Infarto del rene

L'infarto renale è una variante piuttosto rara della malattia renale ischemica (una malattia urologica estremamente rara). Perché si verifichi, è necessaria l'improvvisa e completa cessazione del flusso sanguigno attraverso un vaso arterioso renale relativamente grande.

In caso di parziale conservazione del flusso sanguigno o di lenta crescita dell'occlusione, si sviluppano altre sindromi: ipertensione vasorenale, insufficienza renale cronica con diversa velocità di progressione, ecc.

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Le cause infarto del rene

L'infarto renale può svilupparsi a seguito di trombosi arteriosa o embolia arteriosa (più frequentemente). La fonte dell'embolia arteriosa nella maggior parte dei casi è un trombo murale dell'atrio o del ventricolo sinistro.

L'infarto renale è solitamente una complicazione di diverse malattie cardiovascolari:

• endocardite infettiva;
• fibrillazione atriale;
• difetti cardiaci (in particolare mitrale);
• aterosclerosi;
• infarto miocardico;
• periarterite nodosa.

L'infarto renale può verificarsi nei pazienti con trombosi aortica ascendente e in quelli sottoposti a intervento chirurgico all'arteria renale.

L'infarto renale può essere causato da arteriografia renale diagnostica e terapeutica (embolia dell'arteria renale o dei suoi rami in caso di tumore renale, fistole artero-venose, emorragia). A seguito dell'infarto renale si sviluppano nefrosclerosi e riduzione della funzionalità renale.

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Sintomi infarto del rene

I sintomi dell'infarto renale dipendono dall'estensione della lesione. In caso di infarto di piccole dimensioni, i sintomi possono essere assenti. Un infarto renale più esteso si manifesta con dolori acuti nella regione lombare e sangue nelle urine, ed è possibile una riduzione della diuresi. La subfibrillazione è normale nell'ambito della sindrome da riassorbimento, che si osserva solitamente in 2°-3° giornata. L'ipertensione arteriosa può anche svilupparsi a causa dell'ischemia dei tessuti perifocali alla zona di necrosi.

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Forme

Secondo la classificazione anatomo-patologica, l'infarto renale è classificato come ischemico con orlo di emorragie perifocali. Ha forma conica, diretta dalla base verso la capsula renale. L'ingrossamento del rene con occlusione dell'arteria renale è insignificante.

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Diagnostica infarto del rene

Poiché l'infarto renale è una malattia rara con sintomi estremamente aspecifici, un'anamnesi dettagliata è di fondamentale importanza. Il paziente deve essere interrogato in modo approfondito su tutte le sue patologie concomitanti e sui farmaci che assume. Prestare attenzione ad alcuni dettagli caratteristici. Un dolore acuto nella regione lombare subito dopo il ripristino del ritmo sinusale in un paziente con fibrillazione atriale può essere causato da infarto renale, soprattutto se la terapia antiaritmica non è stata preceduta dall'uso a lungo termine di anticoagulanti. Lo stesso si può dire per i pazienti con insufficienza mitralica, caratterizzata da fibrillazione o flutter atriale. L'endocardite infettiva del cuore sinistro causa naturalmente un'embolia a circolo ampio.

Recentemente, i pazienti con dipendenza da oppiacei per via endovenosa sono stati ricoverati in ospedale in numero sempre maggiore, sviluppando un'endocardite specifica. L'endocardite nei tossicodipendenti è più spesso caratterizzata da danni alla valvola tricuspide, ma in condizioni di ridotta immunità, il processo può diffondersi ad altre valvole. L'aterosclerosi grave è spesso complicata da trombosi. Nella raccolta dell'anamnesi di un paziente con una simile patologia, è di particolare importanza il fatto che l'assunzione irregolare di anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici sia stata interrotta, poiché interruzioni nella loro assunzione possono provocare trombosi. Lo stesso vale per le persone che hanno subito interventi chirurgici alle arterie, in questo caso renali.

I metodi fisici possono rivelare dolore nella proiezione del rene interessato, un sintomo di percussione positivo, sangue visibile nelle urine, riduzione della diuresi e un aumento della temperatura corporea.

Diagnostica di laboratorio dell'infarto renale

Un'analisi generale delle urine rivela proteinuria ed ematuria, che possono essere di qualsiasi gravità: da un leggero aumento di globuli rossi "immutati" a un sanguinamento profuso.

Un esame del sangue generale mostra una leucocitosi moderata nell'arco di 2-3 giorni.

I metodi biochimici possono rivelare un aumento della concentrazione della proteina C-reattiva, un aumento del livello di lattato deidrogenasi (LDH) nel siero sanguigno e nelle urine (quest'ultimo indicatore è specifico per l'infarto renale).

L'ematuria di eziologia incerta è un'indicazione alla cistoscopia. La fuoriuscita di urina ematica attraverso uno degli ureteri consente di determinare il lato della lesione e di escludere chiaramente una glomerulonefrite.

È necessario un coagulogramma il prima possibile per valutare l'emocoagulazione. Senza un coagulogramma, la prescrizione di anticoagulanti o farmaci emostatici è altamente sconsigliata.

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Diagnostica strumentale dell'infarto renale

L'ecografia renale con dopplerografia è un esame di fondamentale importanza, soprattutto per la sua relativa disponibilità 24 ore su 24 nella maggior parte delle cliniche urologiche. Permette una valutazione non invasiva delle condizioni dei reni e dei principali vasi renali.

È possibile confermare la diagnosi di infarto renale mediante TC o RM con l'introduzione di mezzi di contrasto appropriati. In questo caso, viene evidenziata un'area cuneiforme del parenchima che non accumula contrasto.

L'angiografia è il "gold standard" per la diagnosi delle lesioni dell'arteria renale. Tuttavia, il valore dei metodi computerizzati e angiografici è fortemente limitato dall'impossibilità di una loro reale implementazione 24 ore su 24. Pertanto, nella maggior parte dei casi, si utilizza la dopplerografia.

Diagnosi differenziale

La diagnosi differenziale dell'infarto renale è complessa. Innanzitutto, è necessario escludere la colica renale. Inoltre, l'assenza di calcoli non la esclude. La colica renale è anche possibile a causa del passaggio di un coagulo di sangue. Il principale argomento contro la colica renale è l'assenza di dilatazione della pelvi renale, che indica la conservazione del passaggio dell'urina attraverso gli ureteri. La seconda diagnosi più importante e frequente è la dissezione dell'aneurisma aortico. È in questa patologia che sono tipici dolore estremamente intenso, grave compromissione dell'afflusso di sangue ai reni, ematuria, ecc. Gli aneurismi aortici vengono diagnosticati nella maggior parte dei casi in pazienti anziani con grave aterosclerosi diffusa e ipertensione; sono accompagnati da dolore estremamente intenso. Pertanto, la diagnosi di infarto renale è all'ultimo posto come diagnosi di esclusione, poiché la sua probabilità è estremamente bassa in assenza di una storia cardiovascolare caratteristica.

Trattamento infarto del rene

Tutti i pazienti con sospetto infarto renale dovrebbero consultare un urologo o un chirurgo vascolare. In caso di quadro clinico ambiguo, potrebbe essere necessario un consulto con un nefrologo.

Tutti i soggetti con sospetto infarto renale necessitano del ricovero ospedaliero d'urgenza.

Si consiglia a tutti i pazienti, in particolare a quelli affetti da ematuria, di osservare rigoroso riposo a letto.

Trattamento farmacologico dell'infarto renale

In caso di dolore intenso, è indicato un analgesico. In caso di infarto con dolore ischemico, sono indicati analgesici narcotici. In questa situazione, è meglio prescrivere immediatamente i farmaci più forti: fentanil, morfina, omnolone, poiché altri sono solitamente inefficaci.

In caso di ematuria, è indicata la terapia emostatica con etamsilato di sodio. In assenza di ematuria e poco dopo la cessazione del flusso sanguigno, si possono utilizzare trombolitici come la streptochinasi, che possono portare al ripristino della funzionalità renale; tuttavia, anche in caso di ematuria lieve, tale terapia è controindicata.

Gli anticoagulanti diretti sono indicati per correggere i disturbi del sistema di coagulazione del sangue: eparina sodica 5000 U 2-3 volte al giorno, enoxaparina sodica (clexane) 1 mg/kg 2 volte al giorno. La durata del trattamento è solitamente di 8-10 giorni, con successivo passaggio a farmaci orali.

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Trattamento chirurgico dell'infarto renale

Se è trascorso un breve periodo di tempo dall'occlusione dell'arteria renale, è possibile ripristinare il flusso sanguigno mediante la rimozione chirurgica del trombo o dell'embolo e, se necessario, si può eseguire successivamente un'angioplastica. L'ematuria profusa resistente alla terapia emostatica conservativa, l'infarto renale totale e l'ipertensione arteriosa mal corretta, sviluppatasi a seguito di un precedente infarto renale, sono indicazioni alla nefrectomia.

Ulteriore gestione

A un paziente con infarto renale viene prescritta la somministrazione a lungo termine (quasi per tutta la vita) di farmaci antipiastrinici: acido acetilsalicilico 100 mg una volta al giorno dopo i pasti. I farmaci di riserva sono ticlopidina 1250 mg 2 volte al giorno e clopidogrel 75 mg una volta al giorno.

In caso di particolare predisposizione alla trombosi, possono essere prescritti coagulanti indiretti in aggiunta o in monoterapia: warfarin 5-7,5 mg una volta al giorno sotto controllo dell'INR (livello INR target 2,8-4,4 in monoterapia e 2-2,5 in associazione ad agenti antipiastrinici).

Prevenzione

L'infarto renale può essere prevenuto impegnandosi nella prevenzione e nel trattamento adeguato di queste patologie. Per prevenire la progressione dell'aterosclerosi, comprese le arterie renali, è possibile prescrivere farmaci che abbassano i livelli di colesterolo: statine, fibrati, colestiramina (colestiramina). In presenza di lesioni vascolari aterosclerotiche preesistenti, sono indicati anche gli agenti antiaggreganti piastrinici: acido acetilsalicilico, ticlopidina, clopidogrel. Ticlopidina (Ticlid) e clopidogrel (Plavik) sono indicati in condizioni di elevata probabilità di trombosi, soprattutto se le sue conseguenze sono realmente pericolose per la vita (ad esempio, stent coronarici, pacemaker cardiaco artificiale), e anche se è impossibile prescrivere acido acetilsalicilico per qualche motivo (asma bronchiale da aspirina, esacerbazione di ulcera peptica).

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