Frattura della caviglia con lussazione

Una frattura alla caviglia spostata viene definita quando si sta spostando i frammenti ossei rotti. [1]

Epidemiologia

Le fratture della caviglia sono comuni e rappresentano fino al 10% di tutte le lesioni ossee e la loro incidenza è aumentata negli ultimi decenni. Secondo esperti stranieri, l'incidenza annuale di fratture della caviglia è di circa 190 fratture per 100.000. Le persone e la maggior parte delle persone colpite sono donne anziane e giovani (fisicamente attivi e atleti). [2] Secondo uno studio di popolazione a livello nazionale in Svezia, le fratture chiuse bicoli o tri-anchine avevano un tasso di incidenza annuale di 33 per 100.000 persone e da 20 a 40 per 100.000 persone in Danimarca. [3] È interessante notare che l'incidenza di picco delle fratture trimallelari è compresa tra 60 e 69 anni, diventando il secondo tipo più comune di frattura della caviglia in questa fascia d'età.

La rotazione di supinazione (fino al 60%) e l'adeduzione di supinazione (oltre il 15%) le lesioni arrivano per prime, seguite da lesioni con eccessiva svolta verso l'interno del piede e retrazione simultanea o rotazione esterna del piede.

In questo caso, quasi il 25% dei casi è fratture di entrambe le caviglie (esterne e interne) e il 5-10% sono fratture triple. [4]

Le cause Frattura scomposta della caviglia

Le superfici articolari delle epifisi distali (parti basse ispessite) della tibia e del fibula (così come le superfici convesse convocate dalla cartilagine del corpo del talus) formano il giunto alla caviglia. L'epifisi distale della tibia forma la caviglia mediale (interna) e la parte inferiore della fibula forma la caviglia laterale (esterna). Inoltre, la parte posteriore dell'estremità distale della tibia è considerata la caviglia posteriore.

Le principali cause delle fratture della caviglia spostate sono traumi di varie origini (durante la corsa, il salto, la caduta, il forte impatto). Esistono tipi quali fratture di supinazione - con un'eccessiva deviazione del piede all'esterno; fratture di pronazione - con rotazione verso l'interno del piede, superando l'ampiezza naturale del movimento; Rotazionale (rotazionale), nonché fratture di flessione - con eccessiva adduzione e/o abduzione del piede durante la sua flessione forzata.

Molto spesso le fratture della caviglia mediale, accompagnate dallo spostamento di un frammento della sua parte, sono il risultato di eversione o rotazione esterna. E una frattura della caviglia laterale con spostamento può essere una frattura del fibula appena sopra l'articolazione della caviglia. Questo è il tipo più comune di frattura della caviglia che può verificarsi se il piede viene nascosto o attorcigliato.

Può esserci una frattura della caviglia bimalleolari o doppia - una frattura sia della caviglia laterale che della caviglia mediale. E una frattura sfollata di entrambe le caviglie è considerata dagli ortopedisti il caso più grave. E la caviglia tripla (trimallelare) o la frattura della caviglia tripla con dislocazione comporta non solo la caviglia interna ed esterna, ma anche la parte inferiore della caviglia posteriore della tibia. [5]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le fratture della caviglia includono:

• Ridotta densità minerale ossea in osteopenia, osteoporosi o ipertiroidismo;
• Aumento dello stress fisico sulle articolazioni della caviglia;
• Eccessivo peso corporeo;
• Menopausa (per le donne);
• Malattie dell'articolazione della caviglia, in particolare osteoartrite, deformazione dell'osteoartrite o tenovaginite giunto alla caviglia;
• Indebolimento dei legamenti che collegano la tibia inferiore e il fibula (sindesmosi intertibiale distale) associati a frequenti ribaltature del piede e lesioni alla caviglia;
• L'instabilità della caviglia cronica, che si sviluppa con la disfunzione del tendine tibiale posteriore (e porta a piedi piatti acquisiti negli adulti), in presenza di neuropatia periferica diabetica - con debolezza muscolare nell'articolazione della caviglia e la deformità del piede (portando a una frequente perdita di equilibrio);
• Malposizione del piede e deformità del piede nelle malattie sistemiche.

Patogenesi

Indipendentemente dalla localizzazione della frattura, la patogenesi della violazione dell'integrità ossea è dovuta all'effetto deformante su di essi dell'energia superficiale dell'impatto (o di altra azione meccanica), la cui resistenza è superiore alla resistenza biomeccanica del tessuto osseo. Maggiori dettagli sul meccanismo del verificarsi della frattura nella pubblicazione - fratture: informazioni generali

Sintomi Frattura scomposta della caviglia

I sintomi clinici della frattura della caviglia sono gli stessi di sintomi di frattura della caviglia. I primi segni sono simili: sotto forma di dolore acuto, ematoma versato, deformità dell'articolazione della caviglia e cambiamento nella posizione del piede, una forte limitazione del movimento del piede con completa incapacità di appoggiarsi alla gamba ferita.

L'edema massiccio si sviluppa anche molto rapidamente dopo una frattura alla caviglia spostata che coinvolge i tessuti molli dell'intero piede e parte della parte inferiore della gamba. [6]

Se la violazione dell'integrità delle strutture ossee non è accompagnata dalla rottura dei tessuti molli, viene diagnosticata una frattura chiusa della caviglia con spostamento dei frammenti.

Quando i frammenti spostati rompono i tessuti e la pelle molli e l'uscita nella cavità della ferita risultante, frattura aperta della caviglia con lo spostamento dei frammenti. In tale frattura, si osservano emorragia interna e sanguinamento di un'intensità variabile.

E la violazione dell'integrità dell'osso con più di tre frammenti senza rottura dei tessuti molli è una frattura a scheggia chiusa della caviglia con spostamento e con la rottura dei tessuti molli è una frattura a scheggia.

Forme

Una frattura della caviglia trimallelare di solito comporta la parte distale del fibula (caviglia laterale), la caviglia mediale e la caviglia posteriore. Il primo sistema di classificazione della frattura della caviglia, sviluppato da Percival Pott, distinto tra fratture della caviglia singola, doppia e tripla. Sebbene riproducibile, il sistema di classificazione non ha distinto tra fratture stabili e instabili. [7], [8] Laugh-Hansen ha sviluppato un sistema di classificazione per fratture della caviglia basata sul meccanismo di lesioni. [9] Descrive la posizione del piede al momento della lesione e la direzione della forza deformante. [10] A seconda della gravità della lesione alla caviglia, si distinguono diverse fasi (I-IV). Fornendo ulteriori informazioni sulla stabilità dell'infortunio, la classificazione di Laughe-Hansen è diventata un sistema di classificazione ampiamente utilizzato per le lesioni alla caviglia. Secondo la classificazione di Laughe-Hansen, una frattura della caviglia trimallelare può essere classificata come SE IV o PE IV. Ma il sistema di classificazione di Laughe-Hansen è stato messo in discussione a causa della scarsa riproducibilità e della bassa affidabilità inter e intra-sperimentale. [11]

Una delle classificazioni più comunemente usate delle fratture della caviglia è la classificazione Weber, che differenzia le fratture peroneali relative alla sindesmosi tibiale-malleolare. 40 Sebbene il sistema di classificazione Weber abbia un'elevata affidabilità inter e intra-observer, è inadeguato per le fratture della caviglia multiple. [12]

Studi biomeccanici e clinici hanno portato allo sviluppo di sistemi di classificazione per la caviglia mediale e posteriore. Le fratture della caviglia mediale possono essere classificate secondo Herscovici et al, che distinguono quattro tipi (A-D) di fratture basate su radiografie anteroposterie. [13] Questo è l'attuale sistema standard per la caviglia mediale, ma è inadeguato per le fratture della caviglia multiple. [14] Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture della caviglia mediale dipendono piuttosto dal grado di spostamento e se fa parte di una frattura della caviglia instabile.

La caviglia posteriore può essere classificata secondo Haraguchi, Bartonicek o Mason. Il primo ha sviluppato un sistema di classificazione basato su tomografia computerizzata (CT) per fratture della caviglia posteriore basata su sezioni trasversali CT. [15] Mason et al hanno modificato la classificazione di Haraguchi specificando la gravità e il patomeccanismo della frattura. [16] Bartoníček et al. Ha proposto un sistema di classificazione basato su CT più specifico che tiene conto anche della stabilità dell'articolazione tibiale-tibiale e dell'integrità della tacca peroneale. [17] Questi sistemi di classificazione della caviglia posteriore possono determinare ulteriori trattamenti operativi o conservativi, ma non possono caratterizzare completamente il tipo di frattura del tricipite.

La classificazione AO/OTA distingue tra fratture peroneali di tipo A (infrasynsmotic), B (transsyndesmotic) e C (suprasyndesmotics). [18] Inoltre, le fratture di tipo B2.3 o B3.3 AO/OTA sono fratture transsyndesmotiche della fibula con frattura del margine posterolaterale e della caviglia mediale. Lo stesso vale per le fratture di tipo AO/OTA C1.3 e C2.3 che coinvolgono tutte e tre le caviglie. Ulteriori perfezionamenti possono essere aggiunti per chiarire la stabilità della sindesmosi o delle lesioni associate (ad esempio, tuberosità Le for-Wagstaffe). Non esiste una descrizione della configurazione delle fratture della caviglia mediale e posteriore nella classificazione AO/OTA. Ciò è degno di nota perché le dimensioni e lo spostamento del frammento posteriore sono fattori da considerare quando si sceglie il trattamento. [19]

Idealmente, un sistema di classificazione dovrebbe avere un'alta affidabilità tra e all'interno dei ricercatori, essere ampiamente riconosciuto, rilevante per la previsione e applicabile nella ricerca e nella clinica. Il sistema di classificazione più completo è la classificazione AO/OTA. È ampiamente riconosciuto, facile da usare nella pratica clinica e fornisce informazioni sul tipo di frattura del tricipite con enfasi sul fibula. Tuttavia, un fattore importante, la configurazione del frammento della caviglia posteriore, non è rappresentata nella classificazione AO/OTA.

Complicazioni e conseguenze

Possibili complicanze e conseguenze di questo tipo di frattura come:

• Infezione della ferita (nel caso di una frattura aperta);
• Contrattura della caviglia;
• Deformità dell'articolazione della caviglia a causa di un impreciso riposizionamento di frammenti con lo sviluppo dell'artrosi post-traumatica;
• Rigenerazione del tessuto osseo riparativo compromesso che porta alla formazione del cosiddetto false Joint;
• Abituale post-traumatico strani del piede;
• Fusione impropria della frattura (ad esempio, inclinando il talus verso l'esterno), rendendo difficile la camminata;
• Sviluppo di sindrome di impeachment della caviglia con interruzione della sua meccanica normale.

Diagnostica Frattura scomposta della caviglia

La diagnosi di frattura della caviglia accompagnata dalla dislocazione è determinata dall'esame clinico.

Il suo componente principale è la diagnostica strumentale, tra cui raggi X dell'articolazione della caviglia in diverse proiezioni. In caso di chiarezza insufficiente delle radiografie, viene utilizzata la tomografia computerizzata. Inoltre, viene eseguito imaging Doppler per valutare il flusso sanguigno nel piede e viene eseguita imaging di risonanza magnetica dell'articolazione della caviglia per valutare il danno del legamento e le condizioni delle superfici articolari.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale viene fatta con distorsione alla caviglia, lacrima del legamento alla caviglia, rottura del tendine di Achille, frattura della caviglia senza spostamento e frattura da talus.

Trattamento Frattura scomposta della caviglia

La scelta del metodo di trattamento e i tempi della fissazione chirurgica dipendono dalla complessità della frattura, dell'integrità dei tessuti molli e del grado di edema.

Con lo spostamento minimo delle parti ossee nel caso di una frattura chiusa, è possibile il riposizionamento chiuso di frammenti ossei con l'applicazione di una banda di stecca o di intonaco, anche per l'immobilizzazione dell'articolazione della caviglia Uso pneumatico orthosi (Avvio con un rivestimento gonfiabile).

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è necessario un trattamento chirurgico per garantire un'unione adeguata di una frattura con una dislocazione di più di 2 mm, che consiste nel riposizionamento e nella fissazione dei frammenti ossei mediante osteosintesi metallica-intraosseo o osteosintesi percutanea -Usando strutture speciali realizzate in acciaio inossidico o intanium. [20] E anche quando lo spostamento è minimo, non puoi fare a meno di un intervento chirurgico in caso di instabilità alla caviglia radiologicamente confermata. [21], [22]

Riabilitazione

Nel caso di una frattura alla caviglia spostata, il lasso di tempo per la fusione ossea è da uno e mezzo a due mesi, ma potrebbe richiedere più tempo, fino a 3-4 mesi.

Poiché i pazienti non sono autorizzati a caricare la gamba ferita per 4-6 settimane e non possono appoggiarci su di essa, viene somministrato un congedo per malattia dopo una frattura alla caviglia sfollata per l'intero periodo del suo trattamento.

Durante la riabilitazione, mentre l'articolazione della caviglia è in un cast, si consiglia di mantenere la gamba ferita in posizione seduta ad angolo retto. La guarigione è promossa dagli esercizi dopo una frattura alla caviglia sfollata, che, prima della rimozione del cast o di fissare i frammenti della struttura, sono limitati alla tensione muscolare statica (vitello, coscia, gluteo) e aderente a compressione delle dita dei piedi (che migliora la circolazione sanguigna e riduce lo gonfiore).

A condizione che l'osso sia guarito bene, i pazienti dovrebbero eseguire i seguenti esercizi dopo una frattura alla caviglia spostata:

• Mentre si siede, estendi e piega la gamba sull'articolazione del ginocchio, estendendola orizzontalmente;
• In piedi sul pavimento, appoggiandosi sul retro di una sedia, muovi la gamba sul lato e sulla schiena.

Dopo la rimozione del cast, sedersi per sollevare la parte anteriore del piede, mantenendo i talloni sul pavimento; sollevare e abbassare i talloni, appoggiandosi alle dita dei piedi; Esegui movimenti rotazionali dei talloni, l'intero piede, oltre a far rotolare il piede dalle dita dei piedi ai talloni e alla schiena.

Prevenzione

È possibile prevenire una frattura alla caviglia? Un modo è rafforzare il tessuto osseo ottenendo abbastanza vitamina D, calcio e magnesio e mantenere l'apparato legamentoso in buon ordine di lavoro esercitando (o almeno camminando di più).

Previsione

Ad oggi, non ci sono studi di esito a lungo termine sulla frattura della caviglia sfollata isolata, ma si dovrebbe tenere presente che si tratta di una lesione articolare complessa la cui prognosi è determinata dal tipo di frattura, dalla qualità del suo trattamento e dalla presenza/assenza di complicanze.