Malassorbimento (sindrome da malassorbimento)

Malassorbimento (sindrome da malassorbimento, sindrome da assorbimento intestinale alterato, sindrome da diarrea cronica, sprue) - assorbimento inadeguato dei nutrienti a causa di interruzione della digestione, assorbimento o processi di trasporto.

Malassorbimento colpisce macronutrienti (ad es., Proteine, carboidrati, lipidi) o micronutrienti (ad es., Vitamine, minerali), provocando abbondanti feci, la carenza di sostanze nutritive e la comparsa dei sintomi dal tratto gastrointestinale.

[1], [2], [3], [4],

Che cosa causa il malassorbimento?

Il malassorbimento è causato da molte cause. Alcuni cambiamenti nel malassorbimento (ad esempio la celiachia) compromettono l'assorbimento della maggior parte dei nutrienti, delle vitamine e degli oligoelementi (malassorbimento totale); altri (ad es. Anemia perniciosa) sono più selettivi.

L'insufficienza del pancreas causa malassorbimento se viene interrotto più del 90% della funzione della ghiandola. Aumento dell'acidità (es. Sindrome di Zollinger-Ellison) inibisce la digestione della lipasi e dei grassi. Con la cirrosi epatica e la colestasi, la sintesi della bile dal fegato e il flusso di sali biliari nel duodeno diminuiscono, causando malassorbimento.

Cause di malassorbimento

meccanismo	ragione
Miscelazione inadeguata nello stomaco e / o passaggio rapido dallo stomaco	Resezione dello stomaco secondo Billroth II Fistola gastrointestinale Gastroenterostomia
Mancanza di fattori digestivi	ostruzione biliare, insufficienza epatica cronica, pancreatite cronica sali biliari indotto deficit colestiramina fibrosi cistica del pancreas carenza di lattasi nell'intestino tenue il cancro del pancreas resezione pancreatica deficit di saccarasi-isomaltasi nel piccolo intestino
Cambiare l'ambiente	dismotilità secondaria nel diabete, sclerodermia, ipertiroidismo crescita eccessiva della microflora - un'ansa intestinale cieco (deconiugazione di sali biliari) diverticoli Zollinger-Ellison (pH basso nel duodeno)
Danno acuto all'epitelio intestinale	Infezioni intestinali acute Alcool Neomicina
Danno cronico all'epitelio intestinale	Amiloidosi Malattie della cavità addominale Malattia di Crohn Ischemia Radiazioni enterite Malassorbimento tropicale Malattia di Whipple
Intestino corto	Anastomosi Ileo-Giunia con obesità resezione dell'intestino (ad es. Con morbo di Crohn, curvatura, invaginazione o cancrena)
Interruzione del trasporto	Acantocitosi Morbo di Addison Disturbi del drenaggio linfatico - linfoma, tubercolosi, linfangiectasia

Patofisiologia malassorbimento

La digestione e l'assorbimento avvengono in tre fasi:

1. All'interno del lume dell'intestino si verifica l'idrolisi di grassi, proteine e carboidrati sotto l'azione degli enzimi; i sali biliari aumentano la solubilizzazione del grasso in questa fase;
2. digestione con enzimi di microvilli cellulari e assorbimento di prodotti finali;
3. trasporto linfatico di sostanze nutritive.

Il malassorbimento si sviluppa in caso di violazione di una di queste fasi.

Grassi

Gli enzimi pancreatici abbattono i trigliceridi a catena lunga in acidi grassi e monogliceridi che si legano agli acidi biliari e ai fosfolipidi, formando micelle che passano attraverso gli enterociti del digiuno. Gli acidi grassi assorbiti vengono risintesi e combinati con proteine, colesterolo e fosfolipidi, formando chilomicroni, che vengono trasportati dal sistema linfatico. I trigliceridi a catena media possono essere assorbiti direttamente.

I grassi non assorbiti catturano vitamine liposolubili (A, D, E, K) e, possibilmente, alcuni minerali, causando la loro carenza. Lo sviluppo eccessivo della microflora porta alla deconiugazione e alla deidrossilazione dei sali biliari, limitandone l'assorbimento. I sali biliari non assorbiti irritano il colon, causando la diarrea.

[5], [6], [7], [8], [9]

Carboidrati

Gli enzimi su microvilli scindono i carboidrati e i disaccaridi in monosaccaridi costituenti. La microflora dell'intestino crasso fermenta carboidrati non assorbiti in CO ₂, metano, H e acidi grassi a catena corta (butirrato, propionato, acetato e lattato). Questi acidi grassi causano la diarrea. I gas causano gonfiore e flatulenza.

[10], [11], [12]

Proteine

Enterokinase, un enzima di microvilli enterociti, attiva il tripsinogeno in tripsina, che converte molte proteasi pancreatiche nelle loro forme attive. Gli enzimi pancreatici attivi idrolizzano le proteine in oligopeptidi che vengono direttamente assorbiti o idrolizzati in amminoacidi.

Malattie che si verificano con la sindrome da malassorbimento

• Insufficienza della funzione esocrina del pancreas.
• Malformazioni del pancreas (ectopia, ghiandola anulare e biforcata, ipoplasia).
• Sindrome Shvakhmana-Diamond.
• Fibrosi cistica
• Tripsinogeno da carenza.
• Carenza di lipasi
• Pancreatite.
• Sindrome colestasi di qualsiasi eziologia.
• Malattia intestinale primaria.
• Patologie primarie della digestione e assorbimento di proteine e carboidrati:
  • carenza di enterokinase, duodenase, tripsinogeno;
  • Insufficienza della lattasi (transitoria, primaria, secondaria);
  • carenza di saccarosio-isomaltasi;
  • Malassorbimento congenito di monosaccaridi (glucosio-galattosio, fruttosio).
• Disturbi primari di assorbimento delle sostanze liposolubili:
  • abetalipoproteidemiya;
  • violazione dell'assorbimento dei sali biliari.
• Violazione dell'assorbimento dell'elettrolito:
  • diarrea da cloro,
  • diarrea al sodio.
• Violazione di assorbimento di micronutrienti:
  • vitamine: acido folico, vitamina B ₁₂;
  • amminoacidi: cistina, lisina, metionina; Malattia di Hartnup, violazione isolata dell'assorbimento del triptofano, sindrome bassa;
  • sostanze minerali: acrodermatite enteropatica, ipomagnesiemia primaria, ipofosfatemia familiare; emocromatosi primaria idiopatica, malattia di Menkes (malassorbimento di rame).
• Malformazioni congenite della struttura enterocitaria:
  • atrofia congenita di microvilli (sindrome da inclusione di microvillina);
  • displasia epiteliale intestinale (enteropatia del tufo);
  • diarrea sindromica.
• Malattia infiammatoria intestinale
• Infezioni intestinali
• La malattia di Crohn.
• Malattie allergiche dell'intestino.
• Malattie intestinali infettive e infiammatorie in immunodeficienze congenite:
  • La malattia di Bruton;
  • Carenza di IgA;
  • immunodeficienza combinata;
  • neutropenia;
  • immunodeficienza acquisita.
• autoimmuni enteropatia.
• La malattia celiaca.
• Riduzione della superficie di assorbimento.
• Sindrome dell'intestino tenue.
• Sindrome del ciclo cieco.
• Insufficienza di proteine-energia.
• Patologia del sangue e dei vasi linfatici (linfangiectasia intestinale).
• Endocrinopatie e tumori che producono ormoni (vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, carcinoide, ecc.).
• Lesioni parassitarie del tubo digerente.

[13]

Sintomi di malassorbimento

La violazione dell'assorbimento di sostanze provoca diarrea, steatori, gonfiore e formazione di gas. Altri sintomi di malassorbimento sono il risultato di carenze nutrizionali. I pazienti spesso perdono peso nonostante una dieta adeguata.

La diarrea cronica è il sintomo principale. Steatorrea - le feci grasse, un segno di malassorbimento, si sviluppano se vengono escrete con feci superiori a 6 g / die di grasso. Steatorea è caratterizzata da un fetido, colore chiaro, sgabello abbondante e grasso.

La marcata carenza di vitamine e minerali si sviluppa con la progressione del malassorbimento; i sintomi di malassorbimento sono associati a una certa carenza nutrizionale. La carenza di vitamina B ₁₂ può essere causata dalla sindrome del sacco cieco o dopo un'ampia resezione del segmento distale dell'ileo o dello stomaco.

Sintomi di malassorbimento

sintomi	Sostanza da malassorbimento
Anemia (ipocromica, microcitica)	ferro
Anemia (macrocitica)	Vitamina B12, folato
Sanguinamento, emorragia, petecchie	Vitamine K e C
Crampi e dolori muscolari	Sa, Md
edema	proteina
glossite	Vitamine B2 e B12, acido folico, acido nicotinico, ferro
Cecità al pollo	Vitamina A
Dolore alle estremità, alle ossa, alle fratture patologiche	K, Md, Ca, Vitamina D
Neuropatia periferica	Vitamine B1, B6

L'amenorrea può essere il risultato di malnutrizione ed è un sintomo importante della malattia celiaca nelle giovani donne.

Diagnosi di malassorbimento

Il malassorbimento è sospettato nei pazienti con diarrea cronica, perdita di peso e anemia. L'eziologia è a volte ovvia. La pancreatite cronica può essere preceduta da episodi di pancreatite acuta. I pazienti con malattia celiaca di solito soffrono di diarrea prolungata, che è peggiore con cibi ricchi di glutine, e ci possono essere segni di dermatite erpetiforme. La cirrosi del fegato e il cancro del pancreas di solito causano ittero. Gonfiore, eccessiva secrezione di gas e diarrea acquosa da 30 a 90 minuti dopo l'assunzione di cibo a base di carboidrati suggeriscono una carenza dell'enzima disaccaridasi, solitamente lattasi. Le precedenti operazioni sulla cavità addominale suggeriscono una sindrome dell'intestino tenue.

Se la storia della malattia coinvolge una causa specifica, la ricerca dovrebbe essere indirizzata alla sua diagnosi. Se non vi è una causa evidente, gli esami del sangue di laboratorio (ad esempio, un esame del sangue generale, indici di eritrociti, ferritina, Ca, Md, albumina, colesterolo, PV) aiutano nella diagnosi.
Nel rilevare l'anemia macrocitica, è necessario determinare i livelli di folato e B12 nel siero. La carenza di folato è caratteristica dei cambiamenti nella mucosa dell'intestino tenue prossimale (ad es. Celiachia, sprue tropicale, malattia di Whipple). Bassi livelli in ₁₂ possono osservare anemia perniciosa, pancreatite cronica, sindrome da proliferazione batterica e terminale ileite. La combinazione di bassi B ₁₂ e alti livelli di folato può suggerire una sindrome di crescita eccessiva della microflora perché i batteri intestinali utilizzano la vitamina B e sintetizzano il folato.

L'anemia microcitica comporta carenza di ferro, che può verificarsi con la malattia celiaca. L'albumina è il principale indicatore dello stato nutrizionale. La riduzione del contenuto di albumina può essere una conseguenza dell'assunzione ridotta, della sintesi ridotta o della perdita di proteine. Il basso carotene sierico (un precursore della vitamina A) suggerisce un malassorbimento se il suo apporto con il cibo è adeguato.

[14], [15]

Conferma del malassorbimento

I test che confermano il malassorbimento sono appropriati se i sintomi sono incerti e l'eziologia non è stabilita. La maggior parte dei test di malassorbimento valuta il malassorbimento del grasso a causa della facilità di misurazione. La conferma del malassorbimento dei carboidrati non è informativa se viene rilevata una prima steatorrea. I test per il malassorbimento di proteine sono usati raramente, poiché è sufficiente determinare la massa di azoto delle feci.

La determinazione diretta del grasso nelle feci per 72 ore è lo standard per stabilire la steatorrea, ma lo studio non è necessario con evidente steatorrea e la causa identificata. La sedia viene raccolta per un periodo di tre giorni durante il quale il paziente consuma più di 100 grammi di grasso al giorno. Viene misurato il contenuto di grasso totale nelle feci. Il contenuto di grasso nelle feci è superiore a 6 g / die è considerato una violazione. Sebbene grave malassorbimento di grassi (grasso nelle feci più di 40 g / giorno) assume insufficienza pancreatica o una malattia della mucosa dell'intestino tenue, questo test non può diagnosticare una specifica causa malassorbimento. Poiché il test è sgradevole e richiede molto tempo, non dovrebbe essere eseguito nella maggior parte dei pazienti.

La colorazione di uno striscio di feci Sudan III è un metodo semplice e diretto, ma non quantitativo, che mostra il contenuto di grasso nelle feci. La definizione di steatocrit è uno studio gravimetrico eseguito come studio di uno sgabello primario; La sensibilità del metodo, secondo alcuni rapporti, è del 100% e la specificità è del 95% (l'uso di una sedia per 72 ore è lo standard). Utilizzando l'analisi del coefficiente di riflessione a infrarossi, è possibile controllare simultaneamente le feci di grassi, azoto e carboidrati e questo studio può diventare un test leader.

Un test di assorbimento per D-xilosio deve essere eseguito anche in assenza di eziologia. Questo è il miglior test non invasivo, che consente di valutare la consistenza della mucosa intestinale e di differenziare la lesione della mucosa dalla malattia del pancreas. Questo test ha una specificità fino al 98% e una sensibilità del 91% per il malassorbimento dell'intestino tenue.

Il D-xilosio è assorbito dalla diffusione passiva e non richiede enzimi pancreatici per la digestione. Risultati di test normali per D-xilosio in presenza di steatorrea moderata o grave indicano insufficienza pancreatica esocrina, e non la patologia della mucosa dell'intestino tenue. La sindrome da eccessiva crescita della microflora può causare risultati errati del test con D-xiloso a causa del metabolismo batterico intestinale del pentoso, che riduce le condizioni per l'assorbimento del D-xilosio.

A stomaco vuoto, il paziente beve 25 g di D-xilosio in 200-300 ml di acqua. L'urina viene raccolta più di 5 ore e un campione di sangue venoso dopo 1 ora. Il contenuto sierico di D-xilosio inferiore a 20 mg / dl o inferiore a 4 g nelle urine indica un disturbo dell'assorbimento. Livelli falsi possono essere osservati con malattia renale, ipertensione portale, ascite o evacuazione ritardata dallo stomaco.

[16], [17], [18], [19], [20], [21], [22]

Diagnosi delle cause del malassorbimento

L'endoscopia con una biopsia della mucosa dell'intestino tenue viene eseguita in caso di sospetta malattia intestinale tenue o se vengono rilevate variazioni nel test D-xiloso con steatorrea massiva. La biopsia dell'intestino tenue deve essere inviata al bacillo e alla conta delle colonie per determinare la sindrome da eccesso di crescita della microflora. Le caratteristiche istologiche nelle biopsie della piccola mucosa intestinale possono determinare una certa malattia della mucosa.

Esame a raggi X del piccolo intestino può rilevare cambiamenti anatomici che predispongono alla proliferazione batterica. Questi includono diverticoli digiuno fistola, un'ansa intestinale cieco, e anastomosi dopo l'intervento chirurgico, ulcerazione e contrazione. La radiografia dell'addome può rivelare la calcificazione del pancreas, la caratteristica per pancreatite cronica. Contrasto studio del piccolo intestino con bario (passaggio attraverso l'intestino tenue o enteroklizma) non sono informativi, ma i dati può fornire informazioni relative a malattia delle mucose (ad es., Anse intestinali dilatate, assottigliati o pieghe ispessite mucosa pilastri frammentazione bario grossolane) .

Studi insufficienza pancreatica (es. Stimolato sekretinovy prova pankreolaurilovy test test bentiromidny siero tripsinogeno, elastasi nelle feci, un chimotripsina feci) vengono eseguite se la storia della malattia suggerisce, ma le prove non sono sensibili a moderata gravità della malattia pancreatica.

Il test respiratorio con xilosio aiuta a diagnosticare una crescita eccessiva della microflora. Lo xilosio viene assunto per via orale e viene misurata la concentrazione nell'aria espirata. Il catabolismo dello xilosio con crescita eccessiva della microflora lo fa apparire nell'aria espirata. Il test respiratorio a idrogeno consente di determinare l'idrogeno nell'aria espirata, formata dalla degradazione dei carboidrati da parte della microflora. Nei pazienti con carenza di disaccaridasi, i batteri intestinali distruggono i carboidrati non assorbiti nel colon, aumentando il contenuto di idrogeno nell'aria espirata. Il test dell'idrogeno respiratorio con il lattosio conferma solo il deficit di lattasi e non viene utilizzato come test diagnostico primario nello studio del malassorbimento.

Il test di Schilling consente di valutare il malassorbimento di vitamina B12. Le sue quattro fasi consentono di determinare se il deficit è una conseguenza dell'anemia perniciosa, dell'insufficienza pancreatica esocrina, della crescita eccessiva della microflora o della malattia del ileo. Il paziente prende 1 μg di cianocobalamina radiomarcata per via orale in parallelo con 1000 μg di cobalamina senza etichetta iniettata per via intramuscolare per saturare i legami nel fegato. L'urina raccolta in 24 ore viene analizzata per la radioattività; l'escrezione nelle urine di meno dell'8% della dose orale indica il malassorbimento della cobalamina (passaggio 1). Se vengono rilevate modifiche in questa fase, il test viene ripetuto con l'aggiunta di un fattore interno (passaggio 2). L'anemia perniciosa viene diagnosticata se questo supplemento normalizza l'assorbimento. Lo stadio 3 viene eseguito dopo l'aggiunta di enzimi pancreatici; la normalizzazione dell'indicatore in questa fase indica un malassorbimento secondario di cobalamina dovuto all'insufficienza pancreatica. La fase 4 viene eseguita dopo la terapia antibiotica, anche in relazione agli anaerobi; la normalizzazione dell'indicatore dopo la terapia antibiotica suggerisce un'eccessiva crescita della microflora. La carenza di cobalamina a causa di una malattia ileale o dopo la sua resezione porta a cambiamenti in tutte le fasi.

Studi più rare cause di malassorbimento comprendono determinazione siero gastrina (sindrome di Zollinger-Ellison), fattore intrinseco e anticorpi cellule parietali (anemia perniciosa), sudore cloruro (fibrosi cistica), elettroforesi lipoproteina (abetalipoproteinemia), e cortisolo nel plasma (morbo di Addison).

[23], [24]