Insufficienza istmico-cervicale

L'insufficienza cervicale è l'incapacità della cervice di sostenere il feto in assenza di contrazioni uterine o travaglio (dilatazione indolore della cervice) a causa di un difetto funzionale o strutturale. È la maturazione della cervice che si verifica con largo anticipo rispetto al previsto. L'insufficienza cervicale è raramente un'entità clinica separata e chiaramente definita, ma è solo parte di una sindrome più ampia e complessa di travaglio pretermine spontaneo. [ 1 ]

L'incidenza dell'insufficienza cervicale nelle pazienti con aborto spontaneo abituale è del 13-20%. I segni patognomonici dell'insufficienza cervicale includono l'accorciamento indolore e la successiva apertura della cervice nel secondo trimestre di gravidanza, accompagnati da prolasso del sacco amniotico e/o rottura del liquido amniotico, che si conclude con l'aborto spontaneo o, nel terzo trimestre, con la nascita di un bambino prematuro.

Tra le cause anatomiche dell'aborto abituale rientra anche l'insufficienza istmo-cervicale, riconosciuta come il fattore eziologico più frequente nell'interruzione di gravidanza nel secondo trimestre. [ 2 ]

• Anamnesi di trauma cervicale (insufficienza cervicale post-traumatica):
  • danni alla cervice durante il parto (rotture non riparate chirurgicamente; parti operativi attraverso il canale del parto naturale - forcipe ostetrico, parto di un feto di grandi dimensioni, feto in presentazione podalica, interventi chirurgici di distruzione del feto, ecc.);
  • metodi invasivi di trattamento della patologia cervicale (conizzazione, amputazione della cervice);
  • aborti artificiali, interruzione tardiva della gravidanza.
• Anomalie congenite nello sviluppo dell'utero (insufficienza istmo-cervicale congenita).
• Disturbi funzionali (insufficienza funzionale istmico-cervicale) - iperandrogenismo, displasia del tessuto connettivo, aumento dei livelli di relaxina nel siero sanguigno (osservato nelle gravidanze multiple, induzione dell'ovulazione con gonadotropine).
• Maggiore stress sulla cervice durante la gravidanza: gravidanza multipla, polidramnios, feto di grandi dimensioni.
• Indicazioni anamnestiche di aborti minori e rapidi nel secondo trimestre o di parto prematuro precoce. I metodi per valutare le condizioni della cervice al di fuori della gravidanza, di norma, non forniscono informazioni complete sulla probabilità di sviluppare un'insufficienza istmo-cervicale durante la gravidanza. Tale valutazione è possibile solo in caso di insufficienza istmo-cervicale post-traumatica, accompagnata da gravi lesioni della struttura anatomica della cervice. In questa situazione, l'istomia transuretrale (HSG) viene eseguita tra il 18° e il 20° giorno del ciclo mestruale per determinare le condizioni dell'orifizio uterino interno. Una dilatazione dell'orifizio uterino superiore a 6-8 mm è considerata un segno prognostico sfavorevole.

La questione dell'opportunità della chirurgia plastica cervicale viene decisa insieme a un chirurgo ginecologo, tenendo conto dell'anamnesi della paziente (numero di interruzioni di gravidanza tardive, inefficacia della terapia con altri metodi, inclusa la sutura cervicale durante la gravidanza), delle condizioni della cervice e delle possibilità di correzione chirurgica in ciascun caso specifico. La chirurgia plastica cervicale al di fuori della gravidanza è la più comune, secondo Eltsov-Strelkov. La chirurgia plastica eseguita al di fuori della gravidanza non esclude la correzione chirurgica della cervice durante la gravidanza. Quando si esegue la chirurgia plastica al di fuori della gravidanza, il parto è possibile solo con taglio cesareo a causa del rischio di rottura cervicale con passaggio al segmento uterino inferiore.

La preparazione alla gravidanza nelle pazienti con aborto spontaneo abituale e insufficienza istmo-cervicale dovrebbe iniziare con il trattamento dell'endometrite cronica e la normalizzazione della microflora vaginale. A causa della compromissione della funzione di chiusura della cervice, la cavità uterina si infetta con la flora opportunista e/o altri microrganismi (infezioni da clamidia, ureaplasma, micoplasma). Viene effettuata una selezione personalizzata dei farmaci antibatterici, seguita da una valutazione dell'efficacia del trattamento sulla base dei risultati dell'esame batteriologico, della PCR e dell'esame microscopico delle secrezioni vaginali.

I sintomi dell'insufficienza cervicale sono i seguenti:

• sensazione di pressione, distensione, dolore lancinante nella vagina;
• fastidio nella parte inferiore dell'addome e nella parte bassa della schiena;
• secrezione mucosa dalla vagina, che può essere striata di sangue; scarsa secrezione sanguinolenta dalla vagina.

È importante ricordare che l'insufficienza istmo-cervicale può essere asintomatica.

Nella letteratura straniera vengono descritti segni ecografici di insufficienza istmo-cervicale, ottenuti durante l'esame con sonda transvaginale, anche con prove da carico (prova con pressione sul fondo dell'utero, prova della tosse, prova posizionale con paziente in piedi).

Misurando la lunghezza della cervice tramite i dati ecografici è possibile individuare un gruppo a maggior rischio di sviluppare un parto prematuro.

Fino alla 20a settimana di gravidanza, la lunghezza della cervice è molto variabile e non può essere considerata un criterio per la comparsa di un parto prematuro in futuro. Tuttavia, una dinamica marcata dello stato della cervice in una particolare paziente (accorciamento, apertura dell'orifizio interno) indica un'insufficienza istmo-cervicale.

A 24-28 settimane, la lunghezza media della cervice è di 45-35 mm, a 32 settimane e oltre, di 35-30 mm. Un accorciamento della cervice a 25 mm o meno a 20-30 settimane è un fattore di rischio per parto prematuro.

• Dati anamnestici (aborto tardivo con dolore lieve) o parto prematuro rapido, con ogni gravidanza successiva a un'età gestazionale più precoce.
• Prolasso del sacco amniotico nel canale cervicale a seguito di una precedente gravidanza.
• Dati ecografici: accorciamento della cervice inferiore a 25-20 mm e dilatazione dell'orifizio interno o canale cervicale.
• Ammorbidimento e accorciamento della porzione vaginale della cervice all'esame con speculum e durante l'esplorazione vaginale. [ 3 ] Studi recenti hanno dimostrato che la sutura della cervice nelle donne con insufficienza istmo-cervicale riduce l'incidenza di parti prematuri molto precoci e precoci fino alla 33a settimana di gravidanza. Allo stesso tempo, è stato notato che tali pazienti richiedono l'uso di farmaci tocolitici, il ricovero ospedaliero e la terapia antibatterica, a differenza delle pazienti a cui è stato prescritto solo il riposo a letto. [ 4 ]

• Distacco della placenta.
• Ritardo della crescita fetale.
• Gravidanza multipla.
• Preeclampsia.
• Rottura prematura delle membrane.
• Nascita prematura.

Nelle pazienti ad alto rischio (quelle con aborto spontaneo abituale nel secondo trimestre), il monitoraggio cervicale deve essere eseguito a partire dalla 12a settimana di gravidanza se si sospetta un'insufficienza cervicale post-traumatica, dalla 16a settimana se si sospetta un'insufficienza cervicale funzionale, almeno a intervalli di due settimane e settimanalmente se necessario. Il monitoraggio include l'esame della cervice con speculum, l'esame vaginale e, se necessario, la valutazione ecografica della lunghezza della cervice e delle condizioni dell'orifizio interno. [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

La correzione chirurgica durante la gravidanza in caso di insufficienza istmo-cervicale sviluppata in combinazione con il riposo a letto è più efficace del solo riposo a letto.

I metodi più comuni di correzione chirurgica dell'insufficienza istmo-cervicale sono l'applicazione di suture secondo Shirodkar, McDonald modificate e la sutura a U secondo Lyubimova.

Per la correzione chirurgica dell'insufficienza istmo-cervicale sono necessarie le seguenti condizioni:

• un feto vivo senza difetti di sviluppo;
• periodo di gravidanza non superiore alle 25 settimane;
• sacco amniotico intero;
• tono uterino normale;
• nessun segno di corioamnionite;
• assenza di vulvovaginite;
• assenza di secrezione sanguinolenta dal tratto genitale.

La gestione postoperatoria comprende la somministrazione di antispastici (drotaverina cloridrato alla dose di 40 mg 2 volte al giorno per via intramuscolare), terapia antibatterica e, se necessario (con aumento del tono uterino), terapia tocolitica.

Durante la gestione della gravidanza dopo la sutura cervicale, è necessario eseguire una batterioscopia delle secrezioni vaginali e un esame delle condizioni delle suture cervicali ogni 2 settimane; in caso di secrezioni patologiche dal tratto genitale, l'esame viene eseguito più frequentemente, tenendo conto delle indicazioni. Indicazioni per la rimozione delle suture cervicali:

• periodo di gravidanza - 37 settimane;
• in qualsiasi fase della gravidanza, in caso di perdite o versamento di liquido amniotico, secrezione sanguinolenta dalla cavità uterina, taglio dei punti di sutura (formazione di una fistola), inizio del travaglio regolare.

Nei casi complessi, quando la porzione vaginale della cervice è così piccola che non è possibile suturarla per via transvaginale (dopo l'amputazione della cervice), le suture vengono applicate per via transaddominale utilizzando l'accesso laparoscopico (la letteratura mondiale descrive circa 30 di tali interventi durante la gravidanza).