Coma iperosmolare

Il coma iperosmolare è una complicanza del diabete mellito, caratterizzata da iperglicemia (superiore a 38,9 mmol/l), iperosmolarità del sangue (superiore a 350 mosm/kg), grave disidratazione e assenza di chetoacidosi.

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Epidemiologia

Il coma iperosmolare si verifica 6-10 volte meno frequentemente del coma chetoacidosico. Nella maggior parte dei casi, si verifica in pazienti con diabete di tipo 2, più spesso negli anziani. Nel 90% dei casi, si sviluppa in concomitanza con insufficienza renale.

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Le cause coma iperosmolare

Il coma iperosmolare può svilupparsi a seguito di:

• grave disidratazione (dovuta a vomito, diarrea, ustioni, trattamento prolungato con diuretici);
• insufficienza o assenza di insulina endogena e/o esogena (ad esempio a causa di una terapia insulinica inadeguata o della sua assenza);
• aumento del fabbisogno di insulina (in caso di grave violazione della dieta o introduzione di soluzioni concentrate di glucosio, nonché in caso di malattie infettive, in particolare polmonite e infezioni del tratto urinario, altre gravi malattie concomitanti, ferite e interventi chirurgici, terapia dativa con farmaci che hanno proprietà antagoniste dell'insulina - glucocorticosteroidi, farmaci ormonali sessuali, ecc.).

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Patogenesi

La patogenesi del coma iperosmolare non è completamente compresa. L'iperglicemia grave si verifica a causa di un'eccessiva assunzione di glucosio, di un'aumentata produzione epatica di glucosio, di tossicità da glucosio, della soppressione della secrezione di insulina e dell'utilizzo del glucosio da parte dei tessuti periferici e della disidratazione. Si riteneva che la presenza di insulina endogena prevenisse la lipolisi e la chetogenesi, ma non è sufficiente a sopprimere la produzione epatica di glucosio.

Pertanto, la gluconeogenesi e la glicogenolisi portano a una marcata iperglicemia. Tuttavia, la concentrazione di insulina nel sangue nella chetoacidosi diabetica e nel coma iperosmolare è pressoché la stessa.

Secondo un'altra teoria, nel coma iperosmolare le concentrazioni di ormone somatotropo e cortisolo sono inferiori rispetto alla chetoacidosi diabetica; inoltre, nel coma iperosmolare, il rapporto insulina/glucagone è superiore rispetto alla chetoacidosi diabetica. L'iperosmolarità plasmatica porta alla soppressione del rilascio di acidi grassi liberi dal tessuto adiposo e inibisce la lipolisi e la chetogenesi.

Il meccanismo dell'iperosmolarità plasmatica include un'aumentata produzione di aldosterone e cortisolo in risposta all'ipovolemia da disidratazione; di conseguenza, si sviluppa ipernatriemia. Elevati livelli di iperglicemia e ipernatriemia portano a iperosmolarità plasmatica, che a sua volta causa una marcata disidratazione intracellulare. Allo stesso tempo, aumenta anche il contenuto di sodio nel liquido cerebrospinale. L'alterazione dell'equilibrio idrico ed elettrolitico nelle cellule cerebrali porta allo sviluppo di sintomi neurologici, edema cerebrale e coma.

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Sintomi coma iperosmolare

Il coma iperosmolare si sviluppa nell'arco di diversi giorni o settimane.

Il paziente manifesta sintomi crescenti di diabete mellito scompensato, tra cui:

• poliuria;
• sete;
• pelle e mucose secche;
• perdita di peso;
• debolezza, adinamia.

Inoltre, si notano sintomi di disidratazione;

• diminuzione del turgore cutaneo;
• diminuzione del tono dei bulbi oculari;
• abbassando la pressione sanguigna e la temperatura corporea.

Sintomi neurologici caratteristici:

• emiparesi;
• iperreflessia o areflessia;
• disturbi della coscienza;
• convulsioni (nel 5% dei pazienti).

In condizioni iperosmolari gravi e non corrette, si sviluppano stupore e coma. Le complicanze più comuni del coma iperosmolare includono:

• crisi epilettiche;
• trombosi venosa profonda;
• pancreatite;
• insufficienza renale.

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Diagnostica coma iperosmolare

La diagnosi di coma iperosmolare si basa sull'anamnesi di diabete mellito, solitamente di tipo 2 (tuttavia, va ricordato che il coma iperosmolare può svilupparsi anche in soggetti con diabete mellito non diagnosticato in precedenza; nel 30% dei casi, il coma iperosmolare è la prima manifestazione del diabete mellito), sulle manifestazioni cliniche caratteristiche dei dati diagnostici di laboratorio (principalmente iperglicemia grave, ipernatriemia e iperosmolarità plasmatica in assenza di acidosi e corpi chetonici). Similmente alla chetoacidosi diabetica, l'ECG può rivelare segni di ipokaliemia e aritmia cardiaca.

Le manifestazioni di laboratorio dello stato iperosmolare includono:

• iperglicemia e glicosuria (la glicemia è solitamente compresa tra 30 e 110 mmol/l);
• osmolarità plasmatica notevolmente aumentata (solitamente > 350 mOsm/kg con un valore normale di 280-296 mOsm/kg); l'osmolalità può essere calcolata utilizzando la formula: 2 x ((Na) (K)) + livello di glucosio nel sangue / 18 livello di azoto ureico nel sangue / 2,8.
• ipernatriemia (una concentrazione bassa o normale di sodio nel sangue è possibile anche a causa del rilascio di acqua dallo spazio intracellulare nello spazio extracellulare);
• assenza di acidosi e corpi chetonici nel sangue e nelle urine;
• altre alterazioni (possibile leucocitosi fino a 15.000-20.000/μl, non necessariamente associata a infezione, aumento dei livelli di emoglobina ed ematocrito, moderato aumento della concentrazione di azoto ureico nel sangue).

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Diagnosi differenziale

Il coma iperosmolare si distingue da altre possibili cause di alterazione della coscienza.

Considerata l'età avanzata dei pazienti, la diagnosi differenziale più frequente è quella con l'ictus cerebrale e l'ematoma subdurale.

Un compito estremamente importante è la diagnosi differenziale del coma iperosmolare con il coma chetoacidosico diabetico e soprattutto con il coma ipoglicemico.

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Trattamento coma iperosmolare

I pazienti con coma iperosmolare devono essere ricoverati in terapia intensiva. Una volta stabilita la diagnosi e iniziata la terapia, è necessario un monitoraggio costante delle condizioni, che include il monitoraggio dei principali parametri emodinamici, della temperatura corporea e dei parametri di laboratorio.

Se necessario, i pazienti vengono sottoposti a ventilazione artificiale, cateterizzazione vescicale, posizionamento di catetere venoso centrale e nutrizione parenterale. L'unità di terapia intensiva fornisce:

• effettuare l'analisi della glicemia una volta all'ora in caso di somministrazione di glucosio per via endovenosa o una volta ogni 3 ore in caso di passaggio alla somministrazione sottocutanea;
• determinazione dei corpi chetonici nel siero sanguigno 2 volte al giorno (se non possibile, determinazione dei corpi chetonici nelle urine 2 volte al giorno);
• determinazione del livello di K, Na nel sangue 3-4 volte al giorno;
• studio dell'equilibrio acido-base 2-3 volte al giorno fino alla normalizzazione stabile del pH;
• monitoraggio orario della diuresi fino all'eliminazione della disidratazione;
• Monitoraggio ECG,
• monitoraggio della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, della temperatura corporea ogni 2 ore;
• radiografia del torace,
• esami generali del sangue e delle urine una volta ogni 2-3 giorni.

Come nel caso della chetoacidosi diabetica, i principali trattamenti per i pazienti con coma iperosmolare sono la reidratazione, la terapia insulinica (per ridurre la glicemia e l'iperosmolarità plasmatica), la correzione dei disturbi elettrolitici e dell'equilibrio acido-base.

Reidratazione

Inserisci:

Cloruro di sodio, soluzione allo 0,45 o allo 0,9%, per via endovenosa a goccia 1-1,5 l durante la prima ora di infusione, 0,5-1 l durante la seconda e la terza ora, 300-500 ml nelle ore successive. La concentrazione della soluzione di cloruro di sodio è determinata dal livello di sodio nel sangue. A un livello di Na ⁺ di 145-165 meq/l, si somministra una soluzione di cloruro di sodio a una concentrazione dello 0,45%; a un livello di Na ⁺ < 145 meq/l - a una concentrazione dello 0,9%; a un livello di Na ⁺ > 165 meq/l, la somministrazione di soluzioni saline è controindicata; in tali pazienti, si utilizza una soluzione di glucosio per la reidratazione.

Destrosio, soluzione al 5%, per via endovenosa a goccia 1-1,5 l durante la prima ora di infusione, 0,5-1 l durante la seconda e la terza ora, 300-500 ml nelle ore successive. Osmolalità delle soluzioni per infusione:

• 0,9% cloruro di sodio - 308 mosm/kg;
• 0,45% cloruro di sodio - 154 mosm/kg,
• 5% destrosio - 250 mOsm/kg.

Un'adeguata reidratazione aiuta a ridurre l'ipoglicemia.

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Terapia insulinica

I farmaci ad azione breve vengono utilizzati:

Insulina solubile (umana geneticamente modificata o semisintetica) somministrata per via endovenosa tramite flebo in una soluzione di cloruro di sodio/destrosio a una velocità di 0,05-0,1 U/kg/h (mentre il livello di glucosio nel sangue non dovrebbe diminuire di più di 10 mosm/kg/h).

In caso di combinazione di chetoacidosi e sindrome iperosmolare, il trattamento viene effettuato secondo i principi generali di trattamento della chetoacidosi diabetica.

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Valutazione dell'efficacia del trattamento

I segni di una terapia efficace per il coma iperosmolare includono il ripristino della coscienza, l'eliminazione delle manifestazioni cliniche dell'iperglicemia, il raggiungimento dei livelli target di glucosio nel sangue e della normale osmolalità plasmatica e la scomparsa dell'acidosi e dei disturbi elettrolitici.

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Errori e nomine ingiustificate

Una rapida reidratazione e un brusco calo dei livelli di glucosio nel sangue possono portare a una rapida diminuzione dell'osmolarità plasmatica e allo sviluppo di edema cerebrale (soprattutto nei bambini).

Considerata l'età avanzata dei pazienti e la presenza di patologie concomitanti, anche una reidratazione adeguata può spesso portare allo scompenso cardiaco e all'edema polmonare.

Un rapido calo dei livelli di glucosio nel sangue può causare lo spostamento del fluido extracellulare all'interno delle cellule e peggiorare l'ipotensione arteriosa e l'oliguria.

La somministrazione di potassio, anche in caso di ipokaliemia moderata, nei soggetti con oligo- o anuria può provocare un'iperkaliemia potenzialmente letale.

La somministrazione di fosfato in caso di insufficienza renale è controindicata.

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Previsione

La prognosi del coma iperosmolare dipende dall'efficacia del trattamento e dallo sviluppo di complicanze. La mortalità nel coma iperosmolare raggiunge il 50-60% ed è determinata principalmente da gravi patologie concomitanti.

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