Discinesia biliare nei bambini

Discinesia delle vie biliari nei bambini - disturbi della motilità della colecisti e dell'apparato sfinterico del sistema biliare, clinicamente manifestati da una sindrome dolorosa, un complesso di disturbi funzionali che dura oltre 3 mesi, accompagnato da dolore addominale localizzato nell'ipocondrio destro. Questa è la patologia più comune e precoce del sistema biliare nei bambini.

L'apparato sfinterico dei dotti biliari comprende:

• Sfintere di Lutkens, situato nel punto in cui il dotto cistico entra nel collo della cistifellea;
• sfintere di Mirizzi, situato alla confluenza del dotto cistico e del dotto biliare comune;
• sfintere di Odney, situato all'estremità del dotto biliare comune, nel punto in cui entra nel duodeno.

Sinonimi: Disfunzioni del sistema biliare, discinesia ipertonica dello sfintere di Oddi, spasmo dello sfintere di Oddi.

Codice ICD-10

K82.0. Disturbi disfunzionali del sistema biliare.

Epidemiologia

Ad oggi non sono stati raccolti dati statistici basati sui principi della medicina basata sulle prove di efficacia. I tassi di incidenza di disfunzione del sistema biliare nei bambini citati nella letteratura nazionale si basano su disfunzioni cliniche che causano frequenti visite pediatriche e si collocano al secondo posto tra le malattie gastrointestinali. L'incidenza di discinesia ipomotoria della colecisti nei bambini varia dal 40 al 99%.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cause di discinesia biliare nei bambini

Le disfunzioni della cistifellea si verificano spesso in concomitanza con nevrosi generalizzata, crisi vegetativa diencefalica, epatite virale, altre infezioni e intossicazioni. Si presume che diverse anomalie nello sviluppo dei dotti biliari siano uno dei fattori principali delle disfunzioni delle vie biliari.

Molti autori considerano la colecistectomia una causa importante di disfunzione dello sfintere di Oddi. L'asportazione della colecisti determina un'alterazione del deposito biliare e della regolazione della motilità dello sfintere di Oddi. Il rilascio libero e costante di bile nel duodeno provoca lo sviluppo di duodenite, un aumento della frequenza del reflusso duodeno-gastrico e stimola la motilità gastrointestinale. La discinesia duodenale, soprattutto di tipo ipertensivo, causa spesso contrazione spastica dello sfintere di Oddi, impedendo il normale deflusso biliare.

I dotti biliari sono spesso coinvolti nel processo patologico nelle lesioni primarie della papilla di Vater e dello sfintere di Oddi (ad esempio, nella stenosi della papilla duodenale maggiore). La papillite duodenale stenosante può svilupparsi secondariamente, in concomitanza con pancreatite cronica acuta o esacerbata, ulcera duodenale e altre patologie.

I fattori scatenanti della discinesia biliare sono considerati:

• errori alimentari (in particolare l'abuso di cibi fritti e grassi);
• parassitosi intestinale (soprattutto giardiasi);
• una serie di infezioni (epatite acuta, salmonellosi, dissenteria);
• allergie alimentari;
• duodenite, ulcera peptica, malattia del fegato, malattia intestinale, disbatteriosi;
• livello inadeguato di stress fisico e psico-emotivo.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Patogenesi della discinesia biliare nei bambini

L'attività motoria della cistifellea, dello sfintere di Oddi e di altre parti del tratto gastrointestinale è interconnessa. Grazie al coordinamento dell'attività contrattile della cistifellea, del complesso motorio migrante e dello sfintere di Oddi, la cistifellea si riempie tra i pasti. Partecipano alla regolazione dell'attività contrattile dello sfintere di Oddi:

• riflessi viscero-viscerali causati dallo stiramento degli organi cavi durante la digestione e sotto l'influenza dei componenti degli alimenti;
• fattori umorali (colecistochinina, gastrina, secretina);
• neurotrasmettitori polipeptide vasointestinale e ossido nitrico, che causano il rilassamento delle cellule muscolari lisce dei dotti biliari, nonché acetilcolina e tachichinine, che promuovono la contrazione delle cellule muscolari lisce;
• L'acido γ-amminobutirrico e la somatostatina stimolano, mentre i peptidi oppioidi sopprimono, il rilascio di mediatori rilassanti;
• Gli oppioidi endogeni, legandosi ai recettori oppioidi dei miociti, stimolano l'attività motoria, mentre legandosi ai recettori K la riducono.

Il gradiente di pressione tra il sistema duttale e il duodeno è regolato dallo sfintere di Oddi. Episodi di aumento del tono ("attività di blocco") dello sfintere di Oddi sono accompagnati da un'espansione passiva della cistifellea, senza un aumento evidente della pressione nelle vie biliari. Tuttavia, la cistifellea può fungere da serbatoio tampone solo se la sua funzione contrattile è preservata. Una compromissione della coordinazione tra lo sfintere di Oddi e la cistifellea porta a un aumento della pressione nel sistema biliare e allo sviluppo di una sindrome dolorosa di varia intensità. Lo spasmo dello sfintere di Oddi, in combinazione con l'aumento del tono della cistifellea, porta a un brusco aumento della pressione nel sistema duttale, con conseguente sviluppo di dolore addominale acuto. Lo spasmo dello sfintere di Oddi, in combinazione con l'atonia della cistifellea, contribuisce a un lento aumento della pressione, accompagnato da un dolore sordo e lancinante all'addome. L'insufficienza dello sfintere di Oddi e l'ipotensione della cistifellea portano alla fuoriuscita spontanea della bile nel duodeno con sviluppo di sfinterite, ecc. Esistono molte varianti di disordinazione della cistifellea e dello sfintere di Oddi, la patogenesi di questi disturbi è complessa e non sufficientemente studiata.

Quali sono le cause della discinesia biliare?

Sintomi della discinesia biliare nei bambini

Il gruppo di sintomi generali della discinesia biliare comprende affaticamento, irritabilità, calo delle prestazioni scolastiche nei bambini, tendenza al pianto nei bambini in età prescolare. Alcuni bambini manifestano disinibizione motoria, altri possono presentare ipodinamica, sudorazione, palpitazioni e altri sintomi. È stata stabilita una correlazione tra il deterioramento della salute e i fattori psicosociali. I tratti caratteriali influenzano significativamente le condizioni dei pazienti; i bambini di questo gruppo sono caratterizzati da coscienziosità, puntualità, senso del dovere, vulnerabilità, sospettosità, elevate esigenze di igiene personale, senso di colpa e isolamento.

In caso di disfunzioni del sistema biliare causate da malattie gastrointestinali, il bambino è disturbato da una sensazione di pesantezza nella regione epigastrica, nausea, vomito, eruttazione, sapore amaro in bocca, cambiamenti nella frequenza delle evacuazioni e altri disturbi, la cui comparsa è associata al rilascio prematuro della bile nel duodeno, alla digestione alterata dei grassi, al reflusso duodenogastrico e gastroesofageo, ecc.

I disturbi funzionali delle vie biliari nei bambini sono strettamente correlati alle disfunzioni vegetative, per cui si manifestano in età prescolare, progrediscono nel primo periodo scolastico e, a partire dai 10 anni, possono essere registrati come patologia. Il sintomo più stabile della disfunzione delle vie biliari è il dolore addominale, che varia per origine, durata, periodicità, localizzazione e intensità.

In caso di iperfunzione della cistifellea (forma ipercinetica), si verificano dolori di natura parossistica, lancinanti, taglienti, schiaccianti, accompagnati da nausea, eruttazione e vomito. Negli intervalli tra gli attacchi, i bambini non presentano alcun disturbo.

In caso di ipofunzione della colecisti (forma ipotonica), i dolori acquisiscono un carattere costante e pressante, con un aumento periodico. È caratteristica una sensazione di distensione o pesantezza nell'ipocondrio destro. Sono possibili sintomi della colecisti di Kehr, Ortner, Boas, ecc. I bambini lamentano amaro in bocca, nausea e talvolta vomito.

L'iperfunzione dello sfintere di Oddi può provocare un dolore acuto nell'ipocondrio destro, che ricorda per intensità un attacco di colica biliare, accompagnato da nausea e vomito; è possibile anche l'ingiallimento della sclera e della pelle.

In caso di insufficienza dello sfintere di Oddi, il bambino è disturbato da dolori precoci dopo aver mangiato cibi grassi, associati a nausea e vomito, sono possibili eruttazione e bruciore di stomaco.

Nessuno dei sintomi descritti è patognomonico per disturbi disfunzionali delle vie biliari, il che rende estremamente difficile per un medico ambulatoriale stabilire una diagnosi clinica.

Sintomi della discinesia biliare

Classificazione

I criteri di Roma III (2006) nella sezione "Disturbi funzionali della cistifellea e dello sfintere di Oddi" includono le seguenti voci.

• E - disturbi funzionali della cistifellea e dello sfintere di Oddi.
• E1 - disturbo funzionale della cistifellea.
• E2 - disturbo biliare funzionale dello sfintere di Oddi.
• FPD - disturbo funzionale pancreatico dello sfintere di Oddi.

Rispetto ai criteri di Roma II, le modifiche sono correlate alla rigorosa limitazione di procedure invasive non necessarie e di interventi chirurgici nei pazienti con dolore addominale superiore. Il dolore biliare e pancreatico deve essere definito in base a sede, gravità, momento di insorgenza, durata e associazione con i sintomi tipici di MRGE, dispepsia funzionale e sindrome dell'intestino irritabile.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Screening

L'ecografia della colecisti con test di funzionalità contrattile permette di stabilire il tipo di disfunzione. Lo stato dello sfintere di Oddi viene determinato mediante scintigrafia epatobiliare.

Diagnosi di discinesia biliare

Durante la raccolta dell'anamnesi, vengono specificate la natura, la frequenza e la localizzazione del dolore. Durante l'esame obiettivo, vengono valutati il colore della pelle, le dimensioni del fegato, il colore delle feci e delle urine. È estremamente raro rilevare sintomi puntiformi (Ortner, Kehr, ecc.).

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Ricerca di laboratorio

In base ai risultati dell'analisi biochimica del siero sanguigno, l'attività degli enzimi che sono marcatori della colestasi (fosfatasi alcalina, γ-glutamil transpeptidasi) potrebbe essere aumentata.

Ricerca strumentale

La manometria dello sfintere di Oddi con cannulazione separata dei segmenti biliare e pancreatico, considerata il “gold standard” per la diagnosi delle disfunzioni delle vie biliari, non viene utilizzata nei bambini a causa della sua invasività, della natura traumatica e della possibilità di complicanze.

Il diametro del dotto biliare può essere misurato mediante ecografia. Un aumento del diametro del dotto biliare comune dopo l'assunzione di cibi grassi o la somministrazione di colecistochinina riflette una compromissione del deflusso biliare, che può indicare la presenza di una disfunzione delle vie biliari.

La scintigrafia epatobiliare è considerata la più accettabile per l'uso pratico nei bambini, integrata se necessario da test farmacologici (neostigmina, morfina, somministrazione del miorilassante nitroglicerina).

La scansione inizia dopo la somministrazione orale di preparazioni di acido imidodiacetico marcate con tecnezio (Tc). Dopo 1 ora, l'attività massima del farmaco viene registrata nei dotti biliari, nella cistifellea e nel duodeno, e quella minima nel fegato. È stata dimostrata una stretta correlazione tra i risultati della colescintigrafia e l'esame manometrico dello sfintere di Oddi.

Diagnosi differenziale

I disturbi funzionali del sistema biliare si distinguono in addome acuto, colica biliare, pancreatite acuta e colecistite. Le condizioni ipotoniche e l'insufficienza dello sfintere di Oddi possono essere simili alle malattie croniche dello stomaco, del duodeno e alla pancreatite cronica.

La colecistite acuta (colecistocolangite acuta)è un'infiammazione acuta della cistifellea. È rara nei bambini e si verifica due volte più spesso nei maschi che nelle femmine. La condizione predisponente più importante è il ristagno di bile nella cistifellea, ad esempio nelle anomalie dello sviluppo.

Caratteristiche:

• aumento improvviso della temperatura corporea fino alla febbre;
• Dolori crampiformi nella metà destra del corpo e talvolta in tutto l'addome. Un attacco di dolore può durare da alcuni minuti a diverse ore. Il dolore si intensifica quando ci si sdraia sul lato destro;
• nausea e vomito;
• segni di intossicazione: pelle pallida e umida, labbra e mucose della bocca secche, lingua patinata, mal di testa, perdita di appetito, stitichezza, tachicardia;
• Può manifestarsi ittero (nel 50% dei casi).

Esaminando l'addome, si nota una certa distensione, con i distretti superiori che presentano un ritardo respiratorio. Alla palpazione, si riscontra rigidità dei muscoli della parete addominale anteriore destra, più nei distretti superiori e nell'ipocondrio. Di norma, i sintomi di Mendel, Ortner e Murphy sono positivi. Il sintomo di Shchetkin-Blumberg è spesso positivo. Analizzando il sangue dei pazienti, si rileva leucocitosi con neutrofilia e aumento della VES.

Il decorso della colecistite acuta nei bambini è solitamente benigno, ma nella maggior parte dei casi la colecistite acuta è l'inizio della colecistite cronica.

La colecistite cronicaè una malattia infiammatoria ricorrente della colecisti. La colecistite cronica si sviluppa spesso dopo l'epatite e spesso si accompagna a colelitiasi e reflusso duodenobiliare. Fattori predisponenti allo sviluppo della colecistite sono anomalie delle vie biliari, discolia e disbiosi. È rara nei bambini.

A differenza della discinesia, le manifestazioni cliniche della colecistite sono caratterizzate da stereotipia, dalla presenza di periodi di esacerbazione con grave intossicazione e possibile temperatura subfebbrile.

La colecistite cronica nei bambini è caratterizzata da:

• sindrome del dolore all'ipocondrio destro,
• sindromi dispeptiche, da intossicazione infiammatoria, astenovegetativa, colestatica.

Criteri diagnostici differenziali per le malattie delle vie biliari nei bambini

Criterio	Colecistocolangite cronica	Malattia dei calcoli biliari
Anamnesi Predisposizione familiare Stagionalità dell'esacerbazione Durata della malattia	Debolezza, letargia, segni di intossicazione, poliipovitaminosi Caratteristica Periodo autunno-primavera 1,5-2 anni	Precedenti malattie del sistema biliare Caratteristica Non tipico A lungo termine (indefinito)
Sindrome del dolore: Dolore costante Collegamento agli errori alimentari Dolore parossistico Dolore nell'ipocondrio destro Irradiazione	Caratteristica 1,5-2 ore dopo aver mangiato, soprattutto cibi grassi e fritti Caratteristico durante l'esacerbazione Caratteristica Nella spalla destra e nella scapola	Non tipico Subito dopo aver mangiato Caratteristica della colica Caratteristica della colica Stesso
Ultrasuoni	Ispessimento, iperecogenicità della parete vescicale, eterogeneità del contenuto	Formazione iperecogena mobile nella vescica con eco

I sintomi oggettivi più comuni della colecistite nei bambini sono: resistenza dei muscoli nell'ipocondrio destro, sintomo di Ortner, sintomo di Murphy, sintomo di Mendel e dolore alla palpazione nel triangolo di Chauffard.

Negli esami di laboratorio della colecistite possono essere aumentati gli indicatori dell'attività del processo infiammatorio (ipergammaglobulinemia, iperfibrinogenemia, aumento della VES, leucopenia).

Durante un esame ecografico, gli argomenti a favore della colecistite includono il rilevamento di una parete della cistifellea ispessita (più di 1,5 mm), stratificata e iperecogena, nonché l'eterogeneità della bile.

L'imaging termico rivela ipertermia nella zona della proiezione della cistifellea.

I cambiamenti nella composizione della bile sono diagnostici significativi :

• diminuzione degli acidi arachidonico e oleico, aumento degli acidi grassi pentadecanoico e rameoso;
• aumento della concentrazione delle immunoglobuline G e A, proteine R, proteina C-reattiva;
• aumento degli enzimi (5-nucleotidasi e fosfatasi alcalina);
• diminuzione del lisozima.

È possibile un aumento dei livelli di transaminasi, bilirubina e beta-lipoproteine nel sangue.

La calcolosi biliareè una malattia distrofico-dismetabolica caratterizzata dalla formazione di calcoli nella vescica gialla o nei dotti gialli.

Nei bambini la causa può essere:

• malattie accompagnate da aumento dell'emolisi;
• ipercolesterolemia familiare;
• epatite e lesioni infiammatorie del sistema biliare;
• fattori che portano allo sviluppo della colestasi (ad esempio, fibrosi cistica);
• diabete mellito.

Nella patogenesi sono importanti la stagnazione della bile, la discinesia e l'infiammazione.

Nella maggior parte dei casi, la colelitiasi nei bambini ha un decorso latente. Il quadro clinico si manifesta con sintomi di colecistite o con sintomi di ostruzione delle vie biliari, ovvero coliche biliari. Le complicazioni (idropisia, empiema o cancrena della colecisti) sono rare nei bambini.

L'ecografia, la colecistografia a raggi X e la tomografia computerizzata svolgono un ruolo fondamentale nella diagnosi. Per chiarire la composizione dei calcoli, è consigliabile studiare la composizione della bile.

Diagnosi di discinesia biliare

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Trattamento della discinesia biliare nei bambini

Il trattamento dei pazienti affetti da patologie del sistema biliare deve essere completo, graduale e il più possibile personalizzato.

Le tattiche di trattamento sono determinate da:

• natura dei disturbi discinetici;
• stato della zona coledocopancreatoduodenale;
• gravità delle reazioni vegetative.

Metodi di trattamento della discinesia biliare nei bambini

1. Regime.
2. Dietoterapia (tabella n. 5).
3. Terapia farmacologica:
   • coleretici;
   • colecinetica;
   • Colespasmolitici; fitoterapia;
4. trattamento delle acque minerali; fisioterapia;
5. trattamento termale.

Come si curano le discinesie biliari?

Dietoterapia

Si raccomanda di consumare pasti multipli durante il giorno (5-6 volte), escludendo cibi fritti, cioccolato, cacao, caffè, brodi forti, carni affumicate e bevande gassate. In caso di discinesia ipertonica, si raccomandano pasti frazionati, limitando l'assunzione di alimenti che causano contrazione della vescica: carne grassa, pesce, pollame, prodotti a base di pasta grassa, brodi, aglio, cipolle, marinate, carni affumicate, piselli e fagioli. In caso di discinesia ipotonica, è necessario includere nella dieta frutta, verdura, burro, panna acida, panna e uova.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Terapia farmacologica

Uno dei ruoli principali nella terapia complessa dei pazienti con discinesia biliare è la prescrizione di agenti coleretici. Tutti i farmaci coleretici sono classificati come segue.

1. Medicinali che stimolano la funzione biliare del fegato (coleretici).
2. Farmaci che aumentano la formazione della bile e stimolano la formazione degli acidi biliari,
   • veri coleretici;
   • farmaci contenenti acidi biliari (decolina, cologone, allocolo, ecc.);
   • farmaci sintetici (nicodina, osalmid, ciclovalone);
   • preparati erboristici contenenti elicriso, menta, erba di San Giovanni, curcuma, ecc. (flamin, cholagol, holaflux, cholagogum).
3. Preparati che aumentano la secrezione biliare principalmente grazie alla componente acqua (idrocoleretici) - acque minerali, barba di mais, preparati di valeriana, ecc.
4. Medicinali che influiscono sulla funzione epatica di escrezione della bile.
5. Farmaci che aumentano il tono della cistifellea e diminuiscono il tono dei dotti biliari (colecinetica): colecistochinina, solfato di magnesio, xilitolo, preparati erboristici a base di crespino, curcuma (compreso il colagogo).
6. Farmaci che causano il rilassamento dei dotti biliari (colespasmolitici): papaverina, atropina, belladonna ed estratto di menta.

La terapia coleretica deve essere effettuata per un lungo periodo di tempo, con cicli intermittenti, alternando sistematicamente gli agenti coleretici, il che previene la distrofia epatocitaria e la dipendenza dell'organismo dai farmaci.

Nella scelta di un farmaco è necessario considerare:

• tipo di discinesia;
• Tono iniziale della cistifellea e dell'apparato sfinterico. La correzione della motilità delle vie biliari inizia con l'individuazione e l'eliminazione della causa, il trattamento della patologia sottostante e la normalizzazione dello stato vegetativo.

Per aumentare la motilità si utilizzano antispastici, sedativi, fitoterapia e fisioterapia.

In caso di riduzione delle capacità motorie si eseguono intubazioni, si utilizzano agenti tonici e si ricorre alla colecinetica.

Il tubaggio con vari stimolanti è un agente colecinetico altamente efficace. Spesso si utilizza il tubaggio con acqua minerale: il paziente beve 100-150 ml di acqua minerale calda senza gas a stomaco vuoto, quindi si sdraia sul fianco destro, sotto il quale viene posizionato un termoforo caldo, per 45 minuti. All'acqua minerale possono essere aggiunti altri componenti (sorbitolo, solfato di magnesio, sale di Barbara). Il ciclo prevede 10 sedute (una ogni 3 giorni).

Molte piante hanno un effetto coleretico e colecinetico: calamo, carciofo, crespino, elicriso, foglie e gemme di betulla bianca, bardana, radice di bardana, assenzio, ravanello, sorbo, luppolo, mirtillo rosso, origano, calendula, tarassaco, radice di rabarbaro. Il principio attivo del carciofo è contenuto nel farmaco Chophytol, disponibile sotto forma di compresse e soluzione, da assumere 3 volte al giorno prima dei pasti. L'imecromone è indispensabile nel trattamento delle malattie della cistifellea e delle vie biliari. Il farmaco ha un effetto antispasmodico e coleretico, previene lo sviluppo della colelitiasi influenzando la circolazione biliare. Assumere 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti alla dose di 100 mg per i bambini di età inferiore ai 10 anni e 200 mg 3 volte al giorno dopo i 10 anni.

I colespasmolitici sono una componente importante del trattamento. La mebeverina (Duspatalin) occupa un posto speciale. Il farmaco ha un duplice meccanismo d'azione, che previene lo sviluppo di ipotensione, un effetto collaterale della terapia antispasmodica. La mebeverina blocca i canali del Na+, prevenendo la depolarizzazione della cellula muscolare e lo sviluppo di spasmi, interrompendo così la trasmissione degli impulsi dai recettori colinergici. D'altra parte, blocca il riempimento dei depositi di Ca2+, riducendoli e limitando il rilascio di ioni potassio dalla cellula, prevenendo lo sviluppo di ipotensione. Il farmaco ha un effetto modulante sugli sfinteri degli organi digestivi.

Alcune piante medicinali hanno anche un effetto colespasmolitico: arnica montana, valeriana officinale, enula campana, iperico, menta piperita, elicriso, salvia officinale. Tra i preparati di origine vegetale si annoverano: flamina (utilizzata, a seconda dell'età, da 1/4 a 1 compressa 3 volte al giorno), colagogo (1 capsula 2 volte al giorno), colagolo (1-5 gocce, a seconda dell'età, con zucchero 3 volte al giorno prima dei pasti), olosa (1 cucchiaino 2-3 volte al giorno, da ingerire con acqua calda).

I coleretici combinati includono: allochol (1-2 compresse 3 volte al giorno; il farmaco contiene bile animale secca, estratto di aglio secco, carbone attivo), digestal (1-2 confetti 3 volte al giorno durante i pasti; contiene pancreatina, estratto di bile, emicellulasi), festal (1/2-1-2 compresse, a seconda dell'età, dopo i pasti 3 volte al giorno; contiene enzimi pancreatici, componenti biliari), holenzym (1 compressa 3 volte al giorno; contiene bile, pancreas secco, mucosa secca dell'intestino tenue di bovini macellati).

La tisana Holaflux favorisce la formazione e il deflusso della bile e ha un effetto antispasmodico. Composizione della tisana: foglie di spinaci, frutti di cardo mariano, erba di celidonia, erba di achillea, radice di liquirizia, rizoma di rabarbaro, radice di tarassaco, olio e rizoma di curcuma, estratto di aloe.

Gli agenti neurotropi vengono prescritti tenendo conto della natura della discinesia e della disfunzione autonomica. Tonici: caffeina, ginseng; sedativi: bromuri, tintura di valeriana, tintura di erba cardiaca. La scelta del farmaco deve essere discussa con un neurologo.

In caso di ipertensione delle vie biliari, si utilizzano epatoprotettori, che proteggono le cellule epatiche e i dotti epatici dall'effetto dannoso della bile. Si utilizzano preparati di origine chimica (acido ursodesossicolico, metionina, fosfolipidi essenziali), di origine vegetale (cardo mariano, curcuma, carciofo, semi di zucca), nonché epabene e tikveolo (1 cucchiaino 3 volte al giorno 30 minuti prima dei pasti).