Corpi estranei laringei: cause, sintomi, diagnosi, trattamento

I corpi estranei nella laringe sono molto meno comuni dei corpi estranei nella trachea o nei bronchi e, secondo diversi autori, rappresentano dal 4 al 14% di tutti i corpi estranei nelle vie respiratorie superiori.

La maggior parte dei corpi estranei che entrano nella laringe ne superano lo spazio e si incastrano nel bronco principale destro, il cui angolo di partenza dalla trachea è significativamente inferiore a quello del bronco principale sinistro. La laringe trattiene principalmente corpi estranei appuntiti (ossi di pesce e sottili ossa di pollo, aghi, protesi dentarie, frammenti di gusci di noce, oggetti metallici). Nella laringe si trovano spesso sanguisughe, che vi penetrano bevendo acqua da riserve naturali, l'habitat di questi anellidi. I corpi estranei della laringe si osservano più spesso nei bambini di età compresa tra 5 e 7 anni. I corpi estranei delle vie respiratorie si osservano spesso negli anziani con riflessi faringei protettivi e di chiusura indeboliti e nei soggetti con disturbi mentali.

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Patogenesi dei corpi estranei nella laringe

I corpi estranei della laringe possono provenire dalla cavità orale durante i pasti, dalle cavità nasali e dal rinofaringe, dove arrivano durante i giochi dei bambini e da dove vengono aspirati nella laringe, nonché per via retrograda durante la tosse dalla trachea e dai bronchi o durante il vomito dallo stomaco e dall'esofago. I corpi estranei della laringe, di origine iatrogena, possono verificarsi durante adenotomie e tonsillotomie (aspirazione di tessuto linfoadenoideo rimosso, un frammento di uno strumento chirurgico). Il meccanismo più comune di corpi estranei della laringe è l'aspirazione improvvisa di corpi estranei, che si verifica durante i pasti, le risate, gli starnuti, il parlare, un colpo inaspettato alla nuca. L'aspirazione di corpi estranei può verificarsi durante il sonno, in stato di intossicazione o sonnolenza, in caso di distrazione o paura. Corpi estranei nella laringe possono essere osservati in alcune sindromi bulbari, in cui la sensibilità della faringe e della laringe è compromessa, nella neurite dei nervi sensoriali della laringe, ecc.

I corpi estranei della laringe sono per lo più immobili, incastrati. Rimangono incastrati nella laringe a causa delle loro grandi dimensioni, dei bordi irregolari o della superficie ruvida, e anche a causa di uno spasmo riflesso (protettivo) dei muscoli costrittori laringei. Per quest'ultimo motivo, la maggior parte dei corpi estranei rimane incastrata con la sua massa principale nello spazio interaritenoideo sopra la glottide; un'estremità di questo corpo estraneo può trovarsi nel ventricolo laringeo e l'altra nella zona della parete posteriore della laringe o nella zona della commessura anteriore. In altri casi, il corpo estraneo si trova sul piano sagittale tra le corde vocali, incastrato con un'estremità nella commessura anteriore e l'altra nella parete posteriore dello spazio sottoglottico o nella regione aritenoidea. I corpi estranei incastrati nella parte laringea della faringe provocano un edema pronunciato dello spazio di rivestimento, soprattutto nei bambini. Essendo penetrati in profondità nell'edema, questi corpi estranei sono difficili da individuare. Secondo N. Costinescu (1904), il 50% dei corpi estranei della laringe, di origine tracheobronchiale, è localizzato nello spazio di rivestimento.

I corpi estranei nella laringe, irritando e danneggiando la mucosa, causano gonfiore e infiammazione, la cui gravità dipende dalla natura del corpo estraneo, dalla durata della sua presenza nella laringe e dall'aggiunta di un'infezione secondaria. I corpi estranei taglienti possono perforare la laringe e penetrare nelle aree adiacenti. Queste perforazioni rappresentano le porte d'ingresso per infezioni secondarie (pericondrite, ascessi perilaringei, mediastinite, trombosi della vena giugulare esterna). La presenza prolungata di corpi estranei nella laringe causa piaghe da decubito, ulcere da contatto, granulomi da contatto, infezioni secondarie e, dopo la loro rimozione, uno o l'altro grado di stenosi cicatriziale della laringe.

Sintomi di corpi estranei nella laringe

Corpi estranei di dimensioni significative (un pezzo di carne, escrescenze adenoidi, un tampone aspirato, ecc.), caratterizzati da una consistenza morbida ed elastica, con uno spasmo riflesso della laringe, di norma ostruiscono completamente la laringe, senza lasciare spazi o passaggi nemmeno per una minima respirazione, e molto spesso portano alla morte per asfissia. Se l'ostruzione della laringe non è completa, il corpo estraneo provoca potenti meccanismi di difesa, non tutti dei quali svolgono un ruolo positivo, ad esempio uno spasmo protettivo, mentre una forte tosse parossistica, nausea e vomito contribuiscono all'espulsione dei corpi estranei sia dalla laringofaringe che dalla laringe. Molto rapidamente, entro dieci secondi, compare cianosi del viso, su cui si impresse un'espressione di paura estrema. La vittima inizia a correre, i suoi movimenti diventano disordinati, la voce rauca e i movimenti respiratori convulsi sono inutili. Questa condizione può durare 2-3 minuti e, se il corpo estraneo non viene espulso o rimosso in alcun modo, il paziente perde rapidamente conoscenza, cade in stato comatoso e muore clinicamente. La respirazione non ripristinata in tempo (entro 7-9 minuti) porta alla morte per arresto cardiaco e respiratorio. Se l'attività cardiaca e respiratoria può essere ripristinata dopo il periodo di tempo specificato o poco prima, sussiste il rischio di un blocco parziale o completo dei centri corticali, che porta a una sindrome da decorticazione di varia profondità, a seguito della quale il paziente passa a uno stile di vita vegetativo. Se un corpo estraneo si incunea tra le corde vocali vere e ne impedisce la chiusura, e vi è spazio per un passaggio d'aria minimo, si verificano un'improvvisa afonia e un grado o un altro di dispnea. La perforazione della laringe da parte di un corpo estraneo può portare a enfisema, soprattutto in caso di insufficienza respiratoria espiratoria, quando si verifica un'ostruzione all'espirazione dell'aria al di sopra della perforazione.

Diagnosi di corpi estranei nella laringe

La diagnosi di corpi estranei nella laringe nei casi acuti non è difficile; si basa sulla rapidità, sui segni esterni di improvvisa irritazione riflessa dei recettori sensibili della laringe, sulla tosse parossistica, sulla disfonia o afonia, sulla dispnea o apnea. I casi cronici sono più difficili da diagnosticare quando le vittime si rivolgono tardivamente al medico. Il più delle volte, tali casi si osservano in presenza di corpi estranei laringei non ostruttivi, quando la respirazione rimane soddisfacente e il corpo estraneo incastrato inizia ad essere accompagnato da varie complicazioni locali (piaga da decubito infetta, edema, pericoidite, ecc.).

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Diagnosi differenziale dei corpi estranei della laringe

Nei casi acuti di corpi estranei nella laringe, i sintomi che si presentano possono spesso simulare uno spasmo funzionale della laringe (ad esempio, genesi isterica), laringotracheobronchite difterica, laringite sottoglottica, edema allergico. La laringoscopia indiretta viene utilizzata nei bambini più grandi e negli adulti, dove il corpo estraneo è facilmente individuabile. La laringoscopia diretta è più efficace nei bambini più piccoli, che, oltre alla diagnosi, ha anche uno scopo terapeutico: la rimozione del corpo estraneo. Prima della laringoscopia, è necessaria un'anestesia appropriata, che include l'uso di iniezioni di difenidramina e atropina, l'applicazione locale o lo spray di dicaina o cocaina. Gli oppiacei sono controindicati a causa del loro effetto deprimente sul centro respiratorio.

Se un paziente si rivolge a un medico con notevole ritardo, lamentando raucedine, tosse parossistica periodica con espettorazione di espettorato mucopurulento, sensazione di corpo estraneo in gola, mancanza di respiro durante il lavoro fisico, febbre subfebbrile serale frequente, insieme a un numero significativo di malattie di vario tipo, si dovrebbe anche sospettare la presenza di un corpo estraneo cronico nella laringe. Tale corpo estraneo, con una presenza prolungata (oltre 5 giorni) nella laringe, è ricoperto da tessuto di granulazione, mucosa edematosa e secrezione mucopurulenta, il che ne complica notevolmente l'individuazione. In tali casi, è consigliabile utilizzare la microlaringoscopia, che consente di esaminare tutte le parti della laringe inaccessibili alla laringoscopia diretta convenzionale e soprattutto indiretta. Palpando con una sonda metallica una parte della laringe sospetta di contenere un corpo estraneo, questo può essere rilevato nelle pieghe della mucosa edematosa o nei depositi mucopurulenti tra il tessuto di granulazione e i lembi esfoliati della mucosa.

I corpi estranei della laringe devono essere differenziati dai corpi estranei di grandi dimensioni dell'esofago nella regione cervicale, che comprimono la laringe e causano disturbi respiratori e della produzione vocale. In questi casi, la radiografia esofagea con contrasto aiuta nella diagnosi. Per quanto riguarda la diagnosi radiologica dei corpi estranei della laringe, è possibile solo con corpi estranei radiopachi e frammenti di tessuto osseo di grandi dimensioni, ma è obbligatoria in tutti i casi, poiché aiuta a diagnosticare le complicanze secondarie dei corpi estranei (condropericoidite, flemmone della laringe, enfisema mediastinico, mediastinite).

Nei bambini piccoli, i corpi estranei nella laringe devono essere differenziati da laringospasmo (falso crup), laringite sottoglottica, pertosse, difterite e papillomatosi laringea. Negli adulti, i corpi estranei cronici nella laringe si distinguono da laringite ipertrofica, cisti, tubercolosi, sifilide e tumori laringei.

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Trattamento dei corpi estranei nella laringe

I corpi estranei nella laringe, anche di piccole dimensioni, sono potenzialmente letali, poiché la peculiarità dei tessuti laringei e delle sue zone riflessogene è il rapido sviluppo di edema ostruttivo e di laringospasmo riflesso pressoché istantaneo. Pertanto, in tutti i casi di corpi estranei non ostruttivi nella laringe, è necessario chiamare immediatamente un'ambulanza o trasportare la vittima con un mezzo di trasporto improvvisato alla struttura medica più vicina con un endoscopista o un otorinolaringoiatra. La rimozione dei corpi estranei viene eseguita solo sotto controllo visivo e il più presto possibile per prevenire lo sviluppo di edema, che complica notevolmente la procedura di estrazione ed è irta di complicazioni traumatiche (rottura della mucosa, vestibolare o della corda vocale, sublussazione della cartilagine cricoaritenoidea, ecc.). Solo in caso di asfissia dovuta alla localizzazione di corpi estranei nel laringofaringe prima dell'arrivo di un operatore sanitario è consentito tentare di rimuoverli con un dito, nel qual caso, tuttavia, è possibile spingere il corpo estraneo nelle parti più profonde della laringe. Alcuni autori raccomandano di colpire la parte occipitale del collo con il bordo del palmo per dislocare ed espellere i corpi estranei. Probabilmente, il meccanismo di tale rimozione consiste nel trasferimento di energia delle onde d'urto ai tessuti interni del collo in direzione del corpo estraneo e nella sua propulsione nell'orofaringe.

L'asfissia può essere prevenuta con la tracheotomia o la laringotomia intercricotiroidea, grazie alla quale la respirazione salvavita viene ripristinata "sulla punta di un bisturi". La rimozione di un corpo estraneo incastrato viene eseguita dopo la tracheotomia e la tracheostomia viene utilizzata per l'anestesia da intubazione. La posizione della vittima e la procedura per la laringoscopia diretta sono descritte sopra. Nei bambini piccoli, la laringoscopia diretta e la rimozione del corpo estraneo vengono eseguite senza anestesia locale, che può comportare un arresto respiratorio riflesso, ma con premedicazione con fenobarbitale, che agisce come anticonvulsivante, e cloralio idrato.

I più difficili da rimuovere sono i corpi estranei incastrati nei ventricoli laringei, nei seni piriformi e nello spazio sottoglottico. La rimozione di questi corpi estranei viene eseguita dopo la tracheotomia e l'apertura della tracheotomia può essere utilizzata per spingere il corpo estraneo verso l'alto o rimuoverlo attraverso una tracheostomia. Durante la rimozione di corpi estranei dalla laringe, può verificarsi un arresto respiratorio riflesso, per il quale il personale medico deve essere preparato, avendo a disposizione i mezzi necessari per ripristinare la funzione respiratoria (ossigeno, carbogeno, analettici respiratori - lobelia, cititone, ecc.).

In caso di corpi estranei di vecchia data nella laringe, è indicata la tireotomia con tracheotomia preliminare, soprattutto in presenza di granulazioni, piaghe da decubito e ulcere o segni di condropericondrite, ovvero perforazione della laringe. Questo intervento chirurgico persegue due obiettivi: la rimozione dei corpi estranei e le manipolazioni igienizzanti per eliminare le complicanze secondarie.

In tutti i casi di corpi estranei nella laringe sono indicati antibiotici ad ampio spettro per prevenire complicazioni secondarie, nonché sedativi, analgesici e in alcuni casi tranquillanti.

Qual è la prognosi in caso di corpi estranei nella laringe?

I corpi estranei nella laringe hanno una prognosi grave, soprattutto nei bambini piccoli, che sono più inclini a grave asfissia e morte rapida. In generale, la prognosi dipende dal grado di ostruzione laringea e dalla tempestività di un'assistenza medica efficace.