Danno renale nelle malattie metaboliche

Le cause danno renale nelle malattie metaboliche

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Cause di ipercalcemia

Classe	Le cause più comuni
Idiopatico	Ipercalcemia idiopatica dell'infanzia (sindrome di Williams)
Causato dall'aumento del riassorbimento del calcio nell'intestino	Intossicazione da farmaci contenenti vitamina D e calcio Sarcoidosi
Causato dall'aumento del riassorbimento del calcio dal tessuto osseo	Iperparatiroidismo Metastasi e tumori primari del tessuto osseo Mieloma multiplo

Una nefrocalcinosi di gravità variabile si osserva in molte malattie renali croniche progressive, in particolare nella nefropatia da analgesici.

Fattori predisponenti allo sviluppo della nefrocalcinosi:

• ipercalcemia;
• aumento del riassorbimento del calcio nell'intestino (iperparatiroidismo, intossicazione da vitamina D);
• ipercalciuria causata da un riassorbimento alterato del calcio nei tubuli;
• carenza nelle urine di fattori che mantengono i sali di calcio in forma solubile (citrato).

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Danno renale nell'iperossaluria

L'iperossaluria è una delle cause più comuni di nefrolitiasi. Si distingue tra iperossaluria primaria e secondaria.

La deposizione di ossalato si verifica principalmente nel tubulointerstizio renale. In caso di iperossaluria grave (specialmente nella forma primaria di tipo I), a volte si sviluppa un'insufficienza renale terminale.

Varianti dell'iperossaluria primaria

Opzione	Causa	Fluire	Trattamento
Tipo I	Deficit di alanina-glicolato aminotransferasi perossisomiale (AGT)	Nefrolitiasi intensiva Debutto a 20 anni È possibile lo sviluppo di una grave insufficienza renale.	Piridossina Assunzione abbondante di liquidi (3-6 l/giorno) Fosfati Citrato di sodio
Tipo II	Deficit di glicerato deidrogenasi epatica	Debutto a 20 anni L'iperossaluria è meno pronunciata rispetto al tipo I La nefrolitiasi è meno intensa rispetto al tipo I	Assunzione abbondante di liquidi (3-6 l/giorno) Ortofosfato

Varianti dell'iperossaluria secondaria

Classe	Le cause più comuni
Indotto da farmaci e tossine	Glicole etilenico Xilitolo Metossiflurano
Causato dall'aumento dell'assorbimento di ossalati nell'intestino	Condizione dopo resezione di sezioni dell'intestino tenue (in Incluso nel trattamento chirurgico dell'obesità) Sindrome da malassorbimento Cirrosi Mangiare proteine animali in grandi quantità

Danni renali dovuti a disturbi del metabolismo dell'acido urico

I disturbi del metabolismo dell'acido urico sono diffusi nella popolazione. La maggior parte di essi è considerata primaria, cioè geneticamente determinata (ad esempio, una mutazione del gene dell'uricasi), ma acquisiscono rilevanza clinica solo sotto l'influenza di fattori esogeni associati allo stile di vita (vedi "Stile di vita e malattie renali croniche"), incluso l'uso di farmaci (diuretici).

L'iperuricemia secondaria è spesso osservata in pazienti con malattie mielo- e linfoproliferative, così come in malattie sistemiche. La gravità dell'iperuricemia secondaria dipende anche in una certa misura dalla predisposizione ereditaria.

Una predisposizione ai disturbi del metabolismo dell'acido urico si osserva più spesso nei pazienti con altri segni di sindrome metabolica ( obesità, insulino-resistenza, diabete mellito di tipo 2, dislipoproteinemia). La storia familiare è gravata da malattie metaboliche e cardiovascolari, nonché da nefropatia cronica.

Iperuricemia secondaria

Classe	Le cause più comuni
Malattie del sistema sanguigno	Policitemia vera (malattia di Vaquez-Osler) e secondaria (adattamento all'alta quota, insufficienza respiratoria cronica) Discrasie plasmacellulari (mieloma multiplo, macroglobulinemia di Waldenström) Linfomi Anemia emolitica cronica Emoglobinopatie
malattie sistemiche	Sarcoidosi Psoriasi
Disfunzioni delle ghiandole endocrine	Ipotiroidismo Insufficienza surrenalica
Intossicazione	Intossicazione cronica da alcol Avvelenamento da piombo
Medicinali	Diuretici dell'ansa e tiazidici Farmaci antitubercolari (etambutolo) FANS (dosi elevate che causano nefropatia analgesica)

Esistono diverse varianti della nefropatia da urati.

• La nefropatia acuta da acido urico con insufficienza renale acuta oligurica è solitamente causata dalla contemporanea massiva cristallizzazione di urati nel lume dei tubuli. Questo tipo di danno renale si osserva in pazienti con emoblastosi, tumori maligni in fase di decomposizione e, meno frequentemente, disturbi primari del metabolismo dell'acido urico, in cui la cristallizzazione di urati nel tubulointerstizio è provocata dal consumo di grandi quantità di alcol e prodotti a base di carne e, soprattutto, da grave ipoidratazione (anche dopo una sauna o un'intensa attività fisica).
• Nefrite tubulointerstiziale cronica da urati: lo sviluppo precoce di ipertensione arteriosa è tipico. L'aumento della pressione arteriosa si riscontra solitamente allo stadio di iperuricosuria; con la formazione di iperuricemia persistente, l'ipertensione arteriosa diventa permanente. La nefrite tubulointerstiziale cronica da urati è causa di insufficienza renale terminale.
• La nefrolitiasi da urati è solitamente associata alla nefrite tubulointerstiziale cronica da urati.
• La glomerulonefrite da immunocomplessi non è una condizione frequente e, in questi casi, è solitamente difficile confermare il ruolo dell'acido urico come fattore eziologico.

Il danno al tubulointerstizio renale nell'iperuricosuria non si verifica solo a causa della formazione di cristalli di sale. Non meno importante è la capacità dell'acido urico di causare direttamente processi di infiammazione e fibrosi tubulointerstiziale, inducendo l'espressione di chemochine proinfiammatorie ed endotelina-1 da parte dei macrofagi residenti e attivando la migrazione di queste cellule nel tubulointerstizio renale.

L'acido urico provoca direttamente la disfunzione endoteliale, contribuendo così alla progressione del danno renale e allo sviluppo dell'ipertensione arteriosa.

Patogenesi

Danni renali nell'ipercalcemia

Con un aumento persistente della concentrazione sierica di calcio, questo si deposita nel tessuto renale. Il bersaglio principale del calcio sono le strutture della midollare renale. Nel tubulo-interstizio si osservano alterazioni atrofiche, fibrosi e infiltrati focali costituiti principalmente da cellule mononucleate. L'ipercalcemia è causata da varie cause.

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Diagnostica danno renale nelle malattie metaboliche

Nella nefrite tubulointerstiziale cronica da urati si riscontra una lieve eritrocituria; caratteristica è la diminuzione della densità relativa delle urine durante l'esecuzione del test di Zimnitsky.

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Trattamento danno renale nelle malattie metaboliche

Il trattamento dell'iperossaluria consiste nella prescrizione di piridossina e ortofosfato, nonché di citrato di sodio. È necessario bere abbondanti quantità di liquidi (almeno 3 l/die).

Il trattamento della nefropatia da urati si basa sulla correzione dei disturbi del metabolismo dell'acido urico mediante misure non farmacologiche (dieta a basso contenuto di purine) e farmacologiche (allopurinolo). È consigliabile raccomandare ai pazienti che assumono allopurinolo di bere molti liquidi alcalini. I farmaci ad azione uricosurica non sono attualmente utilizzati. I pazienti con disturbi del metabolismo dell'acido urico sono sottoposti anche a terapia antipertensiva (i diuretici sono indesiderabili) e al trattamento dei disturbi metabolici concomitanti (dislipoproteinemia, insulino-resistenza/diabete mellito di tipo 2).