Cefalea abusiva

La cefalea da uso eccessivo, o cosiddetta cefalea "da rimbalzo", è una delle forme secondarie di cefalea, strettamente correlata all'emicrania. Negli ultimi anni, ha acquisito sempre maggiore importanza nel nostro Paese. Ciò è dovuto all'uso diffuso e alla disponibilità di diversi antidolorifici.

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Epidemiologia della cefalea da abuso di farmaci

L'abuso, o abuso, dipende da quanti giorni al mese il paziente assume il farmaco. Fattori importanti sono la frequenza e la regolarità dell'assunzione del farmaco/dei farmaci. Quindi, se i criteri diagnostici indicano l'assunzione del farmaco per almeno 10 giorni al mese, ciò significa 2-3 giorni di trattamento a settimana.

La cefalea da uso eccessivo è il terzo mal di testa più comune dopo l'emicrania, la sua prevalenza tra i pazienti nei centri specializzati per la cefalea raggiunge il 10% e nella popolazione generale l'1%.

La cefalea da abuso si manifesta con cefalea bilaterale di tipo pressante o schiacciante, di intensità lieve o moderata. Le sensazioni dolorose, in caso di abuso di antidolorifici (almeno 15 giorni al mese per 3 mesi o più), possono persistere per 15 giorni o più, fino a una frequenza giornaliera.

Quali sono le cause del mal di testa da abuso di farmaci?

La cefalea da uso eccessivo è spesso causata da farmaci come: analgesici e FANS, analgesici combinati, derivati dell'ergotamina, agonisti della serotonina, triptani, oppioidi. Analizzando l'anamnesi dei pazienti con cefalea da uso eccessivo, si è riscontrato che in passato i pazienti presentavano forme tipiche di cefalea primaria: nel 70% dei casi, attacchi episodici di emicrania.

La causa della cefalea violenta è l'abuso di farmaci, il principale fattore di rischio è l'uso regolare di antidolorifici. L'alternanza di periodi di frequente uso di farmaci con periodi relativamente lunghi senza trattamento porta molto meno frequentemente alla formazione di cefalea violenta. L'abuso di farmaci è il fattore principale nella trasformazione della cefalea episodica in cronica. Il meccanismo di tale azione paradossale degli antidolorifici non è ancora stato studiato. La base della cefalea violenta è la presenza di emicrania. È interessante notare che l'abuso cronico di analgesici per ragioni non correlate al mal di testa (ad esempio, a causa dell'artrite) non causa cefalea violenta.

Oltre all'abuso di droghe, i disturbi affettivi - depressione e ansia - che contribuiscono allo sviluppo di dipendenza psicologica da droghe, sono considerati fattori patogenetici di una condizione come la cefalea da abuso di farmaci. È stato dimostrato che i disturbi depressivi inducono i pazienti ad abusare di droghe: ciò si riscontra nel 48% delle persone con depressione (contro il 38,6% dei pazienti senza depressione). Molti pazienti con cefalea da abuso di farmaci hanno una predisposizione ereditaria all'alcolismo, alla depressione e all'abuso di farmaci.

Sintomi di mal di testa da abuso di farmaci

Come già accennato, la cefalea da abuso di farmaci si verifica in pazienti che soffrono di forme primarie di cefalea da lungo tempo. Pertanto, nelle fasi iniziali, la cefalea da abuso di farmaci si manifesta come un quadro più o meno tipico di emicrania episodica, che nel tempo, con l'aumentare del fattore di abuso di farmaci (aumentata frequenza di assunzione dei farmaci e/o del loro dosaggio), si trasforma in emicrania cronica. Nella fase avanzata, la cefalea da abuso di farmaci si manifesta quotidianamente, di solito persiste per tutto il giorno, con intensità variabile. È presente già al risveglio e i pazienti la descrivono come debole, moderata, sorda, bilaterale, fronto-occipitale o diffusa. Un aumento significativo del dolore può verificarsi al minimo stress fisico o mentale, così come nei casi di interruzione dell'assunzione di farmaci. Gli antidolorifici causano un sollievo transitorio e solitamente incompleto dalla cefalea, costringendo i pazienti ad assumere farmaci ripetutamente. Inoltre, la cefalea, combinata con l'abuso, può cambiare le sue caratteristiche in modo piuttosto brusco, a volte nell'arco di un giorno.

È stato dimostrato che l'abuso è la causa più comune di un aumento della frequenza dell'emicrania fino a 15 giorni al mese o più, nonché dello sviluppo di cefalea mista, caratterizzata sia da sintomi emicranici sia da segni clinici di cefalea, che si verificano anch'essi con una frequenza superiore a 15 giorni al mese.

Cefalea da uso eccessivo: classificazione

La cefalea da abuso di farmaci è una delle sottosezioni dell'ICHD-2. Oltre alla cefalea da abuso di farmaci, questa sezione include le seguenti sottosezioni: "8.1. Cefalea da esposizione acuta o prolungata a sostanze"; "8.3. Cefalea come effetto collaterale dell'uso prolungato di farmaci"; "8.4. Cefalea associata all'astinenza da farmaci".

• 8.2. Cefalea da abuso di farmaci.
  • 8.2.1. in caso di uso eccessivo di ergotamina.
  • 8.2.2. in caso di uso eccessivo di triptani.
  • 8.2.3. in caso di uso eccessivo di analgesici.
  • 8.2.4. in caso di uso eccessivo di oppiacei.
  • 8.2.5. in caso di uso eccessivo di farmaci combinati.
  • 8.2.6. causato dall'uso eccessivo di altri farmaci.
  • 8.2.7. probabilmente causato dall'uso eccessivo di farmaci.

Tra tutti i tipi di cefalea da abuso di farmaci, la più clinicamente significativa al mondo è la cefalea associata all'abuso di analgesici o farmaci combinati (ovvero, combinazioni di analgesici con altri farmaci: codeina, caffeina, ecc.). Si presume che qualsiasi componente di una combinazione di farmaci possa causare cefalea da abuso di farmaci, ma la maggiore "quota di responsabilità" (fino al 75%) ricade sugli analgesici. Allo stesso tempo, questo tipo di cefalea da abuso di farmaci è caratterizzato da una significativa resistenza terapeutica.

Come si riconosce la cefalea da abuso di farmaci?

Uno dei principali interrogativi che un medico si pone quando sospetta un abuso di farmaci in un paziente con cefalea è il grado di probabilità della diagnosi (esiste una connessione certa o l'unica possibile tra la cefalea e l'effetto della sostanza). In molti casi, la diagnosi di "cefalea da abuso" diventa ovvia solo dopo che la sindrome dolorosa si attenua con l'interruzione dell'effetto della sostanza. Se la cefalea non scompare o non si attenua in modo evidente entro 2 mesi dall'interruzione del farmaco "colpevole", la diagnosi di "cefalea da abuso" può essere considerata dubbia. In tal caso, è necessario ricercare altre cause di cefalea cronica (principalmente disturbi emotivi).

8.2.3. Cefalea da uso eccessivo di analgesici

• A. Cefalea presente per più di 15 giorni al mese, che soddisfi i criteri C e D e presenti almeno una delle seguenti caratteristiche:
  • bifacciale;
  • carattere pressante/spremuto (non pulsante);
  • intensità lieve o moderata.
• B. Assumere analgesici semplici almeno 15 giorni al mese per 3 mesi o più.
• C. La cefalea si è sviluppata o è peggiorata significativamente durante l'uso eccessivo di analgesici.
• D. La cefalea si risolve o ritorna al quadro precedente entro 2 mesi dalla sospensione degli analgesici.

È importante sottolineare che ai pazienti con cefalee primarie che sviluppano un nuovo tipo di cefalea o la cui emicrania peggiora significativamente a causa dell'abuso di farmaci dovrebbe essere diagnosticata non solo la cefalea primaria di base, ma anche la "cefalea da uso eccessivo". Un esempio di diagnosi è "Cefalgia con tensione dei muscoli pericranici. Cefalea da uso eccessivo". Molti pazienti che soddisfano i criteri per una possibile cefalea da uso eccessivo soddisfano anche i criteri per una possibile emicrania cronica. Finché non si determina la causa effettiva dopo la sospensione dell'abuso di farmaci, a tali pazienti dovrebbero essere diagnosticate entrambe le diagnosi.

Non sono necessari ulteriori esami per diagnosticare la cefalea da abuso di farmaci. Il metodo più informativo per confermare la presenza di abuso di farmaci è un diario del mal di testa tenuto dal paziente, in cui annota l'ora degli attacchi e il numero di antidolorifici assunti.

Trattamento delle cefalee da abuso di farmaci

Il trattamento della cefalea da abuso di farmaci prevede la spiegazione al paziente del meccanismo di insorgenza del dolore, la sospensione graduale e completa del farmaco "colpevole", il sollievo dai sintomi di astinenza e una terapia specifica per la cefalea residua. Per prevenire l'abuso di farmaci, il medico dovrebbe spiegare ai pazienti (soprattutto in caso di frequenti attacchi di cefalea) il pericolo dell'abuso di analgesici. L'abuso di farmaci complica significativamente il trattamento dei pazienti con forme croniche di emicrania. Pertanto, la condizione più importante per garantire l'efficacia della terapia preventiva per l'emicrania è la sospensione del farmaco che ha causato l'abuso. Se viene rilevato un abuso di farmaci, è necessario convincere il paziente a ridurre la dose di antidolorifici, fino alla completa sospensione degli analgesici. La sospensione completa dei farmaci (a condizione che si tratti di analgesici non narcotici) è l'unico trattamento efficace. Nei casi gravi, i pazienti vengono sottoposti a disintossicazione in ambito ospedaliero. È stato dimostrato che il numero di giorni mensili con cefalea da abuso diminuisce del 50% 14 giorni dopo la sospensione del farmaco "colpevole". In caso di successo del trattamento, la cefalea ritorna alla sua forma originale.

Parallelamente alla sospensione del farmaco “colpevole”, al paziente dovrebbe essere prescritta la terapia tradizionale contro l’emicrania.

Uno degli approcci più efficaci al trattamento della cefalea da abuso di farmaci è la prescrizione di una terapia antidepressiva. Nonostante i noti effetti collaterali, uno dei farmaci più efficaci rimane l'antidepressivo triciclico amitriptilina. Un effetto positivo con la prescrizione di amitriptilina si osserva nel 72% dei pazienti, a fronte del 43% riscontrato con l'interruzione dell'assunzione di analgesici senza terapia antidepressiva concomitante. In alcuni pazienti, gli antidepressivi del gruppo degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (paroxetina, sertralina, fluoxetina) e degli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e della noradrenalina (duloxetina, venlafaxina, milnacipran) hanno un buon effetto. Se la cefalea da abuso di farmaci si associa a emicrania cronica, gli anticonvulsivanti (ad esempio, il topiramato) sono i farmaci di scelta.

A causa dell'elevato tasso di recidiva (oltre il 30%) dopo l'interruzione dell'abuso di farmaci, è importante avvertire il paziente della possibilità che il mal di testa da abuso di farmaci possa ripresentarsi e spiegargli la necessità di controllare rigorosamente la quantità di antidolorifici assunti.

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