Biopsia renale

La biopsia è uno studio morfologico dei tessuti che dura tutta la vita.

La biopsia renale viene utilizzata per diagnosticare la malattia renale e definire le strategie terapeutiche. La biopsia renale diagnostica viene utilizzata dopo aver esaurito le possibilità di altri metodi strumentali meno invasivi, tra cui la biopsia della mucosa rettale, del rinofaringe, della cute e dei linfonodi.

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Indicazioni per la biopsia renale

È necessario chiarire le cause della proteinuria organica massiva, principalmente sindrome nefrosica, ematuria renale, ipertensione e tubulopatia. La biopsia consente di distinguere tra nefrite primaria (Bright) e nefropatia nell'ambito di malattie sistemiche e metaboliche, vasculite e amiloidosi, per stabilire il tipo di amiloide, il che è importante in relazione alla terapia differenziata dell'amiloidosi primaria e secondaria. In caso di danno renale (microematuria, nefrosica, sindrome nefritica acuta ), che si è associata nei primi anni di malattia al diabete mellito non insulino-dipendente, di norma è necessaria una biopsia renale. La prognosi dell'ipertensione, persistente dopo grave nefropatia in gravidanza, dipende in gran parte dalla variante morfologica della nefropatia: endoteliosi, glomerulosclerosi focale segmentale, sclerosi delle arterie interlobulari.

La biopsia renale è indicata nell'insufficienza renale acuta a eziologia incerta. Allo stesso tempo, modifica radicalmente la diagnosi e le strategie terapeutiche in oltre la metà dei pazienti con insufficienza renale acuta, rivelando glomerulonefrite rapidamente progressiva (14%) che richiede terapia immunosoppressiva, nefrite tubulointerstiziale acuta allergica (11%) e vasculite necrotizzante (20%). Di grande importanza pratica è la distinzione tra nefrite tubulointerstiziale acuta indotta da farmaci che richiede terapia con glucocorticoidi e insufficienza renale acuta prerenale indotta da farmaci, necrosi tubulare e corticale acuta indotta da farmaci, blocco intratubulare.

La biopsia renale determina in larga misura la strategia complessiva della terapia renale. Nella malattia renale ischemica e in altre forme di ipertensione nefrovascolare, i risultati della biopsia renale consentono di scegliere la tattica del trattamento chirurgico: angioplastica dell'arteria renale o nefrectomia. La nefrobiopsia consente di rilevare controindicazioni relative al trapianto renale e viene eseguita in pazienti con insufficienza renale cronica in HD in preparazione al trapianto renale. Spesso recidivano e danneggiavano precocemente il trapianto la glomerulonefrite cronica su base anticorpale, la sindrome uremica emolitica, la glomerulosclerosi focale segmentale e la glomerulonefrite mesangiocapillare. Nell'insufficienza epatorenale, il trapianto di fegato è efficace quando la biopsia renale conferma la diagnosi di sindrome epatorenale o necrosi tubulare acuta (ATN). Nei casi in cui vengono rilevati segni di nefrite fibroplastica diffusa sullo sfondo di epatite cronica attiva con replicazione dell'HBV (HCV), è necessario un trapianto di fegato e rene.

Indicazioni diagnostiche per la biopsia renale

Malattia	Indicazioni per la biopsia renale
Nefropatia Insufficienza renale acuta Malattie da trapianto renale	Proteinuria organica, sindrome nefrosica, ematuria glomerulare, ipertensione renale di origine sconosciuta, tubulopatia di origine sconosciuta Eziologia non chiara, con manifestazione sistemica, sintomi di glomerulonefrite e vasculite, anuria per più di 3 settimane Cessazione acuta e rapido declino della funzionalità, aumento della proteinuria e dell'ipertensione

La biopsia diagnostica del trapianto renale è diffusa, ma le cause della sua disfunzione sono molteplici. La crisi di rigetto renale acuto si differenzia dalla nefrotossicità acuta indotta da farmaci, causata da inibitori della calcineurina, antibiotici, FANS, sindrome linfoproliferativa post-trapianto, nefrite tubulointerstiziale acuta virale ( citomegalovirus ), recidiva di glomerulonefrite nel trapianto. Nel 30% dei casi si sviluppa una variante subclinica della crisi di rigetto acuto, diagnosticata principalmente mediante biopsia renale, mentre la variante morfologica della crisi (interstiziale, vascolare) determina in larga misura la prognosi e le strategie terapeutiche.

Una biopsia renale, ai fini della scelta della terapia e del monitoraggio dell'efficacia del trattamento, deve essere eseguita nei primi 2 anni di glomerulonefrite cronica, con l'uso obbligatorio di metodi di analisi immunoluminescenti e microscopici elettronici. L'identificazione della variante morfologica della glomerulonefrite cronica mediante la valutazione dell'attività del processo renale e della gravità della trasformazione fibroplastica consente di scegliere il metodo ottimale di terapia immunosoppressiva e di prevederne l'efficacia ("Glomerulonefrite"). Biopsie ripetute per il monitoraggio dell'efficacia della terapia vengono eseguite nei pazienti con glomerulonefrite cronica attiva (glomerulonefrite a rapida progressione) e nei pazienti sottoposti a trapianto renale; vengono eseguite da una a 4-6 volte all'anno, a seconda della gravità del processo renale e delle caratteristiche della terapia. Con un trattamento efficace della crisi di rigetto, le alterazioni morfologiche positive nella biopsia sono in anticipo di diversi giorni rispetto allo sviluppo delle dinamiche biochimiche.

Preparazione per una biopsia renale

Prima di eseguire una biopsia è necessario:

• valutare lo stato del sistema di coagulazione del sangue (tempo di sanguinamento, conta piastrinica, coagulogramma );
• determinare il gruppo sanguigno e il fattore Rh;
• determinare la capacità funzionale totale e individuale dei reni, la loro posizione, la mobilità (urografia endovenosa).

L'urofagia endovenosa viene eseguita con il paziente sdraiato e in piedi.

In caso di controindicazioni all'urografia endovenosa, si utilizzano la renoscintigrafia dinamica e l'ecografia. L'ecografia consente di determinare la profondità dei reni e di diagnosticare controindicazioni alla nefrobiopsia come malattia policistica, nefrocalcinosi e calcoli renali radiotrasparenti.

Prima della biopsia, è necessario correggere l'anemia (Ht superiore al 35%) e la pressione arteriosa. In caso di grave ipertensione arteriosa al momento della biopsia e nei 2-3 giorni successivi, si ricorre all'ipotensione controllata mediante somministrazione endovenosa di diazossido, nitroprussiato di sodio o trimetofano camsilato. In un paziente in dialisi, la biopsia renale deve essere eseguita almeno 6 ore dopo la successiva emodialisi; la successiva emodialisi può essere eseguita non prima di 24 ore dalla biopsia.

Tecnica della biopsia renale

La biopsia renale viene eseguita con metodo chiuso (puntura percutanea) o chirurgico (biopsia aperta, semi-aperta).

Dall'inizio degli anni '80, è stata utilizzata una tecnica di biopsia renale chiusa sotto controllo ecografico settoriale in tempo reale. Nella biopsia renale in pazienti con sovrappeso, la tomografia computerizzata è più efficace del controllo ecografico.

Se non è possibile ottenere una correzione completa dell'ipertensione, della sindrome emorragica e dell'ipocoagulazione, si utilizza la biopsia renale endoscopica transgiugulare o la biopsia renale a cielo aperto. Il metodo di prelievo della biopsia dipende dalla struttura dell'ago. Oltre al tradizionale metodo manuale, gli aghi per biopsia automatici sono sempre più utilizzati.

Il monitoraggio ecografico del rene perforato viene eseguito immediatamente dopo la biopsia. Per prevenire complicazioni, il paziente viene tenuto a riposo assoluto a letto per 3 ore dopo la puntura e sottoposto a impacco di ghiaccio. Vengono prescritti farmaci emostatici (menadione bisolfito sodico, cloruro di calcio) e antibiotici (macrolidi o penicilline semisintetiche).

Controindicazioni alla biopsia renale

Nella tabella sono riportate le controindicazioni assolute alla biopsia renale e i metodi per la loro diagnosi.

Controindicazioni relative:

• ipertensione incontrollata;
• insufficienza renale grave (creatinina nel sangue superiore a 0,44 mmol/l);
• ipocoagulazione;
• trombocitopenia;
• aterosclerosi diffusa;
• nefrocalcinosi grave;
• periarterite nodosa;
• nefropatia mielomatosa;
• mobilità patologica del rene;
• i giorni che precedono le mestruazioni nelle donne.

Controindicazioni assolute alla biopsia renale e metodi per la loro diagnosi

Controindicazioni

Metodi diagnostici

L'unico rene funzionante Idronefrosi, malattia policistica Tumore renale, tumore della pelvi renale Aneurisma dell'arteria renale Trombosi della vena renale Insufficienza cardiaca cronica Intolleranza alla novocaina Inadeguatezza mentale

Cromocistoscopia, scintigrafia dinamica, urografia endovenosa Ecografia, urografia endovenosa, tomografia computerizzata Ecografia, urografia endovenosa, tomografia computerizzata Ecografia Doppler, angiografia renale Ecografia Doppler, venografia renale Ecocardiografia (EchoCG), misurazione della pressione venosa centrale, velocità del flusso sanguigno Storia allergica Consulenza con un neuropsichiatra

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Complicanze della biopsia renale

L'incidenza di gravi complicazioni dopo la biopsia renale è del 3,6%, l'incidenza delle nefrectomie è dello 0,06% e il tasso di mortalità raggiunge lo 0,1%.

• Nel 20-30% dei casi si osserva microematuria, che persiste per i primi 2 giorni dopo la biopsia.
• La macroematuria si osserva nel 5-7% dei casi. Di solito è di breve durata e asintomatica. La macroematuria a lungo termine, solitamente causata da infarto renale, è spesso accompagnata da colica renale e tamponamento vescicale con coaguli di sangue, che richiede cure urologiche.
• Un'emorragia massiva sotto la capsula renale o nel tessuto paranefrico con formazione di un ematoma perirenale è caratterizzata da intenso dolore costante nella parte bassa della schiena, diminuzione della pressione sanguigna e dei livelli di emoglobina nel sangue. È possibile una cessazione transitoria della funzionalità renale, compressa dall'ematoma. L'ematoma viene diagnosticato mediante ecografia e TC. La scelta del trattamento per l'ematoma perirenale (chirurgico o terapia emostatica conservativa) viene effettuata insieme a un urologo.
• Le complicazioni rare ed estremamente gravi della biopsia renale includono:
  • infezione dell'ematoma con sviluppo di paranefrite purulenta post-biopsia;
  • rottura renale;
  • lesioni ad altri organi (fegato, milza, pancreas);
  • danni ai grandi vasi (aorta, vena cava inferiore).

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