Fibromialgia

Il concetto di "fibromialgia", divenuto popolare negli anni '70 grazie a una serie di pubblicazioni di Hugh Smyth e H. Moldofsky (1977), suggerisce di considerare questo disturbo come un coinvolgimento diffuso del sistema muscolare, non reumatico, extra-articolare e non infiammatorio, con fenomeni caratteristici di dolore, tensione e debolezza muscolare.

L'assenza di segni di natura infiammatoria della malattia ha portato all'abbandono del termine precedentemente diffuso "fibrosite" e alla sua sostituzione con il termine più ampio "fibromialgia".

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Epidemiologia

La fibromialgia è una patologia comune. Pertanto, nella pratica reumatologica generale, rappresenta una delle tre cause più comuni di visita medica di primo soccorso. La maggior parte dei medici nota un aumento dell'incidenza della fibromialgia negli ultimi 5 anni. Pertanto, alla fine del 1994, 6 milioni di americani erano affetti da fibromialgia e 4 milioni di questi erano donne. Secondo diversi autori, la fibromialgia si riscontra nel 5% dei casi tra i medici di base (Campbell, 1983) e in circa il 2% nella popolazione generale (Wolfe, 1993). Allo stesso tempo, l'80-90% di questi pazienti è costituito da donne e l'età prevalente è 25-45 anni. L'esordio della malattia avviene solitamente nella seconda o terza decade di vita. Tuttavia, si notano anche casi di esordio nell'infanzia. Allo stesso tempo, su 15 bambini con segni di fibromialgia, 11 scompaiono nel tempo senza lasciare traccia.

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Le cause fibromialgia

La base della descrizione clinica dei pazienti con fibromialgia è il dolore, che è il motivo principale per cui si consulta un medico. Le sensazioni dolorose possono essere di natura molto varia: con particolare attenzione al dolore articolare (sono comuni i sintomi di gonfiore di una o più articolazioni, distensione e limitazione del movimento), con particolare attenzione al dolore allo scheletro assiale (solitamente al collo e alla parte bassa della schiena), con particolare attenzione al dolore muscolare, al dolore generalizzato e alle parti periferiche degli arti. La metafora più efficace per descrivere i pazienti con fibromialgia è quella della "principessa sul pisello", a causa della percezione estremamente aumentata di qualsiasi stimolo irritante, compresi quelli tattili. Spesso, queste persone possono provare dolore quando si pettinano, scrivono una lettera, lavano i vestiti, ecc.

Il decorso della malattia è cronico e richiede un periodo di degenza. I sintomi della fibromialgia persistono per anni e decenni, soggetti a lievi fluttuazioni dovute a determinati fattori. L'osservazione a lungo termine di pazienti con fibromialgia in uno studio prospettico ha mostrato che, nell'arco di 15 anni, circa il 50% dei sintomi descritti in precedenza ha mostrato una dinamica positiva, mentre il 75% dei pazienti ha continuato ad assumere una o l'altra terapia durante questo periodo.

L'esistenza di un gran numero di possibili fattori associati alla fibromialgia ha suggerito che la fibromialgia possa essere classificata come primaria o secondaria (come manifestazione di qualche disturbo primario).

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Sintomi fibromialgia

I sintomi principali della fibromialgia sono dolore (100%), rigidità (77%) e affaticamento (81,4%). L'esordio della fibromialgia nella maggior parte dei pazienti è graduale. Circa la metà dei pazienti ha lamentato dolore diffuso in passato durante l'infanzia. Tuttavia, l'insorgenza della malattia è spesso associata a fattori emotivi, stress, cambiamenti familiari e altri eventi: traumi, interventi chirurgici, ecc.

I sintomi più comuni della fibromialgia sono il dolore, che è aggravato da affaticamento, tensione, attività fisica eccessiva, immobilità e freddo. Il dolore è alleviato dal calore, dal massaggio, dall'attività fisica e dal riposo. Il dolore è solitamente bilaterale e simmetrico. Dolore e rigidità alla testa e al collo sono tipici al mattino. Sono abbastanza comuni crampi ai muscoli del polpaccio, parestesie e sensazione di distensione agli arti superiori e inferiori. L'affaticamento è uno dei disturbi più comuni. Spesso il paziente si sveglia più stanco di prima di andare a letto.

La caratteristica più caratteristica dei pazienti con fibromialgia è la riproduzione del dolore dopo la palpazione dei trigger point. Aree diverse dalla localizzazione dei punti non sono più sensibili rispetto alle persone sane. Le aree comuni dei trigger point sono: punti cervicali nell'area dei processi trasversi della quarta, quinta e sesta vertebra cervicale; sul bordo del ventre muscolare dei muscoli trapezio destro e sinistro; nell'area della seconda giunzione costocondrale su ciascun lato; all'inserzione del muscolo sovraspinato sul bordo mediale della scapola su ciascun lato; nel ventre muscolare del muscolo romboide, elevatore della scapola o infraspinato; 1-2 cm distalmente all'epicondilo laterale del gomito nell'area del tendine estensore comune; nel quadrante laterale superiore dei glutei; nei legamenti interspinosi lombari su entrambi i lati delle vertebre lombari £.4.5, SI; cuscinetto adiposo mediale prossimale alla linea articolare che attraversa i legamenti collaterali del ginocchio; punti ossei, in particolare l'apice dell'acromion o sul grande trocantere.

Oltre ai disturbi più caratteristici descritti, ovvero dolore, stanchezza e rigidità, i pazienti affetti da fibromialgia manifestano un intero complesso di sintomi, tra cui disturbi somatici, mentali e di altro tipo, che generalmente portano questi pazienti a un forte disadattamento.

I disturbi del sonno sono uno dei sintomi più comuni (74,6%) della fibromialgia. I disturbi più tipici riguardano la mancanza di soddisfazione per il sonno, avvertita dai pazienti al mattino, che ci ha permesso di caratterizzare il sonno nella fibromialgia come "non ristoratore". Studi sulla struttura del sonno notturno nei pazienti con fibromialgia dimostrano una netta riduzione delle fasi di sonno profondo e l'inclusione dell'attività alfa nel sonno 5, definito come sonno alfa-sigma, dovuto a complessi di microarousal. Allo stesso tempo, l'analisi della frequenza dell'EEG durante il sonno mostra la dominanza delle componenti ad alta frequenza e una diminuzione della potenza delle oscillazioni a bassa frequenza nello spettro EEG complessivo. Questo, in generale, apparentemente riflette una violazione dei meccanismi circadiani omeostatici di regolazione del sonno e potrebbe essere correlato ai sintomi della malattia che si manifestano durante la veglia.

Anche il mal di testa è un sintomo comune della fibromialgia e si riscontra generalmente nel 56% dei pazienti: il 22% soffre di emicrania, il 34% di cefalea tensiva. L'intensità di quest'ultima varia notevolmente. È importante il fatto che la gravità del mal di testa e l'intensità delle principali manifestazioni della fibromialgia siano correlate.

Tra i pazienti con fibromialgia, il 30% riferisce segni del fenomeno di Raynaud. Anche l'intensità delle sue manifestazioni può variare: da lievi parestesie a freddezza delle estremità distali, ma la stragrande maggioranza dei pazienti manifesta manifestazioni di grado estremo. Nel 6% dei pazienti è possibile diagnosticare la sindrome del tunnel carpale.

Tipiche dei pazienti affetti da fibromialgia sono le sensazioni soggettive di distensione e compattazione dei tessuti, più spesso riscontrate nella zona delle mani e delle ginocchia.

La presenza della sindrome principale – il "dolore muscolare" – rende necessaria una distinzione tra i concetti di "fibromialgia" e "sindrome miofasciale". Oltre a molte caratteristiche comuni – la natura del dolore, la limitazione dell'ampiezza del movimento, la prevalenza predominante tra le donne, ecc. – solo la fibromialgia è caratterizzata da una prevalenza così diffusa, intensità e riproducibilità del dolore locale, che è caratteristico un quadro di disturbi psicovegetativi (alta prevalenza di disturbi del sonno, cardialgia, disturbi ansioso-depressivi, sindrome dell'intestino irritabile, ecc.). Nelle sindromi miofasciali, i fenomeni elencati non si riscontrano con maggiore frequenza rispetto alla popolazione generale.

La maggior parte degli autori che studiano la fibromialgia riconosce all'unanimità il ruolo significativo dei disturbi psicovegetativi nella formazione dei sintomi della fibromialgia. Questi includono principalmente: emicrania, cefalea tensiva, disturbi del sonno, disturbi da iperventilazione, attacchi di panico, cardialgia, sincope, ecc. Oltre a ciò, la maggior parte dei ricercatori nota l'elevata incidenza di fenomeni psicopatologici nella fibromialgia. I disturbi di personalità si riscontrano generalmente nel 63,8% dei casi, i disturbi depressivi nell'80% (rispetto al 12% della popolazione), l'ansia nel 63,8% (16%). Numerosi studi confermano le osservazioni cliniche che indicano il ruolo importante dei disturbi mentali nell'origine e nel decorso della fibromialgia.

Le opinioni sulla natura della fibromialgia sono piuttosto ambigue e hanno subito una significativa trasformazione: dal ruolo predominante di fattori infettivi e meccanismi immunitari ed endocrini, si è passati al riconoscimento del ruolo chiave dei disturbi nei meccanismi fisiologici di modulazione del dolore e nei disturbi mentali (somatizzazione della depressione). Considerando tutti i concetti esistenti nel loro complesso, possiamo solo affermare con evidente probabilità quanto segue: la fibromialgia è una disregolazione del funzionamento dei neurotrasmettitori: serotonina, melatonina, noradrenalina, dopamina, sostanza P, che contribuiscono al controllo del dolore, dell'umore, del sonno e del sistema immunitario. Questo spiega l'innegabile evidenza clinica dell'elevata compatibilità dei fenomeni clinici (dolore, disturbi del sonno, emicrania, depressione, ansia).

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Diagnostica fibromialgia

I primi tentativi di stabilire criteri diagnostici per la fibromialgia primaria furono compiuti da H. Smyth (1972) e Wolfe (1990). Successivamente, tutti questi dati preliminari furono recepiti in forma più generalizzata nei criteri diagnostici dell'American College of Rheumatology (1990), oggi i più utilizzati. In primo luogo, la fibromialgia è identificata come una malattia muscoloscheletrica con dolore diffuso spontaneo e contemporaneamente dolore locale riproducibile proveniente da determinate sedi designate come punti trigger (TP). In secondo luogo, il dolore deve essere riprodotto mediante palpazione di almeno 11 dei 18 punti trigger caratteristici descritti. La durata dei sintomi descritti deve essere almeno degli ultimi tre mesi. Lo studio dei punti trigger è estremamente importante e richiede una conoscenza approfondita della loro esatta localizzazione. Se il paziente presenta un complesso di sintomi fibromialgici e non sono presenti sufficienti punti trigger "positivi", allora si può parlare solo di "fibromialgia possibile". In terzo luogo, deve essere presente un complesso di sintomi caratteristici di disturbi vegetativi, mentali e somatici, descritti di seguito.

Questa sindrome è considerata primaria, ma la fibromialgia può anche accompagnare molte malattie reumatologiche. In questo caso, la presenza di un'altra malattia clinicamente definita nel paziente non esclude la possibilità di diagnosticare la fibromialgia. Un'altra condizione necessaria per la diagnosi di fibromialgia primaria è la presenza di risultati normali degli esami di laboratorio.

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Trattamento fibromialgia

L'approccio al trattamento della fibromialgia deve essere strettamente individuale. È necessaria una valutazione clinica qualificata dei principali sintomi della fibromialgia: disturbi mentali, gravità della sindrome dolorosa, stato dei trigger point. Esistono diverse direzioni per il trattamento terapeutico della fibromialgia.

1. Le benzodiazepine in generale hanno indicazioni relative per la fibromialgia (ad eccezione dell'alprazolam), poiché, oltre ad avere un certo effetto clinico, causano una riduzione della fase 4 del sonno e possono ripresentare i sintomi della fibromialgia. L'alprazolam è prescritto in una dose di 0,25-1,5 mg la sera. È particolarmente efficace se associato a una dose elevata di ibuprofene (2400 mg). Il clonazepam (0,5-1 mg la sera) è particolarmente efficace per i crampi notturni.
2. Gli antidepressivi triciclici sono altamente efficaci nel trattamento della fibromialgia (amitriptilina 25-50 mg la sera, ciclobenaraina 10-30 mg). Con l'uso prolungato si osservano un miglioramento del sonno, una riduzione del dolore e un rilassamento muscolare. Gli effetti collaterali degli antidepressivi triciclici sono ben noti, ma sono stati descritti estremamente raramente nei pazienti con fibromialgia.
3. I farmaci che aumentano la produzione di serotonina sono caratterizzati da un'efficacia piuttosto elevata nel trattamento della fibromialgia, soprattutto in caso di disturbi depressivi gravi. Farmaci di questo gruppo (Prozac 20 mg al mattino) possono tuttavia causare insonnia, pertanto si raccomanda la loro associazione con antidepressivi triciclici. La sertralina (50-200 mg) può essere efficace in alcuni pazienti. Il Paxil (5-20 mg) è il più efficace in questo gruppo.
4. Miorilassanti: Norflex (50-100 mg 2 volte al giorno) ha un effetto analgesico centrale, Flexeril, ecc. Questi farmaci sono più efficaci nel trattamento della fibromialgia anche in combinazione con antidepressivi triciclici.
5. I farmaci antinfiammatori non steroidei (Relaphen, Voltaren, Ibuprofene, ecc.) possono essere efficaci nel trattamento della fibromialgia. Possono essere utilizzati sotto forma di creme e unguenti.

Il trattamento fisioterapico della fibromialgia nel decorso a lungo termine della malattia è inefficace. Esistono osservazioni che indicano l'effetto benefico dell'esercizio aerobico regolare su questi pazienti.

Insieme alla farmacoterapia, si nota un'efficacia piuttosto elevata di varie modifiche della psicoterapia.