Disturbi urogenitali in menopausa

I disturbi urogenitali nel periodo climaterico sono un complesso sintomatico di complicazioni secondarie legate allo sviluppo di processi atrofici e distrofici nei tessuti e nelle strutture estrogeno-dipendenti del terzo inferiore del tratto genitourinario: vescica, uretra, vagina, apparato legamentoso della piccola pelvi e muscoli del pavimento pelvico.

Epidemiologia

I disturbi urogenitali si manifestano nel 30% delle donne entro i 55 anni e nel 75% entro i 70 anni.

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Patogenesi

È necessario esaminare tutte le donne nel periodo climaterico per verificare la presenza di atrofia urogenitale, poiché la patogenesi dei disturbi urogenitali si basa su una carenza di ormoni sessuali.

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Sintomi disturbi urogenitali in menopausa

I sintomi di disturbi urinari che peggiorano la qualità della vita delle donne sono considerati disturbi urogenitali nel periodo climaterico se si manifestano contemporaneamente all'inizio della menopausa.

• La sindrome da minzione urgente in menopausa è una combinazione di minzione frequente sia diurna che notturna, di urgenza impellente di urinare con o senza incontinenza urinaria, sullo sfondo di atrofia vaginale.
• L'incontinenza urinaria da sforzo (incontinenza urinaria dovuta a stress) è una perdita involontaria di urina associata allo sforzo fisico, confermata da un esame obiettivo e che causa problemi sociali o igienici.

Dal punto di vista clinico, i disturbi urogenitali sono caratterizzati da sintomi vaginali e genitourinari (disturbi della minzione).

Sintomi vaginali:

• secchezza, prurito e bruciore nella vagina;
• dispareunia (dolore durante i rapporti sessuali);
• perdite vaginali ricorrenti;
• sanguinamento da contatto;
• prolasso delle pareti vaginali anteriori e/o posteriori.

Disturbi della minzione:

• pollachiuria (minzione frequente - più di 6 volte al giorno);
• nicturia (qualsiasi risveglio notturno per urinare senza predominanza della diuresi notturna su quella diurna);
• cistalgia (minzione frequente e dolorosa in assenza di segni oggettivi di danno alla vescica);
• incontinenza urinaria da sforzo;
• stimolo impellente a urinare con o senza perdita di urina.

Forme

I disturbi urogenitali vengono classificati in base alla gravità.

• Grado lieve: i sintomi dell'atrofia vaginale sono associati a pollachiuria, nicturia e cistalgia.
• Moderata: i sintomi dell'atrofia vaginale e cistouretrale sono accompagnati da incontinenza urinaria da sforzo.
• Le forme gravi sono caratterizzate da una combinazione di sintomi di atrofia vaginale e cistouretrale, incontinenza urinaria da sforzo e/o sindrome da disfunzione urinaria da urgenza.

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Diagnostica disturbi urogenitali in menopausa

• pH vaginale: varia tra 6,0 e 7,0.
• Colposcopia: assottigliamento della mucosa vaginale con colorazione debole e non uniforme con soluzione di Lugol, estesa rete capillare nello strato sottomucoso.
• Indice di salute vaginale da 1 a 4.
• Esame microbiologico completo (diagnostica colturale e microscopia di strisci di secrezione vaginale colorati con Gram). Durante l'esame colturale, vengono determinate la specie e la composizione quantitativa della microflora vaginale, mentre durante l'esame microscopico, viene effettuata una valutazione secondo i seguenti criteri:
  • lo stato dell'epitelio vaginale;
  • la presenza di una reazione leucocitaria;
  • la composizione della microflora vaginale (caratteristiche qualitative e quantitative dei tipi morfologici dei batteri).
• Risonanza magnetica.

Se sono presenti sintomi di atrofia cistouretrale è inoltre necessario valutare:

• diari della minzione (frequenza della minzione diurna e notturna, perdita di urina durante lo sforzo e/o minzione urgente);
• dati derivanti da uno studio urodinamico completo (volume vescicale fisiologico e massimo, flusso urinario massimo, massima resistenza uretrale, indice di resistenza uretrale, presenza o assenza di improvvisi aumenti della pressione uretrale e/o detrusoriale). Per valutare l'intensità dei disturbi urogenitali, si raccomanda di utilizzare la scala a 5 punti di D. Barlow (1997):
  • 1 punto - disturbi minori che non incidono sulla vita quotidiana;
  • 2 punti - disagio che periodicamente condiziona la vita quotidiana;
  • 3 punti - gravi disturbi ricorrenti che influenzano la vita quotidiana;
  • 4 punti - gravi disturbi che incidono sulla vita quotidiana di tutti i giorni;
  • 5 punti - disturbi estremamente gravi che incidono costantemente sulla vita quotidiana.

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Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dei disturbi urogenitali viene effettuata con le seguenti patologie:

• vaginite specifica e aspecifica;
• cistite;
• malattie che portano alla rottura dell'innervazione della vescica;
• diabete mellito;
• encefalopatia di varia origine;
• malattie o lesioni della colonna vertebrale e/o del midollo spinale;
• Malattia di Alzheimer;
• Malattia di Parkinson;
• ictus.

Indicazioni per la consultazione con altri specialisti

• Urologo: segni di cistite cronica, episodi di ritenzione urinaria.
• Neurologo: malattie del sistema nervoso centrale e/o periferico.

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Trattamento disturbi urogenitali in menopausa

Gli obiettivi della terapia sono la riduzione dei sintomi dell'atrofia vaginale e cistouretrale per migliorare la qualità della vita delle donne nel periodo climaterico.

Indicazioni per il ricovero ospedaliero

Per i pazienti affetti da incontinenza urinaria da sforzo sottoposti a trattamento chirurgico è indicato il ricovero ospedaliero.

Trattamento non farmacologico

Utilizzando il biofeedback e la stimolazione elettrica dei muscoli del pavimento pelvico.

Terapia farmacologica

In caso di disturbi urogenitali, viene eseguita una terapia ormonale sostitutiva sistemica e/o locale patogenetica. Gli schemi di TOS sistemica sono descritti in dettaglio sopra.

La terapia locale viene effettuata se il paziente non desidera ricevere una terapia sistemica o se ci sono controindicazioni alla terapia sistemica.

La terapia combinata (sistemica e locale) è indicata quando la terapia sistemica non è sufficientemente efficace.

In presenza di sindrome da disturbo della minzione imperativa si utilizzano farmaci aggiuntivi che hanno un effetto antispasmodico sul detrusore, normalizzando così il tono della vescica e dell'uretra.

• M-anticolinergici:
  • ossibutinina 5 mg 1-3 volte al giorno per via orale prima dei pasti, oppure
  • tolterodina 2 mg 2 volte al giorno, oppure
  • cloruro di trospio 5-15 mg in 2-3 dosi.
• α-bloccanti (per ostruzione infravescicale):
  • tamsulosina 0,4 mg una volta al giorno per via orale dopo colazione, oppure
  • terazosina 1–10 mg una volta al giorno per via orale prima di coricarsi (iniziare l'assunzione del farmaco con 1 mg/giorno e aumentare gradualmente il dosaggio fino al risultato desiderato, ma non più di 10 mg al giorno sotto controllo della pressione sanguigna).
• Gli agonisti α1-adrenergici aumentano il tono dell'uretra e del collo vescicale e vengono utilizzati nel trattamento dell'incontinenza urinaria da sforzo:
  • midodrina 2,5 mg 2 volte al giorno per via orale, ciclo di 1–2 mesi.
• Gli M-colinomimetici aumentano il tono del detrusore, sono prescritti in caso di ipo- e atonia della vescica:
  • Bromuro di distigmina 5-10 mg una volta al giorno al mattino per via orale 30 minuti prima dei pasti. La durata della terapia è determinata individualmente.

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Trattamento chirurgico

In caso di incontinenza urinaria da sforzo, è indicato il trattamento chirurgico. Il più razionale e mini-invasivo è l'intervento di TVT o TVT-O (applicazione di un'ansa sintetica libera sotto il terzo medio dell'uretra tramite accesso vaginale) o l'introduzione di gel DAM(+) nello spazio parauretrale.

Prevenzione

• Mantenere uno stile di vita sano.
• Utilizzando il biofeedback e la stimolazione elettrica dei muscoli del pavimento pelvico.
• Utilizzo della terapia ormonale sostitutiva con l'inizio della perimenopausa.

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Previsione

La prognosi è favorevole.

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