si riscontra una cosiddetta forma apatica di tireotossicosi. Le manifestazioni cliniche includono apatia, depressione, significativa perdita di peso, insufficienza cardiaca, fibrillazione atriale e miopatia prossimale. I pazienti presentano un viso apatico, pelle rugosa, blefaroptosi e atrofia dei muscoli temporali, che possono essere spiegati da una carenza relativa di catecolamine o da una ridotta risposta ad esse. Il livello di ormoni tiroidei negli anziani può essere al limite superiore della norma o leggermente elevato. Si ritiene che l'ipertiroidismo in questi soggetti si sviluppi a causa di una maggiore sensibilità dei tessuti periferici all'azione degli ormoni. Un test della tireoliberina può essere d'aiuto nella diagnosi. Una risposta normale all'introduzione di TRH esclude la diagnosi di tireotossicosi, ad eccezione delle forme causate da resistenza selettiva dell'ipofisi agli ormoni tiroidei.

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Gravità della tireotossicosi

A seconda della gravità della tireotossicosi si distinguono forme lievi, moderate e gravi della malattia.

Nei casi lievi, la frequenza cardiaca non supera i 100 battiti/min, la perdita di peso corporeo è di 3~5 kg, i sintomi oculari sono assenti o poco evidenti e l'assorbimento di ¹³¹ I aumenta dopo 24 ore.

La gravità moderata è caratterizzata da tachicardia aumentata fino a 100-120 battiti/min, tremore pronunciato, perdita di peso fino a 8-10 kg, aumento della pressione sistolica e diminuzione di quella diastolica e aumento dell'assorbimento di isotopi da parte della tiroide fin dalle prime ore.

La forma grave (marantica, visceropatica) si sviluppa in presenza di una storia clinica relativamente lunga, senza trattamento. La perdita di peso raggiunge il grado di cachessia, la frequenza cardiaca supera i 120-140 battiti/min. I sintomi elencati sono accompagnati da disfunzione epatica e cardiovascolare. Si osservano fibrillazione atriale e miopatia, nonché insufficienza surrenalica.

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Crisi tireotossica

La crisi tireotossica è la complicanza più grave e potenzialmente letale del gozzo tossico diffuso. Si sviluppa quando tutti i sintomi dell'ipertiroidismo peggiorano improvvisamente, spesso diverse ore dopo un intervento chirurgico non radicale, sullo sfondo di una tireotossicosi non sufficientemente compensata. Situazioni stressanti, sforzi fisici eccessivi, infezioni, interventi chirurgici ed estrazioni dentarie possono svolgere il ruolo di fattori scatenanti. Nella patogenesi della crisi tireotossica, il ruolo principale è svolto dall'improvviso rilascio di grandi quantità di ormoni tiroidei nel sangue, dall'aumentata insufficienza surrenalica, dall'attività delle parti superiori del sistema nervoso e del sistema simpatico-surrenale. I disturbi funzionali e morfologici in vari organi e tessuti che si sviluppano durante una crisi tireotossica sono causati, da un lato, da un forte aumento del livello ematico degli ormoni tiroidei, dall'eccessiva produzione di catecolamine o dall'aumentata sensibilità dei tessuti periferici a tali ormoni, e, dall'altro, da una carenza di ormoni della corteccia surrenale. Con l'ulteriore esaurimento delle loro riserve, la crisi può essere fatale. I pazienti diventano irrequieti, la pressione sanguigna aumenta significativamente. Si sviluppano agitazione significativa, tremore degli arti e grave debolezza muscolare. Si osservano disturbi gastrointestinali: diarrea, nausea, vomito, dolore addominale, ittero. La funzionalità renale è compromessa, la diuresi diminuisce fino ad anuria. Può svilupparsi insufficienza cardiaca. Talvolta si aggiunge un'atrofia epatica acuta. L'ulteriore agitazione è sostituita da uno stato di torpore e perdita di coscienza, con lo sviluppo di un quadro clinico di coma.

La prognosi è determinata dalla tempestività della diagnosi e del trattamento.