Processi iperplastici dell'endometrio

I processi iperplastici endometriali (EHP) sono proliferazioni (ispessimento) patologiche diffuse o focali dei componenti ghiandolari e stromali della mucosa uterina, con danno predominante alle strutture ghiandolari.

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Epidemiologia

I processi iperplastici dell'endometrio sono possibili a qualsiasi età, ma la loro frequenza aumenta significativamente durante la perimenopausa. Secondo la maggior parte degli scienziati, i processi iperplastici dell'endometrio sono considerati precursori del cancro dell'endometrio stesso. L'iperplasia endometriale semplice senza atipie evolve in cancro nell'1% dei casi, la forma polipoide senza atipie - 3 volte più frequentemente. L'iperplasia endometriale atipica semplice senza trattamento evolve in cancro nell'8% delle pazienti, l'iperplasia atipica complessa - nel 29% delle pazienti.

Il tipo più comune di processo iperplastico endometriale sono i polipi, che si verificano nelle pazienti ginecologiche con una frequenza fino al 25%. I polipi endometriali vengono rilevati più spesso in pre- e post-menopausa. I polipi endometriali diventano maligni nel 2-3% dei casi.

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Le cause processi iperplastici endometriali

Nella maggior parte dei casi, i processi iperplastici dell'endometrio vengono diagnosticati in donne con concentrazioni elevate di estrogeni di qualsiasi origine. Livelli elevati di estrogeni nelle donne in terapia ormonale sostitutiva (TOS) aumentano il rischio di sviluppare iperplasia endometriale. Il tamoxifene è considerato efficace nel trattamento delle pazienti con carcinoma mammario, ma il suo utilizzo aumenta il rischio di sviluppare processi iperplastici dell'endometrio.

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Sintomi processi iperplastici endometriali

Le principali manifestazioni cliniche dei processi iperplastici endometriali sono il sanguinamento uterino, spesso aciclico sotto forma di metrorragia, meno frequentemente di menorragia. Talvolta i polipi endometriali sono asintomatici, soprattutto in postmenopausa.

Poiché la base patogenetica dei processi iperplastici endometriali è l'anovulazione, il sintomo principale nelle pazienti in età riproduttiva è l'infertilità, solitamente primaria.

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Forme

Esistono tre tipi principali di processi iperplastici endometriali: iperplasia endometriale, polipi endometriali e iperplasia atipica (adenomatosi).

Nel 1994, l'OMS ha adottato una classificazione dell'iperplasia endometriale basata sulle raccomandazioni di ginecologi e patologi di spicco, che include l'iperplasia senza atipia cellulare e l'iperplasia con atipia cellulare (iperplasia endometriale atipica o adenomatosi). In ciascun gruppo, si distinguono iperplasia semplice e iperplasia complessa, a seconda della gravità dei processi proliferativi nell'endometrio.

Un polipo endometriale è una formazione benigna simile a un tumore che origina dallo strato basale dell'endometrio. La caratteristica anatomica patognomonica di un polipo endometriale è la sua base, il "peduncolo". A seconda della struttura istologica, si distinguono polipi endometriali ghiandolari (funzionali o basali), ghiandolari-fibrosi, fibrosi e adenomatosi. I polipi adenomatosi sono caratterizzati da un'intensa proliferazione delle ghiandole e del loro epitelio con un'attività mitotica relativamente elevata. I polipi adenomatosi sono considerati condizioni precancerose. I polipi ghiandolari sono più tipici del periodo riproduttivo, quelli ghiandolari-fibrosi in pre- e perimenopausa, quelli fibroso-ghiandolari e fibrosi in postmenopausa.

Nel periodo riproduttivo e premenopausale della vita di una donna, i polipi endometriali possono essere identificati come forma istologicamente indipendente sia sullo sfondo di un'iperplasia endometriale sia con una mucosa normale delle varie fasi del ciclo mestruale.

I polipi endometriali in postmenopausa sono solitamente isolati e possono presentarsi in concomitanza con una mucosa atrofica. Nel periodo postmenopausale, i polipi endometriali a volte raggiungono grandi dimensioni e si estendono oltre la cervice, imitando così un polipo cervicale.

Il concetto di “recidiva” di un polipo endometriale è inaccettabile se non è stato precedentemente utilizzato il controllo isteroscopico durante la rimozione del polipo endometriale, poiché il raschiamento della mucosa uterina senza isteroscopia può lasciare tessuto patologicamente alterato.

Dal punto di vista morfologico, il precancro endometriale comprende iperplasia con atipia (iperplasia atipica) e polipi adenomatosi.

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Diagnostica processi iperplastici endometriali

Oltre ai metodi di esame generalmente accettati, un punto importante è l'identificazione delle malattie concomitanti e la valutazione delle condizioni del fegato, del sistema cardiovascolare (CVS) e del tratto gastrointestinale (GIT), poiché ciò è importante nella scelta di un metodo di trattamento, in particolare quando si prescrive una terapia ormonale.

I principali metodi diagnostici per i processi iperplastici endometriali allo stadio attuale includono l'esame citologico dell'aspirato dalla cavità uterina, l'ecografia transvaginale, l'idrosonografia e l'isteroscopia. Tuttavia, la diagnosi può essere confermata definitivamente solo dopo un esame istologico dell'endometrio, ottenuto mediante curettage diagnostico separato della mucosa uterina.

L'esame citologico dell'aspirato uterino è raccomandato come test di screening per la patologia endometriale e per la determinazione della sua condizione in relazione alla terapia ormonale. Questo metodo consente di determinare la gravità delle alterazioni proliferative, ma non fornisce un'idea chiara della sua struttura patomorfologica.

L'ecografia transvaginale è un metodo prezioso per la diagnosi dei processi iperplastici endometriali grazie al suo elevato contenuto informativo, alla sua non invasività e alla sua innocuità per la paziente. L'ecografia consente di valutare non solo le condizioni dell'endometrio, ma anche del miometrio, e di identificare adenomiosi e miomi uterini. L'ecografia dovrebbe essere eseguita anche per determinare le dimensioni delle ovaie e valutarne la funzionalità.

La diagnosi di iperplasia endometriale ecografica si basa sul rilevamento di un aumento delle dimensioni anteroposteriori dell'eco uterino mediano (eco-M) con aumentata densità acustica. Nelle donne mestruate, lo spessore dell'eco-M deve essere valutato in base alla fase del ciclo mestruale. È preferibile eseguire l'esame subito dopo le mestruazioni, quando un'eco-M sottile corrisponde al rigetto completo dello strato funzionale dell'endometrio e un aumento delle dimensioni anteroposteriori dell'eco-M lungo tutta la sua lunghezza, o localmente, è considerato patologico. È impossibile distinguere l'iperplasia ghiandolare dell'endometrio da quella atipica con l'ecografia.

Se la postmenopausa non supera i 5 anni, lo spessore dell'eco-M fino a 5 mm è considerato normale; con una postmenopausa superiore ai 5 anni, lo spessore dell'eco-M non deve superare i 4 mm (con una struttura omogenea). L'accuratezza diagnostica ecografica per i processi iperplastici endometriali è del 60-70%.

L'idrosonografia può migliorare significativamente i risultati diagnostici. L'immagine ecografica dei polipi endometriali mostra inclusioni ovoidali, meno spesso rotondeggianti, nella struttura dell'eco-M e nella cavità uterina con una maggiore densità ecografica. Difficoltà diagnostiche sorgono con i polipi ghiandolari dell'endometrio, che hanno una conformazione a foglia o appiattita rispetto alla forma della cavità uterina e non sono in grado di causare un ispessimento dell'eco-M. In termini di conduttività acustica, sono vicini all'endometrio circostante. La registrazione dei segnali ecocolorati durante l'esame Doppler nella struttura dell'inclusione consente di differenziare i polipi dalle aderenze intrauterine e, nelle pazienti mestruate, dai coaguli di sangue, ma il flusso sanguigno nei polipi non è sempre determinato durante la mappatura ecografica a colori. Il contenuto informativo dell'ecografia transvaginale per i polipi endometriali è dell'80-90%. Il contrasto della cavità uterina durante l'idrosonografia può aumentare le capacità diagnostiche dell'ecografia. L'idrosonografia transvaginale e la biopsia endometriale consentono di diagnosticare la GPE nel 98%.

Il valore informativo dell'isteroscopia nella diagnosi dei processi iperplastici endometriali è del 63-97% (a seconda del tipo di processo iperplastico endometriale). L'isteroscopia è necessaria sia prima del curettage della mucosa uterina per chiarire la natura della patologia e la sua localizzazione, sia dopo il curettage per controllare l'accuratezza della rimozione del tessuto. L'isteroscopia consente di valutare visivamente le condizioni delle pareti uterine, identificando adenomiosi, miomi uterini sottomucosi e altre forme di patologia. L'iperplasia endometriale atipica non presenta criteri endoscopici caratteristici; il quadro isteroscopico assomiglia a quello dell'iperplasia cistica ghiandolare ordinaria. Nell'iperplasia atipica grave, si possono identificare escrescenze polipoidi ghiandolari di colore giallastro opaco o grigiastro.

L'esame istologico dei raschiati della mucosa uterina è il metodo definitivo per diagnosticare i processi iperplastici dell'endometrio.

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Trattamento processi iperplastici endometriali

La terapia per le donne di diverse età consiste nell'arrestare le emorragie, ripristinare la funzione mestruale durante il periodo riproduttivo o raggiungere la menopausa in età avanzata, nonché prevenire la recidiva del processo iperplastico.

Trattamento dei processi iperplastici endometriali nelle pazienti in età riproduttiva

La terapia ormonale è considerata un metodo tradizionale per il trattamento dei processi iperplastici dell'endometrio.

Le recidive del processo iperplastico endometriale indicano una terapia insufficiente o processi ormonalmente attivi nelle ovaie, che richiedono un chiarimento della loro condizione, inclusi metodi diagnostici visivi (ecografia, laparoscopia, biopsia ovarica). L'assenza di alterazioni morfologiche nelle ovaie consente di proseguire la terapia ormonale con dosi più elevate di farmaci. È necessario escludere un fattore infettivo come possibile causa della malattia e dell'inefficacia della terapia ormonale.

Se la terapia ormonale è inefficace o si verifica una recidiva di iperplasia endometriale senza atipie, è consigliabile l'ablazione (resezione) dell'endometrio. L'ablazione endometriale può essere eseguita con diversi metodi: coagulatori mono e bipolari, laser e palloncini. Condizioni necessarie per l'ablazione: la donna non desidera avere figli in futuro, ha più di 35 anni, desidera preservare l'utero e le dimensioni dell'utero non superano le 10 settimane di gravidanza. I fibromi uterini non sono considerati una controindicazione all'ablazione endometriale; se nessuno dei linfonodi supera i 4-5 cm, l'adenomiosi peggiora i risultati dell'operazione.

La recidiva dell'iperplasia endometriale atipica nelle pazienti in età riproduttiva è un'indicazione per un esame approfondito e per l'esclusione della sindrome dell'ovaio policistico.

Trattamento in pre- e perimenopausa

La prima fase del trattamento prevede l'isteroscopia con curettage diagnostico separato della mucosa uterina. La scelta della terapia successiva dipende dalla struttura morfologica dell'endometrio e da eventuali patologie ginecologiche ed extragenitali concomitanti. La scelta del farmaco ormonale, lo schema e la durata del trattamento sono determinati anche dalla necessità di mantenere una reazione mestruale ritmica (fino ai 50 anni) o di una cessazione persistente delle mestruazioni.

In caso di iperplasia endometriale ricorrente senza atipie, impossibilità di terapia ormonale a causa di patologia extragenitale concomitante, è indicata la chirurgia isteroscopica con ablazione endometriale. Le recidive di processi iperplastici endometriali, così come la combinazione di questa patologia con miomi uterini e/o adenomiosi in pazienti in pre- e perimenopausa, sono indicazioni all'intervento chirurgico (isterectomia).

Trattamento postmenopausale

Il curettage diagnostico separato con isteroscopia è indicato per le pazienti con sospetta patologia endometriale rilevata durante l'esame di screening. In caso di iperplasia endometriale di nuova diagnosi nelle donne in postmenopausa, è consigliabile prescrivere una terapia ormonale.

In caso di iperplasia endometriale atipica in postmenopausa, è necessario decidere immediatamente per un intervento chirurgico radicale: la panisterectomia. In caso di grave patologia extragenitale e aumentato rischio di intervento chirurgico, è consentito il trattamento a lungo termine con i farmaci ormonali indicati nella Tabella 3.

Nel contesto della terapia ormonale è opportuno raccomandare epatoprotettori, anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici a dosi normali.

La recidiva di iperplasia endometriale in postmenopausa è un'indicazione all'intervento chirurgico: ablazione isteroscopica dell'endometrio o asportazione dell'utero con annessi. L'amputazione sopravaginale dell'utero con annessi è accettabile (in assenza di patologia cervicale).

Il metodo principale per il trattamento delle pazienti con polipi endometriali in postmenopausa è la polipectomia mirata. L'asportazione radicale di un polipo endometriale (con lo strato basale nella sede di localizzazione del polipo) è possibile solo con l'utilizzo di un'apparecchiatura isteroscopica. Per la polipectomia, è possibile utilizzare sia strumenti endoscopici meccanici che la tecnologia elettrochirurgica, nonché il laser. L'escissione elettrochirurgica del polipo durante l'isteroscopia è raccomandata per i polipi fibrosi e parietali dell'endometrio, nonché per i polipi endometriali recidivanti.

Dopo l'asportazione dei polipi ghiandolari e ghiandolari-fibrosi dell'endometrio, è consigliabile prescrivere una terapia ormonale. Il tipo di terapia ormonale e la sua durata dipendono dalla struttura morfologica del polipo e dalla patologia concomitante.

Terapia ormonale per i polipi endometriali in postmenopausa

Preparazione	Polipi fibrosi ghiandolari, fibrosi	Polipi ghiandolari
Noretisterone	5 mg/giorno per 6 mesi	10 mg/giorno per 6 mesi
Caproato di idrossiprogesterone	250 mg una volta a settimana per 6 mesi	250 mg 2 volte a settimana per 6 mesi
Medrossiprogesterone	10–20 mg/giorno per 6 mesi	20–30 mg/giorno per 6 mesi

Ulteriore gestione

Le pazienti con iperplasia endometriale devono essere sottoposte a osservazione clinica per almeno 2 anni dopo la sospensione della terapia ormonale; in caso di iperplasia atipica (se è stata eseguita una terapia ormonale), il periodo di osservazione clinica deve essere di almeno 5 anni. Sono obbligatori l'ecografia degli organi pelvici e l'esame citologico dell'aspirato ogni 6 mesi. La sensibilità della biopsia endometriale con Pipelle è del 99% per la diagnosi di carcinoma endometriale e del 75% per l'iperplasia endometriale nelle donne in postmenopausa. Se l'ecografia e l'esame citologico rilevano una patologia, sono indicati l'isteroscopia e il curettage diagnostico separato della mucosa uterina con esame istologico dei raschiati. La recidiva di processi iperplastici endometriali costituisce la base per la revisione delle strategie terapeutiche. Se la paziente ha ricevuto una terapia ormonale completa, è opportuno valutare l'opzione dell'ablazione (in assenza di patologia ovarica) o dell'isterectomia.

Le pazienti sottoposte ad ablazione o resezione endometriale presentano difficoltà nella gestione, a seguito delle quali possono presentarsi sinechie nella cavità uterina. L'esame ecografico di queste pazienti deve essere eseguito da uno specialista esperto nell'interpretazione dei segni ecografici delle sinechie. Tuttavia, la presenza di secrezione ematica in queste pazienti costituisce indicazione per l'isteroscopia e un curettage diagnostico separato della mucosa uterina presso un centro ginecologico specializzato.

Previsione

Con un approccio differenziato corretto alla gestione delle pazienti con processi iperplastici endometriali, l'efficacia del trattamento varia dall'80% (con terapia ormonale) al 90-100% (con ablazione endometriale) nelle pazienti in postmenopausa.

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