Frattura della caviglia con dislocazione

Una frattura della caviglia dislocata è definita quando si verifica lo spostamento dei frammenti ossei rotti. [ 1 ]

Epidemiologia

Le fratture della caviglia sono comuni e rappresentano fino al 10% di tutte le lesioni ossee e la loro incidenza è aumentata negli ultimi decenni. Secondo esperti stranieri, l'incidenza annuale delle fratture della caviglia è di circa 190 fratture ogni 100.000 persone. Le persone, e la maggior parte di quelle colpite sono donne anziane e uomini giovani (fisicamente attivi e atleti). [ 2 ] Secondo uno studio sulla popolazione nazionale in Svezia, le fratture chiuse bi- o tri- della caviglia avevano un tasso di incidenza annuale di 33 ogni 100.000 persone-anno e da 20 a 40 ogni 100.000 persone-anno in Danimarca. [ 3 ] È interessante notare che il picco di incidenza delle fratture trimalleolari è tra i 60 ei 69 anni di età, diventando il secondo tipo più comune di frattura della caviglia in questa fascia di età.

Le lesioni da supinazione-rotazione (fino al 60%) e da supinazione-adduzione (oltre il 15%) sono le prime ad essere colpite, seguite dalle lesioni con eccessiva rotazione verso l'interno del piede e contemporanea retrazione o rotazione esterna del piede.

In questo caso, quasi il 25% dei casi sono fratture di entrambe le caviglie (esterna ed interna) e il 5-10% sono fratture triple. [ 4 ]

Le cause frattura scomposta della caviglia

Le superfici articolari delle epifisi distali (le porzioni inferiori ispessite) della tibia e del perone (così come le superfici convesse ricoperte di cartilagine del corpo dell'astragalo) formano l' articolazione della caviglia. L'epifisi distale della tibia forma la caviglia mediale (interna), mentre la parte inferiore del perone forma la caviglia laterale (esterna). Inoltre, la parte posteriore dell'estremità distale della tibia è considerata la caviglia posteriore.

Le cause principali delle fratture dislocate della caviglia sono traumi di varia origine (durante la corsa, il salto, la caduta, un forte impatto). Esistono diverse tipologie di fratture: fratture da supinazione - con eccessiva deviazione del piede verso l'esterno; fratture da pronazione - con rotazione del piede verso l'interno, che supera l'ampiezza naturale del movimento; fratture da rotazione e da flessione - con eccessiva adduzione e/o abduzione del piede durante la flessione forzata.

Il più delle volte, le fratture della caviglia mediale, accompagnate da scomposizione di un frammento della sua parte, sono il risultato di eversione o rotazione esterna. Una frattura della caviglia laterale con scomposizione può essere una frattura del perone appena sopra l'articolazione della caviglia. Questo è il tipo più comune di frattura della caviglia che può verificarsi se il piede è piegato o ruotato.

Può verificarsi una frattura bimalleolare o doppiamente scomposta della caviglia, ovvero una frattura sia della caviglia laterale che di quella mediale. Una frattura scomposta di entrambe le caviglie è considerata dagli ortopedici il caso più grave. La frattura tripla della caviglia (trimalleolare) o tripla della caviglia con lussazione coinvolge non solo la caviglia interna ed esterna, ma anche la parte inferiore della caviglia posteriore della tibia. [ 5 ]

Fattori di rischio

I fattori di rischio per le fratture della caviglia includono:

• Diminuzione della densità minerale ossea in caso di osteopenia, osteoporosi o ipertiroidismo;
• Aumento dello stress fisico sulle articolazioni della caviglia;
• Peso corporeo eccessivo;
• Menopausa (per le donne);
• Malattie dell'articolazione della caviglia, in particolare osteoartrite, osteoartrite deformante o tenovaginite dell'articolazione della caviglia;
• Indebolimento dei legamenti che collegano la tibia e il perone inferiori (sindesmosi intertibiale distale) associato a frequenti inclinazioni del piede e lesioni alla caviglia;
• Instabilità cronica della caviglia, che si sviluppa con una disfunzione del tendine tibiale posteriore (e porta al piede piatto acquisito negli adulti), in presenza di neuropatia periferica diabetica - con debolezza muscolare nell'articolazione della caviglia e deformità del piede (che porta a frequente perdita di equilibrio);
• Malposizioni e deformità del piede nelle malattie sistemiche.

Patogenesi

Indipendentemente dalla localizzazione della frattura, la patogenesi della violazione dell'integrità ossea è dovuta all'effetto deformante su di esse dell'energia superficiale d'impatto (o di altre azioni meccaniche), la cui intensità è superiore alla resistenza biomeccanica del tessuto osseo. Maggiori dettagli sul meccanismo di insorgenza della frattura sono disponibili nella pubblicazione " Fratture: informazioni generali".

Sintomi frattura scomposta della caviglia

I sintomi clinici della frattura della caviglia sono gli stessi della frattura della caviglia. I primi segni sono simili: dolore acuto, ematoma versato, deformità dell'articolazione della caviglia e alterazione della posizione del piede, netta limitazione del movimento del piede con completa incapacità di appoggiarsi sulla gamba lesa.

Un edema massivo si sviluppa molto rapidamente anche dopo una frattura della caviglia dislocata che coinvolge i tessuti molli dell'intero piede e parte della parte inferiore della gamba. [ 6 ]

Se la violazione dell'integrità delle strutture ossee non è accompagnata da rottura dei tessuti molli, si diagnostica una frattura chiusa della caviglia con spostamento dei frammenti.

Quando i frammenti dislocati penetrano nei tessuti molli e nella cute e fuoriescono nella cavità della ferita risultante, si definisce frattura esposta della caviglia con dislocazione dei frammenti. In tale frattura, si osservano emorragia interna e sanguinamento di varia intensità.

Una violazione dell'integrità dell'osso con più di tre frammenti senza rottura dei tessuti molli è una frattura a scheggia chiusa della caviglia con dislocazione, mentre con rottura dei tessuti molli è una frattura a scheggia aperta.

Forme

Una frattura trimalleolare della caviglia di solito coinvolge la parte distale del perone (caviglia laterale), la caviglia mediale e la caviglia posteriore. Il primo sistema di classificazione delle fratture della caviglia, sviluppato da Percival Pott, distingueva tra fratture della caviglia singole, doppie e triple. Sebbene riproducibile, il sistema di classificazione non distingueva tra fratture stabili e instabili. [ 7 ], [ 8 ] Laughe-Hansen ha sviluppato un sistema di classificazione per le fratture della caviglia basato sul meccanismo della lesione. [ 9 ] Descrive la posizione del piede al momento della lesione e la direzione della forza deformante. [ 10 ] A seconda della gravità della lesione alla caviglia, vengono distinti diversi stadi (I-IV). Fornendo informazioni aggiuntive sulla stabilità della lesione, la classificazione di Laughe-Hansen è diventata un sistema di classificazione ampiamente utilizzato per le lesioni alla caviglia. Secondo la classificazione di Laughe-Hansen, una frattura trimalleolare della caviglia può essere classificata come SE IV o PE IV. Ma il sistema di classificazione Laughe-Hansen è stato messo in discussione a causa della scarsa riproducibilità e della bassa affidabilità inter- e intra-sperimentale. [ 11 ]

Una delle classificazioni più comunemente utilizzate delle fratture della caviglia è la classificazione di Weber, che differenzia le fratture peroneali legate alla sindesmosi tibio-malleolare. 40 Sebbene il sistema di classificazione di Weber abbia un'elevata affidabilità inter- e intraosservatore, è inadeguato per le fratture multiple della caviglia. [ 12 ]

Studi biomeccanici e clinici hanno portato allo sviluppo di sistemi di classificazione per la caviglia mediale e posteriore. Le fratture della caviglia mediale possono essere classificate secondo Herscovici et al, che distinguono quattro tipi (AD) di fratture in base alle radiografie anteroposteriori. [ 13 ] Questo è l'attuale sistema standard per la caviglia mediale, ma è inadeguato per le fratture multiple della caviglia. [ 14 ] Le indicazioni per il trattamento chirurgico delle fratture della caviglia mediale dipendono piuttosto dal grado di spostamento e se fa parte di una frattura della caviglia instabile.

La caviglia posteriore può essere classificata secondo Haraguchi, Bartonicek o Mason. Il primo ha sviluppato un sistema di classificazione basato sulla tomografia computerizzata (TC) per le fratture della caviglia posteriore basato su sezioni trasversali TC. [ 15 ] Mason et al. hanno modificato la classificazione di Haraguchi specificando la gravità e il patomeccanismo della frattura. [ 16 ] Bartoníček et al. hanno proposto un sistema di classificazione basato sulla TC più specifico che tiene conto anche della stabilità dell'articolazione tibio-tibiale e dell'integrità dell'incisura peronea. [ 17 ] Questi sistemi di classificazione della caviglia posteriore possono determinare un ulteriore trattamento chirurgico o conservativo, ma non possono caratterizzare completamente il tipo di frattura del tricipite.

La classificazione AO/OTA distingue tra fratture peroneali di tipo A (infrasindesmotiche), B (transsindesmotiche) e C (sovrasindesmotiche). [ 18 ] Inoltre, le fratture AO/OTA di tipo B2.3 o B3.3 sono fratture transsindesmotiche del perone con frattura del margine posterolaterale e della caviglia mediale. Lo stesso vale per le fratture AO/OTA di tipo C1.3 e C2.3 che coinvolgono tutte e tre le caviglie. Ulteriori perfezionamenti possono essere aggiunti per chiarire la stabilità della sindesmosi o delle lesioni associate (ad esempio, tuberosità di Le For-Wagstaffe). Non esiste una descrizione della configurazione delle fratture della caviglia mediale e posteriore nella classificazione AO/OTA. Ciò è degno di nota perché le dimensioni e lo spostamento del frammento posteriore sono fattori da considerare nella scelta del trattamento. [ 19 ]

Idealmente, un sistema di classificazione dovrebbe avere un'elevata affidabilità tra i ricercatori e al loro interno, essere ampiamente riconosciuto, rilevante per la previsione e applicabile nella ricerca e nella clinica. Il sistema di classificazione più completo è la classificazione AO/OTA. È ampiamente riconosciuta, facile da usare nella pratica clinica e fornisce informazioni sul tipo di frattura del tricipite, con particolare attenzione al perone. Tuttavia, un fattore importante, la configurazione del frammento posteriore della caviglia, non è rappresentato nella classificazione AO/OTA.

Complicazioni e conseguenze

Possibili complicazioni e conseguenze di questo tipo di frattura come:

• Infezione della ferita (in caso di frattura esposta);
• Contrattura della caviglia;
• Deformità dell'articolazione della caviglia dovuta a riposizionamento non corretto dei frammenti con sviluppo di artrosi post-traumatica;
• Rigenerazione del tessuto osseo riparativo alterata che porta alla formazione della cosiddetta falsa articolazione;
• Distorsioni abituali post-traumatiche del piede;
• Fusione non corretta della frattura (ad esempio, inclinazione dell'astragalo verso l'esterno), che rende difficile camminare;
• Sviluppo della sindrome da impeachment della caviglia con interruzione della sua normale meccanica.

Diagnostica frattura scomposta della caviglia

La diagnosi di frattura della caviglia accompagnata da lussazione viene effettuata mediante esame clinico.

La sua componente principale è la diagnostica strumentale, che include radiografie dell'articolazione della caviglia in diverse proiezioni. In caso di radiografie non sufficientemente chiare, viene utilizzata la tomografia computerizzata. Inoltre, viene eseguito un esame Doppler per valutare il flusso sanguigno nel piede e una risonanza magnetica dell'articolazione della caviglia per valutare il danno legamentoso e le condizioni delle superfici articolari.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale si effettua con la distorsione della caviglia, la rottura del legamento della caviglia, la rottura del tendine d'Achille, la frattura della caviglia senza dislocazione e la frattura dell'astragalo.

Trattamento frattura scomposta della caviglia

La scelta del metodo di trattamento e la tempistica della fissazione chirurgica dipendono dalla complessità della frattura, dall'integrità dei tessuti molli e dal grado di edema.

In caso di frattura chiusa, con uno spostamento minimo di parti ossee, è possibile il riposizionamento chiuso dei frammenti ossei mediante l'applicazione di una stecca o di una benda gessata; per l'immobilizzazione dell'articolazione della caviglia si utilizza anche un'ortesi pneumatica (stivaletto con rivestimento gonfiabile).

Nella maggior parte dei casi, tuttavia, è necessario un trattamento chirurgico per garantire la corretta unione di una frattura con lussazione di oltre 2 mm, che consiste nel riposizionamento e nella fissazione dei frammenti ossei mediante osteosintesi metallica - osteosintesi intraossea o percutanea utilizzando strutture speciali in acciaio inossidabile o titanio. [ 20 ] E anche quando lo spostamento è minimo, non si può fare a meno dell'intervento chirurgico in caso di instabilità della caviglia confermata radiologicamente. [ 21 ], [ 22 ]

Riabilitazione

In caso di frattura scomposta della caviglia, il tempo necessario per la fusione ossea è di uno e mezzo o due mesi, ma potrebbe volerci di più, fino a tre o quattro mesi.

Poiché ai pazienti non è consentito caricare la gamba infortunata per 4-6 settimane e non possono appoggiarsi su di essa, in caso di frattura scomposta della caviglia viene concesso un congedo per malattia per l'intera durata del trattamento.

Durante la riabilitazione, mentre l'articolazione della caviglia è ingessata, si raccomanda di mantenere la gamba lesa in posizione seduta ad angolo retto. La guarigione è favorita dagli esercizi dopo una frattura dislocata della caviglia che, prima della rimozione del gesso o della fissazione dei frammenti della struttura, si limitano alla tensione muscolare statica (polpaccio, coscia, gluteo) e alla compressione-decontrazione delle dita dei piedi (che migliora la circolazione sanguigna e riduce il gonfiore).

A condizione che l'osso sia guarito bene, i pazienti dovrebbero eseguire i seguenti esercizi dopo una frattura dislocata della caviglia:

• Da seduti, estendere e piegare la gamba all'altezza dell'articolazione del ginocchio, estendendola orizzontalmente;
• In piedi sul pavimento, appoggiati allo schienale di una sedia, muovere la gamba di lato e indietro.

Dopo la rimozione del gesso, sedersi e sollevare la parte anteriore del piede, mantenendo i talloni sul pavimento; alzare e abbassare i talloni, appoggiandosi sulle punte; eseguire movimenti di rotazione dei talloni e di tutto il piede, nonché rotolare il piede dalle dita ai talloni e viceversa.

Prevenzione

È possibile prevenire una frattura alla caviglia? Un modo è rafforzare il tessuto osseo assumendo una quantità sufficiente di vitamina D, calcio e magnesio, e mantenere l'apparato legamentoso in buone condizioni facendo esercizio fisico (o almeno camminando di più).

Previsione

Ad oggi non esistono studi sugli esiti a lungo termine delle fratture isolate della caviglia dislocate, ma occorre tenere presente che si tratta di una lesione articolare complessa la cui prognosi è determinata dal tipo di frattura, dalla qualità del trattamento e dalla presenza/assenza di complicazioni.