Metodi di ricerca sulla rifrazione

Il metodo soggettivo più comune per l'esame della refrazione è quello basato sulla determinazione della massima acuità visiva con correzione. L'esame oftalmologico del paziente, indipendentemente dal sospetto diagnostico, inizia con l'utilizzo di questo test diagnostico. In questo caso, due obiettivi vengono risolti coerentemente: determinare il tipo di refrazione clinica e valutarne il grado (ampiezza) di refrazione clinica.

Per acuità visiva massima si intende il livello raggiunto con una correzione corretta e completa dell'ametropia. Con un'adeguata correzione dell'ametropia, l'acuità visiva massima dovrebbe avvicinarsi a quella cosiddetta normale e definita completa, ovvero corrispondente a "uno". È importante ricordare che a volte, a causa delle peculiarità della struttura della retina, l'acuità visiva "normale" può essere superiore a 1,0 e pari a 1,25, 1,5 e persino 2,0.

Metodologia di implementazione

Per condurre lo studio, sono necessari una montatura per occhiali, un set di lenti di prova e oggetti di prova per la valutazione dell'acuità visiva. L'essenza del metodo consiste nel determinare l'effetto delle lenti di prova sull'acuità visiva, mentre il potere ottico della lente (o di quelle, in caso di astigmatismo) che fornirà la massima acuità visiva corrisponderà alla refrazione clinica dell'occhio. Le regole di base per lo studio possono essere formulate come segue.

• Con un'acuità visiva pari a 1,0, è possibile supporre la presenza di refrazione miopica emmetropica, ipermetropica (compensata dalla tensione accomodativa) e debole. Nonostante la maggior parte dei libri di testo raccomandi di iniziare l'esame applicando una lente da +0,5 D all'occhio, è consigliabile utilizzare prima una lente da -0,5 D. In caso di emmetropia e ipermetropia, tale lente in caso di cicloplegia causerà un deterioramento della vista e, in condizioni naturali, l'acuità visiva può rimanere invariata a causa della compensazione del potere di questa lente da parte della tensione accomodativa. In caso dimiopia debole, indipendentemente dallo stato di accomodazione, si può notare un aumento dell'acuità visiva. Nella fase successiva dell'esame, si dovrebbe posizionare una lente da +0,5 D nella montatura di prova. In caso di emmetropia, si noterà in ogni caso una diminuzione dell'acuità visiva; in caso di ipermetropia, si osserverà un miglioramento in condizioni di accomodazione disattivata; e in caso di accomodazione preservata, la vista può restare invariata, poiché il cristallino compensa solo una parte dell'ipermetropia latente.
• Se l'acuità visiva è inferiore a 1,0, si può ipotizzare miopia, ipermetropia e astigmatismo. L'esame deve iniziare con l'applicazione di una lente da -0,5 D all'occhio. In caso di miopia, si noterà una tendenza all'aumento dell'acuità visiva, mentre in altri casi la vista peggiorerà o rimarrà invariata. Nella fase successiva, l'utilizzo di una lente da +0,5 D rivelerà una refrazione ipermetropica (la vista rimarrà invariata o, di norma, migliorerà). Se non si osserva alcuna tendenza a una variazione dell'acuità visiva nonostante la correzione con lenti sferiche, si può ipotizzare un astigmatismo. Per chiarire la diagnosi, è necessario utilizzare lenti speciali del set di prova, i cosiddetti cilindri, in cui solo una delle sezioni è otticamente attiva (si trova a un angolo di 90° rispetto all'asse del cilindro indicato sulla lente astigmatica). È importante notare che la determinazione soggettiva precisa del tipo e soprattutto del grado di astigmatismo è un processo piuttosto laborioso (nonostante siano stati proposti test e metodi specifici a questo scopo). In questi casi, i risultati degli studi di refrazione oggettivi dovrebbero servire come base per stabilire una diagnosi.
• Dopo aver stabilito il tipo di rifrazione clinica, si determina il grado di ametropia e, cambiando le lenti, si raggiunge la massima acuità visiva. Nel determinare l'entità (grado) di ametropia, si segue la seguente regola di base: tra diverse lenti che influenzano ugualmente l'acuità visiva, in caso di rifrazione miopica, si sceglie la lente con il potere assoluto più basso e in caso di rifrazione ipermetropica, la lente con il potere assoluto più alto.

È importante notare che una correzione a contatto di prova con una lente a contatto rigida, che corregge non solo l'ametropia ma anche le aberrazioni della superficie corneale anteriore, può essere utilizzata per determinare la massima acuità visiva. In ambito ambulatoriale, si raccomanda di eseguire un test con un diaframma invece di questo test. In questo caso, durante lo studio soggettivo della refrazione, l'acuità visiva viene determinata con lenti per occhiali di prova e un diaframma di 2,0 mm di diametro, che vengono posizionati simultaneamente in una montatura di prova. Tuttavia, il metodo descritto presenta una serie di inconvenienti difficili da eliminare. In primo luogo, durante lo studio, è necessario concentrarsi sul livello di acuità visiva, la cui diminuzione può essere causata non solo dalla presenza di ametropia, ma anche da alterazioni patologiche del mezzo ottico e dell'apparato neurorecettore. Inoltre, il metodo non è applicabile in assenza di contatto con il paziente (ad esempio, nei bambini piccoli), così come in caso di simulazione e aggravamento. In questi casi, i metodi oggettivi di ricerca sulla refrazione risultano più informativi, in particolare la sciascopia, la refrattometria convenzionale e automatica e l'oftalmometria.

Dati più accurati sulla refrazione clinica possono essere ottenuti utilizzando dispositivi speciali: i refrattometri. In forma semplificata, il principio di funzionamento di questi dispositivi può essere presentato come la registrazione dei segnali luminosi riflessi dalla retina, la cui focalizzazione dipende dal tipo e dal grado di refrazione clinica.

Nei rifrattometri convenzionali (Hartinger, Rodenstock), la regolazione, l'impostazione della posizione desiderata e il tipo di marcatura di prova del dispositivo vengono eseguiti manualmente. Negli ultimi anni, questi dispositivi sono stati praticamente abbandonati in ambito clinico.

Più avanzati in termini di oggettivazione dello studio sono i refrattometri automatici, in cui l'analisi del fascio di luce infrarossa riflesso dalla retina viene eseguita automaticamente tramite un'unità elettronica speciale. Le caratteristiche della tecnica di studio della rifrazione su questi dispositivi sono descritte in dettaglio nelle istruzioni di ciascuno di essi. L'aspetto principale è che gli studi di rifrazione sui refrattometri automatici sono solitamente eseguiti da personale medico di livello intermedio e i risultati vengono stampati su un apposito modulo in base ai seguenti parametri principali: il valore dell'ametropia sferica, il valore dell'astigmatismo e la posizione di uno dei meridiani principali. Nonostante il costo relativamente elevato dei refrattometri automatici, negli ultimi anni sono diventati gradualmente parte integrante della dotazione standard di un ambulatorio oculistico.

Un inconveniente comune dei rifrattometri di vario tipo è la cosiddetta accomodazione strumentale, un fenomeno a causa del quale i dati ottenuti durante lo studio possono subire uno spostamento verso la refrazione miopica. La causa di ciò è l'impulso alla tensione accomodativa, causato dalla posizione della parte ottica del dispositivo a una piccola distanza dall'occhio in esame. In alcuni casi, è necessaria la cicloplegia per oggettivare i dati refrattometrici. I modelli più recenti di rifrattometri automatici sono dotati di dispositivi che riducono la possibilità di accomodazione strumentale.

I metodi sopra descritti hanno lo scopo di determinare la rifrazione clinica dell'occhio.

Oftalmometria

Secondo la terminologia straniera, la cheratometria è un metodo oggettivo per studiare esclusivamente la rifrazione corneale. L'essenza del metodo consiste nel misurare le immagini speculari proiettate sulla cornea dai riferimenti di prova del dispositivo (oftalmometro), le cui dimensioni, a parità di altre condizioni, dipendono dal raggio di curvatura della superficie anteriore della cornea. Durante lo studio, viene determinata la posizione dei meridiani principali della cornea (in gradi), nonché il potere ottico (in diottrie) e il raggio di curvatura della superficie anteriore della cornea (in millilitri) nei meridiani specificati. È importante notare che esiste una chiara relazione tra questi ultimi indicatori: minore è il raggio di curvatura della cornea, maggiore è il suo potere ottico.

Alcuni modelli di refrattometri automatici dispongono di un'unità con la quale, nel corso dello studio, parallelamente alla refrazione clinica (cioè alla refrazione generale dell'occhio), viene valutata anche la refrazione corneale.

Sebbene i risultati dell'oftalmometria non possano essere utilizzati per valutare la refrazione clinica dell'occhio nel suo complesso, in numerose situazioni possono avere un significato importante e persino fondamentale.

• Nella diagnosi dell'astigmatismo, i risultati dell'oftalmometria possono essere utilizzati come punto di partenza. In ogni caso, dovrebbero essere chiariti, se possibile, dalla refrattometria e necessariamente dall'esame soggettivo della refrazione. Quest'ultima circostanza è correlata alla possibile influenza dell'astigmatismo cristallino sui parametri dell'astigmatismo generale.
• I dati ottenuti durante l'oftalmometria (in particolare sulla refrazione corneale), insieme alla lunghezza dell'asse anteroposteriore, vengono utilizzati in varie formule utilizzate per calcolare i parametri degli interventi di chirurgia refrattiva (ad esempio la cheratotomia radiale) e il potere ottico delle lenti intraoculari (IOL) utilizzate per correggere ametropie di varia origine (ad esempio l'ipermetropia, che di solito si verifica dopo l'asportazione della cataratta ).
• La determinazione accurata del raggio di curvatura della superficie corneale anteriore è fondamentale nella scelta di un parametro così importante per le lenti a contatto come il raggio di base della loro superficie posteriore (rivolta verso l'occhio). Questa misurazione è necessaria, relativamente parlando, per ottenere la congruenza tra la superficie corneale anteriore e la superficie posteriore della lente a contatto.
• Il contenuto informativo dell'oftalmometria è piuttosto elevato nei casi di astigmatismo corneale irregolare, solitamente acquisito, ovvero causato da diverse lesioni della cornea (traumatiche, infiammatorie, distrofiche, ecc.). In questo caso, durante l'esame, si può rilevare un aumento significativo o, al contrario, un indebolimento della rifrazione corneale, una violazione della disposizione reciprocamente perpendicolare dei suoi meridiani principali e una distorsione della forma dell'immagine speculare dei segni di prova sulla cornea.

L'oftalmometria può essere utilizzata per studiare la refrazione corneale solo nella zona centrale (2,5-3 mm di diametro). Tuttavia, anche in assenza di astigmatismo, la forma dell'intera superficie corneale differisce da quella sferica e può essere rappresentata geometricamente come un paraboloide di rotazione. In termini pratici, ciò significa che anche all'interno di un meridiano, il raggio di curvatura della cornea cambia: aumenta gradualmente nella direzione dal centro verso la periferia della cornea, mentre la refrazione della cornea diminuisce di conseguenza. La conoscenza dei parametri corneali nelle aree paracentrali e persino periferiche è necessaria in diverse situazioni cliniche: nella scelta delle lenti a contatto e degli interventi di chirurgia cheratorefrattiva, nella determinazione del grado di influenza di varie patologie corneali sulle sue proprietà refrattive, ecc.

Metodi cheratotopografici per lo studio della rifrazione dell'intera superficie della cornea

I metodi di ricerca che prevedono la valutazione della curvatura e della rifrazione dell'intera superficie della cornea sono detti cheratotopografici, poiché possono essere utilizzati per farsi un'idea della relazione tra la rifrazione di diverse aree della cornea (convenzionalmente, topografia).

Una valutazione approssimativa della rifrazione dell'intera superficie corneale può essere effettuata utilizzando un metodo semplice come la cheratoscopia, durante la quale un'immagine di cerchi disposti concentricamente viene proiettata sulla cornea utilizzando un semplice dispositivo (cheratoscopio). Il cheratoscopio è un disco con cerchi concentrici illuminati alternati bianchi e neri. Se la cornea ha una forma quasi sferica, l'immagine è formata da cerchi disposti regolarmente. In caso di astigmatismo, queste immagini assumono la forma di un ovale, mentre in caso di astigmatismo irregolare, la loro disposizione ordinata è interrotta. Utilizzando un cheratoscopio, si può ottenere solo una valutazione qualitativa della sfericità della cornea.

Esame fotocheratografico

L'esame fotocheratografico della topografia corneale prevede l'elaborazione matematica dei fotocheratogrammi (immagini speculari di cerchi). Inoltre, la misurazione della rifrazione di diverse aree corneali può essere eseguita utilizzando un oftalmometro convenzionale dotato di un accessorio speciale per modificare la fissazione dello sguardo del paziente (la cosiddetta olometria di fissazione).

Tuttavia, il metodo più informativo per studiare la rifrazione corneale è la cheratotopografia computerizzata. Apparecchi speciali (cheratotopografi) consentono di condurre un'analisi oggettiva dettagliata della rifrazione e della curvatura in diverse aree della cornea. I cheratotopografi dispongono di diversi programmi informatici per l'elaborazione dei risultati dello studio. Un'opzione particolarmente visiva per l'elaborazione dei dati è rappresentata anche dalla cosiddetta mappatura dei colori: il colore e l'intensità della colorazione di diverse aree della cornea dipendono dalla rifrazione di quest'ultima.

La questione della sequenza di applicazione dei metodi soggettivi e oggettivi di ricerca della refrazione è importante. È ovvio che, con la disponibilità di refrattometri automatici, la refrattometria oggettiva può precedere la valutazione soggettiva della refrazione. Tuttavia, sono proprio i test soggettivi a rivestire un'importanza fondamentale non solo per stabilire la diagnosi definitiva, ma anche per scegliere un metodo adeguato per correggere l'ametropia.