Epilessia: una panoramica delle informazioni

L'epilessia è una delle malattie neurologiche più comuni e gravi che si verificano a qualsiasi età. Nonostante i significativi progressi nella diagnosi e nel trattamento di questa malattia, in molti pazienti gli attuali metodi di trattamento non consentono di ottenere un adeguato controllo delle crisi o causare effetti collaterali significativi.

Il sequestro epilettico è un focolaio patologico e incontrollato di attività elettrica nei neuroni della materia grigia della corteccia cerebrale, interrompendo temporaneamente la normale funzione del cervello. Di solito è accompagnato da un breve episodio di coscienza alterata con disturbi motori, sensoriali e comportamentali.

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Le cause epilessia

Parossismo epilettico isolato può essere provocato in soggetti sani da fattori di stress reversibili (ad esempio, ipossia, ipoglicemia, bambini con febbre). La diagnosi viene effettuata quando il paziente ha due o più casi di epilessia, non associati all'azione di fattori di stress reversibili.

L'eziologia è sintomatica (se esiste una causa nota , come un tumore al cervello o ictus) o epilessia idiopatica (la causa non è nota). L'idiopatico, forse, ha una base genetica.

Nelle convulsioni generalizzate, un'attività elettrica aberrante coinvolge diffusamente l'intera corteccia di entrambi gli emisferi fin dall'inizio, con una perdita di coscienza generalmente osservata. Le crisi generalizzate sono più spesso associate a un metabolismo compromesso nel cervello, compresi quelli causati da fattori genetici. Generalizzato includono anche crisi e assenze neonatali, parossismi tonico-clonici, atonici e mioclonici.

Le convulsioni parziali (focali) si sviluppano spesso a causa di disturbi strutturali focali. L'attività neurologica patologica inizia in una sezione della corteccia. Le crisi parziali possono essere semplici (senza disturbi della coscienza) o complesse (con un cambiamento di coscienza, ma senza perderlo completamente). A volte le lesioni focali provenienti fuori di esso il più rapidamente copre l'eccitazione, entrambi gli emisferi del cervello, che una volta che v'è una crisi generalizzata, quando le manifestazioni focali non hanno il tempo di sviluppare o parossismo generalizzata segue la breve focale (chiamato generalizzazione secondaria).

Fattori eziologici

Stato	Esempi
Malattie autoimmuni	Vasculite cerebrale, sclerosi multipla (raramente)
Edema del cervello	Eclampsia, encefalopatia ipertensiva, ostruzione ventricolare
Ischemia cerebrale	Sindrome di Adams-Stokes, trombosi venosa cerebrale, infarto cerebrale embolico, vasculite
Brain Injury	Trauma alla nascita, frattura del cranio, lesioni penetranti
Infezioni del sistema nervoso centrale	HIV, ascesso cerebrale, malaria a 4 giorni, meningite, neurocysticercosis, neurosyphilis, toxoplasmosi, encefalite virale
Anomalie congenite	Disturbi genetici (ad es. Convulsioni del quinto giorno, lipidosi, ad esempio, malattia di Tay-Sachs), malattie associate alla violazione della migrazione dei neuroni (ad esempio l'eterotopia)
Medicina	Parossismi Causa: cocaina, altri stimolanti del SNC, ciclosporina, tacrolimus, pentilenetetrazol, picrotossina, stricnina abbassa l'attività epilettica soglia: aminofillina, antidepressivi, antistaminici sedativi, antimalarici, alcuni neurolettici (ad esempio clozapina), buspirone, fluorochinoloni, teofillina
Vasto danno cerebrale	Emorragie intracraniche, tumori
Ipertermia	Febbre, colpo di calore
Disordini metabolici	Di solito ipoglicemia, iponatriemia; meno spesso amminoaciduria, iperglicemia, ipomagnesiemia, ipernatriemia
Cambiamento di pressione	Malattia da decompressione, ossigenazione iperbarica
Sindromi di annullamento	Alcol, anestetici, barbiturici, benzodiazepine

Per il quinto giorno (benigna neonatale) le crisi tonico-cloniche si sviluppano tra il 4 ° e il 6 ° giorno di vita nei neonati sani; una forma è ereditaria.

L'epilessia idiopatica di solito inizia tra i 2 e i 14 anni. La frequenza dei parossismi sintomatici è più alta nei neonati e negli anziani. All'età di 2 anni, di solito sono il risultato di difetti dello sviluppo, traumi alla nascita o disordini metabolici. Una parte significativa di essi, che appare in età adulta, sono secondari e sono causati da traumi cerebrali, astinenza da alcol, tumori o malattie cerebrovascolari; nel 50% dei casi l'eziologia delle crisi rimane sconosciuta. I casi di epilessia degli anziani sono più spesso dovuti a un tumore al cervello o ictus. Le convulsioni post-traumatiche dopo trauma craniocerebrale con fratture craniche, emorragie intracraniche o difetto neurologico focolare si sviluppano nel 25-75% dei casi.

I casi di simulazione di parossismi epilettici da parte di persone con disturbi psichiatrici sono definiti come non epilettici o pseudo-convulsioni.

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Patogenesi

Un adattamento epilettico si verifica a causa di un disturbo nell'equilibrio tra i sistemi eccitatori e inibitori nel cervello. Diversi tipi di malattia sono mediati da diversi meccanismi fisiologici e sono associati alla sconfitta di varie zone del cervello. Alcuni farmaci antiepilettici aumentano gli effetti inibitori nel sistema nervoso centrale, facilitando la trasmissione GABA-ergica, mentre altri indeboliscono l'entusiasmante afferentazione, riducendo l'attività dei sistemi glutammatergici. Alcuni farmaci antiepilettici bloccano le scariche rapide dei neuroni, interagendo con i canali del sodio delle cellule nervose. Dall'apparizione nel 1912 del fenobarbital sono state sviluppate dozzine di farmaci antiepilettici. Ad oggi, non esiste un singolo farmaco che sia più efficace di altri, poiché nessuno di questi è efficace per tutti i tipi di crisi in tutte le situazioni. A questo proposito, la scelta del farmaco si basa su una diagnosi accurata e una risposta clinica.

Molti dei problemi associati a questa malattia non sono solo medici, ma anche psicosociali. Nei casi in cui i sequestri non sono controllati dai farmaci, altri metodi di trattamento possono essere efficaci, ad esempio l'intervento neurochirurgico. L'obiettivo finale di qualsiasi metodo di trattamento dell'epilessia è eliminare i casi di questa patologia e migliorare la qualità della vita dei pazienti.

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Sintomi epilessia

Un attacco epilettico può essere preceduto da un'aura sensoriale o da manifestazioni mentali (ad esempio, l'odore della carne in decomposizione, il fenomeno di una farfalla svolazzante nell'addome). La maggior parte finisce spontaneamente in 1-2 minuti. Subito dopo le convulsioni (di solito generalizzate), arriva un post-malattia, il paziente cade in un sonno profondo, e quando si sveglia, non ricorda nulla, lamenta debolezza generale, debolezza, mal di testa. A volte si sviluppa la paralisi di Todd (paralisi transitoria della parte del corpo coinvolta nell'attacco). La condizione post-ammissione di solito dura da pochi minuti a un'ora.

Tra le crisi, coloro che soffrono di questa patologia, di regola, osservano persone neurologicamente sane, anche se grandi dosi di anticonvulsivi deprimono le reazioni psicomotorie. Qualsiasi peggioramento dei disturbi mentali o psichiatrici è solitamente dovuto al disturbo neurologico di fondo che ha causato lo sviluppo della malattia, piuttosto che alle crisi di per sé. In rari casi, la malattia è refrattaria alla terapia (stato epilettico).

Sequestri parziali semplici (focale, focali)

Le crisi parziali semplici iniziano con certe manifestazioni focali motorie, sensoriali o psicomotorie e non sono accompagnate da perdita di coscienza. I sintomi specifici indicano l'area interessata del cervello. Con i parossismi di Jackson, le manifestazioni motorie focali iniziano nella mano o nel piede e poi si diffondono attraverso gli arti. Alcune crisi focali iniziano con la faccia, poi i crampi coprono il braccio e talvolta la gamba. Alcuni movimenti focali si manifestano alzando le mani e girando la testa verso il braccio mobile. A volte diventano generalizzati.

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Convulsioni parziali complesse (complesse)

Un attacco parziale complesso è spesso preceduto da un'aura. Durante il caso dell'epilessia, il paziente per un breve periodo perde il contatto con l'ambiente, gli occhi sono spalancati, la vista è diretta verso un punto; può fare movimenti automatici senza scopo o emettere suoni inarticolati. Non capisce il discorso a lui rivolto e talvolta resiste ai tentativi di aiutarlo. L'epilessia dura 1-2 minuti, lo stato di confusione è ancora 1-2 minuti dopo il sequestro, ma una comprensione relativa di ciò che sta accadendo (volutamente evitare gli stimoli dolorosi). Il paziente può attaccare una persona che cerca di trattenerlo durante un parossismo, ma il comportamento aggressivo non provocato è insolito.

Con la localizzazione di messa a fuoco nel lobo temporale sinistro può innescare parossismi di violazione di memoria verbale, con la localizzazione nel lobo temporale destro - disturbo memoria spaziale visiva. Nel periodo interictale nei pazienti con forma temporale della malattia più spesso rispetto alla popolazione generale, ci sono disturbi mentali: seri problemi psicologici vengono rilevati nel 33% dei pazienti, i sintomi della malattia depressiva schizofreniforme o - 10%. Caratterizzato da cambiamenti nel comportamento, in particolare l'aspetto della religiosità eccessiva, o grave, a seconda delle altre persone, o la propensione a ipergrafi (stile di scrittura, che si caratterizza per la verbosità eccessiva, l'insistenza pedanti su riferendosi a molti dettagli inutili e un debole per gli inserti ossessivi), o cambiamenti nel comportamento sessuale.

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Un epilessia parziale continua

Questa è una forma rara di parossismi motori focali centrali, che di solito coinvolgono il braccio o metà del viso; I parossismi che seguono uno dopo l'altro a intervalli di diversi secondi o minuti appaiono come periodi che durano diversi giorni, settimane e talvolta anche anni. La causa dell'epilessia parentale continua negli adulti è di solito una lesione strutturale del tessuto cerebrale. Nei bambini, questo è di solito un processo infiammatorio focale della corteccia cerebrale (ad esempio l'encefalite di Rasmussen) a causa di un'infezione virale cronica o di una malattia autoimmune.

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Convulsioni generalizzate

Scorrono con perdita di coscienza e menomazioni motorie fin dall'inizio dell'attacco.

Per gli spasmi infantili (convulsioni salamitiche) è caratterizzato dall'improvvisa flessione delle mani con il busto che si piega in avanti e che estende le gambe. Gli attacchi durano solo pochi secondi, ma possono essere ripetuti molte volte durante il giorno. Succedono solo nei primi 5 anni di vita e in seguito possono essere sostituiti da altri tipi di crisi. Di solito ci sono segni di danni cerebrali organici.

Gli assensi (precedentemente petit mal) si manifestano per perdita di coscienza per 10-30 secondi, con perdita o conservazione del tono muscolare. Il paziente non cade, non c'è crisi, ma allo stesso tempo interrompe improvvisamente qualsiasi attività e la riprende alla fine della crisi. Il periodo di post-adesione stesso, così come la consapevolezza di ciò che è successo, non accade. Gli assunti sono geneticamente determinati e sorgono, principalmente, nei bambini. Senza trattamento, le assenze vengono ripetute più volte al giorno, soprattutto in un ambiente calmo. I parossismi possono essere innescati dall'iperventilazione, ma raramente - durante lo sforzo fisico. Le assenze atipiche durano più a lungo, sono accompagnate da contrazioni più evidenti o movimenti automatici e sono accompagnate da una perdita di consapevolezza meno pronunciata di ciò che sta accadendo. La maggior parte dei pazienti ha una storia di danni cerebrali organici, ritardo dello sviluppo e altri tipi di convulsioni. Le assenze atipiche di solito continuano nell'età adulta.

Le crisi atoniche si verificano nei bambini

Sono caratterizzati da una perdita completa a breve termine del tono muscolare e della coscienza, che porta a cadute e aumenta significativamente il rischio di lesioni, in particolare il craniocerebrale.

I parossismi tonico-clonici generalizzati (generalizzati primari) di solito iniziano con un urlo involontario, seguito da perdita di coscienza e una caduta con tonico e poi crampi clonici degli arti, del tronco e della testa. A volte durante un attacco ci sono minzione involontaria e defecazione, schiuma dalla bocca. L'epilessia di solito dura 1-2 minuti. I parossismi tonico-clonici secondari generalizzati iniziano con crisi parziali semplici o complesse.

I casi mioclonici di epilessia sono brevi convulsioni fulminee di una o più estremità o torso. Possono ripetersi molte volte, trasformandosi in una crisi tonico-clonica. A differenza di altre convulsioni con disturbi motori bilaterali, la coscienza non si perde a meno che non si sviluppi parossismo generalizzato.

L'epilessia mioclonica giovanile si sviluppa durante l'infanzia o la pubertà. Crisi miocloniche bilaterali costituiti scatti singoli o mani corte aritmici, arti inferiori e talvolta a coscienza solitamente chiaro che il 90% del ricavato alla crisi tonico-cloniche generalizzate. Le convulsioni sono spesso provocate dalla mancanza di sonno, dal consumo di alcol e sono spesso al mattino durante il risveglio.

Le convulsioni febbrili si verificano con un aumento della temperatura corporea, ma non dovrebbero esserci segni di infezione intracranica. Le convulsioni febbrili si verificano in circa il 4% dei bambini di età compresa tra 3 mesi e 5 anni. Le convulsioni febbrili benigne sono tonico-cloniche di breve durata, singole e generalizzate. Le convulsioni febbrili complicate sono focali, durano più di 15 minuti e si ripetono due o più volte durante il giorno. Nei pazienti con convulsioni febbrili, aumenta in futuro la probabilità di insorgenza di crisi febbrili ripetute, nel 2% si sviluppa la malattia. La probabilità di sviluppo e di recidiva della malattia in futuro è aumentato nei bambini con convulsioni febbrili complesse, con precedenti disturbi neurologici, con parossismi inizio prima dell'età di 1 anno o con una storia familiare di epilessia.

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Stato epilettico

Con lo stato epilettico, convulsioni tonico-cloniche generalizzate (due o più crisi) si susseguono per 5-10 minuti e negli intervalli tra loro il paziente non riprende conoscenza. Precedentemente adottato per la definizione di questa nosologia, l'intervallo di tempo "più di 30 minuti" è stato rivisto con l'obiettivo di una pronta assistenza medica. In assenza di cure, una crisi generalizzata che dura più di 1 ora porta a danni permanenti al cervello e può portare a un esito fatale. Tra i tanti motivi che ne provocano lo sviluppo, il più frequente è il ritiro di anticonvulsivi. Nelle crisi o assenze parziali complesse, spesso si manifesta come un prolungato disturbo della coscienza.

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Comportamento

L'epilessia interessa gli psichiatri forensi a causa dei suoi effetti sulla coscienza (che possono essere correlati alla commissione di un crimine) e della possibile associazione etiologica con disturbi comportamentali (compreso il crimine) tra le crisi.

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Aura

È l'obiettivo principale dell'attacco e viene prima di perdere conoscenza. Il soggetto è consapevole della presenza di varie esperienze, che sono determinate dalla zona di scariche nel cervello, e sono in grado di richiamarle successivamente. Di solito con un'aura movimenti involontari degli arti, si notano sensazioni discrete, emozioni, allucinazioni varie e pensieri intrusivi. L'aura può andare in pieno parossismo, ma potrebbe non andare.

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Completa perdita di coscienza

Può essere molto breve, come, ad esempio, con petit mal, o durare qualche minuto, come, ad esempio, con grande mal. Viene anche descritto lo stato di stupore, che può verificarsi con piccolo mal di stomaco a seguito del rapido inseguimento di uno dopo l'altro.

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Automatismo epilettico

Con un'immagine anormale dell'attività elettrica del cervello, solitamente nella regione temporale (diverse crisi parziali complesse), una persona può avere un'attività difficile e parzialmente intenzionale. Questa attività si svolge in uno stato di coscienza oscurata, sebbene allo stesso tempo una persona sia in grado di controllare la posizione del suo corpo e il tono muscolare. L'automatismo di solito dura da pochi secondi a diversi minuti, per lo più meno di cinque minuti, anche se in rari casi può durare più a lungo (stato psicomotorio). Tale soggetto sembra che l'osservatore esterno sia un po 'sbalordito, o il suo comportamento sembra inadeguato in questa situazione. Il culmine può essere grande mal. Tale soggetto di solito ha un ricordo di automaticità. Teoricamente, in questo stato, un "crimine" può essere commesso se, per esempio, il soggetto avesse un coltello all'inizio dell'automatismo, e poi ha continuato a fare movimenti di taglio.

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Articolazioni

Questo disturbo comportamentale assomiglia ad un automatismo epilettico complesso, ma dura molto più a lungo (molte ore o giorni). Durante questo periodo, i viaggi possono essere fatti da qualche parte, gli acquisti possono essere fatti, ecc. In ogni caso, questo comportamento sembra un po 'strano. Il soggetto non mantiene un tale evento in memoria. Grandi problemi possono essere causati dal problema della differenziazione delle fughe epilettiche e psicogene, che in realtà coincidono sotto molti aspetti. Questo può essere aiutato dalla presenza nella storia di convulsioni, EEG anormale e dalla presenza di una fuga nell'anamnesi.

Stati di Twilight

Lishman raccomanda di limitare l'uso di questo termine a episodi di esperienze soggettive anormali che richiedono tempo, che durano fino a diverse ore con una coscienza disturbata. Questo è un comportamento disperso onirico e una reazione lenta. Il grado di reazione all'ambiente può essere molto diverso. Il soggetto sperimenta un forte senso di panico, orrore, rabbia o estasi; può sedere tranquillamente durante un attacco, ma può avere improvvisi attacchi di comportamento aggressivo o distruttivo. Tali soggetti possono essere molto irritabili e possono dare esplosioni di rabbia a qualsiasi tentativo di intervento. Questo può portare alla commissione di un "crimine". Queste esperienze sono accompagnate da un'attività elettrica compromessa del cervello, spesso con localizzazione del fuoco nella regione temporale. Questo stato può essere completato da grand mal.

Condizioni posticipiche

Dopo ictus una persona può avere difficoltà a riprendere la piena consapevolezza. Tale argomento sembra confuso e imbarazzante. È irritato e può esserci un comportamento aggressivo (che può portare al crimine), che di solito è una reazione alle interferenze indesiderate degli altri. A volte c'è uno stato di crepuscolo posticipico, che può durare da alcune ore a diversi giorni ed è caratterizzato da inibizione, allucinazioni e disturbi affettivi, o psicosi paranoide post-natale.

Disturbi comportamentali tra attacchi

La relazione tra epilessia e comportamento frustrato nel periodo tra le crisi dovrebbe essere indicata come complessa. Ciò può essere dovuto a cambiamenti nel cervello che hanno causato la malattia, oa cambiamenti nel cervello dovuti a forma grave o dovuti a farmaci; questo può anche essere il risultato dell'impatto psicologico della patologia sofferente. Come possibile causa del comportamento disturbato tra gli attacchi, vengono menzionati anche eventuali disturbi mentali associati o malattie mentali.

Come risultato dei suddetti fattori, il soggetto può sperimentare:

• cambiamenti nello stato emotivo o nella personalità;
• condizioni simili alla malattia mentale;
• un certo grado di ritardo mentale; o
• violazioni del comportamento sessuale.

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Cambiamenti nello stato emotivo, nel comportamento o nella personalità

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Prodrom prkoskov

Alcuni soggetti (il più delle volte con la forma temporale della malattia) notano cambiamenti nel loro stato emotivo in poche ore o giorni prima del grande male. Di solito questa è una condizione spiacevole con irritabilità aumentata, stress e un umore cupo. Questo stato emotivo può essere associato a comportamenti difficili. In tale stato, non è impossibile commettere un attacco su un'altra persona.

Disturbo comportamentale nei bambini

È dimostrato che nei bambini che soffrono di alcuni tipi (soprattutto epilessia temporale), la probabilità di manifestazioni di comportamento antisociale è superiore alla norma. Questo comportamento non è direttamente correlato alla crisi epilettiche ed è probabilmente a causa di una complessa interazione di molti fattori, tra cui danni cerebrali, l'influenza negativa della famiglia, come ad esempio parokszma, la reazione psicologica del bambino alla malattia, l'effetto della terapia farmacologica e l'effetto di ricovero o di collocamento in un istituto specializzato. I bambini con petit mal sono meno aggressivi dei bambini con grande mal.

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Disturbi della personalità nelle persone

È ormai generalmente accettato che non esiste un disturbo epilettico separato. Quelle caratteristiche di comportamento che in precedenza erano considerate il risultato del disturbo di personalità epilettico sono ora intese come il risultato di una manifestazione congiunta di fattori di danno cerebrale, l'istituzionalizzazione e gli effetti degli anticonvulsivanti della vecchia generazione. Tali tratti della personalità come aggressività sono più comuni nella forma temporale della malattia. In quella piccola parte di persone che hanno un disturbo di personalità, la sua eziologia è probabilmente multifattoriale. Questi fattori includono effetti psicosociali, effetti associati a danni cerebrali, attività elettrica anormale tra le crisi e l'effetto degli anticonvulsivanti.

Limitazione mentale

L'epilessia è molto più comune tra le persone con ritardo mentale. Questo è un riflesso di un disturbo cerebrale profondo che può essere alla base di entrambe le condizioni. Ovviamente, le crisi gravi possono portare a danni cerebrali, che possono esacerbare un grado già esistente dei limiti mentali di una persona. Tra quelli con un grave grado di ritardo mentale, il 50% ha avuto un attacco epilettico nella storia. Tuttavia, se escludi la sconfitta del cervello, allora l'intelligenza dei bambini è entro i limiti normali.

Disfunzione sessuale

Numerosi studi hanno costantemente descritto una diminuzione della libido e dell'impotenza negli individui. Tuttavia, se escludiamo l'ipotesi di abbassare i livelli degli ormoni sessuali maschili, la connessione diretta tra la malattia e la disfunzione sessuale non è accettata dagli specialisti. Iperexualità è rara. In alcuni rari casi, viene mostrata una connessione con epilessia temporale di feticismo e travestitismo. In letteratura, sono stati descritti casi che affermavano che la rimozione chirurgica del focus nella regione temporale guariva il feticismo. Tuttavia, non è chiaro se esistesse un legame diretto con la forma temporale della malattia o che la disfunzione sessuale fosse il risultato di relazioni umane distorte dovute al soggetto.

Crimini

Nel XIX secolo, l'epilessia o la tendenza ad essa era considerata una caratteristica di molti criminali. E secondo i concetti del tempo, anche i crimini commessi con rabbia cieca erano considerati una manifestazione del processo epilettico. La ricerca moderna confuta questa visione. Gli studi sui pazienti che frequentano le cliniche ambulatoriali non li hanno giudicati eccessivamente criminali. Tuttavia, uno studio più completo di Gudmundsson su tutti gli islandesi, ha rivelato una leggera esagerazione del crimine negli uomini con questa patologia. Gunn ha dimostrato che la prevalenza della patologia nelle carceri inglesi è più alta che nella popolazione generale: tra i detenuti, 7-8 persone su mille soffrivano della malattia, mentre nella popolazione generale 4-5 persone. In uno studio su 158 prigionieri, non vi erano prove convincenti della commissione di un crimine in uno stato di automaticità, sebbene dieci persone abbiano commesso reati immediatamente prima o immediatamente dopo l'inizio dell'attacco. In uno studio di 32 persone in ospedali speciali, due al momento del crimine potrebbero essere in uno stato di post-confusione. Cioè, sebbene l'epilessia possa effettivamente essere uno dei fattori che portano al comportamento antisociale in alcuni casi, in generale questa relazione non è espressa tra individui, ei crimini durante una crisi sono raramente commessi.

1. Il crimine può verificarsi in uno stato disturbato, la cui causa è direttamente il parossismo. Questo accade raramente.
2. Il crimine e l'attacco possono essere una coincidenza accidentale.
3. La sconfitta del cervello a causa dell'epilessia potrebbe causare problemi personali, che hanno comportato un comportamento antisociale.
4. Un soggetto può sviluppare un forte atteggiamento antisociale nei confronti dei fenomeni a causa delle difficoltà incontrate da lui nella vita a causa della malattia.
5. Un ambiente di deprivazione nella prima infanzia può sia generare un atteggiamento antisociale nei confronti dei fenomeni, sia sottoporre il soggetto agli effetti dei fattori epilettogeni.
6. I soggetti antisociali hanno maggiori probabilità di entrare in situazioni pericolose e subiscono più lesioni alla testa che possono causare malattie del normale.

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Cambiamenti EEG e crimini violenti

La violenza, molto probabilmente, non può essere attribuita a fenomeni comuni in connessione diretta con un attacco epilettico. Di solito ogni violenza associata a un attacco avviene in uno stato di post-confusione e consiste in un attacco a persone che in qualche modo interferiscono con la situazione. La violenza può anche accadere (molto raramente) con l'automatismo epilettico. È stato anche descritto in relazione agli scarichi nell'amigdala. La maggior parte della violenza commessa da individui si verifica durante periodi tra crisi. Indagini di studi scientifici sul tema dell'aumento della prevalenza della violenza nelle persone con la malattia, danno risultati diversi. Quindi, in uno studio su 31 soggetti con epilessia temporale diretta alla clinica, 14 hanno avuto aggressione nella storia. La violenza era solitamente facile e non correlata con EEG o scansione (CAT). Tuttavia, questo comportamento correlava con il sesso maschile, la presenza di disturbi comportamentali fin dall'infanzia (che spesso portavano alla formazione in speciali istituzioni residenziali), problemi personali nell'età adulta e scarsa intelligenza. E, naturalmente, la violenza può verificarsi in caso di psicosi.

Si è anche ipotizzato che i cambiamenti dell'EEG siano più spesso osservati in persone che hanno commesso crimini violenti. Questa visione si basa sui risultati di uno studio classico che ha stabilito che le anomalie EEG erano più pronunciate se l'omicidio era impulsivo o immotivato. Wiliam sosteneva che uomini impulsivi con manifestazioni violente avevano elevati livelli di anomalie nella regione temporale. Insieme, questi dati non sono stati confermati da altri ricercatori e pertanto sono trattati con molta cautela. Gunn e Bonn, ad esempio, non hanno trovato alcuna connessione tra epilessia temporale e violenza. Lo studio di Lishman, eseguito su facce che avevano subito un trauma cranico, ha confermato che le lesioni più comuni con l'aggressione erano lesioni delle regioni frontali del cervello. Driver et al. Non è stato possibile rilevare differenze significative tra l'EEG degli assassini e l'EEG di persone senza caratteristiche di violenza, se il ricercatore EEG non aveva informazioni su questi individui in anticipo.

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Valutazione del trasgressore

Fenwick propose i seguenti sei criteri per aiutare gli psichiatri a determinare il grado di veridicità della dichiarazione del soggetto secondo cui il crimine commesso da lui avveniva in uno stato di coscienza disturbata.

1. A proposito del paziente dovrebbe essere consapevole che soffre di questa patologia, cioè, non dovrebbe essere il suo primo attacco.
2. L'azione perfetta deve essere insolita per questa persona e circostanze inadeguate.
3. Non dovrebbero esserci segni di intenti e tentativi di nascondere il crimine.
4. I testimoni del crimine devono descrivere lo stato dello stato offensivo del colpevole, inclusa la descrizione del soggetto quando improvvisamente si rende conto di ciò che sta accadendo e della sua confusione al momento di fermare l'automatismo.
5. Ci deve essere un'amnesia dell'intero periodo dell'automatismo.
6. Non dovrebbero esserci disturbi della memoria che precedono l'automatismo.

La diagnosi di epilessia e l'automatismo epilettico è una diagnosi clinica. Studi speciali come la spettroscopia a risonanza magnetica, la tomografia computerizzata e l'EEG possono essere utili, ma non sono in grado di dimostrare o escludere la presenza di automatismi.

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Forme

L'epilessia è classificata nell'ICD-10 come una malattia del sistema nervoso, non un disturbo mentale, ma acquista un significato in relazione agli effetti che produce sullo stato mentale del soggetto. È diviso in generalizzato e focale (o parziale).

Generalizzato a sua volta suddivisa in generalizzate primarie in due forme diverse - grande male e piccolo male, e secondariamente generalizzata, che si celebra quando l'epilessia focale cattura talamo-corticale percorso, causando crisi generalizzate. Questo può portare a Grand Mal con un'aura precedente.

Grand mal è caratterizzato da una fase tonica, seguita da una fase clonica e un periodo di incoscienza che dura diversi minuti. Con il piccolo male, si verificano solo momenti di perdita di coscienza e il paziente riprende immediatamente la sua normale attività. Assenza appare all'osservatore esterno nell'espressione facciale "vuoto" transitoria, e forse in luce spasmi degli arti o palpebre, convulsioni acinetici, espresso in una perdita improvvisa, e mioclonica movimento improvviso membra distese.

Nell'epilessia focale (parziale), tali attacchi iniziano nella parte corticale del cervello. I sintomi dipendono quindi dalla zona interessata del cervello. Se solo una parte del cervello è coinvolta, allora può esserci una sensazione cosciente (aura). La natura della sensazione dà la chiave per determinare la zona di scarico. La forma focale a sua volta è divisa in parossismi parziali semplici (focale) senza danni alla coscienza e crisi focali parziali complesse con movimenti complessi e disturbi della coscienza (che si verificano principalmente nella regione temporale).

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Diagnostica epilessia

Prima di tutto, dovresti assicurarti che il paziente abbia un parossismo epilettico e non svenimenti, un episodio di aritmia cardiaca o sintomi di overdose, quindi identificare possibili cause o fattori scatenanti. All'inizio della malattia, un esame viene mostrato in unità di terapia intensiva, con una diagnosi precoce in ambiente ambulatoriale.

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Storia

La presenza di aura, classici crisi epilettiche, nonché morsus incontinenza urinaria, perdita di coscienza prolungata e lo stato di confusione dopo la crisi testimoniano a favore di un attacco epilettico. Quando raccogliere storia deve ottenere informazioni circa le prime e le successive crisi (durata, frequenza e sequenza delle più lunghe e più breve intervallo tra convulsioni, presenza di aura e stato postictale, precipitando fattori). E 'necessario individuare le possibili cause di epilessia sintomatica (prima traumi cerebrali o infezioni del sistema nervoso centrale, disturbi neurologici sono disponibili, l'uso di un farmaco o di cancellazione anomalia ricevere anticonvulsivanti, la presenza di convulsioni o disturbi neurologici, la storia familiare).

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Esame fisico

I dati dell'esame fisico sono quasi sempre normali con forme idiopatiche, ma con sintomi gravi si possono rilevare gravi anomalie. In presenza di febbre e rigidità dei muscoli del collo, devono essere escluse la meningite, l'emorragia subaracnoidea o l'encefalite. I dischi ottici stagnanti indicano un aumento della pressione intracranica. I disturbi neurologici focali (ad es. Asimmetria dei riflessi o forza muscolare) sono un segno di danno strutturale al cervello (ad esempio un tumore). Le lesioni cutanee si verificano nelle malattie neurocutanee (in particolare macchie nella zona delle ascelle o macchia di colore "caffè con latte" in neurofibromatosi, macchie gipopigmentnye sulla pelle o shagreen placche con sclerosi tuberosa).

Studio

I pazienti con una diagnosi accertata e nessuna deviazione dall'esame neurologico mostrano solo la determinazione della concentrazione di anticonvulsivi nel sangue, a condizione che non siano stati riscontrati segni di traumi craniocerebrali o di disturbi metabolici.

Se si tratta di un primo attacco in assoluto o se il paziente ha una patologia in un esame neurologico, viene mostrata una TC di emergenza del cervello per escludere lesioni focali o emorragia. Se non sono state rilevate modifiche alla TC, la risonanza magnetica viene eseguita a causa della migliore capacità di risoluzione nel rilevare tumori e ascessi cerebrali, trombosi venosa cerebrale ed encefalite erpetica. Ai pazienti con disturbi metabolici vengono prescritti esami di laboratorio estesi, inclusi esami del sangue clinici e biochimici (glucosio, azoto ureico, creatinina, Na, Ca, Mg e P ed enzimi epatici). Se vi è il sospetto di meningite o infezione del SNC, la TC del cervello e la puntura lombare vengono eseguite in assenza di anormalità nella TC. L'EEG consente di diagnosticare lo stato epilettico con parossismi e assenze parziali complessi.

Nei pazienti con parossismi parziali temporali complessi, i cambiamenti nell'EEG sono osservati anche nel periodo interictale (interictale) sotto forma di onde spike o onde lente. In crisi tonico-cloniche generalizzate nel periodo interictale, i flare simmetrici di attività acuta e lenta con una frequenza di 4-7 Hz sono registrati sull'EEG. Con le crisi generalizzate secondarie sull'EEG, viene determinata l'attività focale patologica. Per le assenze, le onde del picco con una frequenza di 3 / s sono caratteristiche. Con l'epilessia mioclonica giovanile, vengono registrate onde spike multiple con una frequenza di 4-6 Hz e onde patologiche.

Tuttavia, la diagnosi viene fatta sulla base del quadro clinico e non può essere esclusa con l'EEG normale. Con attacchi rari, la probabilità di conferma EEG di epilessia è ridotta. Nei pazienti con una diagnosi confermata nel 30% dei casi, il primo EEG non presenta cambiamenti patologici; Il secondo EEG, eseguito dopo la privazione del sonno, rivela patologia solo nel 50% dei casi. In alcuni pazienti, non vi è mai un cambiamento patologico sull'EEG.

Il monitoraggio video dell'EEG per 1-5 giorni viene utilizzato per identificare il tipo e la frequenza delle crisi (differenziazione del frontale da un falso) e per monitorare l'efficacia del trattamento.

Trattamento epilessia

L'approccio ottimale è volto ad eliminare le possibili cause dei parossismi sintomatici. Se non è possibile stabilire una causa potenziale, viene indicato l'uso di anticonvulsivi, di solito dopo il secondo caso di epilessia. L'opportunità di prescrivere la terapia anticonvulsivante dopo una crisi (a volte singola) è discutibile, i potenziali rischi e benefici dovrebbero essere discussi con il paziente.

Durante il sequestro, il compito principale è quello di prevenire lesioni. È necessario liberare il collo dagli indumenti restrittivi e mettere un cuscino sotto la testa per prevenire l'aspirazione. Non cercare di prevenire danni alla lingua, in quanto vi è un grande rischio di danneggiare i denti del paziente o le dita del caregiver. Queste attività dovrebbero essere note ai familiari e ai colleghi di lavoro.

Prima di raggiungere un adeguato controllo dei casi di malattia, si dovrebbe astenersi da certe attività in cui la perdita di coscienza può essere pericolosa per la vita (guidare, nuotare, scalare una montagna, fare il bagno in un bagno). Una volta raggiunto il pieno controllo (in genere oltre 6 mesi), queste attività vengono risolte osservando le misure precauzionali (ad esempio, in presenza di qualcuno). Viene incoraggiato uno stile di vita sano con attività fisica moderata e partecipazione a attività sociali. Alcuni casi sono soggetti a notifica (ad esempio, al controllo del trasporto, in base alla legislazione locale), sebbene, in assenza di un caso di patologia entro 6-12 mesi, al paziente possa essere consentito di guidare il veicolo.

Si raccomanda di evitare di bere alcolici e droghe, perché la cocaina, la fenciclidina e le anfetamine possono scatenare crisi. È anche auspicabile escludere tutti i farmaci che abbassano la soglia delle attività convulsive (in particolare aloperidolo, fenotiazina).

I membri della famiglia devono sviluppare una linea di condotta ragionevole in relazione al paziente. Un'assistenza eccessiva, che genera un senso di inferiorità, è sostituita dal supporto e dall'empatia, consentendo di superare questi e altri problemi psicologici, che impediscono l'ulteriore disabilità del paziente. La cura psichiatrica ospedaliera è indicata solo in caso di gravi disturbi mentali o con frequenti attacchi gravi che non si prestano alla terapia farmacologica.

Pronto soccorso

La maggior parte dei casi di patologia vengono risolti da soli in pochi minuti e non richiedono una farmacoterapia di emergenza.

È richiesto un intervento di emergenza per arrestare lo stato epilettico e le crisi che durano più di 5 minuti, controllando al contempo i parametri della respirazione. Se ci sono segni di ostruzione delle vie respiratorie del paziente intubato e fornendo una linea IV, lorazepam iniziare la somministrazione di una dose di 0,05-0,1 mg / kg a 2 mg / min. Se necessario, aumentare la dose. Se il caso di epilessia omesso di arrestare dopo la somministrazione di 8 mg di lorazepam, è somministrato in aggiunta fosfenitoina alla dose di 10-20 EF (equivalenti fenitoina) / kg per via endovenosa ad una velocità di 100-150 EF / min; la medicina di seconda linea è fenitoina - in una dose di 15-20 mg / kg endovenosamente a una velocità di 50 mg / min. In caso di attacchi ripetuti, vengono addizionati 5-10 EF / kg di fosfenitoina o 5-10 mg / kg di fenitoina. Persistenza di convulsioni dopo la somministrazione di lorazepam e fenitoina evidenza di stato epilettico refrattario, quando si vuole entrare nella terza fila di farmaci - fenobarbital, propofol, midazolam, o valproato. Il fenobarbital viene somministrato alla dose di 15-20 mg / kg per via endovenosa alla velocità di 100 mg / min (bambini 3 mg / kg / min); se i casi di patologia continuano, è necessario aggiungere fenobarbital alla velocità di 5-10 mg / kg o valproato ad una dose di 10-15 mg / kg per via endovenosa. Se lo stato epilettico non può essere spento dopo le misure elencate, il paziente viene intubato in anestesia generale. Anestetico ottimale consiglia complicato, ma in molti casi si preferisce propofol - 15-20 mg / kg ad una velocità di 100 mg / min o fenobarbital di 5-8 mg / kg (dose iniziale) seguito da infusione di 2,4 mg / kg / h prima di sopprimere i segni di attività sull'EEG. Gli anestetici inalatori sono raramente usati. Dopo aver arrestato lo stato epilettico, prima di tutto identificare ed eliminare la sua causa.

La nomina di anticonvulsivanti a scopo preventivo è appropriata per i pazienti che hanno subito un trauma craniocerebrale con fratture delle ossa del cranio, emorragia intracranica o sintomi neurologici focali. L'uso della terapia anticonvulsivante riduce il rischio di un evento patologico entro la prima settimana dopo la lesione, ma non previene l'epilessia post-traumatica dopo diversi mesi o anni. Se non ci sono state convulsioni in un periodo acuto della lesione, la terapia anticonvulsivante viene cancellata dopo 1 settimana.

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Farmaco prolungato

Non esiste un rimedio universale efficace per tutti i tipi di crisi e diversi pazienti necessitano di farmaci diversi, e talvolta un farmaco non è sufficiente.

Con l'epilessia di nuova diagnosi, viene prescritta la monoterapia, per la quale uno dei farmaci anticonvulsivanti viene selezionato tenendo conto del tipo di convulsioni. Inizialmente, il farmaco viene prescritto in dosi relativamente basse, quindi la dose viene gradualmente aumentata entro 1-2 settimane fino al livello terapeutico standard (basato sul peso corporeo del paziente) mentre si valuta la tolleranza al farmaco. Dopo circa una settimana di trattamento, la dose standard è determinata dalla concentrazione del farmaco nel sangue. Se a livello subterapeutico il paziente continua a convulsioni, la dose giornaliera viene gradualmente aumentata. Se il paziente ha sintomi di intossicazione e continuano i casi di patologia, la dose viene ridotta e il secondo farmaco viene gradualmente aggiunto. Quando si trattano con due agenti, è necessaria particolare cautela, poiché la loro interazione può aumentare l'effetto tossico dovuto al rallentamento della loro degradazione metabolica. Allora la dose della medicina inefficiente è gradualmente ridotta a una completa cancellazione. Se possibile, è consigliabile evitare la polifarmacia e non prescrivere più anticonvulsivanti contemporaneamente in relazione ad un aumento della frequenza degli effetti collaterali e delle interazioni tra farmaci; La nomina di un secondo farmaco aiuta circa il 10% dei pazienti, con una frequenza di effetti collaterali più che raddoppiata. Ulteriori farmaci possono aumentare o diminuire la concentrazione del principale anticonvulsivante, pertanto, al momento di scegliere una terapia, il medico dovrebbe prima di tutto considerare gli aspetti dell'interazione inter-farmaco.

Una volta sotto i casi rimedio selezionati della malattia completamente fermato, è necessario continuare a prendere continuamente per 1-2 anni, dopo di che il farmaco può essere quello di cercare di annullare, ridurre la dose del 10% ogni 2 settimane. Circa la metà dei pazienti in futuro non presenta crisi senza trattamento. Relapse è più probabile che siano stati rispettati i casi di epilessia nell'infanzia, se parossismi di controllo richiedono più di un farmaco, se gli attacchi hanno continuato sullo sfondo della terapia anticonvulsivante se i casi della malattia - la parziale o mioclonica, o se il paziente ha encefalopatia o patologici cambiamenti nel EEG durante l'anno precedente. In questi casi, la recidiva entro il primo anno dopo la cancellazione della terapia anticonvulsivante si verifica nel 60% e nel secondo - nell'80% dei pazienti. Se convulsioni Dall'inizio farmaci scarsamente controllati sono stati rinnovati quando si cerca di annullare il trattamento o altamente indesiderabile per il paziente a causa di ragioni sociali, il trattamento deve essere effettuata a tempo indeterminato.

Dopo aver stabilito la reazione al farmaco, i dati sul suo contenuto nel sangue sono molto meno importanti per il medico rispetto al decorso clinico. In alcuni pazienti, l'effetto tossico si manifesta anche con un basso contenuto del farmaco nel sangue, altri tollerano bene alte dosi, quindi il monitoraggio della concentrazione serve solo come linea guida ausiliaria per il medico. Una dose adeguata di qualsiasi anticonvulsivante è la dose più bassa, bloccando completamente le convulsioni con effetti collaterali minimi, indipendentemente dal valore della sua concentrazione nel sangue.

Nelle crisi tonico-cloniche generalizzate, i farmaci di scelta sono la fenitoina, la carbamazepina e l'acido valproico (valproato). La dose giornaliera giornaliera di fenitoina è suddivisa in diverse dosi o l'intera dose è prescritta per la notte. Se i casi di epilessia non si fermano, la dose può essere gradualmente aumentata a 600 mg / die sotto il controllo del contenuto del farmaco nel sangue. Ad una dose giornaliera più alta, dividendolo in più dosi è possibile indebolire gli effetti tossici del farmaco.

Nelle convulsioni parziali complesse (psicomotorie), il farmaco di scelta è la carbamazepina e i suoi derivati (ad es. Oxcarbazepina) o fenitoina. Valproato meno efficace, e il beneficio clinico del tutto nuovi farmaci efficaci - gabapentin, lamotrigina, tiagabina, topiramato, vigabatrin e zonisamide - confrontati con esperienza professionale certificata carbamazepina a lungo termine fino al set.

L'assenza è preferita per ethosuximide. Con assenze o assenze atipiche, in combinazione con altri tipi di crisi, valproato e clonazepam sono efficaci, sebbene la tolleranza si sviluppi spesso a questi ultimi. Nei casi refrattari viene somministrata acetazolamide.

Gli spasmi infantili, i casi atonici e mioclonici della malattia sono difficili da trattare. La preferenza è data al valproato e al clonazepam. Talvolta l'etosuccimide e l'acetazolidamide sono efficaci (nei dosaggi usati per trattare le assenze). La lamotrigina è usata sia in monoterapia che in combinazione con altri medicinali. L'efficacia della fenitoina è limitata. Con spasmi infantili, un buon effetto si traduce in un ciclo di trattamento di 8-10 settimane con glucocorticoidi. Non c'è consenso sulla modalità ottimale di terapia con glucocorticoidi, l'ACTH può essere somministrato per 20-60 unità per via intramuscolare una volta al giorno. Un effetto ausiliario è fornito dalla dieta chetogenica, tuttavia è difficile da rispettare. La carbamazepina può peggiorare la condizione dei pazienti con epilessia generalizzata primaria e con una combinazione di diversi tipi.

Con l'epilessia mioclonica giovanile, un farmaco (ad es. Valproato) è solitamente efficace e altri (come la carbamazepina) aggravano il decorso della malattia; trattamento per tutta la vita.

Con le convulsioni febbrili, i farmaci anti-narcotici non sono prescritti a meno che i casi della malattia non si ripetano dopo la normalizzazione della temperatura corporea. In precedenza aderì ad un'altra tattica, ritenendo che il trattamento precoce avrebbe prevenuto possibili attacchi non febbrili in futuro, ma la predominanza degli effetti negativi del fenobarbitale sul risultato profilattico fu la ragione per abbandonarla.

Effetti collaterali delle droghe

Tutti gli anticonvulsivanti possono causare una scarlattina allergica o un'eruzione tipo corale e nessuno di questi è completamente sicuro durante la gravidanza.

Il primo anno di trattamento con carbamazepina è sotto costante controllo della formula del sangue; con una diminuzione significativa del numero di leucociti, il farmaco viene cancellato. Con lo sviluppo di neutropenia dose-dipendente (il numero di neutrofili è inferiore a 1000 / μL) e l'impossibilità di sostituire con un altro farmaco, la dozarbamazepina è ridotta. Il trattamento con acido valproico viene effettuato sotto controllo regolare della funzionalità epatica (ogni 3 mesi nel primo anno) e se l'attività delle transaminasi o dell'ammoniaca è aumentata più del doppio rispetto alla norma, il farmaco viene annullato. È consentito aumentare il livello di ammoniaca fino a 1,5 volte rispetto alla norma.

Anticonvulsivanti ricezione durante la gravidanza nel 4% dei casi complicati da sviluppo del feto fetale sindrome anticonvulsivante (difetti più comuni - labbro leporino, palatoschisi, cardiopatie, microcefalia, ritardo di crescita, ritardo di crescita, ipoplasia delle dita). Tra i farmaci anticonvulsivanti più utilizzati, la carbamazepina ha la minore teratogenicità e il valproato è il più grande. Tuttavia, a causa del fatto che i casi di malattia che continuano durante la gravidanza portano spesso alla nascita di difetti alla nascita, il trattamento con farmaci anticonvulsivanti non deve essere annullato. È sempre utile valutare potenziali benefici e rischi: l'alcol etilico è molto più tossico per il feto in via di sviluppo rispetto a qualsiasi anticonvulsivo. È possibile prescrivere l'acido folico, che riduce significativamente il rischio di difetti del tubo neurale nel feto.

Trattamento chirurgico dell'epilessia

Approssimativamente nel 10-20% dei pazienti, i farmaci sono inefficaci. Se le crisi sono associate alla presenza di un focus patologico, la rimozione chirurgica nella maggior parte dei casi porta ad un miglioramento significativo o al completo recupero. Poiché il trattamento chirurgico richiede un esame approfondito, un'osservazione intensiva e un'elevata qualificazione del personale, è preferibile che si svolga in centri specializzati.

Stimolazione del nervo vago

L'elettrostimolazione periodica delle fibre afferenti del nervo vago sinistro per mezzo di dispositivi simili a pacemaker impiantati riduce di 1/3 il numero di crisi parziali. Il pacemaker è programmato, il paziente lo attiva in modo indipendente con un magnete, rilevando l'approccio dell'attacco. La stimolazione del nervo vago è utilizzata in aggiunta alla terapia anticonvulsivante. Gli effetti collaterali includono disturbi della voce durante stimolazione, tosse e disfonia. Le complicazioni sono minime. La durata dello stimolante non è stata ancora stabilita.

Aspetti legali

Sebbene l'epilessia stessa non sia considerata un disturbo mentale, quanto precede dimostra chiaramente che può essere strettamente correlato a un disturbo mentale. Il disturbo mentale, da parte sua, è alla base di qualsiasi protezione o ricerca di mitiganti, nonché di tutte le raccomandazioni terapeutiche previste dalla legge sulla salute mentale.

Allo stesso tempo, i tribunali del passato hanno insistito sul fatto che una grave violazione della coscienza in connessione con l'epilessia può essere considerata una malattia mentale. Ciò si riflette nel caso Sullivan. Sullivan commise un grave atto di violenza e lo fece in uno stato di confusione dopo un caso di patologia. La difesa ha rilasciato una dichiarazione sull'automatismo, non collegata alla pazzia. Tuttavia, è stata adottata una decisione (sostenuta dalla Court of Appeal e successivamente dalla House of Lords) che si trattava di un automatismo collegato alla follia, che ha portato al verdetto "non colpevole" a causa della pazzia. A quel tempo, la corte non aveva altra via d'uscita, come chiedere l'isolamento dell'arte Sullivan. 37/41 della legge sulla salute mentale del 1983, come se fosse pazzo in conformità con la legge sulla criminalità penale (Insanity) del 1964. Questo era uno di quei casi, a seguito del quale ci sono cambiamenti nella legislazione. Pertanto, l'attuale atto di procedura penale (follia e incapacità di partecipare al processo) del 1991 garantisce al giudice la libertà di deferire l'autore del reato all'istituzione dopo aver stabilito la pazzia.

Uno dei risultati di un cambiamento nella legge può essere un significato minore della divisione dell'automatismo, non associato alla pazzia, e l'automatismo associato alla pazzia, poiché al momento i tribunali hanno altre possibilità nel formulare delle frasi. Di conseguenza, ai sensi del Criminal Procedure Act (Follia e incapacità di partecipare al processo) del 1991, puoi tranquillamente reclamare l'automatismo associato alla pazzia e aspettarti che il deferimento venga trattato in un'istituzione appropriata sotto supervisione.