Malassorbimento (sindrome da malassorbimento)

Il malassorbimento (sindrome da malassorbimento, sindrome da malassorbimento, sindrome da diarrea cronica, sprue) è un assorbimento inadeguato dei nutrienti dovuto a processi di digestione, assorbimento o trasporto alterati.

Il malassorbimento colpisce i macronutrienti (ad esempio proteine, carboidrati, grassi) o i micronutrienti (ad esempio vitamine, minerali), causando grandi perdite di feci, carenze nutrizionali e sintomi gastrointestinali.

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Quali sono le cause del malassorbimento?

Il malassorbimento ha molte cause. Alcune alterazioni del malassorbimento (ad esempio, la celiachia) interferiscono con l'assorbimento della maggior parte dei nutrienti, vitamine e oligoelementi (malassorbimento generalizzato); altre (ad esempio, l'anemia perniciosa) sono più selettive.

L'insufficienza pancreatica causa malassorbimento quando oltre il 90% della funzionalità pancreatica è compromessa. L'iperacidità (ad esempio, sindrome di Zollinger-Ellison) inibisce la lipasi e la digestione dei grassi. La cirrosi epatica e la colestasi riducono la sintesi biliare epatica e il flusso di sali biliari nel duodeno, causando malassorbimento.

Cause di malassorbimento

Meccanismo	Causa
Miscelazione insufficiente nello stomaco e/o passaggio rapido fuori dallo stomaco	Resezione gastrica secondo Billroth II Fistola gastrocolica Gastroenterostomia
Mancanza di fattori digestivi	Ostruzione biliare Insufficienza epatica cronica Pancreatite cronica Deficit di sali biliari indotto da colestiramina Fibrosi cistica del pancreas Deficit di lattasi dell'intestino tenue Cancro al pancreas Resezione pancreatica Deficit di saccarasi-isomaltasi dell'intestino tenue
Cambiare l'ambiente	Disturbi della motilità secondaria nel diabete, sclerodermia, ipertiroidismo Crescita eccessiva della microflora - ansa intestinale cieca (deconiugazione dei sali biliari) Diverticoli Sindrome di Zollinger-Ellison (basso pH nel duodeno)
Lesione epiteliale intestinale acuta	Infezioni intestinali acute Alcol Neomicina
Danno epiteliale intestinale cronico	Amiloidosi Malattie degli organi addominali Morbo di Crohn Ischemia Enterite da radiazioni Malassorbimento tropicale Morbo di Whipple
Intestino corto	Anastomosi ileo-digiunale nell'obesità Resezione intestinale (ad esempio, per morbo di Crohn, volvolo, intussuscezione o cancrena)
Violazione del trasporto	Acantocitosi Malattia di Addison Disturbo del drenaggio linfatico - linfoma, tubercolosi, linfangectasia

Fisiopatologia del malassorbimento

La digestione e l'assorbimento avvengono in tre fasi:

1. all'interno del lume intestinale avviene l'idrolisi dei grassi, delle proteine e dei carboidrati sotto l'azione degli enzimi; i sali biliari aumentano la solubilizzazione dei grassi in questa fase;
2. digestione dei microvilli cellulari da parte degli enzimi e assorbimento dei prodotti finali;
3. trasporto linfatico dei nutrienti.

Se una qualsiasi di queste fasi viene interrotta, si sviluppa un malassorbimento.

Grassi

Gli enzimi pancreatici scompongono i trigliceridi a catena lunga in acidi grassi e monogliceridi, che si combinano con acidi biliari e fosfolipidi per formare micelle che attraversano gli enterociti del digiuno. Gli acidi grassi assorbiti vengono risintetizzati e combinati con proteine, colesterolo e fosfolipidi per formare chilomicroni, che vengono trasportati dal sistema linfatico. I trigliceridi a catena media possono essere assorbiti direttamente.

I grassi non assorbiti intrappolano le vitamine liposolubili (A, D, E, K) e probabilmente anche alcuni minerali, causandone la carenza. L'eccessivo sviluppo della microflora porta alla deconiugazione e alla deidrossilazione dei sali biliari, limitandone l'assorbimento. I sali biliari non assorbiti irritano il colon, causando diarrea.

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Carboidrati

Gli enzimi presenti sui microvilli scompongono carboidrati e disaccaridi nei loro monosaccaridi costituenti. La microflora dell'intestino crasso fermenta i carboidrati non assorbiti in CO₂ _, metano, H₂ e acidi grassi a catena corta (butirrato, propionato, acetato e lattato). Questi acidi grassi causano diarrea. I gas causano gonfiore e flatulenza.

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Scoiattoli

L'enterochinasi, un enzima presente nei microvilli degli enterociti, attiva il tripsinogeno in tripsina, che converte molte proteasi pancreatiche nella loro forma attiva. Gli enzimi pancreatici attivi idrolizzano le proteine in oligopeptidi, che vengono assorbiti direttamente o idrolizzati in amminoacidi.

Malattie associate alla sindrome da malassorbimento

• Insufficienza pancreatica esocrina.
• Malformazioni del pancreas (ectopia, ghiandola anulare e biforcuta, ipoplasia).
• Sindrome di Shwachman-Diamond.
• Fibrosi cistica.
• Carenza di tripsinogeno.
• Deficit di lipasi.
• Pancreatite.
• Sindrome da colestasi di qualsiasi eziologia.
• Malattie intestinali primarie.
• Disturbi primari della digestione e dell'assorbimento di proteine e carboidrati:
  • carenza di enterochinasi, duodenasi, tripsinogeno;
  • deficit di lattasi (transitorio, primario dell'adulto, secondario);
  • deficit di saccarasi-isomaltasi;
  • malassorbimento congenito dei monosaccaridi (glucosio-galattosio, fruttosio).
• Disturbi primari dell'assorbimento delle sostanze liposolubili:
  • abetalipoproteinemia;
  • assorbimento alterato dei sali biliari.
• Malassorbimento degli elettroliti:
  • diarrea da cloruro,
  • diarrea sodica.
• Malassorbimento dei micronutrienti:
  • vitamine: folati, vitamina B ₁₂;
  • aminoacidi: cistina, lisina, metionina; malattia di Hartnup, disturbo isolato dell'assorbimento del triptofano, sindrome di Lowe;
  • minerali: acrodermatite enteropatica, ipomagnesemia primaria, ipofosfatemia familiare; emocromatosi primaria idiopatica, malattia di Menkes (malassorbimento del rame).
• Malattie congenite della struttura degli enterociti:
  • atrofia microvillosa congenita (sindrome da inclusione microvillosa);
  • displasia epiteliale intestinale (enteropatia a ciuffo);
  • diarrea sindromica.
• Malattia infiammatoria intestinale.
• Infezioni intestinali.
• Morbo di Crohn.
• Malattie intestinali allergiche.
• Malattie infettive e infiammatorie intestinali nelle immunodeficienze congenite:
  • malattia di Bruton;
  • Deficit di IgA;
  • immunodeficienza combinata;
  • neutropenia;
  • immunodeficienza acquisita.
• Enteropatia autoimmune.
• Malattia celiaca.
• Riduzione della superficie di assorbimento.
• Sindrome dell'intestino corto.
• Sindrome dell'ansa cieca.
• Malnutrizione proteico-energetica.
• Patologia dei vasi sanguigni e linfatici (linfangectasia intestinale).
• Endocrinopatie e tumori ormono-secernenti (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoide, ecc.).
• Lesioni parassitarie del tratto gastrointestinale.

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Sintomi di malassorbimento

Un assorbimento alterato di sostanze causa diarrea, steatorrea, gonfiore e gas. Altri sintomi di malassorbimento derivano da carenze nutrizionali. I pazienti spesso perdono peso nonostante un'alimentazione adeguata.

La diarrea cronica è il sintomo principale. La steatorrea è un'emissione di feci grasse, segno di malassorbimento, che si sviluppa se vengono escreti più di 6 g/giorno di grassi con le feci. La steatorrea è caratterizzata da feci maleodoranti, di colore chiaro, abbondanti e grasse.

Con il progredire del malassorbimento si sviluppano marcate carenze di vitamine e minerali; i sintomi del malassorbimento sono correlati a specifiche carenze nutrizionali. La carenza di vitamina B12 _può essere causata dalla sindrome della tasca cieca o da un'estesa resezione dell'ileo distale o dello stomaco.

Sintomi di malassorbimento

Sintomi	Agente di malassorbimento
Anemia (ipocromica, microcitica)	Ferro
Anemia (macrocitica)	Vitamina B12, folato
Sanguinamento, emorragia, petecchie	Vitamine K e C
Crampi e dolori muscolari	Sa, Md
Edema	Proteina
Glossite	Vitamine B2 e B12, folato, niacina, ferro
cecità notturna	Vitamina A
Dolore agli arti, alle ossa, fratture patologiche	K, Md, Ca, vitamina D
neuropatia periferica	Vitamine B1, B6

L'amenorrea può essere causata da malnutrizione ed è un sintomo importante della celiachia nelle donne giovani.

Diagnosi di malassorbimento

Il malassorbimento è sospettato nei pazienti con diarrea cronica, perdita di peso e anemia. L'eziologia è talvolta ovvia. La pancreatite cronica può essere preceduta da episodi di pancreatite acuta. I pazienti con celiachia presentano in genere diarrea prolungata, aggravata da alimenti ricchi di glutine, e possono presentare caratteristiche di dermatite erpetiforme. La cirrosi epatica e il cancro al pancreas causano comunemente ittero. Distensione addominale, flatulenza eccessiva e diarrea acquosa da 30 a 90 minuti dopo un pasto a base di carboidrati suggeriscono una carenza di un enzima disaccaridasi, solitamente lattasi. Un precedente intervento chirurgico addominale suggerisce la sindrome dell'intestino corto.

Se l'anamnesi suggerisce una causa specifica, è necessario condurre indagini diagnostiche mirate. In assenza di una causa evidente, gli esami del sangue di laboratorio (ad esempio, emocromo completo, indici eritrocitari, ferritina, calcio, magnesio, albumina, colesterolo, tempo di protrombina) possono essere d'aiuto nella diagnosi.
In caso di diagnosi di anemia macrocitica, è necessario misurare i livelli sierici di folati e vitamina B12. La carenza di folati è caratteristica delle patologie della mucosa dell'intestino tenue prossimale (ad esempio, celiachia, sprue tropicale, morbo di Whipple). Bassi livelli di vitamina B12 _possono verificarsi in caso di anemia perniciosa, pancreatite cronica, sindrome da sovracrescita batterica e ileite terminale. La combinazione di bassi livelli di vitamina B12 _e alti livelli di folati può suggerire una sindrome da sovracrescita batterica, poiché i batteri intestinali utilizzano la vitamina B12 e sintetizzano i folati.

L'anemia microcitica suggerisce una carenza di ferro, che può essere osservata nella celiachia. L'albumina è un importante indicatore dello stato nutrizionale. Una riduzione dell'albumina può derivare da un ridotto apporto, da una ridotta sintesi o dalla perdita di proteine. Bassi livelli sierici di carotene (un precursore della vitamina A) suggeriscono un malassorbimento se l'assunzione dietetica è adeguata.

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Conferma del malassorbimento

I test per confermare il malassorbimento sono utili quando i sintomi sono vaghi e l'eziologia è sconosciuta. La maggior parte dei test per il malassorbimento valuta il malassorbimento dei grassi perché è facile da misurare. La conferma del malassorbimento dei carboidrati è di scarsa utilità se viene rilevata inizialmente la steatorrea. I test per il malassorbimento delle proteine sono raramente utilizzati perché le misurazioni dell'azoto fecale sono sufficienti.

La misurazione diretta del grasso fecale nell'arco di 72 ore è lo standard per diagnosticare la steatorrea, ma il test non è necessario se la steatorrea è evidente e la causa è identificabile. Le feci vengono raccolte nell'arco di 3 giorni durante i quali il paziente consuma più di 100 g di grassi al giorno. Viene misurato il contenuto totale di grassi nelle feci. Un contenuto di grassi fecali superiore a 6 g/giorno è considerato anomalo. Sebbene un grave malassorbimento dei grassi (grassi fecali superiori a 40 g/giorno) suggerisca un'insufficienza pancreatica o una patologia della mucosa dell'intestino tenue, questo test non può diagnosticare una causa specifica di malassorbimento. Poiché il test è sgradevole e richiede molto tempo, non dovrebbe essere eseguito nella maggior parte dei pazienti.

La colorazione dello striscio fecale con Sudan III è un metodo semplice e diretto, ma non quantitativo, per dimostrare il contenuto di grassi nelle feci. Lo steatocrito è un test gravimetrico eseguito come test primario delle feci; la sensibilità è del 100% e la specificità del 95% (l'utilizzo di feci delle 72 ore è standard). Utilizzando l'analisi della riflettanza infrarossa, le feci possono essere analizzate simultaneamente per grassi, azoto e carboidrati e potrebbero diventare il test principale.

Se l'eziologia non è chiara, è necessario eseguire anche un test di assorbimento del D-xilosio. Questo è il miglior test non invasivo per valutare l'integrità della mucosa intestinale e differenziare le lesioni della mucosa dalle patologie pancreatiche. Questo test ha una specificità fino al 98% e una sensibilità del 91% per il malassorbimento dell'intestino tenue.

Il D-xilosio viene assorbito per diffusione passiva e non richiede enzimi pancreatici per la digestione. Risultati normali del test del D-xilosio in presenza di steatorrea da moderata a grave indicano insufficienza pancreatica esocrina piuttosto che una patologia della mucosa dell'intestino tenue. La sindrome da sovracrescita batterica può causare risultati anomali del test del D-xilosio a causa del metabolismo degli zuccheri pentosi da parte dei batteri enterici, che riduce le condizioni per l'assorbimento del D-xilosio.

A stomaco vuoto, il paziente assume 25 g di D-xilosio in 200-300 ml di acqua. Le urine vengono raccolte nell'arco di 5 ore e un campione di sangue venoso viene raccolto dopo 1 ora. Livelli di D-xilosio nel siero inferiori a 20 mg/dL o inferiori a 4 g nelle urine indicano un assorbimento alterato. Livelli falsamente bassi possono essere osservati in caso di malattia renale, ipertensione portale, ascite o svuotamento gastrico ritardato.

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Diagnosi delle cause del malassorbimento

L'endoscopia con biopsia della mucosa dell'intestino tenue viene eseguita se si sospetta una patologia dell'intestino tenue o se si rilevano alterazioni del test del D-xilosio in caso di steatorrea massiva. La biopsia dell'intestino tenue deve essere inviata per la coltura batterica e la conta delle colonie per determinare la presenza di sindrome da sovracrescita batterica. Le caratteristiche istologiche nella biopsia della mucosa dell'intestino tenue possono diagnosticare una patologia specifica della mucosa.

La radiografia dell'intestino tenue può rivelare alterazioni anatomiche che predispongono alla proliferazione batterica. Tra queste, diverticoli digiunali, fistole, anse intestinali cieche e anastomosi a seguito di interventi chirurgici, ulcerazioni e stenosi. La radiografia addominale può rivelare calcificazioni pancreatiche caratteristiche della pancreatite cronica. Gli studi con bario dell'intestino tenue (test di follow-through dell'intestino tenue o enteroclisma) non sono diagnostici, ma i reperti possono fornire informazioni sulla patologia della mucosa (ad esempio, anse intestinali tenue dilatate, pliche mucose assottigliate o ispessite, frammentazione grossolana delle colonne di bario).

Se l'anamnesi suggerisce la malattia, vengono eseguiti test per l'insufficienza pancreatica (ad esempio test della secretina stimolata, test della bentiromide, test del pancreolauril, tripsinogeno sierico, elastasi fecale, chimotripsina fecale), ma i test sono insensibili in caso di malattia pancreatica lieve o moderata.

Il breath test allo xilosio aiuta a diagnosticare la proliferazione batterica. Lo xilosio viene assunto per via orale e ne viene misurata la concentrazione nell'aria espirata. Il catabolismo dello xilosio dovuto alla proliferazione batterica ne determina la presenza nell'aria espirata. Il breath test all'idrogeno misura l'idrogeno presente nell'aria espirata, formato dalla degradazione dei carboidrati da parte della microflora. Nei pazienti con deficit di disaccaridasi, i batteri intestinali scompongono i carboidrati non assorbiti nel colon, aumentando il contenuto di idrogeno nell'aria espirata. Il breath test al lattosio conferma solo il deficit di lattasi e non viene utilizzato come test diagnostico primario nelle indagini per il malassorbimento.

Il test di Schilling valuta il malassorbimento di vitamina B12. Si compone di quattro fasi per determinare se la carenza è dovuta ad anemia perniciosa, insufficienza pancreatica esocrina, sovracrescita batterica o patologia ileale. Il paziente assume 1 mcg di cianocobalamina radiomarcata per via orale, con 1000 mcg di cobalamina non marcata iniettati per via intramuscolare per saturare i siti di legame epatici. Le urine raccolte nelle 24 ore vengono analizzate per la radioattività; un recupero urinario inferiore all'8% della dose orale indica malassorbimento di cobalamina (fase 1). Se vengono rilevate anomalie in questa fase, il test viene ripetuto con l'aggiunta di fattore intrinseco (fase 2). L'anemia perniciosa viene diagnosticata se questa aggiunta normalizza l'assorbimento. La fase 3 viene eseguita dopo l'aggiunta di enzimi pancreatici; La normalizzazione dell'indice in questo stadio indica un malassorbimento secondario di cobalamina dovuto a insufficienza pancreatica. Lo stadio 4 viene eseguito dopo terapia antibatterica, anche contro gli anaerobi; la normalizzazione dell'indice dopo terapia antibiotica suggerisce una crescita eccessiva della microflora. La carenza di cobalamina dovuta a malattia ileale o alla sua resezione porta ad alterazioni in tutti gli stadi.

Le indagini per cause più rare di malassorbimento includono la gastrina sierica (sindrome di Zollinger-Ellison), il fattore intrinseco e gli anticorpi delle cellule parietali (anemia perniciosa), il cloruro nel sudore (fibrosi cistica), l'elettroforesi delle lipoproteine (abetalipoproteinemia) e il cortisolo plasmatico (morbo di Addison).

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